C. Maneff E. Jeannot E. Kabengele Mpinga C. A. Wyler Lazarevic P. Chastonay
introduction
(Par commodité, nous employons la forme féminine «infirmière» pour parler de ce corps de métier, même si les deux genres y sont représentés).
En Suisse, les rares travaux de recherche menés sur la maltrai- tance ont porté sur sa typologie, l’épidémiologie des différentes formes de maltraitance envers les enfants,1-4 sur leurs consé- quences 5 et plus récemment, sur leurs prévention et détec- tion.6 Au-delà de son faible volume, cette recherche se caractérise par ses ori- gines essentiellement hospitalières et par l’inexistence d’étude sur l’évolution de ces pratiques au niveau national. A Genève, une attention particulière, visant à professionnaliser les prises en charge médico-psychosociales et juridiques, a considérablement changé le quotidien du médecin scolaire.
Par cet article, nous tentons d’esquisser un profil des situations de maltraitance au sens large prises en charge par notre service et leur évolution sur les dix der- nières années auprès de la population scolarisée dans les écoles publiques du canton. Le Service de santé de l’enfance et de la jeunesse (SSEJ) de Genève est un service de santé scolaire qui existe depuis 1958. Il s’est développé et a évolué en fonction des besoins de la population et de la société genevoise. D’un travail plu- tôt médical (détection précoce de certaines maladies), il s’est progressivement orienté vers une approche plus préventive dans le vaste champ du médico-psy- chosocial.
Aujourd’hui, à Genève, chaque enfant bénéficie généralement du suivi et des soins d’un pédiatre privé mais, les rythmes et les modes de vie s’accélérant, l’école est le témoin de situations familiales de plus en plus complexes. Le SSEJ étant le référent de santé des écoles, les enseignants sensibilisés aux difficultés de certains enfants (à leur comportement, leurs histoires personnelles) transmet- tent leurs préoccupations à l’infirmière scolaire en vue d’une évaluation de la si- tuation et de son éventuelle orientation vers des services de protection, d’aide ou de soins. Ils préservent ainsi leur lien pédagogique avec l’enfant. La présence de professionnels de santé au sein de l’école offre donc une porte d’entrée à l’enfant, lui permettant de déposer son mal-être, sa souffrance dans un lieu confidentiel.
School-detected child abuse in Geneva : outlook on the past 10 years
The Child and youth health service of the Canton of Geneva is an important actor in support of abused children attending school.
Incidence of child abuse is stable at around 3.5 per 1,000 school children. Physical, psycho- logical abuse and neglect are the types most frequently encountered. The main risk factors for abuse are precarious socio-economic situa- tions, parenting issues and finally issues rela- ted to young people themselves. Although the incidence of abuse is stable in recent years, with respect to the growing number of children attending school, we can conclude that the absolute number of children at risk increases, confirming the need to develop and maintain common policies and prevention actions in this area.
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1517-21
Le Service de santé de l’enfance et de la jeunesse du canton de Genève est un acteur de première ligne dans la prise en charge de la maltraitance repérée dans le cadre scolaire. L’incidence de la maltraitance est stable, autour de 3,5 pour 1000 enfants scolarisés. Les maltraitances physique, psychologique et les négligences sont les typologies les plus fréquemment rencon- trées. Les facteurs de risque principaux de maltraitance sont les situations socio-économiques précaires, les problématiques parentales et pour finir les problématiques liées au jeune lui- même. Même si l’incidence de la maltraitance est stable de- puis ces dernières années, on peut conclure, le nombre d’en- fants scolarisés étant en constante augmentation, que le nombre absolu d’enfants en danger augmente, confirmant la nécessité de mettre en place et maintenir des politiques communes de prévention et de prise en charge dans ce domaine.
Maltraitance repérée dans le cadre scolaire à Genève : regard sur ces dix dernières années
étude
L’objectif de cet article est d’étudier l’évolution des si- tuations de maltraitance telles qu’elles nous sont rapportées dans l’école publique genevoise.
méthodes
Description de l’institution
Au SSEJ, différents groupes professionnels sont représen- tés : les infirmières sont dans les écoles en première ligne (permanence dans les écoles), les médecins restent en deuxième ligne en contact avec l’école par l’intermédiaire des infirmières ; ils rencontrent les parents et/ou les en- fants à la demande.
Procédure
Les enfants en risque (tableau 1), pris en charge par le SSEJ, interpellent les professionnels pour différentes raisons ; quatre groupes les définissent : présence d’une probléma- tique sociale (précarité financière importante, chômage de longue durée, désinsertion sociale, hygiène non appropriée ou négligence vestimentaire et/ou éducative, habitat non adéquat), problèmes psychopathologiques d’un parent (as- sociés ou non à une toxicodépendance), signes de mal-être du jeune lui-même (absentéisme répété, errance, délinquan- ce, trouble du comportement, consommation d’alcool et de toxiques), et enfin conflit dans le couple parental sans vio- lence ou éventuelle séparation parentale très conflictuelle.
Nous faisons la différence entre les enfants en risque et ceux où des mauvais traitements ont été révélés ou sont fortement soupçonnés, ils seront alors dénommés enfants en danger.
Les signalements de ces enfants proviennent de sources multiples, dans la grande majorité des professionnels pré- sents dans l’école, parfois de l’enfant lui-même, qui se confie généralement à l’enseignant. Plus rarement, ce sont des pro- fessionnels extérieurs à l’école, des membres de la famille ou du voisinage qui peuvent les signaler.
Les types de maltraitance sont répertoriés en cinq sous- groupes : violences physiques, maltraitance psychologique, abus sexuels, négligence lourde et exposition à des violen- ces domestiques (tableau 2). Au SSEJ, les violences domes- tiques ne sont notifiées que depuis l’année scolaire 2003.
L’infirmière présente à l’école recueille ces signalements, les étaye et les transmet au médecin si la problématique semble sérieuse. Tous les deux réfléchiront alors ensem- ble à la suite à donner. Dans la plupart des cas, une ren- contre avec les parents sera proposée. Selon la gravité des faits, l’évaluation de la situation et les critères de risque, la famille peut être accompagnée par le SSEJ ou être orientée
pour différents types d’aide vers d’autres services (suivi pédopsychiatrique, aide socio-éducative (assistant social), médecin traitant). Si la situation se révèle grave, elle sera alors transmise aux services de protection des mineurs, voire à la justice.
Source de données
La base de données analysée provient du SSEJ. Ces sta- tistiques se basent sur un relevé des dossiers depuis 2003.
Description de l’outil
L’outil de recueil de données quantitatives est un ques- tionnaire composé de seize questions fermées. Ce sont les infirmières et les médecins du SSEJ qui le remplissent. La première partie concerne les «enfants en risque». Celle-ci contient huit questions fermées indiquant les caractéristi- ques de l’enfant, la source de signalement, les raisons du signalement ainsi que sa situation familiale.
La deuxième partie consigne les mauvais traitements ou ceux fortement soupçonnés. Cette section détaille le type de maltraitance – violences physiques, violences psycholo- giques, abus sexuels, négligence et violences domesti- ques – lié au signalement de l’enfant (tableau 2) ainsi que les causes ou conséquences de l’épisode justifiant l’inter- vention.
Analyse statistique
Les tests du Khi carré de tendance et de Fisher exact ont été réalisés pour comparer l’évolution des taux de mal- traitance ainsi que l’évolution au cours du temps des diffé- rentes typo logies de maltraitance. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel STATA 10 et le niveau de signi- ficativité a été choisi pour un p l 0,05.
Tableau 1. Définition des types de situation de mal- traitance utilisée par le Service santé jeunesse (SSJ) Enfant en risque
Enfant qui connaît des conditions d’existence qui risquent de mettre en danger sa santé, sa sécurité, sa moralité ou son éducation
Enfant maltraité
Enfant qui est victime de violences physiques, cruauté mentale, abus sexuels, négligences lourdes ayant des conséquences graves sur son développement physique ou psychologique
Tableau 2. Définition des types de maltraitance envers les enfants, selon l’OMS
Maltraitance physique
On entend par maltraitance physique infligée aux enfants des actes commis par un parent ou autre tuteur qui entraînent des dommages corporels ou risquent d’en entraîner
Maltraitance psychologique
On entend par maltraitance psychologique le fait de ne pas veiller à offrir un environnement convenable et positif, et de commettre des actes qui nuisent à la santé et au développement affectifs de l’enfant.
Parmi ces actes, citons le fait de limiter les mouvements d’un enfant, le dénigrement, le fait de ridiculiser, les menaces et l’intimidation, la discrimination, le rejet et d’autres formes non physiques de traitements hostiles
Abus sexuels
On entend par abus sexuel les actes que commet un parent ou autre tuteur sur la personne d’un enfant pour en retirer un plaisir sexuel Négligence
La négligence concerne des incidents isolés et le défaut de la part de l’un des parents ou membres de la famille de pouvoir subvenir au développement et au bien-être des enfants – s’il est en mesure de le faire – dans un ou plusieurs des domaines suivants : santé, éducation, développement affectif, nutrition, foyer et conditions de vie en sécurité.
Les parents d’enfants négligés ne sont pas nécessairement pauvres. Ils peuvent tout aussi bien être aisés
Violence domestique
Elle comprend les agressions physiques, sexuelles, verbales, psycholo- giques et économiques entre partenaires
résultats
Statistiques maltraitance du SSEJ sur douze ans de 1999-2000 à 2010-2011
Entre les années scolaires 1999-2000 et 2010-2011, on observe une augmentation de 12% du nombre d’élèves sco- larisés dans les écoles publiques. Sur cette même période, le SSJ a recueilli 8785 déclarations d’enfants en risque et 3689 déclarations d’enfants maltraités. Sur l’ensemble de ces déclarations, on observe que 55% concernent des gar- çons et 45% des filles (p l 0,00001). Ces proportions 55% vs 45% entre garçons et filles se retrouvent de manière super- posable dans les déclarations d’enfants en risque et dans celles d’enfants maltraités. La majeure partie des déclara- tions d’enfants en risque concernent des enfants âgés de sept à douze ans (moyenne = 9,8 ; médiane = 9) et on re- trouve la même tendance pour celles d’enfants maltraités (moyenne = 9,1 ; médiane = 9 ; p = NS).
L’incidence des déclarations des enfants en risque est passée dans nos statistiques internes en douze ans de 1,4 à 12,5‰. Cette augmentation est progressive, atteint son maximum en 2004-2005 avec un taux de 15,7‰, pour en- suite redescendre et se stabiliser autour des 12,5‰. En ce qui concerne l’incidence des déclarations des enfants mal- traités, elle est passée en douze ans de 4,3‰ élèves en 1999-2000 à 3,5‰ en 2010-2011. On observe de fortes fluc- tuations de cette incidence au cours des années car, après une augmentation entre 1999-2000 jusqu’à 2004-2005 (année où l’on note le plus haut taux avec 6,4‰), on observe une diminution les années suivantes. Le ratio entre enfants maltraités et enfants en risque est relativement stable de- puis quelques années autour de 0,3 (tableau 3).
casoususpiciondemaltraitance selon letype demaltraitance
La majeure partie des types de maltraitance signalés sont la maltraitance physique, suivie de la maltraitance psycho-
logique et ensuite, la négligence qui, avec le temps, prend une place de plus en plus importante. Les abus sexuels restent minoritaires. L’exposition à la violence domestique, depuis son intégration dans les relevés statistiques, reste la quatrième cause de maltraitance.
Les filles ont été nettement plus victimes d’abus sexuels (sexe ratio 0,25), alors que les garçons subissent plus de maltraitance physique et de négligence (sexe ratio respecti- vement 1,4 et 1,9). En ce qui concerne la maltraitance psy- chologique et l’exposition à la violence domestique, le sexe ratio est proche de 1. Celui-ci reste stable durant les cinq dernières années.
Nous observons une baisse significative des situations de maltraitance physique de 60 à 36% (p l 0,0001). La mal- traitance psychologique a, quant à elle, diminué de manière non significative de 23 à 18,6% en douze ans (p = 0,1202).
Les abus sexuels ont également diminué mais de manière non significative de 9,3 à 6,5% (p = 0,0621). Par contre, les situations de négligence ont, elles, augmenté significative- ment de 10 à 28% (p l 0,0001).
Pour finir, les situations d’exposition à de la violence domestique ont diminué de 15,7 à 11,3% depuis 2003-2004 (p = 0,0144) (figure 1).
La distribution des facteurs de risque menant à la mal- traitance semble stable depuis 2004-2005, avec comme facteur de risque principal les situations socio-économi- ques précaires. Suivent ensuite les problématiques paren- tales (comprenant les problèmes psychopathologiques et/
ou conflit de couple). Moins fréquemment, on observe les problématiques du jeune lui-même (absentéisme, délin- quance, consommation de produits illicites). On retrouve la même distribution chez les enfants en risque et les en- fants maltraités (tableau 4).
discussion
Aujourd’hui, la majorité des enfants signalés au SSEJ sont dits «en risque»: ils sont quatre fois plus nombreux que les enfants considérés comme maltraités. Ce n’était pas le cas lors de la mise en place de l’outil de collecte des données.
Années Enfants en risque Enfants maltraités Ratio (incidence pour (incidence pour maltraité/
1000 élèves) 1000 élèves) en risque
1999-2000 1,4 4,3 3,2
2000-2001 5,8 3,5 0,6
2001-2002 5,4 3,7 0,7
2002-2003 10,1 4,6 0,4
2003-2004 9,7 5,5 0,6
2004-2005 15,7 6,4 0,4
2005-2006 15,7 5,1 0,3
2006-2007 14,6 3,6 0,3
2007-2008 12,4 3,7 0,3
2008-2009 12,6 3,5 0,3
2009-2010 12,5 3,6 0,3
2010-2011 12,5 3,5 0,3
Tableau 3. Evolution des taux d’incidence des situations prises en charge par le Service santé jeu- nesse (SSJ)
Figure 1. Evolution de la répartition des types de maltraitance entre 1999-2000 et 2010-2011
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 99-20 00-01 01-02 02-03 03-04 04-05 05-06 06-07 07-08 08-09 09-10 10-11
Maltraitance physique Maltraitance psychologique Abus sexuels
Négligences Violence domestique
Une des explications serait que la sensibilisation des en- seignants a augmenté et que les enfants osent se confier plus souvent. Est-ce une réalité objectivable qui traduit vraiment un changement sociologique ? Ceci reste difficile à prouver.
Le regard porté sur la maltraitance et le travail effectué en aval et en amont de cette problématique par les profes- sionnels de terrain ont aussi beaucoup changé depuis dix ans.
En effet, les infirmières scolaires et les médecins ont af- finé leur regard et professionnalisé les prises en charge de ces situations complexes qui nécessitent des critères d’éva- luation rigoureux. Ils rencontrent ces enfants et leurs parents, qui vivent parfois des situations très lourdes mais aussi par- fois assez banales.
Leur travail consiste, avec un regard de professionnel bienveillant et aidant, à discuter et revoir avec les parents le mode éducatif qu’ils ont adopté, appris, voire eux-mêmes subi, à rappeler et souligner le cadre juridique lié à la pro- tection des enfants, ceci tout en travaillant en réseau avec les assistants sociaux, les psychiatres et, au besoin, la justice.
Il est raisonnable de penser que le repérage des enfants en risque et nos actions auprès de leurs familles diminuent indirectement le nombre d’enfants maltraités, mais cette hypothèse est difficile à vérifier.
Il est important de ne pas perdre de vue le primum non nocere qui reste essentiel dans les professions de la santé, tout particulièrement dans ces situations. Le travail de ter- rain de la médecine scolaire a bien changé : il s’oriente vers une prise en charge plus systémique, et une composante sociale plus développée, moins de gestes médicaux. Il prend en compte la santé globale des enfants et de leurs familles.
Il évolue aussi avec le contexte socioculturel et nécessite des réajustements comme toute pratique médicale.
Les taux relativement élevés de maltraitance physique dans les premières années d’observation sont en partie ex- pliqués par un biais de sélection : la notion de maltraitance, nouvellement répertoriée, a été probablement recherchée plus activement, le recensement cumulant des cas en cours de suivi et des nouveaux cas, amenant indirectement à une augmentation des cas recensés au début du processus de collecte.
Il est clair aussi que les chiffres évoqués ici ne sont qu’un reflet d’une réalité certainement sous-évaluée : bien des cas continueront d’échapper à ces statistiques, car elles re- posent sur les révélations des enfants qui sont pris par un conflit de loyauté lié à leur secret familial.
L’augmentation des situations de négligence semble par- tiellement liée, d’une part, aux conditions socio-économi- ques actuellement plus difficiles pour les familles déjà pré- carisées et, d’autre part, au fait que les parents travaillent toujours plus, avec comme corollaire des enfants davantage livrés à eux-mêmes.
L’âge médian des situations évaluées regroupe surtout les enfants de l’école primaire, qui sont ceux le plus souvent vus par les infirmières. Plus jeunes, en crèche, ils sont pris en charge par les éducateurs de ces institutions. S’ils sont gardés à domicile, ils échappent le plus souvent au regard des professionnels du SSEJ. Après douze ans, au Cycle d’orientation, les professionnels sur le terrain sont plus nom- breux (conseillers sociaux, psychologues, infirmières et mé- decins), et la prise en charge des jeunes peut être le fait d’autres corps professionnels dont les données n’appa- raissent pas ici.
Les situations d’exposition aux violences domestiques ont été répertoriées dans les maltraitances plus tardivement, soit depuis 2003, date correspondant à la modification de la loi (Loi sur les violences domestiques du 16 septembre 2005) qui prévoit de signaler d’office ces situations si des enfants en sont témoins. Le nombre de cas répertoriés pré- sente une légère baisse qui peut être liée au fait que dif- férents professionnels sont formés à leur prise en charge dans différentes institutions et que moins de cas sont si- gnalés au SSEJ (dispatching de détection).
conclusion
Cet article reflète le travail des professionnels du SSEJ de Genève dans le domaine de la maltraitance. Suite à l’analyse de ces données, nous ne pouvons que rester pru- dents quant à leur interprétation. Nous ne parlerons donc pas de «La réalité genevoise» mais d’une réalité à laquelle nous sommes confrontés et pour laquelle nous œuvrons.
La reconnaissance des situations reste aléatoire en raison de la multiplicité des intervenants, et de tous les enfants qui se taisent.
L’originalité de cette analyse est sa lecture dans le mi- lieu scolaire, qui la différencie des habituelles données sur le sujet provenant des milieux hospitaliers.7
L’incidence globalement stable depuis quatre à cinq ans, alors que la population est grandissante, nous permet de conclure que le nombre absolu des enfants en danger augmente également. Ceci confirme la nécessité de mettre en place des politiques communes de prévention et de prise en charge dans ce domaine.
Années Chômage, précarité financière, Problème psychopathologique Problématique du jeune, Conflit dans le couple hygiène non appropriée, d’un parent, alcoolisme, absentéisme scolaire répété, (sans violence), négligence vestimentaire, toxicomanie du parent errance, délinquance, troubles séparation conflictuelle
environnement ou habitat du comportement, toxicomanie,
inadéquats alcoolisme du jeune
Enfants Enfants Enfants Enfants Enfants Enfants Enfants Enfants
en risque maltraités en risque maltraités en risque maltraités en risque maltraités
03-04 66,2% 57,9% 12,8% 16,8% 6,8% 6,2% 14,2% 19,1%
10-11 65,8% 72% 15,3% 18,2% 8,1% 2,6% 12,3% 7,2%
Tableau 4. Facteurs de risque pour enfants en risque et enfants maltraités
Dr Christina Maneff
Service de santé de l’enfance et de la jeunesse Dr Claire Anne Wyler Lazarevic
Service santé jeunesse
Glacis-de-Rive 11, 1211 Genève 3 christina.maneff@etat.ge.ch claire-anne.wyler@ etat.ge.ch Emilien Jeannot
Collaborateur scientifique Haute école de santé Suisse occidentale
Avenue de Champel 47, 1206 Genève
Prs Emmanuel Kabengele Mpinga et Philippe Chastonay Institut de médecine sociale et préventive (EJ) CMU, 1211 Genève 4
emmanuel.kabengele@unige.ch philippe.chastonay@unige.ch emilien.jeannot@unige.ch
Adresses
1 ** Bouvier P, Halpérin D, Rey H, et al. Typology and correlates of sexual abuse in children and youth : Multivariate analyses in a prevalence study in Geneva.
Child Abuse Negl 1999;23:779-90.
2 Ferrier P, Schaller M, Girardet I. Abused children admitted to a pediatric in-patient service in Switzerland : A ten-year experience and follow-up evaluation. Child Abuse Negl 1985;9:373-81.
3 Ernest C, Angst J, Foldényi M. The Zurich Study XVIII. Sexual abuse in childhood. Frequency and rele-
vance for adult morbidity data of a longitudinal epide- miological study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1003;242:293-300.
4 Halpérin DS, Bouvier P, Jaffé DJ, et al. Prevalence of child sexual abuse among adolescents in Geneva : Results of a cross sectional survey. BMJ 1996;312:1326- 9.
5 Niederberger JM. The perpetrator’s strategy as a crucial variable : A representative study of sexual abuse of girls and its sequelae in Switzerland. Child Abuse
Negl 2002;26:55-71.
6 * Lips U. Prévention et détection précoce de la maltraitance infantile – une nécessité. Bull Med Suisses 2011;92:400-4.
7 ** Schönbucher V, Maier T, Held L, et al. Prevalen- ce of child sexual abuse in Switzerland : A systematic review. Swiss Med Wkly 2011;140:w13123.
* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
Implications pratiques
Il est important de savoir reconnaître et rechercher les cri- tères mettant les enfants à risque de se trouver dans des situations de maltraitance
Face à des révélations de maltraitance, une évaluation rigou- reuse et conjointe de la situation est nécessaire pour déci- der de la suite de la prise en charge
Il est utile de connaître les compétences spécifiques des dif- férents professionnels psychosociaux pour aider l’enfant et entourer sa famille au plus juste
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Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
