Résumé :Le présent travail se propose de faire l’étude rétrospective d’une série de 34 patients porteurs de 37 faux kystes du pancréas, dans le but de mettre en évidence les aspects cliniques, paracliniques et de dégager les indica- tions thérapeutiques. L’âge moyen des patients est de 45,5 ans avec une prédominance féminine dans 62,5 %. La pan- créatite aiguë est la cause la plus fréquente (64,7 %) avec une origine biliaire dans 68,2 % des cas. Le motif de consul- tation est dominé par les douleurs abdominales et les vomissements dans respectivement 91% et 59 % des cas. Une masse épigastrique palpable est présente dans 64,7 % des cas. L’amylasémie dosée chez 27 patients est augmentée dans 40,7 % des cas. L’échographie et la tomodensitométrie ont permis de poser le diagnostic dans respectivement 79,3 et 96 %. Seuls 18 patients ont été opérés (53 %) et ont bénéficié d’un drainage interne dans 13 cas (5 kysto- gastrostomies, 8 kystojéjunostomies) et d’un drainage externe dans 6 cas.Les taux de mortalité et de morbidité post- opératoires sont respectivement de 6,25 et 18,75 % des cas. Chez les patients opérés, les résultats à long terme ont été bons.
Mots-clés :faux kyste pancréas.
( à propos de 34 cas ) (about 34 cases)
A. FADIL - J. ABOUSEIR – M. EL ALAOUI - M. NEJJAR H. EL IDRISSI - M. RIDAI - O.N. ZEROUALI
Abstract : Our retrospective study is about a series of 34 patients presenting with 37 pseudo-cysts of the pancreas in order to study the clinical and paraclinical aspects and specify the therapeutic indications. The mean age of our patients was 45,5 years old (22-70 years) with female predominance in 62,5 %. Acute pancreatitis was the most fre- quent cause (64,7 %) with biliary origin in 68,2 % of the cases. The motive of consultation was dominated by abdo- minal pain and vomiting in respectively 91 % and 59 % of the cases. Palpable epigastric mass was noticed in 64,7 % of the cases. The amylasemia titrated in 27 patients increased in 40,7 % of the cases. The echography and the computed tomography allowed at the diagnosis in respectively 79,3 % and 96 %. Only 18 patients internal drainage was perfor- med in 13 cases (5 cystogastrotomies, 8 cystojejunostomies) and external drainage in 6 cases. The rate of postopera- tive mortality and morbidity represented respectively 6,25 and 18,75 % of the cases. In the patients who have been operated on, the results for long term have been good.
Key-words : pseudocyst pancreatic.
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Tiré à part : A. Fadil Service des Urgences Chirurgicales Viscérales (Pavillon 35) C.H.U. Ibn Rochd - Casablanca.
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INTRODUCTION
Les faux kystes du pancréas, sont des collections liqui- diennes organisées, dépourvues d’épithélium, contenant du suc pancréatique ou de la nécrose pancréatique liqué- fiée, et qui font partie des lésions kystiques pseudo-tumo- rales.
Leur diagnostic et traitement ont connu un grand essor grâce à l’imagerie moderne (échographie, tomodensitomé- trie). L’usage de l’endoscopie et de la radiologie interven- tionnelle, ont permis de développer les techniques de déri- vation endoscopique qui peuvent représenter une alterna- tive thérapeutique, et récemment, le développement consi- dérable de la coeliochirurgie a permis de traiter quelques cas par anastomose kysto-digestive.
MATERIEL ET METHODES
Notre matériel d’étude comporte 34 patients, porteurs de 37 faux kyste du pancréas, colligés sur une période de 10 ans (1988-1998) dans un service des urgences viscérales.
L’âge moyen de nos patients est de 45,5 ans, avec des extrêmes de 22 et 70 ans, le maximum d’atteinte se situe au cours de la 5 éme décade, soit 37,5 % des cas. Il s’agis- sait de 21 femmes (62,5 %) et 13 hommes (37,5 %).
La pancréatite aiguë est la cause la plus fréquente dans notre série (tableau I) , avec une prédominance de l’origi- ne biliaire de cette dernière (tableau II) .
Le diagnostic de faux kystes du pancréas a été fait, soit pen- dant la phase initiale d’une pancréatite aiguë, soit en cours de surveillance après un délai moyen de 4 mois (extrêmes de 14 jours et 1 an).
Cinq faux kystes du pancréas sont survenus après un trau- matisme abdominal (4 traumatismes fermés après accident de la voie publique, survenus après un délai moyen de 18 jours ; et un faux kystes du pancréas apparu 1 mois après une plaie par coup de couteau ).
La douleur abdominale est fréquemment retrouvée (91 % des cas), suivie par les nausées et les vomissements (59 % des cas). Un trouble de transit à type de diarrhée le plus sou- vent est noté chez 28 % des patients, un amaigrissement dans 19 % des cas, une fièvre à 38-38,5°, dans 31,2% des cas. Un ictère d’allure rétentionnelle est retrouvé chez 2 patients.
L’examen clinique a objectivé une masse épigastrique dans 22 cas (64,7 %), s’étendant soit vers l’hypochondre droit ou gauche, débordant parfois l’ombilic.
Biologiquement, la NFS pratiquée chez tous les patients a montré une anémie dans 6 cas (17,6 %), l’hyperglycémie a été retrouvée chez 6 patients (17,6 %), l’amylasémie dosée chez 27 patients (79,4 % des cas) était élevée dans 12 cas (40,7 %). L’amylasurie n’a été dosée que chez 3 patients, elle était élevée dans 1 seul cas.
Une hypercalcémie était présente dans un seul cas parmi les 13 patients chez lesquels la calcémie a été dosée.
Du point de vue imagerie, l’abdomen sans préparation réalisé chez 22 patients (64,7%) a mis en évidence des cal- cifications de siège épigastrique dans 1 cas, et un refoule- ment des structures digestives dans 5 cas.
La radiographie pulmonaire pratiquée chez tous les patients a montré un épanchement pleural basal bilatéral dans 2 cas et unilatéral gauche dans 2 autres cas, n’ayant nécessité un drainage que dans 1 seul cas.
L’échographie abdominale a été réalisée chez 29 patients (85,3 % des cas) et a permis de retrouver un FKP dans 23 cas (79,3 %), une vésicule biliaire lithiasique dans 18 cas (62
%) avec une lithiase cholédocienne dans 1 cas.
La tomodensitométrie (TDM), a été faite chez 27 patients (79,4 %) ayant confirmé le diagnostic de faux kystes du pancréas dans 96 % des cas.
Le traitement chirurgical a concerné 18 patients (53 % des cas), porteurs d’un volumineux faux kystes du pancréas (> 8cm.) et après maturation de sa paroi (délai >6 semaines). Un patient n’a pas été opéré du fait d’une insuffisance cardiaque globale en ACFA.
Chez 15 patients (soit 44 %), nous avons opté pour une surveillance clinique et échographique du faux kystes du pancréas, en raison de sa petite taille (<6 cm). Ainsi, on a noté sa disparition chez 5 patients (14,7 %) et une nette régression de sa taille (< 3 cm ) dans 8 cas (23,5 %). Deux patients ont été perdus de vue.
ETIOLOGIE NOMBRE DE CAS (%)
Pancréatite aiguë 22 64,7
Pancréatite chronique 2 5,9
Traumatisme 5 14,7
Indéterminée 5 14,7
Total 34 100
Tableau n° I
Etiologies du FKP dans notre série
ORIGINE DE LA P.A NOMBRE DE CAS (%)
Biliaire 15 68,2
Traumatique 1 4,5
Ethylique 1 4,5
Indéterminée 5 22,7
Total 22 100
Tableau n° II
Origine de la pancréatite aiguë (PA) dans notre série
L’exploration per-opératoire a permis de préciser les caractères du faux kystes du pancréas que sont le siège, la taille et le contenu du kyste. En effet, il était corporéo-cau- dal chez 9 patients (50 %), céphalique dans 1 cas, à cheval sur la tête et le corps dans 2 cas (11,1 %), corporéal dans 3 cas (16,7 %) et caudal chez 3 patients (16,7 %). Sa taille a varié entre 8 et 25 cm, avec une moyenne de 12 cm.. Son contenu était trouble ou purulent dans 37,5 % des cas, sérohématique dans 31 % des cas et séreux dans 31,5 % des cas.
Le traitement adopté, vis-à-vis du faux kystes du pan- créas, a consisté en une kysto-jéjunostomie chez 8 patients (44,4 %) , une kysto-gastrostomie chez 5 patients (27,7 %) et un drainage externe dans 6 cas soit 33,3 % ( il s’agis- sait de sujets âgés, porteurs de faux kystes du pancréas infectés à paroi encore mal organisée ). Il n’y a eu aucun cas de récidive chez ces derniers patients. Les 7 patients porteurs d’une lithiase vésiculaire ont bénéficié d’une cho- lécystectomie.
Chez les patients surveillés (15 cas), une cholécystectomie pour lithiase a été réalisée chez 4 patients après diminution de la taille du pseudo-kyste, et dans 2 cas, après sa disparition.
Les suites post-opératoires ont été marquées par un cas de fistule par lâchage d’une anastomose kysto-gastrique à J13, et repris avec succès (drainage d’une collection rétro- péritonéale par lombotomie), et d’un décès survenu à J6 post-opératoire par choc septique (chez une patiente pré- sentant une volumineuse collection purulente, corporéo- isthmique de 12 cm, drainée initialement sous contrôle échographique. A J13, récidive de la collection qui sera traitée chirurgicalement par anastomose kysto-gastrique )
Aucune complication à long terme, n’a été constatée chez les patients opérés, avec un recul moyen de 3 ans et des extrêmes de 15 et 96 mois.
DISCUSSION
Du point de vue étiologique,l’incidence de la pancréati- te chronique dans les faux kystes du pancréas varie entre 14,4 et 92 % des cas (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7), l’alcoolisme chro- nique y joue un rôle prépondérant.
La pancréatite aiguë représente la 2ème cause de faux kystes du pancréas dans la littérature (30 % des cas), alors que c’est la première cause dans notre série (64,7 %).
Les calculs biliaires sont retrouvés dans 1/3 ou la moitié des cas (3, 8, 9).
Les FKP de la pancréatite aigue sont expliqués par la nécrose hémorragique, la rupture d’un canal dans les tissus péripancréatiques, où la fuite de liquide sera limitée par les organes voisins et la fibrose (10), leur siège semble prédo- miner au niveau corporéo-caudal (11).
Le traumatisme pancréatique, principale étiologie chez l’enfant, (75 % des cas) survient sur un pancréas sain (12), alors que chez l’adulte, ce taux varie de 3 à 14 % des cas (2,4,7,13,14,15,16,17) (14,7 % dans notre série).
Du point de vue clinique, la masse épigastrique repré- sente le premier motif de consultation, elle est retrouvée dans 18 à 71 % des cas (4,13,15,16,18,19) (64,7 % dans notre série ). Cette masse profonde, mâte, rénitente et fixe, peut parfois s’affaisser, témoignant de sa fistulisation dans un organe creux de voisinage (14,15,18).
La douleur abdominale est présente dans 76 à 95 % des cas (5,7,13,14,15,16,19,20) (91 % dans notre série), et peut être accompagnée de nausées, vomissements (25 à 62 %), ainsi que d’anorexie et d’amaigrissement dans 25 à 39 % des cas (5,16,21).
La fièvre, rarement retrouvée est en rapport le plus sou- vent avec un faux kystes du pancréas suppuré (5,11,21,22);
la mortalité dans ce dernier cas, varie de 5 à 40 % selon les séries (9,23,24) et survient surtout en cas de pseudokyste nécrotique.
Un ictère d’allure rétentionnelle peut s’observer en cas de volumineux pseudokyste de siège céphalique, compri- mant la voie biliaire principale (20).
Enfin, il existe un certain nombre de formes particulières associées au faux kystes du pancréas, telles que l’ascite dans 12 % des cas (10), la pleurésie dans 15 % des cas (25).
Dans notre série 4 patients (11,7 %) avaient présenté une pleurésie jaune citrin, unique ou bilatérale, ayant nécessite un drainage aspiratif dans un seul cas.
Des pseudokystes hépatiques peuvent être associés au FKP. Ils seraient dus à une extension de la nécrose le long du pédicule hépatique (à droite) ou à une diffusion le long du petit épiploon (à gauche ) (26,27).
Le faux kyste du pancréas peut également avoir une expression thoracique à travers l’hiatus oesophagien, l’hia- tus aortique ou directement à travers le diaphragme (28).
Une expression rénale du faux kyste du pancréas a été rapportée (29) .
Du point de vue biologique, plusieurs auteurs (18,30) insistent sur la valeur de l’hyperamylasémie et de l’hyper- amylasurie, longtemps après la disparition de la douleur.
La présence de l’isoamylasémie vieillie (old amylasémie) selon Warshow(30), est un bon critère dans la détermina- tion de la maturité de la paroi du pseudokyste.
L’existence d’une hyperleucocytose à prédominance neutrophile à la numération sanguine est souvent en rap- port avec un faux kyste du pancréas surinfecté. Une anémie, peut orienter vers l’hémorragie intra-kystique.
L’hyperglycémie constatée lors des faux kystes du pan- créas est variable, et peut traduire l’atteinte du pancréas endocrine (22,31).
L’imagerie(surtout l’échographie et la tomodensitomé- trie) à un intérêt fondamental en matière de diagnostic positif, topographique (rapports, retentissement sur les organes de voisinage) et de surveillance.
L’échographie permet de réaliser un véritable bilan lésionnel (siège, nombre, structure et rapports du pseudo- kyste), de guider les indications thérapeutiques, de suivre l’évolution (résolution ou complications), ainsi que la maturation de la paroi du faux kyste du pancréas (4,32,33).
Sa fiabilité varie de 75 à 93 % .
La TDMpermet de poser le diagnostic de certitude de faux kyste du pancréas, et de préciser sa taille, son siège et ses rapports (24).
Elle permet de distinguer un pseudo-kyste nécrotique au contenu hétérogène, d’un pseudo-kyste chronique par rétention, au contenu exclusivement liquidien et homogène.
Elle permet (encore plus que l’échographie), de réaliser des ponctions évacuatrices, de rechercher une infection ou une hémorragie intrakystique, et de participer au diagnos- tic différentiel , en particulier avec une tumeur kystique, et ce grâce à l’analyse du contenu.
La cholangio-pancréatographie rétrogradeendoscopique (CPRE), n’est pas nécessaire au diagnostic de faux kystes du pancréas, mais elle permet de mettre en évidence son caractère communiquant, de rechercher un obstacle sur le Wirsung, de mettre en évidence des lésions canalaires pan- créatiques, et de rechercher une anomalie du cholédoque associée ou non à une lithiase biliaire (4 ) .
La CPRE permet donc de poser le diagnostic de l’affection causale (10,34,35) et à un moindre degré celui de la collec- tion, qui est facilement fait par l’échographie ou la TDM.
Toutefois, cet examen expose au risque de surinfection du kyste, raison pour laquelle, la plupart des auteurs le réservent au cas où un traitement actif du pseudo-kyste est envisagé dans un court délai (23,24,35).
Une angiocholite et une pancréatite aiguë peuvent s’ob- server respectivement dans 0,6 % et 0,3 %, la perforation duodénale est exceptionnelle (0,04 %).
Enfin, la CPRE permet de sélectionner les patients pouvant bénéficier d’un drainage percutané, et de faire une évaluation pré-opératoire du pseudo-kyste pancréatique (36,37).
L’évolution du faux kyste du pancréas peut se faire soit vers :
• La régression spontanée dans environ 40% des cas (38,39) taux plus important en cas de pancréatite aiguë qu’en cas de pancréatite chronique calcifiante.
• Les complications, qui peuvent être de plusieurs types : - L’infection du faux kyste dans 10 % (40), qui est la plus grave, avec une mortalité variant de 5 à 40 % (34,41).
- L’hémorragie intra-kystique secondaire à l’érosion des parois artérielles s’observe dans 6 à 8 % des faux kystes du pancréas (23,42,43).
- La rupture est une complication rare, mais redoutable, surtout s’il s’agit d’un kyste pseudo-nécrotique, et si la rupture est intra-péritonéale. La mortalité est alors voisine de 80 % en cas d’hémopéritoine et de 15% en l’absence d’hémopéritoine. Ailleurs, cette rupture peut se faire dans l’estomac, le duodénum ou le colon, rarement dans l’oeso- phage, voire dans les voies biliaires.
- Les compressions des organes voisins sont le plus sou- vent des complications chroniques, surtout en cas de volu- mineux faux kystes du pancréas, et intéressent surtout le duodénum et les voies biliaires (44).
Du point de vue thérapeutique,
- Les dérivations kysto-digestives,représentent le traite- ment de choix car elles associent les plus faibles taux de complications immédiates et les meilleurs résultats à long terme.
Elles seront adaptées au traitement des pseudo-kystes non compliqués, et s’adresseront aussi bien aux pseudo- kystes nécrotiques qu’aux pseudo-kystes chroniques.
Leur morbidité avoisine les 15 % et la mortalité varie entre 0 et 2% selon les séries (44). Le taux de récidive est de 10 %.
Le type de dérivation dépendra du siège de pseudo- kyste.
- La kysto-gastrostomie s’adressera aux pseudo-kystes supérieurs situés derrière le petit épiploon , et aux petites collections rétrogastriques ne dépassant pas la grande courbure.
Cette anastomose peut se compliquer d’hémorragie, de sténose précoce et d’infection de la cavité kystique.
- La kysto-duodénostomie sera réservée aux pseudo- kystes céphaliques, refoulant le bord interne du duodénum.
C’est la plus physiologique de toutes les dérivations internes, et semble donner les meilleurs résultats immédiats et à long terme (7,44, 45,). Elle est peu utilisée en pratique du fait de son risque hémorragique.
- La kysto-jéjunostomie sur anse en Y, convient aux faux kystes intra-parenchymateux, séreux et communiquants (4), et à toutes les localisations du pseudo-kyste, vue la mobilité de l’anse.
Les contre-indications des dérivations kysto-digestives, sont l’hémorragie intra-kystique et à un degré moindre, la surinfection du pseudo-kyste. On peut y inclure aussi, les faux kystes dont la paroi n’est pas suffisamment épaissie pour permettre une anastomose.
Cette dérivation ne se discute en général qu’après un délai de 6 semaines, nécessaire à la maturation de la paroi (46,47).
Le drainage chirurgical externe, quant à lui, entraîne une fistule pancréatique externe, et s’accompagne d’une morta- lité pouvant atteindre 22 à 55,5 % selon les séries (48).
La durée du drainage varie de 15 à 30 jours et son taux de récidive varie entre 23 et 38 % (11).
Les indications du drainage chirurgical externe, se restrei- gnent au profit du drainage externe per-cutané, mieux toléré, et se limite aux FKP nécrotiques infectés, à paroi mal orga- nisée (40).
- Les exérèses pancréatiques sont rarement réalisées du fait de leur taux élevé de mortalité et de morbidité (44).
- Le traitement laparoscopique du faux kyste du pancréas est une technique récente, Champault(49) rapporte 3 cas, dont 2 cas de kystogastrostomie et 1 cas de kystojéjuno- stomie sur anse en Y, avec une bonne évolution clinique et radiologique (recul de 18 mois).
Les méthodes non chirurgicales :
- La dérivation kystodigestive endoscopiquea une mor- bidité et une mortalité inférieure aux techniques chirurgi- cales, mais sa réalisation nécessite une contiguïté anato- mique entre le kyste et la lumière digestive (5).
- La kystostomie endoscopique peut représenter une alternative intéressante au traitement chirurgical des faux kystes du pancréas compliquant les poussées de pancréatite aiguë, lorsque le faux kyste du pancréas comprime un orga- ne voisin.
Dans la série de Barthet(11), 12 patients (27 %) ont eu une kystostomie endoscopique : 10 kystogastrostomies avec mise en place d’un drain nasokystique dans 9 cas, et 2 kystoduodénostomies.
L’efficacité de ce traitement endoscopique varie dans la littérature entre 50 et 57 % (5,50).
- Le drainage endoscopique transpapillaire,s’adressera aux kystes communiquants avec le canal de Wirsung ou avec une grosse collatérale (7); d’efficacité inconstante, cette technique expose toutefois à un risque non négli- geable de récidive (51).
- Le drainage trans-cutané du faux kyste du pancréas : Pour certains auteurs (40,52,53), cette méthode devrait constituer le traitement de première intention.
Cependant, les résultats à long terme du drainage trans-
cutané sont très discordants dans la littérature (54,55).
Pratiqué chez 4 patients dans notre série, ce drainage s’est soldé par un échec dans tous les cas.
- Association ponction-drainage et octréotide :elle est utilisée essentiellement dans le traitement des faux kystes du pancréas sur pancréatite chronique.
Cependant, quelques observations rapportent l’efficacité de la sandostatine pour aider au tarissement des pseudo- kystes pancréatiques après ponction-drainage du pseudo- kyste secondaire à une pancréatite aiguë (56,57).
Cette association pourrait à l’avenir , constituer une alternative au traitement chirurgical (34).
Enfin, 8 à 20 % des faux kystes du pancréas disparaissent spontanément 4 à 6 semaines après leur apparition, et ce d’autant plus qu’il s’agit d’un pseudo kyste aiguë, à priori nécrotique, survenant sur une pancréatite non encore calci- fiée , et de diamètre inférieur à 6 cm (58,59); dans notre série, 5 patients (15,6 %) ont présenté une résolution spon- tanée du faux kyste du pancréas.
CONCLUSION
Si le diagnostic des faux kystes du pancréas pose peu de problème grâce à l’échographie et à la tomodensitométrie, le traitement est encore sujet à un certain nombre de controverses.
En effet, le drainage externe (en présence de faux kyste du pancréas nécrotiques, infectés et à paroi mal organisée) et les méthodes de dérivation restent le traitement de choix dans notre contexte, et ce en l’absence de complications.
Mais récemment, grâce aux progrès de l’endoscopie, la dérivation kysto-digestive et le drainage trans-papillaire connaissent un grand succès, prouvé dans plusieurs études, et doivent compléter le traitement chirurgical dans des cas bien définis.
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