THROMBOPROPHYLAXIE : CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

THROMBOPROPHYLAXIE : CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

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Résumer une approche pratique pour la prévention de la thromboembolie veineuse (TEV) chez divers groupes de patients devant subir une intervention chirurgicale orthopédique ou ayant subi des fractures à un membre inférieur.

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Le risque de TEV est particulièrement élevé chez les patients ayant subi une arthroplastie de la hanche, une arthroplastie du genou ou une intervention chirurgicale pour fracture de la hanche, et chez les patients ayant subi de graves blessures à un membre inférieur. L’utilisation systématique de la thromboprophylaxie fait partie du traitement de référence de cette population depuis de

nombreuses années. Avant l’utilisation répandue de la thromboprophylaxie, la thrombose veineuse profonde (TVP), qui était le plus souvent cliniquement muette, touchait de 40 à 60 % de ces patients.

De plus, l’embolie pulmonaire (EP) touchait de 5 à 10 % des patients, alors que l’embolie mortelle était l’une des causes de décès les plus fréquentes. Il a été montré que le recours à la

thromboprophylaxie étayée par des données probantes diminuait d’au moins 50 % le risque de TVP de ces patients, ce qui explique que la TEV majeure et la TEV mortelle sont rares de nos jours. Un grand nombre d’études cliniques ont permis d’évaluer de nombreux types de thromboprophylaxie en chirurgie orthopédique.

Chez les patients devant subir une intervention chirurgicale orthopédique lourde, le risque de TEV symptomatique persiste des semaines, voire des mois, après le congé de l’hôpital. De nombreuses études cliniques ont montré que la poursuite de la thromboprophylaxie jusqu’à 4 à 6 semaines

permet de réduire la fréquence des TEV symptomatiques, comparativement à l’arrêt de ce traitement au moment du congé de l’hôpital, chez les patients ayant subi une arthroplastie de la hanche ou du genou, ou une intervention chirurgicale pour fracture de la hanche.

Il existe moins de données probantes concernant la thromboprophylaxie chez les patients qui doivent subir une intervention chirurgicale du rachis, une arthroplastie du genou, une amputation d’un membre inférieur ou une intervention chirurgicale pour d’autres fractures d’un membre inférieur. Le risque de TEV est généralement inférieur dans ces groupes de patients comparativement aux patients qui subissent une arthroplastie ou une intervention chirurgicale pour fracture de la hanche.

Le présent résumé porte sur les options courantes et efficaces de thromboprophylaxie. Il ne s’agit pas d’une discussion exhaustive de toutes les options possibles. Dans certains cas, d’autres options peuvent être envisagées. Étant donné que d’autres options plus efficaces et tout aussi pratiques, sinon plus, sont très facilement accessibles, l’acide acétylsalicylique (AAS) en monothérapie et les antagonistes de la vitamine K n’ont pas été inclus dans les options de thromboprophylaxie.

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GROUPE DE PATIENTS OPTIONS DE THROMBOPROPHYLAXIE* DURÉE Arthroplastie de la hanche ou du

genou

rivaroxaban 10 mg par voie orale 1 fois par jour apixaban 2,5 mg par voie orale 2 fois par jour dabigatran 220 mg par voie orale 1 fois par jour énoxaparine 30 mg/kg SC 2 fois par jour ou 40 mg SC

1 fois par jour

daltéparine 5 000 U SC 1 fois par jour

tinzaparine 4 500 U ou 75 U/kg SC 1 fois par jour fondaparinux 2,5 mg SC 1 fois par jour

nadroparine 38 U/kg SC 1 fois par jour (du 1^er au 3^e jour postopératoire), suivi de 57 U/kg SC 1 fois par jour (à partir du 4^e jour postopératoire) AAS 81 mg par voie orale une fois par jour, en

commençant après l’administration du rivaroxaban à 10 mg par voie orale une fois par jour, pendant les 5 premiers jours postopératoires^**

14-35 jours

Intervention chirurgicale pour fracture de la hanche

énoxaparine 30 ou 40 mg SC 1 fois par jour daltéparine 2 500 ou 5 000 U SC 1 fois par jour tinzaparine 4500 U SC 1 fois par jour

fondaparinux 2,5 mg SC 1 fois par jour

nadroparine 38 U/kg SC 1 fois par jour (du 1^er au 3^e jour postopératoire), suivi de 57 U/kg SC 1 fois par jour (à partir du 4^e jour postopératoire)

14-35 jours

Traumatisme orthopédique majeur

HBPM [énoxaparine à 30 mg SC deux fois par jour,

daltéparine à 5 000 U SC une fois par jour ou tinzaparine à 4 500 U SC une fois par jour] lorsque l’hémostase est évidente

Méthode mécanique par CPI ou port de bas de contention élastiques si le risque de saignement est élevé, et passage à l’HBPM lorsque le risque de saignement diminue. Les filtres de veine cave inférieure ne sont pas recommandés pour la thromboprophylaxie.

Jusqu’au congé de l’hôpital (y compris du centre de réadaptation)

Chirurgie du rachis a) Sans complication

b) Avec complication (cancer, traumatisme médullaire avec faiblesse ou paralysie d’une jambe, antécédents de TEV, technique combinée par voies antérieure/postérieure)

a) Mobilisation seule

b) HBPM une fois par jour depuis le lendemain de l’intervention chirurgicale

Jusqu’au congé de l’hôpital (y compris du centre de réadaptation)

GROUPE DE PATIENTS OPTIONS DE THROMBOPROPHYLAXIE* D^URÉE Fracture isolée au-dessous du

genou

Aucune prophylaxie si le patient n’est pas hospitalisé ou n’est hospitalisé qu’une nuit

HBPM une fois par jour si le patient est hospitalisé

Jusqu’au congé de l’hôpital (y compris du centre de réadaptation) Arthroscopie du genou

a) Faible risque b) Risque accru (p. ex.,

reconstruction majeure du genou, antécédents de TEV, cancer, autres facteurs de risque de TEV)

a) Aucune

b) HBPM une fois par jour ou anticoagulant oral direct 5-30 jours

Amputation d’un membre inférieur

HBPM une fois par jour Jusqu’au

congé de l’hôpital (y compris du centre de réadaptation) Autre

Alitement, incision et drainage, etc.

HBPM une fois par jour Jusqu’au

congé de l’hôpital

* Les auteurs des recommandations présument que le poids corporel du patient est de 40 à 100 kg et que sa clairance de la créatinine est ≥ 30 mL/min. Lorsque le poids ou la clairance de la créatinine d’un patient se situe en dehors de ces intervalles de valeurs, on doit envisager de modifier la posologie ou de recourir à une autre méthode prophylactique.

** Rivaroxaban à 10 mg par voie orale par jour jusqu’au 5^e jour postopératoire, suivi de l’AAS à 81 mg par jour pendant 9 jours supplémentaires après une arthroplastie totale du genou, ou pendant 30 jours après une arthroplastie totale de la hanche. Il n’a pas été évalué chez les patients devant subir une arthroplastie bilatérale, et a fait l’objet d’une évaluation limitée chez les patients ayant des antécédents de TEV et de cancer (voir la section Utilisation de l’AAS pour une thromboprophylaxie prolongée ci-dessous).

HBPM : héparine de bas poids moléculaire; CPI : compression pneumatique intermittente

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Début de la thromboprophylaxie : Chez la plupart des patients devant subir une intervention

chirurgicale orthopédique non urgente, pour lesquels une thromboprophylaxie est recommandée, la prophylaxie anticoagulante doit débuter environ 12 heures après l’intervention chirurgicale

(généralement le matin suivant l’intervention). Chez les patients ayant subi une fracture de la hanche dont l’intervention chirurgicale est susceptible d’être retardée, il est suggéré d’instaurer la

thromboprophylaxie peu après l’hospitalisation. Dans ces cas, la thromboprophylaxie ne doit pas être administrée dans les 12 heures suivant l’intervention chirurgicale (en particulier si une anesthésie neuraxiale a été pratiquée).

Patients présentant un risque élevé de saignement : Chez les patients présentant un risque élevé de saignement, nous suggérons l’utilisation d’une thromboprophylaxie mécanique telle que la

compression pneumatique intermittente jusqu’à ce qu’il soit possible de passer à une thromboprophylaxie anticoagulante en toute sécurité.

Durée de la thromboprophylaxie : Bien que la durée optimale de la thromboprophylaxie pour tous les types de chirurgie orthopédique soit inconnue, la prolongation de la prophylaxie pendant 14 à 35 jours est recommandée chez les patients ayant subi une arthroplastie de la hanche et du genou ou une intervention chirurgicale pour fracture de la hanche. Par conséquent, chez la plupart de ces patients, la prophylaxie doit se poursuivre après le congé de l’hôpital. Dans ce contexte, nous

suggérons une thromboprophylaxie de plus longue durée chez les patients présentant un risque accru de TEV, y compris ceux ayant subi une arthroplastie bilatérale, ceux ayant des antécédents de TEV ou ceux dont la mobilité est considérablement altérée au moment du congé. La plupart des patients en centre de réadaptation après une intervention chirurgicale orthopédique doivent poursuivre la thromboprophylaxie au minimum jusqu’au moment de leur congé de l’établissement.

Utilisation de l’AAS pour une thromboprophylaxie prolongée : Une vaste étude contrôlée à répartition aléatoire a montré la non-infériorité de l’utilisation de l’AAS à 81 mg par voie orale une fois par jour comparativement au rivaroxaban à 10 mg par voie orale une fois par jour pour la thromboprophylaxie prolongée chez les patients ayant subi une arthroplastie non urgente d’une hanche ou d’un genou. Tous les patients ont reçu le rivaroxaban à 10 mg par voie orale une fois par jour jusqu’au cinquième jour postopératoire inclusivement, puis ils ont été répartis aléatoirement à la poursuite du rivaroxaban ou à son remplacement par l’AAS. Les patients atteints d’un cancer

métastatique ont été exclus de la population à l’étude dont moins de 3 % des sujets présentaient des antécédents de TEV ou étaient atteints de cancer, ce qui limite l’applicabilité des résultats à ces sous- groupes importants de patients. Le risque de saignement majeur et de tout type de saignement était comparable entre l’AAS et le rivaroxaban, ce qui indique l’absence d’avantage de l’AAS quant à l’innocuité. En fonction de la préférence des patients, il est raisonnable d’envisager l’utilisation de l’AAS dans le cadre d’une thromboprophylaxie prolongée dans cette population.

Échographie Doppler avant le congé de l’hôpital : Les examens de dépistage des TVP asymptomatiques ne sont pas recommandés chez les patients ayant subi une intervention

chirurgicale orthopédique, car cette stratégie ne s’est pas révélée avantageuse lors des études. Ces études ont fait état d’événements hémorragiques majeurs chez les patients traités pour une TVP asymptomatique.

Enfants : Nous manquons de données probantes nous permettant de déterminer si une

thromboprophylaxie est nécessaire chez les nouveau-nés et les enfants ayant subi une intervention chirurgicale orthopédique. Cependant, il est possible que la thromboprophylaxie soit envisagée dans certaines cohortes à risque élevé. Il est recommandé de consulter un pédiatre ou un hématologue expérimenté dans le traitement des thromboses chez les enfants.

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• Acide acétylsalicylique (AAS)

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• Dabigatran (Pradaxa^MD)

• Héparine non fractionnée, héparine de bas poids moléculaire et fondaparinux

• Rivaroxaban (Xarelto^MD)

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Anderson DR, et al. Aspirin or rivaroxaban for VTE prophylaxis after hip or knee arthroplasty, N Engl J Med 2018;378:699-707.

Anderson DR, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Advances 2019;3:3898-944.

Camporese G, et al. Efficacy of rivaroxaban for thromboprophylaxis after knee arthroscopy (ERIKA). A phase II, multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised study. Thromb Haemost

2016;116(2):349-55.

Canadian Patient Safety Institute. Venous Thromboembolism Prevention. Getting Started Kit. 2017 [http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/toolsresources/pages/vte-resources-getting-started- kit.aspx ]

Falck-Ytter Y, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9^th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e278S-325S.

Samama CM, et al. Rivaroxaban or enoxaparin in nonmajor orthopedic surgery. N Engl J Med 2020.

DOI: 10.1056/NEJMoa1913808

Selby R, et al. Symptomatic venous thromboembolism uncommon without thromboprophylaxis after isolated lower-limb fracture. The Knee-to-Ankle Fracture (KAF) Cohort Study. J Bone Joint Surg 2014;96(10):e83:1-5.

Date de cette version : 11 novembre 2021

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