AGENCE NATIONALE DE SECURITE DU MEDICAMENT REPUBLIQUE FRANCAISE ET DES PRODUITS DE SANTE – ANSM
Demande de titres de transport Demande d’hébergement
Date de la demande :
ÉMETTEUR
Nom-Prénom Téléphone
E-mail pour l’envoi des billets ou vouchers
DESTINATAIRE Pôle Rémunérations, Indemnisations et Missions – e-mail : experts.missions@ansm.sante.fr
DÉPLACEMENT Intitulé(s) de réunion Date(s) de réunion TRANSPORT :
N° carte abonnement Air-France
N° de carte d’identité ou de passeport pour les déplacements aériens
N° Fréquence plus / N° carte Liberté N° Grand Voyageur
Date de naissance (pour e-billet)
Autre carte donnant droit à réduction (intitulé + N°) Date(s) de
voyage
Mode de
transport De à Horaires souhaités
Départ Arrivée
HEBERGEMENT : Prise en charge dans la limite de 120€ par nuitée, petit déjeuner compris, à proximité du lieu de la réunion de préférence pour éviter des frais supplémentaires de transport.
Lieu : si différent de Saint Denis veuillez préciser
l’adresse exacte du lieu de réunion Nombre de nuitées Date d’arrivée Date de départ
Commentaires éventuels :
ANSM : 143-147, Boulevard Anatole France - 93285 SAINT-DENIS - Tél . : 01.55.87.30.00
