Résumé :Sur 306 pleurésies hospitalisées en 84 mois , 76 pleurésies hémorragiques (PH) sont confirmées à la première ponction pleurale.
L'âge des patients varie de 16 à 80 ans avec prédominance de la tranche d'âge comprise entre 45 et 65 ans . Le sexe masculin est prépondérant : 53 cas soit 69,7% .
La rentabilité diagnostique globale de la biopsie pleurale est de 62,9%.
Les carcinomatoses pleurales sont l'étiologie dominante ( 33 secondaires et un cas primitif ).
On retrouve 11 cas de pleurésies d’origine néoplasique mais ils restent non confirmés (présence d'une néoplasie asso- ciée). La deuxième étiologie des PH dans notre série est la tuberculose qui est confirmée dans 4 cas et suspectée dans 15 autres devant un faisceau d'arguments.
Mots-clés : Pleurésies hémorragiques, cancer pleural, tuberculose, cytodiagnostic, ponction biopsie pleurale.
PROFIL ETIOLOGIQUE DES PLEURESIES HEMORRAGIQUES NON
TRAUMATIQUES
(A propos de 76 cas)
ETIOLOGICAL PROFILE
OF NON-TRAUMATIC HEMORRHAGIC PLEURISIES
(About 76 cases)
S. LOTFI, JE. BOURKADI, MC. BENJELLOUN, A. BENABDELLAH, N. BERRADA, GH. IRAQI
Abstract :Out of 306 cases of pleurisy hospitalized in 84 months, 76 hemorrhagic pleurisies are proved at first pleural puncture.
Patient’s age was between 16 and 80 with a predominance of the 45/60 age group. Male sex is predominant : 53 cases; representing, 69,7%. Global diagnostic profitability of pleural biopsy is 62,9%.
Pleural carcinomatoses are the dominant etiology ( 33 are secondary and one primitive case ). 11 pleurisies are very likely of neoplastic origin, but it is not confirmed ( presence of association neoplasy ). The second rtiology of hemorrhagic pleurisies in our series was tuberculosis which was confirmed four times and suspected fifteen times in view of a body of argument.
Key-words : Hemorrhagic pleurisies, pleural cancer, tuberculosis, cytodiagnosis, pleural biopsy puncture.
¢üî∏e
ÚH øe ¿CG á°SGQódG √òg äô¡XCG :
306
∫ÓN ÉgDhÉØ°ûà°SG ºK Öæ÷G äGP ádÉM
84
,Gô¡°T
76
äGP »g ‘õf ÖæL äGP ádÉM
.»ÑæL ∫õH Qó°üe ÚH Ée ≈°VôŸG ôªY ìhGÎjh
16 80
h áëjô°T á檫g ™e áæ°S
45 65
h : øª«¡ŸG ƒg QƒcòdG ¢ùæLh ,áæ°S
53
áÑ°ùæH …CG ádÉM
%69,7
»g á«Ñæ◊G áYõî∏d á«dɪLE’G á«°ü«î°ûàdG IóFÉØdGh
.%62,9
) »°ù«FôdG ÖÑ°ùdG á«Ñæ÷G ¿ÉWô°ùdG äGQÉ°ûàfG ¿ƒμJh
33
h (á«FGóH ádÉMh ájƒfÉK
1 1
Qó°üe äGP GóL πªàÙG øe »g ÖæL äGP ádÉM
ócCÉJ …òdG π°ùdG AGO »g Éæà∏°ù∏°S ‘ ‘õædG Öæ÷G äGòd ÊÉãdG ÖÑ°ùdGh ,(∑ΰûe ΩQh ¿ƒμJ OƒLh) ó©H ócCÉàJ ⁄ øμdh »eQh
4
äGôe
ócCÉàj ⁄h
15
.ÜÉÑ°SC’G øe áYƒªÛ Gô¶f Iôe
»eƒ∏μdG Ò¨dG ‘õædG Öæ÷G äGòd »ÑÑ°ùdG õLƒŸG
)
Oó°üH
76
(ádÉM
Très à part :S. Lotfi Service de pneumologie hôpital Moulay Youssef CHU de Rabat, Maroc
S. Lotfi et coll Profil étiologique des pleurésies hémorragiques non traumatiques
Maroc Médical, tome 22 n°3, septembre 2000 191
INTRODUCTION
Le diagnostic étiologique d’un épanchement pleural hémorragique (PH) relève d’une démarche logique et rigoureuse. Il repose sur l’interrogatoire, l’examen cli- nique et éventuellement les examens paracliniques, en par- ticulier l’analyse du liquide pleural, et la ponction biopsie pleurale à l’aiguille (PBP). En cas de doute diagnostique persistant, il est nécessaire de recourir à la thoracoscopie, ce qui permet de réduire le nombre d’épanchements "
idiopathiques " et autorise parfois un geste thérapeutique (1,2). L’objet de la présente étude est de relever les prin- cipales étiologies des PH retrouvées dans notre contexte .
MATERIEL ET METHODE D’ETUDE
Il s’agit d’une étude rétrospective sur 76 malades présen- tant une PH confirmée à la première ponction pleurale . Ces malades ont été hospitalisés à l’hôpital Moulay Youssef de Rabat durant une période de 84 mois (janvier 90 à décembre 97). Les dossiers d’hospitalisation constituent la source des données de l’étude . Les paramètres étudiés se présentent comme suit : l’âge , le sexe , les antécédents du malade. Les signes d’appel cliniques et les données de l’examen clinique. Les examens complémentaires : exa- mens radiologiques, étude du liquide pleural (cyto-bacté- riologie, chimie, recherche de cellules néoplasiques), biopsie pleurale à l’aiguille, bronchoscopie, biopsie gan- glionnaire.... Les PH par blessure d’un vaisseau pariétal durant la ponction ont été exclus de l'étude (3 cas ).
RESULTATS
La fréquence des PH (76 cas) est évaluée à 28,8% de l’ensemble des pleurésies de toute nature confirmées par la ponction pleurale, et recrutées au cours de la même période . L’âge moyen de nos malades est de 56,7 ans, avec des extrêmes allant de 16 à 80 ans. Une prédominan- ce de la tranche d’âge 45 - 65 ans est constatée (44,7%).
La prédominance du sexe masculin est très marquée puis- qu’il représente 69,7% de nos malades . Les signes d’ap- pel cliniques sont dominés par la toux, la douleur thora- cique et la dyspnée. Néanmoins, chez 7 malades (9,2%) des signes extra-thoraciques isolés sont notés : il s’agit de signes digestifs et de polyarthralgies des genoux et des épaules . Une altération de l’état général est observée chez 47 patients (61,8%). Un syndrome fébrile est noté chez 7 malades (9,2%). Enfin, la découverte est faite au cours d’un bilan radiologique systématique chez 3 malades. Outre le syndrome d’épanchement liquidien , nous avons retrouvé à
l’examen clinique une hépatomégalie chez 6 malades (7,8%) , des adénopathies périphériques chez 13 malades (17,1%), une splénomégalie chez 2 malades (2,6%), un abcès froid pariétal chez deux malades , un nodule du sein chez deux malades et une hypertrophie de la prostate d'al- lure maligne chez un malade. La majorité des pleurésies sont droites (67,1% des cas). La localisation bilatérale est retrouvée chez 11,8% des cas. La pleurésie est de grande abondance dans 20 cas (26,3%), de moyenne abondance dans 48 cas (63,1%) et de faible abondance dans 13 cas (17,1%). La pleurésie est isolée chez 40 patients (52,6%).
Chez les autres patients, elle est associée à : des atteintes parenchymateuses dans 25 cas (32,8%), syndrome inter- stitiel 8 cas, opacité hilaire (8 cas), opacités macro-nodu- laires (2 cas) atélectasie (2 cas), opacité ronde (3 cas), lâcher de ballon (2 cas). Une péricardite dans 5 cas (6,5%).
- Une lyse osseuse dans 2 cas ( 2,6%). Des adénopathies médiastinales dans 5 cas (6,5%). Un pneumothorax dans 3 cas (3,9%).
L’analyse chimiquea montré un liquide exsudatif avec un taux de protides supérieur à 35 g/l et une réaction de Rivalta positive chez 73 malades soit 96%. Chez 3 malades, le taux de protides est inférieur à 30 g/l avec réaction de Rivalta négative .
L’étude cytologiquea révélé une prédominance lympho- cytaire chez 80% des cas.
L’examen bactériologiquedu liquide pleural est négatif chez tous les malades.
En dernier lieu , la recherche de cellules néoplasiques est réalisée uniquement chez 11 patients . Elle s'est avérée positive dans 3 cas (27%). Chez les mêmes cas la biopsie pleurale est également positive confirmant 1 cas de carci- nome épidermoïde et 2 cas d'adénocarcinomes.
La biopsie pleurale à l'aiguille est pratiquée chez 62 malades de notre série. Les résultats sont positifs chez (39 cas), avec une rentabilité diagnostique globale de 62,9 %.
Chez les autres malades la PBP n'est pas effectuée du fait que le diagnostic est obtenu par d'autres moyens (bactériologie, biopsie ganglionnaire) ou du fait d'une importante altération de l'état général n'autorisant pas la réalisation de ce geste. La PBP a confirmé 34 cas de pleurésies néoplasiques soit un taux de 44,7%, qui se répartissent comme suivants : 1 cas de mésothéliome primitif, 33 cas de pleurésies métastatiques dont les types histologiques sont les suivants : 20 adéno- carcinomes, 9 processus carcinomateux, 2 carcinomes à petites cellules et 2 carcinomes épidermoïdes. Dans 4 cas, la PBP a confirmé le diagnostic de tuberculose pleurale, en mettant en évidence un follicule épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse. La recherche du bacille tuberculeux dans l’expectoration est positive chez un malade. La fibro- scopie bronchique a confirmé un cancer bronchique dans 9 cas et une tuberculose bronchique chez un malade.
Profil étiologique des pleurésies hémorragiques non traumatiques S. Lotfi et coll
192 Maroc Médical, tome 22 n°3, septembre 2000
La biopsie ganglionnaire a mis en évidence une localisa- tion néoplasique au niveau du ganglion chez 2 malades ( un lymphome malin non hodgkinien et un adénocarcinome)
Etiologies confirmées
Les pleurésies néoplasiques confirmées histologiquement, constituent avec un taux de 44,7% la première étiologie des PH dans notre série . Il s'agit dans un cas d’un mésothéliome primitif et dans les autres cas de pleurésies métastatiques.
Le cancer primitif est orienté dans 7 cas (20,5%) par la biopsie pleurale : 3 cas d'adénocarcinome (2 d'origine mam- maire et 1 d’origine prostatique), 2 carcinomes épidérmoides et 2 carcinomes à petites cellules d'origine bronchique. Le cancer primitif est confirmé dans ces 4 derniers cas par la fibroscopie bronchique. Dans les autres cas, il s'agit de 8 cas de processus carcinomateux et de 18 cas d'adénocarci- nomes dont l'origine est inconnue (absence d'éléments d'orientation clinique et histologique, et le bilan à la recherche du cancer primitif est resté négatif dans tous les cas)
Les pleurésies tuberculeuses sont confirmées par la biopsie pleurale chez 4 malades soit 5,2%.
D’autres étiologies ont été confirmées : 2 cas de pleuro- pneumopathies bactériennes et un cas de lupus devant un tableau clinique, radiologique et biologique compatible.
Etiologies probables
Les pleurésies, vraisemblablement néoplasiques (PBP non faite ou négative), sont au nombre de 11. Il s'agit de pleuré- sies associées à une néoplasie confirmée par la fibroscopie bronchique : 5 carcinomes épidermoides, 3 adénocarcinomes et 1 carcinome à petites cellules, ou par la biopsie ganglion- naire qui a confirmé un lymphome malin non hodgkinien et un adénocarcinome.
Les cas de pleurésies probablement tuberculeuses sont au nombre de 15. Chez 13 malades, le diagnostic de tubercu- lose pleurale est basé sur un faisceau d'arguments (âge, notion de contage tuberculeux récent, liquide pleural exsu- datif et lymphocytaire, tâches anthracosiques à la fibrosco- pie bronchique). Chez 2 malades le diagnostic de tuberculo- se pleurale a été très probable devant la confirmation d’une tuberculose pulmonaire associée, (grâce à la bacilloscopie et les biopsies bronchiques).
COMMENTAIRES
La prédominance masculine, de la tranche d’âge 45-65 ans observée dans notre série, est en accord avec les don- nées de la littérature (2,3,4).
La rentabilité diagnostique globale de la PBP , avec un taux de 62,9 % est relativement bonne chez nos patients.
Ce taux varie de 50 à 60% selon les séries de la littérature (5,6,7,8).
S’agissant du cyto-diagnostic, le taux de positivité de 27% dans notre série est nettement inférieur à celui cité par les études européennes qui se situe entre 37 et 70%
(3,5,8), ceci est dû au fait que la cytologie est souvent non demandée chez nos malades et aux conditions de transport et d'examen.
D’un point de vue étiologique, la pathologie néoplasique est dominante. Cette prédominance est retrouvée dans d’autres séries (tableau II). L’étiologie maligne est souvent métastatique , le mésothéliome est retrouvé chez 0 à 20%
des cas selon les autres séries de la littérature (3,10).
Le cancer primitif, responsable de la métastase pleurale n’est connu que dans 20,5%. Dans la littérature, ce taux varie entre 70 et 83 % (3,10) et le cancer primitif en cause est souvent celui du cancer du sein chez la femme et du cancer bronchique chez l’homme (tableau III), qui appa- raît également dans notre série.
La recherche du cancer primitif en cas de néoplasie iso- lée s'est avéré négatif chez les malades de notre série. Les travaux effectués sur d’autres séries ont rapporté l’inutili- té d’un bilan exhaustif à la recherche du cancer primitif.
On se contente d’explorer les organes facilement acces- sibles et qui peuvent bénéficier d’une thérapeutique effi- cace : sein, thyroïde, prostate, ovaire, bronches (10).
Causes C ou P Nb cas % Arguments
C 34 - PBP
NÉO 59,2
- Caractère récidivant du liqui.
P 11 - Cancer primitif confirmé
histo
- Aspect radiologique
C 04 - PBP
BK. 25
- Bactériologie, biopsie bron.
- Age
P 15 - Contage tuberculeux récent
- Liquide pleural exsudatif et lympho
- Tâches anthracosiques à la broncho
- Amélioration sous traitement anti BK
Divers 03 3,9
Indét 09 11,8
Total 76 100
Etiologies des pleurésies hémorragiques C : Confirmé
P : Probable
Tableau I
S. Lotfi et coll Profil étiologique des pleurésies hémorragiques non traumatiques
Maroc Médical, tome 22 n°3, septembre 2000 193
Chez nos patients , le diagnostic de tuberculose pleurale est révélé chez 19 malades . Il est confirmé à 4 reprises sur les données de la PBP. L’histologie de la PBP a permis un diagnostic formel dans 21% des cas . Ce taux est inférieur à celui enregistré dans les pleurésies néoplasiques . De même, il est en-deçà du taux de 70 à 75% rapporté par d’autres auteurs au cours des pleurésies tuberculeuses (3-5- 11-12-13).
En dernier lieu, chez 9 cas ( 11,8% ) , l’étiologie demeu- re indéterminée. Ce chiffre est proche de celui d’autres séries (tableau II). Ce taux pourrait vraisemblablement diminuer par l’utilisation de la thoracoscopie dans le dia- gnostic des PH.
CONCLUSION
A la lumière de notre étude , il y a lieu de souligner les éléments suivants :
- prédominance des étiologies néoplasiques qui sont très souvent secondaires, et dont la recherche du cancer primi- tif est presque toujours négative.
- la tuberculose par sa fréquence doit être prise en considération en raison du caractère endémique de l’af- fection dans notre pays .
- la nécessite de recourir à la thoracoscopie pour aug- menter le taux de confirmation diagnostique.
Mésothéliome 0 à 20% selon les séries
Primitif inconnu 17% à 30%
(Adénocarcinome)
Primitif connu Hommes Femmes
Sein - 37%
Poumon 49% 15%
Génito-urinaire 6% 20%
Hématologique 20% 8%
Digestif 7% 4%
Divers 18% 16%
Total 100% 100%
Pleurésies néoplasiques : répartition étiologique (3-10)
Série de : NEO BK C-VX Autres Indet
Boutin Viallat
N=286/1975 53% 16% 53% 15,9% 8,7%
El Meziane
N=123/1990 65,9% 15,4% 2,4% 1,6% 14,6%
Notre série
N=76/1998 52,9% 25% - 3,9% 11,8%
Répartition étiologique des PH selon les auteurs Tableau II
Tableau III
1- B. Maitre :Diagnostic des pleurésies, La Revue du Praticien (Paris) 1997, 47, p : 1298 – 1303.
2- C. Boutin : Pathologie de la plèvre, La Revue du Praticien n° 20, 11 Septembre 1990, p : 1821-1856.
3- P. Astoul, C. Boutin : Epanchement pleural à liquide clair, Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris) Pneumologie 6- 041-A-30, 1997.
4- M. Amrani :Répartition étiologique des pleurésies : à propos de 555 cas hospitalisés à l’hôpital Moulay Youssef entre Janvier 1981 et Juin 1983, Thèse de méde- cine n° 111 ; 1984.
5- F. Gagnadoux :Epanchement liquidien de la plèvre, Revue du Praticien (Paris) 1996, 46, p : 2485-2491.
6- P. Astoul :Thoracoscopie diagnostique et thérapeu- tique, Revue du Praticien (Paris), 1997, 47, p : 1308-1314.
7- AN. Mc. Lean, SR. Bicknell, LG. Mc Alpine, AJ.
Peacock :Investigation of pleural effusion: an evaluation of the new olympus LTF semiflexible thoracofiberscope and comparison with Abram’s needle biopsy, Chest 1998, Jul ; 114 (1) : 150-3.
8- NH. Chen, IC. Hseih, TC. Tsao :Comparison of the clinical diagnostic value between pleural needle biopsy and analysis of pleural effusion. Chang. Keng I. Hsueh 1997, mar ; 20 (1) : 11-6.
9- A. El Meziane : Pleurésies hémorragiques non trau- matiques : à propos de 123 cas, Rev. Mar. Med. Santé, 1990, 12.2, p : 15-19.
10- C. Boutin, S. kasseyet : Méthodes d’investigation de la plèvre, Editions Techniques, Encycl. Med. Chir.
(Paris – France) Pneumologie 6-000-F-55,1995.
11- L. Valdes, D. Alvarez :The etiology of pleural effu- sion in area with high incidence of tuberculosis , Chest 1996, 1, p : 158-162.
12- G. Huchon :Infection tuberculeuse et tuberculose pulmonaire de l’adulte, Revue Mal. Resp. 1997, 14, p : 5549 - 5556.
13- N. Koffi : Les étiologies des pleurésies en milieu africain, Rev. Pneumol. Clin. 1997, 53, 193-196.
