Stratégie et techniques neurochirurgicales de sections dans le traitement du pied spastique
A propos d’une série de 164 patients et revue de la littérature
Strategy and neurosurgical ablatives procedures in the treatment of the spastic foot
About a series of 164 patients and review of literature
L.Mahfouf,B.Abdennebi
Service de neurochirurgie Hôpital Salim-Zemirli.Alger
Résumé
: Le but de notre étude est de quantifier les résultats fonctionnels de la neurotomie tibiale du pied spastique .Notre matériel d’étude comprend 165 patients qui ont nécessité 197 neurotomies partielles et sélectives du tibial, (32 patients ont été opérés de façon bilatérale).L’âge de nos patients varie entre 4 et 56 ans. L’étiologie de la spasticité est dominée par l’infirmité motrice d’origine cérébrale (IMC) chez 78 patients (47,56%), suivi par le traumatisme crânien (TC) dans 42 cas (25,60%).L’ensemble des patients a été sélectionné par une équipe multidisciplinaire sur le vu d’un bilan d’évaluation clinique et analytique après un protocole de réadaptation physique bien conduit.
La neurotomie tibiale a été suivie d’une correction orthopédique chez 32 patients IMC lors du même geste opératoire. L’ensemble des patients a bénéficié d’un programme de soins institutionnels dans les différents centres de rééducation physique de notre pays. Après un recul moyen de 15 ans, nos résultats ont été jugés « satisfaisant à excellent » dans 65%des cas avec marche en appui plantigrade correct et amélioration du périmètre de marche. Le résultat est jugé« passable » dans 24 % des cas alors qu’il a été considéré comme mauvais chez 11% des patients.
Mots clefs : neurotomie partielle et sélective du nerf tibial- pied spastique- prise en charge multidisciplinaire.
Abstract:
The aim of our study was to objectify the functional effects of the tibial neurotomy in the spastic foot .Our material included 165 patients who underwent 197 partial and selective neurotomies of the tibial nerve (33 patients were operated bilaterally) . The age of our patients varied between 04 and 56 years.Causes of spasticity were dominated by the cerebral palsy in 78 patients (47.56%), followed by head trauma in 42 cases (25, 60%). All patients were selected by a multidisciplinary team accordingto a clinical evaluation and analytical assessment after a physical
rehabilitation protocol well conducted.
Neurotomy of the tibial nerve was followed by orthopedic correction in 32 patients during the same surgical procedure. All patients benefited from institutional care program in various rehabilitation centers throughout the country. After a mean of 15 years, our results were rated "satisfactory to excellent" in 65% of cases with good support running plantigrade, with walking improvement.
The results are considered"poor"in 24% ofcases, whereas failures were observedin 11% our patients .
Keywords: partial and selective neurotomy -tibial nerve –spastic foot – multidisciplinary support.
INTRODUCTION :
La spasticité est l’une des composantes séquellaires de l’atteinte du neurone moteur central chez un certain nombre de patients. Le mouvement est organisé autour d’un couple de muscles agonistes et antagonistes. Evaluer le retentissement réel de la spasticité est indispensable. La mesure de la spasticité chez unpatient au repos ne reflète pas son retentissement lors du mouvement (1, 3,18).La spasticité est sujette à des variations liées à différents facteurs, le principal étant la position du corps et l’activité même dusujet puisqu'elle prédomine sur les muscles anti gravidiques et se renforceavec l'orthostatisme (5,10).
Seule l'analyse la plus fine possible de son retentissement dans tous ses aspects fonctionnels, permet de décider de l'opportunité d'un traitement et de fixer des objectifs raisonnables : fonction, confort, transferts hygiène-habillage et la
douleur quand elle existe. La spasticité est à l’origine des modifications sur les propriétés contractiles des fibres musculaires entrainant une prédominance des fibres de type I une atrophie des fibres type II avec une diminution des sarcomères induisant un raccourcissement du muscle. Le pied spastique varus équin et /ou griffe des orteils est au mieux évalué dans une consultation multidisciplinaire de neuro orthopédie avec réalisation des blocs anesthésique moteurs pour guider la stratégie neurochirurgicale qui a pour but d’affaiblir l’hyper spasticité(25,27).
Les techniques neurochirurgicales de sections restent l’objet d’un contrat entre le patient et l’équipe soignante avec des objectifs réalistes. La mesure de la spasticité se fait à deux niveaux :
1/ Le symptôme lui-même : l’hypertonie est mesurée par l’échelle d’Ashworth (plus répandue) ou cellede Tardieu (plus adaptée), les spasmes sont mesurés par l’échelle de Penn.
2/ Les conséquences de celle-ci par la mesure des : - amplitudes articulaires par goniométrie
- douleurs par échelle visuelle analogique
Matériels et méthodes :
Nous rapportons une série de 165 patients (98 de sexe masculin et 66 de sexe féminin)dont l’âge vari entre 4 et 56 ans. Le tableau 1 montre la répartition selon les tranches d’âge qui ont été sélectionnés par une équipe multidisciplinaire associant les services de médecine physique et de réadaptation (MPR), un groupe de chirurgiens orthopédisteset nous-même.Nous avons réalisés 197 neurotomies partielles et sélectives du pied spastique (33 patients ont été opérés de façon bilatérale) .Le suivi moyen a été de 15ans. L’origine de la spasticitéétait dominée par l’infirmité motrice d’origine cérébrale dans 78cas (47,5%) suivi par le traumatisme crânien chez 42 patients (25,65%), le tableau 2 suivanterésume les autres étiologies.
La correction du pied en varus équin avait intéressé 72 patients. Le tableau 3 suivant résume la distribution des composantes spastiques. Le pied varus équin et /ou griffe des orteils était mieux évalué dans une consultation multidisciplinaire de neuro-orthopédie. L’indication opératoire était posée lorsqu’il persistait une gêne fonctionnelle importante après une réadaptation
physique bien conduite. Le gain escompté était évalué par la réalisation d’un bloc moteur, ce qui nous avait permis de différencier la responsabilité respective des composantes spastiques de celles des rétractions musculo tendineuses, les résultats de ce test prédictif était apprécier par le patient, son entourage procheet le personnel traitant. Il a était réalisé par l’injection de marcaïne au voisinage du nerf tibial (Fig.1) ce qui fera disparaître pendant quelques minutes toutes les composantes spastiques et ne persisteront que les troubles d’ordres orthopédiques tels que les ankyloses et les rétractions musculo tendineuses.
Lorsque la mise en flexion du genou avait réduit considérablement l’équinisme du pied spastique, nous avons alors déduit que les jumeaux sont impliqués dans le phénomène spastiqueet compte tenu du bilan d’évaluation qui a était réalisé á l’aide d’une échelle d’évaluation analytique et fonctionnelle avant et après le bloc moteur, la stratégie opératoire a était alors planifiée et la chirurgie nerveuse avait pour objectif d’affaiblir l’hypertonie spastique du muscle concerné par cette pathologie neuro musculaire.
La neurotomie partielle et sélective avait intéressé les soléaires et ou les jumeaux pour réduire l’équinisme et le clonus de la cheville, le jambier postérieur (JP) pour corriger le varus, les fléchisseurs propre du gros orteil ainsi que les fléchisseurs des orteils pour réduire l’hypertonie de ces derniers .la réalisation de cette approche neurochirurgicale avait nécessité un microscope opératoire, des instruments de microchirurgie ainsi qu’un neurostimulateur. Elle avait été réalisée sous anesthésie générale sans curare ou un curare à action courte ce qui nous avait permis d’apprécier les différentes réponses motrices á la stimulation électrique.
Le patient est opéré en décubitus ventral, le membre inférieur á opérer était en légère flexion pour détendre les jumeaux, et nous pouvions d’ores et déjà savoir si un geste orthopédique était nécessaire dans le cas où la flexion ventrale du pied n’atteignait pas ou alors difficilement les 90°.L’incision cutanée était réalisée en baïonnette à 3 cm au-dessus du creux poplité et s’étendait à 4cm en dessous (Fig2et3).Certaines fois des incisions horizontales étaient réalisées dans le but de minimiser les désordres inesthétiques d’une incision en baïonnette mais celles-cise sont avérés insuffisantes et gênantes lorsque nous voulions atteindre les fascicules des fléchisseurs des orteils. Un soin particulier était accordé au nerf saphène externe qui est un nerf sensitif prenant naissance à partir des jumeaux et cheminant dans le plan musculo aponévrotique et sous cutané. Toute lésion malencontreuse de ce dernier sera à l’origine de dysesthésies plantaires
combien même réversibles sous carbamazepine (tegretol) pendant au maximum une semaine mais qui restent gênantes pouvant retarder la réadaptation physique.
La désinsertion musculo aponévrotique était réalisée au doigt, le nerf tibial était alors exposé avec ses différentes branches collatérales á savoir les jumeaux internes,externes, les soléaires, le jambier postérieur et les fascicules des muscles fléchisseurs des orteils selon le programme décisionnel préopératoire (Fig4 et 5).
Sous vision microscopique et au fort grossissement, après plusieurs stimulations successives et répétées de chacun des fascicule des différentes collatérales et en fonctions de réponses motrices appréciées au travers d’un champ transparent et en présence du kinésithérapeute, nous avons procédé alors à une résection de 3\4 de l’ensemble des fascicules impliqués dans la spasticité et sur une longueur de 4mm ce qui évitera la régénération axonale, et le plus proche possible du muscle .Un geste orthopédique correcteur était réalisé dans les cas où la chirurgie combinée neuro orthopédique a été décidée lors de l’examen d’évaluation pré opératoire.
Nos Resultats
:Tous les patients ont été revus par les différents membres de l’équipe multidisciplinaire et ont suivi un programme de soins institutionnels corrects post opératoire immédiat juste après l’ablation des fils (J8-J10) et en J21 pour ceux qui ont bénéficié d’une correction orthopédique avec le port d’une orthèse. Ces patients opérés ont été réévalués 3 mois après au terme de la cure de rééducation, par une échelle analytique et fonctionnelle en activité posturale et de marche avec un recul moyen de 11 ans. Les résultats de la neurotomie tibiale sont considérée comme satisfaisants chez 136 patients (82,42%). Ces derniers ont vu la déformation de leur pied en varus équin réduite avec disparition totale du clonus de lacheville, leur qualité de marche s’était nettement améliorée. Parmi les 19 patients qui ont présenté une griffe des orteils gênant la marche, chez 12 d’entre eux une réduction notable et appréciable de leurs déformations a été observés, la marche est possible sans aucune gêne avec une chaussure ordinaire.
Les patients chez lesquels nous avons intervenu sur le varus seul, 21 (75%) d’entre eux ont une bonne réduction de cette déformation leur permettant de porter des chaussures du commerce.Le mouvement passif est facilement réalisable avec une nette amélioration du périmètre de marche sans aucune aide technique.
Nous déplorons deux cas de patients qui sont considérés comme un échec à la chirurgie : c’est le cas d’un enfant IMC chez qui, les sévèresdysesthésies plantaires ont fini par décourager les parents leur faisant abandonner tout programme de réadaptation physique. Le second cas considéré comme un échec á la neurotomie tibiale est celui d’un autre patient IMC chez lequel la chirurgie combinée n’a apporté aucun résultat sur la fonction ceci étant probablementdû à une hypercorrection du pied spastique.
Les résultats à court, moyen et long terme sont résumés dans le tableau 4 et(Fig 3 et 4).
Illustrations de quelques résultats de la neurotomie tibiale. (Figures a, b, c, d ,e,f )
Discussion :
Le but de notre travail consiste à évaluer l’efficacité de la chirurgie combinée neuro orthopédique dans le traitement du pied spastique sur une période de 25ans allant de l’année 1990 à 2015 Notre objectif principal est de mesurer l’impact fonctionnel aussi bien objectif que subjectif de la prise en charge multidisciplinaire de nos patients spastiques. Dans notre série de 164 patients, laparalysie cérébrale est la principale cause de spasticité, Ce qui est concordant avec ceux de la littérature (4, 7, 11,20).Les techniques neurochirurgicales de sections ne nécessitent que les outils habituellement utilisés dans notre spécialité à savoir un microscope opératoire, un stimulateur de nerfs périphériques et une instrumentation de microchirurgie. La chirurgie est un important chapitre du traitement de la spasticité dont la difficulté est plus dans les indications que dans les techniques opératoires (12, 8, 14,16).
Le choix de l’incision qu’elle soit en baïonnette ou verticale dépend de la cible de la neurotomie partielle et sélective du tibial. En effet dans les cas où est décidé dans le programme préopératoire de réduire la spasticité des fléchisseurs des orteils.
Le traitement de cette pathologie neuro musculaire est variable en fonction du syndrome neurologique,de la forme topographique, de l’âge du patient, de ses
possibilités fonctionnelles et du stade physiopathologique de ses déformations orthopédiques. Tout un arsenal thérapeutique pharmacologique et kinésithérapique tenté au préalable. Ceci est en accord avec l’attitude des différents auteurs (13, 15,24).En effet, les traitements de la spasticité sont nombreux et varient en fonction de la localisation et de l’importance de la spasticité.
Retrouver l’équilibre agoniste –antagonistes est plus facile à concevoir intellectuellement qu’à réaliser en pratique.Ce déséquilibre est dû à la spasticité qui résulte d’un mécanisme pathologique complexe aux causes multiples. Dans le cas présent,La marche reste le souci majeur des parents, du patient et de l’ensemble de l’équipe soignante lorsque la rééducation et les moyens orthopédiques ne permettent plus defaire des progrès, c’est alors que tous les espoirs se tournent vers « la chirurgie miraculeuse » qui doit faire marcher. Il est vrai que la chirurgie peut être un moyen utile qui peut faire franchir un cap difficile, ce que la réadaptation physique ne peut plus faire après une sélection rigoureuse des patients candidats a la neurotomie partielle et sélective du tibial .Le chirurgien doit á l’inverse savoir ne pas intervenir trop tôt, ce qui évitera de perturber les acquisitions d’un enfant qui progresse. Le pied spastique de l’IMC est le plus difficile à traiter, car il ne s’agit pas d’une chirurgie morphologique mais fonctionnelle(9,21,26).Chez les patients en plein croissance et dont l’âge est inferieur a 10ans, le résultat s’amenuise après une période de 2ans .Il a été retrouvé chez eux une récidive du raccourcissement du tendon d’Achille , ce qui nous a amené á changer d’attitude en réalisant une aponévrotomie des jumeaux lorsqu’en per opératoire la mise en flexion du genou laisse persister un équin de moins de 30 degrés et de prévoir ainsi aucune récidive . Cette approche orthopédique a pour avantage d’éviter le port d’une orthèse post opératoire sur une période de 21 jours et d’entamer la réadaptation physique le plut tôt possible et aucune récidive sur la rétraction musculaire n’est àcraindre.L’excès de tonus des muscles atteints qui sont anormalement contractés se majore à l'effort, ceci est à l'origine de douleurs à type de crampes et accroissent le risque de déformations orthopédiques des articulations concernées.Les meilleurs résultats de la neurotomie tibiale sontretrouvés chez les patients qui sont opérés avant l’apparition des ankyloses et des rétractions musculo tendineuses (22, 17,19).
Lorsque les troubles globaux du fonctionnement intellectuel ,tels que la déficience mentale dont l’intensité peut être très variable et dans les cas où les troubles
moteurs sont sévères s’associent à une altération importante des fonctions intellectuelles ce qui est à l’origine d’une restriction de l’autonomie et de la communication ce qui définit le « polyhandicap » , ceci entraine une grande difficulté à l’apprentissage , c’est le cas d’un groupe de nos patients IMC (N=27) dont le résultat est médiocre, ils constituent une population dépendante d’une tierce personne pour tous les actes de la vie quotidienne . La majorité des enfants atteints d’une paralysie cérébrale dont le quotient intellectuel est proche de la normal est scolarisée en milieu ordinaire. L’absence de possibilité des écoles dans les centres de réadaptations est à l’origine d’un sentiment de frustration de l’enfant ayant àchoisir entre la poursuite d’un traitement de réadaptation ou la poursuite de sa scolarisation. Contrairement à ce que beaucoup de parents pensent, on ne marche pas « grâce à ses pieds » mais « sur ses pieds »et grâce à son équilibre et son schéma moteur global. La connaissance des techniques neurochirurgicales de sections et de leurs indicationss’appuie sur les travaux que nous ont légués nos maitres Gros puis Sindou.Devant l’arsenal thérapeutique grossissant (Médicamenteux, toxine botulique, masso- kinésithérapie), le neurochirurgien doit intervenir au moment opportun ni trop tôt ni trop tard. Le suivi des patients, l’évaluation des résultats thérapeutiques, l’écoute attentive de leur famille et des équipes thérapeutiques et éducatives, l’appréciation à long terme des bienfaits et des méfaits de la chirurgie et l’étude de l’histoire naturelle de cette pathologie chez les patients qui vieillissent doit conduire le chirurgien a poser ses indications avec sagesse et raison(2,23,6).Dans cette discipline où la diversité des aspects cliniques et fonctionnels rend impossible une stratégie univoque,l’importance du recrutement et la prise en charge des patients en milieu spécialisé doivent améliorer la qualité des résultats thérapeutiques. Nous devons nous méfier d’un désir d’opérer en première intention et savoir que le temps nous permet de confirmer ou d’infirmer notre impression initiale au décours de l’évolution.Il est quelque fois utile et sage de ne rien faire pour éviter un geste abusif aux conséquences inadaptées voir nocive comme est rapporté le cas de notre jeune patient chez lequel est considéré comme échec á la neurotomie tibiale.
Il est donc impératif de se fixer des objectifs bien précis et de les exposer aux patients sachant que leur espoir seront toujours plus grands voir irréalistes.
Conclusion :
La spasticité a souvent un retentissement péjoratif sur la motricité et l’appareil locomoteur, mais elle peut ne pas être gênante ou même être utile. Tout malade spastique ne nécessite pas systématiquement de traitement. La spasticité doit être analysée en tant que symptôme par une démarche identique quelle que soit son étiologie. Le traitement neurochirurgical de section ne doit être mis en œuvre qu’après une analyse clinique rigoureuse afin d’en déterminer l’importance et les conséquences réelles.
La neurotomie partielle et sélective du tibial peut être très utile lorsqu’elle s’inscrit dans le cadre d’une prise en charge médicale, rééducative et éducative. Il est quasiment impossible de faire marcher un patient dépourvu d’un potentiel de marche, mais on peut améliorer la marche d’un patient avec un certain équilibre moteur global. Il n’y a souvent pas d’urgence, ou l’abstention chirurgicale est une méthode thérapeutique. « Ni trop, ni trop peu et surtout pas trop » devrait résumer la stratégie et les indications des techniques neurochirurgicales de sections.
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Figures et tableaux :
Fig 1: Injection de marcaîne au voisinage du nerf tibial.
Injection of Marcaine near the tibial nerve.
Fig 2 : Incisin cutanée verticale Fig 3 : Incision cutanée horizontale Vertical skin incision horizontal skin incision
Fig 4 : vue opératoire du nerf tibial et ses différentes branches de distribution.
Operative view of tibial nerve with its branches distributions.
Fig 5 :Stimulations per opératoires du nerf des soléaires Operative stimulations of soleus nerve
Fig. a: Image préopératoire d’un pied spastique chez un enfant infirme moteur cérébral.
Preoperative image of spastic foot of child with cerebral palsy
Fig.b: Image post opératoire du pied spastique en appui Plantigrade correct après 3 mois de réadaptation Physique
Fig.c et d : Images préopératoire d’un enfant , IMC âgé de 8ans présentant un pied droit en varus équin, et appui plantigrade correct après 2 mois de réadaptation physique
Fig.e :Image préopératoire d’une jeune fille âgée de 13ans Fig. f :Image post opératoire après 2 ans de Marche avec un pied droit en varus équin sequellaire réadaptation physique
D’un traumatisme crânien.
Tableau 1 : Tableau récapitulatif des tranches d’âge des patients opérés.
Summary table of ages of patients operated.
Nombre de patients Pourcentage Infirmité motrice d’origine
cérébrale (IMC) 78 47,56%
Traumatisme crânien 42 25,60%
Accident vasculaire cérébral
( AVC) 28 17,07%
Hydrocéphalie (HDC) 9 5,48%
Tumeur cérébrale et tumeur médullaire
7 4,26%
Total 164 100%
Tableau 2 :Tableau récapitulatif des différentes étiologies de la spasticité.
Sammuray table of differentetiologies of spasticity.
Age des patients 0 -10 ans 11-20 21 -56 ans Nombre de patients 81 66 17
Pied varus équin 72
équin 30
varus 28
Varus, équin, clonus, griffe des orteils
19
Varus, équin, clonus 15
Tableau 3 : Tableau récapitulatif de la distribution des composantes spastiques.
Summary table of distribution spasticcomponents.
Excellent satisfaisant Passable Mauvais 1 mois 98 38 27 2 6mois 98 38 27 2
1 an 98 38 27 2
5ans 95 38 29 3
11 ans 87 40 31 5
Tableau 4: tableau récapitulatif des résultats de la neurotomie tibiale.
Summary table of the results of tibial neurotomy.
