Vacciner contre les «caresses bucco-sexuelles» ?

564 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 9 mars 2011

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Vacciner contre les «caresses bucco-sexuelles» ?

Il est des études médicales et scientifiques qui, immanquablement, rencontrent de lar- ges échos planétaires dans les médias d’in- formation générale. Il suffit – ce n’est qu’un exemple – de croiser quelques mots-clés ren- voyant à la sexualité humaine et à quelques risques infectieux. C’est si vrai que l’on pour- rait presque en venir à imaginer que ces étu- des sont, a priori, formatées pour susciter de tels échos ; ne serait-ce que parce qu’elles

conduisent à augmenter – indirectement – le «facteur d’impact» des nobles revues qui les publient. Les exemples sont ici multi ples.

Le dernier en date est ce travail présenté, il y a peu à Washington, par le Dr Maura Gillison (Université de l’Ohio) dans le cadre de l’As- semblée annuelle de la prestigieuse Asso- ciation américaine pour la promotion de la science (AAAS).

Le Dr Maura Gillison s’est, depuis une quinzaine d’années, spécialisée dans les pos- sibles conséquences pathologiques que pour- rait avoir la pratique répétée de la fellation ou du cunnilingus. Et, si l’on en croit les der- nières informations rapportées par les dépê- ches des agences internationales de pres se, la situation n’est pas des plus claires. Selon les dernières données qu’elle a pu colliger, le Dr Gillison estime que la fellation et le cunnilingus ont, ces dernières années et no-

tamment chez les jeunes Américains, pris une importance supérieure au tabac pour ce qui est des facteurs déclencheurs de cancers oropharyngés. Sans parvenir à véritablement conclure quant à la causalité, l’auteur ob- serve que ces tumeurs cancéreuses sont as- sociées à certains types de papillomavirus humains (VPH), responsables de fréquentes infections sexuellement transmissibles, par ailleurs étroitement impliqués dans les can-

cers du col de l’utérus. Le Dr Gillison pré- cise que les personnes infectées par le type VPH-16 ont un risque de cancer orophar- yngé «32 fois supérieur à celui du reste de la population, ce qui est nettement supérieur au danger représenté par le tabac, qui a seu- lement triplé». Et cette spécialiste d’ajouter

«que le fait d’avoir des rapports buccogéni- taux avec plus de six partenaires dans sa vie multiplie au minimum le risque par huit».

La progression la plus rapide de ce phéno- mène a été constatée chez les jeunes hom mes blancs sans pour autant qu’une explication puisse être fournie. De fait, nous sommes bien dans le flou le plus complet. Au total les cancers oropharyngés auraient progressé de 225% entre 1974 et 2007, une grande partie de ces lésions étant diagnostiquées chez des personnes ayant des rapports buccogénitaux.

Mais le Dr Gillison d’ajouter qu’il ne s’agit

là que de résultats d’études «observationnel- les» ; résultats qui doivent encore être confir- més par d’autres recherches «statisti ques».

«Nous ne pouvons pas démontrer avec cer- titude que certains comportements sexuels sont liés à un risque d’être infecté par des papillomavirus, reconnaît-elle Nous ne dis- posons pas encore de suffisamment de don- nées pour déterminer si l’identification de ces virus peut être utilisée pour dépister un cancer oropharyngé.»

Ceci n’empêche nullement cette spécia- liste de recommander le recours préventif (y compris, bien évidemment, pour les hom- mes) à l’un des deux vaccins commerciali- sés contre le VPH (celui présenté comme protecteur contre quatre types de VPH) et qui a aussi comme indication la prévention des cancers du col de l’utérus et des verrues génitales. Mais, là encore, c’est le flou qui prédomine. «Il est raisonnable d’extrapoler et d’espérer que le vaccin pourrait réduire l’incidence de ces cancers, mais nous n’avons pas les données pour pouvoir affirmer qu’une vaccination peut empêcher l’infection par ces virus», prévient le Dr Gillison tout en in- diquant que le risque absolu de développer un cancer bucco-pharyngé demeurait faible et que la lésion pouvait être le plus souvent traitée avec succès. Pour autant, l’augmen- tation du nombre des cas chez des person- nes jeunes aux Etats-Unis est suffisamment préoccupante pour que l’on songe à entre- prendre des campagnes d’information.

Pour le Dr Bonnie Halpern-Felsher, spé- cialiste de médecine pédiatrique à l’Univer- sité de Californie (San Francisco), les «ca- resses bucco-sexuelles» sont la pratique la plus courante parmi les adolescents aux Etats- Unis. «Cette recherche montre clairement que les jeunes voient la fellation comme moins risquée que l’acte sexuel conventionnel, a-t- elle déclaré lors de la conférence de l’AAAS.

Les pratiques sexuelles buccogénitales doi- vent être, de ce fait, comprises dans les mes- sages de prévention des maladies comme le cancer bucco-pharyngé.»

A dire vrai, le sujet n’est pas véritablement nouveau. Les mémoires informatiques sont là qui nous rappellent qu’en 2007 il avait fait l’objet d’une publication remarquée (notam- ment par les médias généralistes) dans les colonnes de l’auguste New England Journal of Medicine ;¹ un travail qui était – déjà – coordonné par le Dr Maura Gillison. Les au- teurs y annonçaient le rôle majeur des infec- tions orales, a priori joué par quelques types de VPH associés à la pratique des caresses buccogénitales et au nombre des partenai res impliqués ; et ce indépendamment de l’usa ge récurrent du tabac et de l’alcool. Ce travail en marge

Tableau de Pierre-Auguste Renoir (1841–1919) ^Sou

rce wikimedia Commons

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Les tumeurs neuroendocrines du pancréas sont des tumeurs rares, avec des options thérapeutiques limitées dans les stades avancés.

Le sunitinib est un inhibiteur des récepteurs tyrosine kinases, qui bloque la stimulation de facteurs de croissance comme le VEGF (Vascular endothelial growth fac- tor), et pourrait se révéler intéres- sant dans la prise en charge de ces tumeurs. Cette étude de phase 3 multicentrique interna- tionale randomisée compare de manière aveugle l’efficacité du suni tinib contre un placebo dans la survie sans progression tumo- rale chez des patients atteints d’une tumeur neuroendocrine dif- férenciée avancée du pancréas.

L’étude a été interrompue avant le terme prévu, après inclusion de 171 patients, du fait de résultats positifs très significatifs en faveur du sunitinib, avec un doublement de la survie sans progression tumo rale (11,4 vs 5,5 mois).

Commentaire : Le sunitinib est-il pour autant devenu le standard de traitement ? L’arrêt de cette étude avant son terme pour des résultats positifs semble aller dans ce sens, mais des limitations méthodolo- giques importantes doivent être relevées. Les patients du groupe placebo avaient une durée d’évo- lution de la maladie avant la rando- misation plus longue (environ neuf mois, ce qui est étrangement com- parable à la différence de survie

sans progression entre les deux groupes du résultat final), avec des indices de fonctionnement moins bons, plus de sites atteints, et plus de traitements préalables : même si ces différences n’étaient pas significatives, du fait du petit nombre de patients analysés, elles traduisent toutes potentielle- ment des tumeurs plus avancées dans le groupe placebo. De plus, l’issue finale analysée, soit la survie sans progression, était mal définie et directement déterminée par les investigateurs, sans revue par un comité d’adjudication indépen- dant. La survie sans évidence de progression est typiquement un paramètre centré sur les intérêts du médecin (évolution d’un mar- queur ou d’une taille tumorale), et pas forcément sur ceux des pa- tients, paramètres qui eux n’étaient que des issues secondaires. En- fin, il est probable que pour la plu- part des malades, la progression a été déterminée par un scanner, qui pouvait être réalisé toutes les

huit semaines, en fonction de la suspicion clinique, et non pas sur une base temporelle fixe, ce qui induit une variabilité importante quant au moment du diagnostic de progression. En conclusion, même si ces résultats semblent de prime abord très positifs, ces limitations méthodologiques doi- vent être considérées et on peut déplorer qu’une étude de cette impor tance soit inter rompue avant son terme, posant des problèmes éthiques déjà relevés (Mueller, et coll. Ann Intern Med 2007;146:

878).

Drs Aileen Kharat et Thierry Fumeaux Service de médecine Hôpital de Nyon

Raymond E, et al. Sunitinib malate for the treatment of pancreatic neuroendo- crine tumors. N Engl J Med 2011;364:

501-13.

Sunitinib dans le traitement des tumeurs neuro- endocrines du pancréas… ou de la difficulté de décoder une étude clinique oncologique

avait alors porté sur une centaine d’hommes et de femmes chez lesquels un diagnostic de cancer oropharyngé venait d’être porté. Sans pour autant apporter – faute de preuves ob- jectives et statistiques – la démonstration de liens de causalité, les auteurs prenaient soin de rappeler que le «sexe oral» (comprendre

ici, notamment, fellations et cunnilingus) constituait le principal «mode de transport»

des infections par les VPH.

Ces auteurs rappelaient que ces mêmes virus pouvaient être présents dans les mu- cus des voies génitales, la salive, les urines et le sperme ; que les hommes et les femmes pouvaient également contracter ces virus ; que la plupart des infections contractées pou- vaient disparaître après avoir provoqué – ou non – des symptômes ; et que seule une petite fraction d’hommes et de femmes du- rablement infectés par différentes voies (ora- les et génitales) étaient potentiellement ex- posés à des risques cancéreux accrus. Et déjà se profilait la recommandation préventive vaccinale concernant le recours – chez les jeunes garçons et les jeunes filles – au vaccin

anti-VPH. La problématique de santé pu- blique n’a, depuis, guère varié qui renvoie à quelques présupposés et à une assez longue série d’inconnues. Une problématique qui renvoie aussi à la légitimité de messages sa- nitaires conduisant à mettre en garde ou non contre des pratiques sexuelles jusqu’ici per- çues, préservatifs (masculins) ou pas, comme étant à moindre risque infectieux.

On peut le dire autrement, sinon plus gra- vement. A partir de quel moment des équa- tions non résolues de santé publique peu- vent-elles (doivent-elles ?) se transformer en messages sanitaires, tendant à modifier des comportements aussi intimes que ceux du registre de la sexualité ? Inciter au port du préservatif masculin au milieu des années 1980 était riche de sens. Trente ans plus tard, l’heure est-elle venue d’inciter par voie de presse à une vaccination anti-VPH (à quatre valences) pour réduire les risques inhérents aux caresses «bucco-sexuelles» ?

Jean-Yves Nau jeanyves.nau@gmail.com

1 D’Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, et al. Case-control study of human papillomavirus and oropharyngeal can- cer. N Engl J Med 2007;356:1944-56. www.nejm.org/

doi/full/10.1056/NEJMoa065497#T1

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A partir de quel moment des équations non résolues de santé publique peuvent-elles se transfor- mer en messages sanitaires ?

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