Prise en charge du syndrome post-thrombotique

1040 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 11 mai 2011

présentation clinique Une femme de 29 ans se plaint, au ni­

veau du membre inférieur gauche (MIG), de l’apparition de trajets veineux bien vi­

sibles, d’œdème vespéral et d’une sen­

sa tion de lourdeur, aggravée par la sta­

tion debout. La patiente a présenté une throm bose veineuse profonde (TVP) proxi male (ilio­fémorale) du MIG, onze mois auparavant, alors qu’elle était sous contracep tion orale. Actuellement, à l’exa­

men physi que, on relève une obésité, une asymétrie des périmètres des mem­

bres inférieurs, la présence de télan­

giectasies et de varices au MIG. L’exa­

men ultra sono gra phi que veineux du MIG mon tre une thrombose résiduelle non occlusive, une insuf fisance veineuse pro­

fonde et superficielle.

La patiente n’est actuellement au bé­

néfice d’aucun traitement.

Quelle prise en charge faut­il prescrire à cette patiente ?

commentaire

La patiente présente un syndrome post­

thrombotique (SPT) du MIG ; il s’agit de la complication chronique la plus fréquente de la TVP (jusqu’à 50% des patients ayant présenté une TVP des membres inférieurs)¹ et sa sévérité peut varier entre une sensa­

tion de lourdeur, une claudication veineuse et des troubles trophiques ; la majorité des SPT surviennent jusqu’à deux ans après une TVP. Le SPT affecte la qualité de vie et la productivité d’un individu et a un impact sur les coûts de la santé. Le diagnostic de SPT est clinique et se base sur la présen ce, chez un patient avec antécédents documen­

tés de TVP : 1) de symptômes, intermittents ou persistants (par exemple : douleur, fati­

gue, lourdeur, crampes, prurit), ag gravés par la station debout ou la marche et améliorés par le repos et la surélévation des jambes et 2) des signes comme l’œdème, les télan­

giectasies, les varices, une discoloration cutanée ou des ulcères. Le score de Villalta

(tableau 1) peut aider dans le diagnostic et la catégorisation du SPT.²

Les mécanismes responsables de la sur­

venue du SPT sont encore incomplètement élucidés. Certainement, la combinaison d’une hypertension veineuse (due à un obs­

tacle au retour veineux ou à une insuffi­

sance valvulaire) et d’un déficit de la micro­

circulation ou du système lymphatique joue un rôle important.

Parmi les facteurs de risque associés au développement d’un SPT, on retient : l’obé­

sité, la récidive thrombotique ipsilatérale, la préexistence d’une maladie variqueuse, la localisation proximale (ilio­fémorale) de la TVP, l’âge. D’autres facteurs de risque de­

meurent controversés : le sexe féminin, un mauvais contrôle de l’anticoagulation, la pré­

sence d’une thrombose résiduelle, une élé­

vation de cytokines inflammatoires ou mo­

lécules d’adhésion (intercellular adhesion molecule 1 and interleukine 6). La pré­

sence d’une thrombophilie héréditaire ne semble pas être un facteur de risque.^1,3

prise encharge dusyn

-

drome post

-

dages ou bas d’au mois 30­40 mmHg à la cheville. L’encouragement à une activité phy­

sique régulière est aussi important, de mê me que la surélévation des jambes pendant le repos. L’efficacité des médicaments phlé­

botropes n’a pas été étudiée d’une manière exhaustive, une étude clinique a démontré un

effet similaire à la compression sur la réduc­

tion des symptômes chez 120 patients trai­

tés avec l’hydroxyéthylrutoside pendant une année alors que la combinaison de ce trai­

tement avec la compression n’a pas mon tré davantage de bénéfices.⁴ Quelques cas ont été rapportés dans la littérature (case re- ports, case series) de traitements endovas­

culaires avec pose de stent ou valvuloplastie chirurgicale ; toutefois des études compa­

ratives bien conduites sur le sujet manquent.

A l’heure actuelle, il n’existe pas de prise en charge pleinement efficace pour la pré­

vention du SPT. Une méta­analyse de trois études a montré que l’utilisation d’une com­

pression élastique après un épisode de TVP proximale réduisait d’une manière si­

gnificative l’apparition du SPT.⁵ Par consé­

quent, les recommandations de l’American college of chest physicians (ACCP) ⁶ pré­

conisent l’utilisation de bas de compres­

sion pour une durée d’au moins deux ans chez les patients avec TVP proximale.

Prise en charge du syndrome post-thrombotique

L. Mazzolai

Pr Lucia Mazzolai Service d’angiologie CHUV, 1011 Lausanne lucia.mazzolai@chuv.ch

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1040

Symptômes Signes objectifs subjectifs (patient) (médecin)

• Lourdeur • Œdème

• Douleur • Douleur à la pression

• Crampes des mollets

• Prurit • Induration de la peau

• Paresthésies • Hyperpigmentation

• Rougeur

Pour chaque symptôme ou signe, des points sont attribués : 0 = absent, 1 = léger, 2 = modéré, 3 = sévère, ulcère présent = 1 ; ulcère absent = 0.

Interprétation : score m 4 : absence de SPT, 5-14 : SPT modéré, 10-14 : SPT intermédiaire, M 15 : SPT sévère ou ulcère présent.

Tableau 1. Score de Villalta pour le diagnostic et la catégorisation du syndrome post-thrombotique (SPT)

Implications pratiques

Un syndrome post-thrombotique (SPT) doit être suspecté lorsqu’un patient se présente avec œdème, douleurs/lour- deur des membres inférieurs après une thrombose veineuse profonde

Le traitement de base du SPT consiste en une compression élastique

La prévention du SPT se base sur l’utili- sation d’un bas de compression (30-40 mmHg) pendant au mois deux ans, voire plus longtemps si les symptômes persis- tent

E

E E

Bibliographie

1 Kahn SR, et al. The post thrombotic syndrome.

Thromb Res 2011;127:S89-92.

2 Villalta S, et al. Assessment of validity and repro- ducibility of a clinical scale for the postthrombotic syndrome. Haemostasis 1994;24:158a.

3 Pesavento R, et al. The postthrombotic syn- drome. Intern Emerg Med 2010;5:185-92 4 Prandoni P, et al. Elastic stockings, hydroxyethylru- tosides or both for the treatment of ost-thrombotic syndrome. Thromb Haemost 2005;93:183-5.

5 Kolbach D, et al. Nonpharmacological measures for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004:1.

6 Kearon C. et al. Antithrombotic therapy for ve- nous thromboembolic disease : American college of chest physicians evidence based practice guidelines (8th edition). Chest 2007;133:454S-545.

64_35618.indd 1 05.05.11 11:01