Enseignement de recommandations pour la pratique: la prescription médicale au cabinet

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Enseignement de recommandations pour la pratique: la prescription médicale au cabinet

SOMMER, Johanna Maria, et al.

SOMMER, Johanna Maria, et al . Enseignement de recommandations pour la pratique: la prescription médicale au cabinet. Revue médicale suisse , 2013, vol. 9, p. 1047-52

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:90389

J. Sommer D. Janjic A. Rieder F. Girardin

introduction

La prescription médicamenteuse est une activité centrale du médecin de premier recours (MPR) et fait partie de l’enseigne­

ment de base aux étudiants en médecine lors des stages au cabinet.

En tant que tuteur, le MPR est amené à transmettre davantage qu’une série de recettes et d’habitudes mais un savoir qui en­

globe une réflexion poussée quant au diagnostic, aux indica­

tions et contre­indications, au choix d’une molécule selon ses propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, tout en tenant compte de la médication concomitante. Il doit éga­

lement enseigner la communication avec le patient afin de tenir compte de ses attentes, de ses craintes et de son niveau de compréhension, de son niveau social (revenu et type de cou­

verture assécurologique). L’Organisation mondiale de la santé (OMS) rappelle les impératifs d’un usage rationnel (sans rationnement) et appro­

prié des médicaments car, selon elle, 50% des médicaments délivrés le sont de manière inappropriée, et la moitié des patients ne les prennent pas correctement (WHO 2010).¹ En 1994, l’OMS a rédigé un document de référence, «Bien prescrire les médicaments, guide pratique» qui sert encore de modèle pédagogique.² Les raisons principales d’une formation pour une prescription adéquate sont la sécu­

rité des traitements et l’adhésion thérapeutique lors de pathologies aiguës ou chroniques. En Angleterre, les responsables en pharmacologie clinique ont attiré récemment l’attention sur le nombre d’erreurs de prescriptions des étudiants, évoquant comme principales difficultés les risques inhérents à la polymédica­

tion, aux interactions médicamenteuses et au vieillissement de la population avec altérations des fonctions organiques, rénale en particulier.³ Cet article a pour but d’aider le tuteur de stage en médecine de premier recours à transmettre des stratégies de prescription médicale structurées et claires, tenant compte des re­

commandations pour la pratique et des liens internet de vérification des traite­

ments, ainsi que de nommer clairement les outils de communication recomman­

dés et utiles.^4,5 Teaching students guidelines : prescription

in the practice setting

The aim of this article is to help primary care teachers to instruct students’ recommenda­

tions for drug prescription. Teaching drug pres­

cription covers many aspects of primary care physicians’ profession : establishing the correct diagnosis, choosing the appropriate treatment for any individual patient, negotiating with the patient concrete ways of taking the treat­

ment, handling the necessary pharmacologic knowledge or existing tools that help treat­

ment choice and communicating efficiently with the patient.

The WHO 6­step method is presented. It helps to clarify the complexity of medical prescrip­

tion so as to make it understandable for the student.

Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 1047-52

Cet article vise à aider le médecin de premier recours (MPR) qui enseigne au cabinet à transmettre à l’étudiant des recom- mandations pour une prescription médicamenteuse de qualité.

L’enseignement de la prescription médicale doit couvrir de vastes domaines : préciser un diagnostic, choisir un médica- ment approprié pour chaque patient de façon individualisée, négocier avec lui le traitement et les modalités de prise et de suivi, manier des connaissances dans le domaine de la phar- macologie ou utiliser des outils pour l’aide au choix du traite- ment et communiquer efficacement avec le patient.

Une méthode en six étapes proposée par l’Organisation mon- diale de la santé est présentée, car elle aide à clarifier la dé- marche complexe de prescription et à la rendre compréhen- sible à l’étudiant.

Enseignement de recomman­

dations pour la pratique : la prescription médicale au cabinet

formation

vignette

Un étudiant de quatrième année est en stage pratique au cabinet et vous commencez la consultation suivante :

une patiente de 56 ans, diabétique de type 2 depuis cinq ans est traitée par metformine 2 x 1000 mg/jour (Glucophage) ; IMC 28 kg/m² ; elle présente également une arthrose et consulte pour des gonalgies gauches in­

validantes. Elle a pris du diclofénac (Voltarène) 3 x 50 mg PO/jour depuis sept jours et a consulté trois jours aupa­

ravant un centre d’urgences en raison de la persistance des douleurs et de l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs. On lui a ajouté du paracétamol 4 x 1 g/jour en conseillant de diminuer les anti­inflammatoires non sté­

roïdiens (AINS) et introduit un anticalcique nifédipine retard (Adalat) 20 mg/jour en raison d’une tension arté­

rielle inhabituellement élevée à 170/90 mmHg. On lui a conseillé de vous consulter pour la suite de la prise en charge.

quellestratégiepouvez

-

?

Les stratégies de prescription de l’OMS comprennent six étapes pour le choix du traitement qui peuvent nous ai­

der à structurer notre démarche pour mieux la transmettre à l’étudiant. Ces étapes sont :

1. évaluer et définir le problème du patient ; 2. spécifier l’objectif thérapeutique ;

3. choisir le traitement approprié : efficace, adéquat et éco­

nomique (critères EAE) ; 4. écrire l’ordonnance ;

5. donner les informations, explications et avertissements nécessaires ;

6. évaluer régulièrement le traitement.

Passons en revue ces étapes qui peuvent aider le sta­

giaire à comprendre notre démarche.

Evaluer et clairement définir le problème du patient

Les patients se présentent avec une plainte qui peut impliquer un traitement : il s’agit de montrer à l’étudiant que nous définissons d’abord le diagnostic qui permettra de diriger le choix du médicament ou la décision d’absten­

tion médicamenteuse (par exemple, en cas de mal de gorge : peut­être le patient veut­il simplement être rassuré sur la nature virale de son affection et ne souhaite pas de médi­

cament.)

Il s’agit initialement de clarifier si le patient présente une maladie nécessitant un traitement ou s’il vient chercher une prescription, s’il y a une anxiété ou un problème social sous­

jacent, s’il s’agit d’un effet secondaire d’un médicament, s’il s’agit d’une non­adhésion au traitement ou d’une de­

mande d’un traitement préventif.

La patiente de notre vignette présente une gonarthrose motivant la prise d’AINS. On sait qu’ils peuvent pro voquer une rétention hydrosaline, voire détériorer la fonction ré­

nale en élevant la tension artérielle et en diminuant la per­

fusion glomérulaire. Le réel problème chez elle est donc de se demander si la prise d’AINS pour gonarthrose a provo­

qué une augmentation de sa tension artérielle. Auquel cas, l’adjonction d’un anticalcique était d’autant moins indiquée que ce traitement peut aggraver l’œdème des membres inférieurs. On peut donc aisément imaginer une cascade d’effets indésirables d’origine médicamenteuse.

Spécifier l’objectif thérapeutique

Il faut démontrer à l’étudiant que nous devons clarifier le but d’un traitement avec le patient avant de prescrire un médicament.

Le but recherché de notre patiente est de calmer les gonalgies et celui du médecin est aussi de baisser la tension artérielle au­dessous de 130/80 mmHg en évitant les œdè­

mes des membres inférieurs. On pourrait donc traiter les dou­

leurs par du paracétamol plutôt que par des AINS, ce qui fa­

voriserait la disparition des œdèmes des membres inférieurs.

Il est fréquent qu’on traite un symptôme par un médicament pour le soulager sans avoir identifié ni la cause ni le but.

vignette

(

)

Vous avez traité la patiente avec du paracétamol. Elle revient et se plaint d’une persistance des douleurs et de troubles du sommeil. Comment la soulager ?

La première réflexion de l’étudiant se portera sur le choix d’un médicament qui pourrait l’aider à dormir, alors qu’il s’agira de lui montrer qu’il faut d’abord chercher les origines possibles de l’insomnie et instaurer une hygiène de sommeil avant toute intervention.

Choisir le traitement approprié : efficace, adéquat et économique (critères EAE)

Pour choisir le traitement approprié, nous traiterons successivement de :

1. la liste personnelle de médicaments du médecin ; 2. l’attention portée aux interactions médicamenteuses ainsi qu’à

3. la prise en compte des croyances et représentations du patient.

La liste personnelle de médicaments du médecin Prescrire est devenu une démarche complexe en raison des nombreuses molécules sur le marché. Chaque MPR choisit ses prescriptions parmi un nombre limité de molécu­

les qu’il connaît ; il s’agit alors de choisir parmi les molécu­

les qu’on connaît celle qui sera la plus adaptée pour une situation donnée. Pour faciliter la démarche que l’on pourra ainsi plus aisément enseigner à l’étudiant, l’OMS recom­

mande au MPR de définir sa propre liste personnelle de médica- ments (P(ersonnal)-drugs). Les P-drugs devraient être des mé­

dicaments efficaces, avantageux, bien tolérés, que le MPR a l’habitude de prescrire et dont il connaît aussi bien les ef­

fets bénéfiques, les effets secondaires que les interactions.

Les noms de marques diffèrent d’un pays à l’autre mais pas la dénomination commune internationale (DCI) qui in­

dique le nom de la molécule active.

Les conseils pour constituer une P­liste sont disponi bles sous : http://apps.who.int/medicinedocs/fr/d/Js2291f/5.4.html.

Médicaments Sécurité (marge thérapeutique, Tolérabilité Efficacité Prix Simplicité contre-indications, (risque d’effets

interactions) secondaires)

Diclofénac V V TF F F (2-3 x/jour)

Acémétacine retard V V TF F TF (1 x/jour)

Paracétamol F F TF TF V (3-4 x/jour)

Tramadol V V TF F V

Traitement AINS topique F F NF NF V

Tableau 1. Approche STEPS pour le choix de l’antalgie de la patiente susnommée TF : très favorable ; F : favorable ; V : varie selon le patient et la préparation choisie ; NF : non favorable.

STEPS : sécurité, tolérabilité, efficacité, prix, simplicité.

Constituer sa propre P­liste est difficile et influencé par l’expérience, la formation, les compétences et les habitu­

des du médecin. Il sera utile de montrer à l’étudiant sur quelles bases le choix thérapeutique du MPR repose. L’ap­

proche STEPS (Steps = sécurité, tolérabilité, efficacité, prix, simplicité) est une aide pour la définition de sa P­liste comme indiqué dans le tableau 1 qui illustre la comparai­

son des différentes molécules que le MPR pourrait prescrire à cette patiente.

Les interactions médicamenteuses

Il est indispensable de discuter avec l’étudiant des pro- priétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques des médicaments prescrits le plus souvent (ou de sa P­liste), et de lui montrer comment vérifier les interactions médicamenteuses à l’aide d’outils pour la prescription lorsque plus de trois médica­

ments sont administrés.

Le tuteur peut montrer à l’étudiant les outils pratiques dont il dispose en matière de guidelines thérapeutiques et d’interactions médicamenteuses : livres de références, re­

vues ou guides pratiques à jour (par exemple : Medical Letter, revue Prescrire), outils informatiques.

Pour rappel : le site ePocrates permet un essai gratuit des interactions médicamenteuses : le Lexicomp sur Uptodate pour les tuteurs qui ont un accès à Uptodate est aussi re­

commandé.

Pour les tuteurs qui souhaitent vérifier «manuellement»

les interactions médicamenteuses, la Division de pharma­

cologie clinique des Hôpitaux universitaires de Genève tient à jour la carte des cytochromes qui permet une vérification rapide des interactions éventuelles (http://pharmacoclin.

hug­ge.ch/_library/pdf/cytp450.pdf). Cet outil permet d’iden­

tifier les enzymes des cytochromes P450 par lesquels un médicament substrat est métabolisé.

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En clarifiant les troubles du sommeil de la patiente, vous diagnostiquez un état dépressif discret à modéré que vous proposez de suivre en ajoutant un antidépres­

seur. Les douleurs n’ayant pas répondu suffisamment au traitement de paracétamol, vous avez adjoint un traite­

ment de tramadol retard 100 mg/jour. Vous souhaitez donc adjoindre un traitement antidépresseur mais vous pourrez discuter avec l’étudiant les possibles effets se­

condaires en raison des différents médicaments pris (metformine, paracétamol, tramadol).

On pourra discuter avec l’étudiant les risques d’interac­

tions suivants : le tramadol est substrat de l’iso­enzyme CYP3A4/5 donc, si on ajoute le millepertuis qui est un in­

ducteur du 3A4/5, celui­ci va diminuer son effet, et si on ajoute la fluoxétine qui est un inhibiteur modéré du 3A4/5, elle va en renforcer son action.

Prise en compte des croyances et représentations du patient

Un autre élément essentiel qu’il faut enseigner à l’étu­

diant dans le choix du médicament est la prise en compte des croyances et représentations du patient afin d’assurer une adhé­

sion thérapeutique au médicament envisagé. Cette discus­

sion est aussi importante que le choix théorique du médi­

cament d’un point de vue pharmacologique ; il est essentiel de montrer à l’étudiant comment connaître l’attitude, les préjugés, attentes, craintes du patient envers le traitement proposé et d’être prêt à le négocier.

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On pourra montrer à l’étudiant l’importance de discu­

ter avec la patiente de ce qu’elle pense des antidépres­

seurs, l’image qu’elle a de la dépression et du traitement nécessaire afin de négocier avec elle un traitement qui lui soit bénéfique.

Ecrire l’ordonnance

Les ordonnances présentent un grand nombre d’impré­

cisions, pouvant conduire à des problèmes médicaux. La plus fréquente étant l’absence d’indication quant à la quantité et la durée prévue de la prescription. Le tableau 2 résume les recommandations de prescription qui pourront être utiles pour l’étudiant. Il s‘agira de souligner que plus l’or­

donnance est claire pour le patient, plus l’adhésion théra­

peutique sera bonne.

Donner les informations, explications et avertissements nécessaires

On pourra montrer à l’étudiant que pour chaque médi­

cament, il convient de donner au patient des instructions

et informations afin de lui en faciliter l’usage. Pour rappel, les informations concernent les six axes suivants :

1. effet du médicament : raison du traitement, quels symp tô­

mes vont se modifier, quand l’effet est­il attendu, ce qui se passe si le médicament n’est pas pris.

2. Effets secondaires : quels effets indésirables les plus fré­

quents risquent de survenir, comment les reconnaître, com­

bien de temps vont­ils durer, quelle est leur gravité, que faire en cas d’apparition.

3. Instructions de prise : comment le prendre, à quelle heure, à quelle distance des repas, combien de temps, comment stocker le médicament, que faire du surplus.

4. Avertissements : quand ne pas prendre le médicament, quelle est la dose maximale, pourquoi prendre la durée totale du traitement.

5. Suivi : quand reconsulter (ou non) et dans quelles cir­

constances faut­il reconsulter, quelles informations le mé­

decin recueillera à la prochaine consultation.

6. Vérifier la compréhension du patient : ce qu’il a compris, vé­

rifier s’il reste des questions.

Evaluer le traitement régulièrement

En moyenne, un patient sur deux a des difficultés à sui­

vre son traitement ; ces difficultés ont de multiples causes et peuvent fluctuer dans le temps.

Apprenons à l’étudiant de vérifier pour tout traitement introduit si celui­ci est efficace, s’il est adéquat et économi­

que (critère EAE), et s’il présente des effets indésirables.

Cette remise en question avec un étudiant lui fera acqué­

rir des réflexes et questionnements sur le traitement en cours (par exemple : en passant en revue l’approche STEPS : sécurité, tolérabilité, efficacité, prix, simplicité).

Si le patient exprime une difficulté, il faudra enseigner des outils de communication comme la reformulation et l’analyse de la situation avec sa collaboration, puis la re­

cherche avec lui d’une alternative au traitement.

On peut aussi enseigner la collaboration interprofession­

nelle avec le pharmacien puisque l’évaluation peut lui être déléguée : dès qu’il y a plus de trois médicaments, l’assu­

rance­maladie rembourse un entretien de polymédication.

Le pharmacien aborde très pratiquement la prise des mé­

dicaments, l’importance de l’heure de prise, l’effet qu’on peut en attendre et revoit si le patient a compris les ins­

tructions reçues du médecin.

conclusion

L’enseignement de la prescription médicale doit couvrir de vastes domaines et oblige le MPR/tuteur à clarifier sa démarche en mettant à jour la variété des aspects du mé­

tier : préciser un diagnostic, choisir un médicament appro­

prié pour chaque patient de façon individualisée, négocier avec lui le traitement et les modalités de prise et de suivi, manier des connaissances en pharmacologie ou utiliser des outils pour l’aide au choix du traitement. L’interaction avec l’étudiant permettra également une remise en question d’habitudes parfois automatiques et de revisiter les traite­

ments de nos patients.

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Tableau 2. Recommandations pour l’écriture de l’ordonnance 1 Dr Bonmedic

Adresse 1222 Vésenaz

2 Vésenaz, le 17.1.2013

3 M^me Genou, 4.7.1957 4-5 Rp : Paracétamol cpr 1 g 6 1eo 16 cp

7 S : 1 cpr 3 x/jour 8 A renouveler une fois 9

10 Timbre Dr Bonmedic

Signature

1. Nom et adresse du prescripteur 2. Lieu et date de rédaction de l’ordonnance

3. Nom et prénom du patient, année de naissance ou âge, poids pour la pédiatrie ou si poids extrême chez l’adulte

4. Rp (recipe = prenez !) : nom du médicament ou idéalement dénomi- nation commune internationale (DCI) : si une préparation originale est indiquée pour des raisons médicales, ajouter la mention «non substituable pour raison médicale» et non pas «sic»

5. Forme galénique et dosage unitaire : si le dosage n’est pas précisé, le pharmacien délivre en général le dosage le plus faible

6. Nombre d’emballages, grandeur d’emballages ; eo = emballage original ; si la grandeur de l’emballage n’est pas précisée, le pharmacien délivre en principe l’emballage le plus petit

7. S (signa = étiquetez !) : posologie ; signaler les posologies particulières avec un point d’exclamation ou en écrivant le chiffre en toutes lettres

8. Durée du traitement, renouvellements (par exemple, «renouveler 2 fois» ; «renouveler pour 10 jours» ou «ne pas renouveler») 9. Les espaces vides sont à éviter (risque de falsification) 10. Signature manuscrite et tampon ou nom lisible du prescripteur

Implications pratiques

L’enseignement de la prescription médicamenteuse nécessite de clarifier sa propre démarche et de la rendre apparente à l’étudiant

Une prescription médicamenteuse de qualité requiert des compétences diagnostiques, pharmacologiques, relationnelles et communicationnelles, et est une occasion idéale pour transmettre à l’étudiant la variété des facettes du rôle du mé- decin de premier recours

Une prescription de qualité reflète et assure une prise en charge de qualité du patient

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Drs Johanna Sommer, Danilo Janjic et Arabelle Rieder

Unité de recherche de l’enseignement de médecine de premier recours

Faculté de médecine CMU, 1211 Genève 4 [email protected] [email protected] [email protected] Dr François Girardin

Service de pharmacologie et toxicologie cliniques HUG, 1211 Genève 14

[email protected]

Adresses

1 World Health Organization. Selection and rational use of medicines. Fact sheet N°338. 2010. ww.who.int/mediacentre/factsheets/fs338/en/

2 ** WHO World Health Organization. Bien prescrire les médicaments : Guide pratique 1994 ; http://apps.who.int/medicinedocs/fr/d/Js2291f/5.4.html 3 Aronson JK, Hendersen G, Well DJ, et al. A prescription for better pres- cribing. BMJ 2006;333:459-50.

4 ** Silverman J, Kurtz S, Draper J. Outils et stratégies pour communiquer avec le patient. Genève, Ed. Med et Hyg, 2010.

5 * Pollock M, Bazaldua O, Dobbie AE. Appropriate prescribing of medica- tions : An eight-step approach. Am Fam Physician 2007;75:231-36.

6 * Desmeules J, Fonzo-Christe C, Vogt N. Pharma Flash. Hôpitaux univer- sitaires de Genève, 2009;36, N° 5-6.

* à lire

** à lire absolument