AFFAIRESGÉNÉRALES
SERVICE ARCHIVES
DEMANDED’UTILISATIONETDEREPRODUCTIOND’ARCHIVES
D EMANDE D ’ UTILISATION ET DE REPRODUCTION D ’ ARCHIVES
Pour toute usage d’images appartenant au service des Archives communales de Schaerbeek, veuillez compléter le présent formulaire avec :
1. Vos coordonnées
2. Le cadre de votre demande
3. La description des documents demandés
Renvoyez ensuite le formulaire à l’adresse archives@1030.be 1. Coordonnées
Nom: Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Prénom: Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Institution: Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Adresse:
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Adresse de facturation (si différente de celle ci-dessus):
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E-mail: Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Téléphone : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
2. Cadre de la demande Usage privé :
☐ Généalogie
☐ Travail de séminaire
☐ Mémoire universitaire
☐ Thèse de doctorat
☐ Autre (précisez) : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Sujet de la recherche :
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Usage public à titre informatif et non commercial :
☐ Brochure/Dépliant/Livre
☐ Exposition
☐ Article de presse
☐ Internet
☐ Film/Télévision
☐ Autre (précisez) : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Auteur et titre de la publication :
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Usage public commercial :
☐ Livre
☐ Exposition
☐ Internet
☐ Film/Télévision
☐ Autre (précisez) : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Auteur, titre, éditeur de la publication : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
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3. Description des documents demandés Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
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Date, nom et signature : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
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