Le parcours de l’opéré en neuro-urologie : de la

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MISE AU POINT

Le parcours de l’opéré en neuro-urologie : de la

programmation opératoire à la convalescence. L’avis d’expert du Comité de neuro-urologie de l’AFU

Expert opinion on surgical care pathway management of neurologic patients from neuro-urology committee of the French national association of urology (AFU)

R. Caremel

, V. Phé

, S. Bart

, É. Castel-Lacanal

, M. De Sèze

, F. Duchene

, M. Bertrandy-Loubat

, M. Mazerolles

, M.-C. Scheiber-Nogueira

,

G. Karsenty

, X. Gamé

aServiced’urologie,hôpitalCharles-Nicolle,1,ruedeGermont,76000Rouen,France

bServiced’urologieetdetransplantationrénale,hôpitaldelaPitié-Salpêtrière,75013Paris, France

cServiced’urologie,centrehospitalierRené-Dubos,95303Cergy-Pontoise,France

dServicedemédecinephysiqueetréadaptation,CHURangueil,31400Toulouse,France

eServicedemédecinephysiqueetréadaptation,cliniqueSaint-Augustin,33000Bordeaux, France

fServiced’urologie,cliniqueAlliance,37540Saint-Cyr-Sur-Loire,France

gUniversitéAix-Marseille,13621Marseille,France

hServiced’anesthésieréanimation,hôpitalNord,AP—HM,13015Marseille,France

iServiced’anesthésie,CHURangueil,31400Toulouse,France

jServiced’explorationsneurologiques/serviced’urologie,CHULyonSud,69495PierreBénite, France

kServiced’urologieettransplantationrénale,hôpitalLa-Conception,AP—HM,13005 Marseille,France

lDépartementd’urologie,transplantationrénaleetandrologie,CHURangueil,31400 Toulouse,France

Rec¸ule14septembre2012;acceptéle17novembre2012

MOTSCLÉS Neuro-urologie;

Résumé Lapriseenchargeurologiquedespatientsneurologiquesaundoubleobjectif:la préventiondelamorbimortalitéurinaireetl’améliorationdelaqualitédevieglobaleeturo- génitale.Elleimposedeprendreenconsidérationlesspécificitésdelaphysiologiecirculatoire,

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:Romain.Caremel@chu-rouen.fr(R.Caremel).

1166-7087/$—seefrontmatter©2012PubliéparElsevierMassonSAS.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.11.006

Chirurgie; Anesthésie; Parcoursdesoins; Médecinephysiqueet deréadaptation

ventilatoireetdigestive,laspasticité,lafragilitécutanée,leshandicapssensitivomoteurset cognitifsresponsablesdedépendancesdecegroupehétérogènedepatients.Cettepriseen charge,pourêtreoptimale,estnécessairementtransdisciplinaireetpasseparl’organisation d’unefilièredesoinsspécifiqueassurantunsystématismedansl’encadrementdel’actechi- rurgical:la préparationdela chirurgie, saréalisation,lepostopératoireetla réadaptation éventuelledu patient.L’indication opératoiredoitêtreconcertéeet validéeenréunion de concertationpluridisciplinairedeneuro-urologie.Unséjourpréopératoiredansunservicede médecine physiqueet réadaptation (MPR)peut êtreutile, permettant degarantir un bilan completetd’anticiperlesproblèmesliésàlachirurgie.Lepatientesthospitalisédansleser- viced’urologie,dansunechambreindividuelleadaptéeàseshandicapsetdépendances.Les traitementsdefondnesontpasmodifiésdanslamesuredupossible.L’absencedesensibiliténe dispensepasdel’anesthésieafindeprévenir,enparticulier,lacrised’hyperréflexieautonome.

Larepriseprécocedutransitestfavoriséeparlachirurgielaparoscopiqueetsous-péritonéale, leretraitprécocedelasondenasogastriqueetunerealimentationprécoce.Enpostopératoire, lepatientpeutêtretransférédansunservicedeMPR,oùlessoinsdenursingserontplusadaptés etoùilreprendraunerééducationadaptéerapidement,afindediminueraumaximumtoute pertedefonctionetainsid’autonomie.

©2012PubliéparElsevierMassonSAS.

KEYWORDS Neurogenicbladder;

Surgery;

Anesthesia;

Physicalmedicine rehabilitation;

Clinicalcarepathway

Summary The surgicalcarepathway ofneurologicpatients hastwo aims:preventing uri- narymorbidityandmortalityandimprovingtheirqualityoflife.Itrequirestakingintoaccount thespecificitiesofdisabilitiesindomainsofbodyfunctions:circulatory,ventilationanddiges- tivephysiology,motorfunctions,sensoryfunctions,mentalfunctions,andskinfragilitywhich areresponsibleofdependenciesinthisheterogeneousgroupofpatients.Thismanagementis necessarilymultidisciplinary tobe optimaland throughspecific clinical carepathway, pro- viding guidance to the surgical procedure: preparation ofthe surgery, its realization, and post-operativerehabilitation.Theindicationforsurgerymustbecoordinatedandvalidatedin neuro-urologymultidisciplinarystaff.Preoperativestayinaphysicalandrehabilitationmedi- cinecentermaybeusefultoensureacompleteassessmentandanticipateproblemsrelated tosurgery.Thepatientwillbehospitalizedintheurologydepartmentinasingleroomsuited totheirdisabilitiesandhandicaps.Thechronictreatmentsshouldbenotmodifiedifpossible.

Thelackofsensitivitydoesnotdispenseanesthesiatopreventautonomichyperreflexia,the mostseverecomplication after high completespinal cord injury. The laparoscopyandsub- peritonealsurgery,theearlyremovalnasogastrictubeandearlyrefeedingmakeitpossibleto earlyresumptionofintestinaltransit.Inmanycases,thepatientsshouldbetransferredtoa physicalandrehabilitationmedicineduringpost-operativeperiodwherethenursingcarewill bemostsuitable.Aquicklyadaptedrehabilitationmustbeabletoreducelossoffunctionand physicaldependence.

©2012PublishedbyElsevierMassonSAS.

Abréviations

AFU Associationfranc¸aised’urologie ALR anesthésielocorégionale BMR bactériemultirésistante

ECBU examencytobactériologiquedesurines HRA hyperréflexieautonome

HTA hypertensionartérielle

MPR médecinephysiqueetderéadaptation RCP réuniondeconcertationpluridisciplinaire SAD sondeàdemeure

SEP scléroseenplaques

SFAR Sociétéfranc¸aised’anesthésieetderéanimation

Introduction

La prise en charge urologique des patients neurologiques a un double objectif: la prévention de la morbimorta- lité urinaire etl’améliorationde laqualité devieglobale eturogénitale[1,2].Lestroublesvésico-sphinctérienssont fréquemment associés à d’autres dysfonctions périnéales touchant les fonctions sexuelles et digestives [3,4]. Les handicapssensitivomoteurset/oucognitifsresponsablesde dépendance de degrés variables, les modifications de la physiologie cardiocirculatoire, respiratoire etdigestive et lestraitementsneurotropessontautant despécialitésmal connuesdeséquipesdechirurgieurologiquequinécessitent unepriseenchargetransdisciplinaireoùlecoupleurologue- médecindeMPRestessentiel[5].

La prise en charge chirurgicale d’un patient neurolo- giquepasseidéalement parl’organisationd’une filière de soinsspécifiquequifavoriseunecertainesouplesseentreles diversintervenantstoutenassurantunsystématismedans l’encadrementde l’acte chirurgical: la préparation de la chirurgie, saréalisation,le postopératoireetla réadapta- tionéventuelledupatient.

Le but de cet article est, à partir d’une revue de la littérature, lerapport du100^e congrès del’AFU[6] etdu forum du comité de neuro-urologie du 101^e congrès, de proposerune conduite àtenir pour la prise en charge de l’opéréeenneuro-urologie.Lesavisd’expertducomitéde neuro-urologiesontrésumésdansleTableau1,ainsiqu’une propositiondegestiondestraitementsdefonddespatients neurologiques(Tableau2).

La programmation opératoire et la filière de soins

L’indicationopératoiredoitêtreposéeencoordinationavec l’urologue,leneurologueetlemédecindeMPRenRCPcar sil’indicationchirurgicaleaunaspectpurementurologique, elledoittenircomptedesparticularitésliéesàlapathologie neurologiquedupatient.

Lorsquelehandicapmoteuret/oucognitifestimportant, lebilanpréopératoire(imagerieetbiologie)etlesmesures depréparationsenvue delachirurgie(digestive,respira- toire)nepeuventpastoujoursêtreentreprisparlepatient etsonentourage.Sitelestlecas, unséjourpréalableen service de MPR garantit un bilan préopératoire complet, l’anticipationdesproblèmesinfectieux(stérilitédesurines) et l’optimisation de l’état général (nutritionnel, respira- toire, cutané et digestif). Il permet aussi la synthèse et la transmission sous forme de liaison infirmière écrite de touslessoinsquelepatientnécessitesousformedeprocé- dureetprotocolesenvigueurdansl’unitédeMPR.Unetelle collaborationdesdeuxservicespermetl’évolutiondespra- tiquesdanslesdeuxéquipes.Lacommunicationentreelles doit être favorisée: rencontre physique outéléphonique, réunionsdeconcertation,connaissancemutuelledeslieux etconditionsdetravail.

Enfin,uneconsultationd’anesthésie préalableàlachi- rurgie est obligatoire pour permettre d’anticiper le type d’anesthésie nécessaire et la gestion des traitements de fond.

L’arrivée dans le service d’urologie : locaux, équipements et équipe

Lespatients neurologiqueshandicapés doivent être admis dans unechambre individuelle, sans difficultés d’accès,à porte large et comprenant un espace suffisant autour du litpour accueilliretmobiliserleurfauteuil roulant.Cette chambredoitêtresituéeàproximitéduposteinfirmierpour simplifier la surveillance par l’équipe soignante avec des passagesrépétés.L’ensembledumobilier(placard,poigné, miroir,interrupteur)estabaissépourfaciliterleurusageet préhensionenfauteuilroulantetlasalledebaindoitêtre

Tableau1 Résumé des avis d’expert du comité de neuro-urologiesurlapriseenchargedel’opéréenneuro- urologie.

Programmationoperatoireetfilièredesoins IndicationopératoireconcertéeetvalidéeenRCP Bilanpréopératoireetconsultationd’anesthésie Information(ficheAFU)etconsentementdupatient Consultationstomathérapie

Recherched’unecavitésyringomyélique(avantune chirurgiecœlioscopieourobotiqueoulaLEC) L’accueildansleserviced’urologie

Chambreindividuelle,avecunaccèsfacileenfauteuil roulantetunmobilieradapté

Matériels«minimums»:matelasàaire,sonnette adaptée,téléphoneadapté,chariotdouche,lève malade

Chambreàproximitéduposteinfirmier

Passagerégulieretrépétédel’équipesoignante Équipeparamedicaleinforméeetforméeàla spécificitédupatientneurologique

Communicationsousformedeprotocolesdesoins entreleséquipesd’UrologieetdeMPR

Gestiondestraitementsdefond

Consultationanesthésie:gestiondestraitements antiagrégant,anticoagulantetantibiotique Poursuitedestraitementssymptomatiques (antispatiquesetantiépileptiques)

Pasd’interruptiondestraitementsantiparkinsoniens carrisquedesyndromedesevrage

Immunosupresseurs(danslaSEP)àmoduleren fonctiondel’urgencechirurgicale

Adaptationdesgaléniques

Pasdemodificationdutraitementdefondd’une manièregénérale

Anesthésieetréanimationpériopératoire L’absencedesensibiliténedispensepasde l’anesthésieafindeprévenirlacrised’HRA Touteslestechniquesd’anesthésiesontutilisables L’anesthésielocorégionaleestlaplusadaptéeau patientblessémédullaire

MonitoringtensionnelcontinupourdépisterHTA (criseHRA)

Connaissancedessymptômescardinauxdel’HRAet desapriseencharge

Éviterl’adrénalineencasd’anesthésielocale(risque depousséehypertensive)

Préventiondurisqued’allergieaulatex(fréquente chezlepatientspina-bifda)

Préventiondel’hypothermieperopératoire

Installationdupatienttrèsattentive(protectiondes pointsd’appuiparplaquedegélatine)

Leschangementsdeposturedoiventêtretrès prudents(mécanismesd’adaptationauxvariations volémiquesaltérés)

Tableau1 (Suite) Lachirurgie

Présencedelacheck-listdel’HAS:«sécuritédu patientaublocopératoire»

Présencedelacheck-listdu100^erapportAFU:

«élémentsminimumsduraisonnementetdubilan diagnostiqueenneuro-urologie»

Adaptationdesgaléniques

Unechirurgieassuréedanslesmeilleursdélais opératoirespossibles(risqueescarre)

Lesgestessousanesthésielocalepeuventnécessiter laprésenced’anesthésistes

Uneantalgieestnécessairemêmeencasd’anesthésie locale(préventionspasticité)

PréventionetdépistagedesHRAperopératoiressous anesthésielocale

Connaîtrelesgestesàréaliserenurgenceencas d’HRA

Laprésenced’unepompeàbaclofènenenécessite passonarrêtenperopératoire

Unneurostimulateurdoitêtrearrêtéencas d’utilisationd’unbistouriélectrique Analgésiepostopératoire

L’anesthésiepostopératoireprendencompteàlafois ladouleurchroniqueetaiguë

Elledoitêtreefficaceetréactivedefac¸onàprévenir l’HRAmêmeenl’absencedesensibilité

L’analgésiepériduralecontinueestlaplusadaptée (diminuerisqueHRAetconsommationmorphine) Lestraitementsantérieursdelaspasticitésonttrès rapidementrepris

Kinésithérapierespiratoire(encombrementet atélectasie)

Préventionmaladiethromboembolique Lareprisedutransitpostopératoire

Favoriséelachirurgielaparoscopique(parrapportàla laparotomie)

Favorisélachirurgiesouspéritonéale(parrapportà lachirurgietrans-péritonéale)

Retraitprécocedelasondenaso-gastrique Réalimentationprécoce

Aideàlareprisedutransit:massages abdominaux/laxatifsosmotiquesneutres Verticalisationetmiseaufauteuilprécoce Obtentiondelavacuitérectale:Toucher rectal/suppositoires/lavement

Lasortieduserviced’urologie

Compterenduopératoireavecunschémadumontage chirurgicalécrit

Consignespostopératoiresetsuiviurologiqueécrit Favoriserletransfertpostopératoiredansuncentre deMPR(soinsdenursing,réhabilitation)

Évaluationdurésultatfonctionneldel’interventionet desonintégrationparlepatient

Dépistageetgestionprécoced’éventuelles complicationspostopératoires

Tableau2 Résumé des avis d’expert du comité de neuro-urologiesurlagestiondestraitementsdefonddu patientneurologique.

Traitementdefond Conduiteàtenir Immunosuppresseurs

(SEP)

Àmodulerenfonctionde l’urgencechirurgicale Antispastiques Poursuiteouaugmentation

delaposologiecarla chirurgieurologiquepeut êtreuneépineirritative responsabled’HRA Antiépileptique

(épilepsie

séquellaire,douleur neurogène,

mouvements anormaux)

Poursuiteouaugmentation delaposologieenfonction delachirurgie

Antiparkinsonien Pasd’interruptioncarrisque desyndromedesevrageà l’arrêtapormophinei.v.

(gestionfluctuation dopathérapie) Neurostimulateur

(maladiede parkinson)

Pasd’interruption

Utilisationbistouribipolaire sinécessaire

contre-indicationanses diathermiques

adaptéeau déplacementduchariotdouche ouau fauteuil garde-robeetposséderunécoulementausol[6,7].

Le matériel «minimum» préconisé dans un service d’urologie est unmatelas adaptépour garantir l’intégrité cutanéedes patientsetunesonnetteadaptéeauxdéficits pour garantirla sécurité dupatient.Un téléphone(mains libresouautres)estsouhaitablepour évitersonisolement del’environnementfamilial.Unfauteuil garde-robeouun chariot douche, ainsiqu’un lève-malade peuvent faciliter la prise en charge du patient par les équipes soignantes.

Le fauteuilroulant personneldupatientdoitêtreprésent aucoursdel’hospitalisationpourpermettreuneremiseau fauteuilleplusprécocepossible[7,8].

L’équipe paramédicaledoit être informée et formée à la prise en charge de ces patients. Les enjeux des trai- tements mis en œuvre doivent être expliqués. Elle doit posséderunminimumd’informationsquantàlagestiondela dépendance,lapréventiondesescarres,lepositionnement adéquatdans lelitetlefauteuilpour éviterdes positions vicieuses,la priseencompte dumanquede sensibilitéet les troubles des fonctions d’élimination (selles et urines) qu’engendre l’atteinte neurologique [9,10]. La collabora- tionrégulièreavecunservicedeMPRetleséchangesentre leséquipesfacilitentcetapprentissage[11,12].Lapriseen chargedepatientsneurologiquesnécessiteuneprésenceen personnels paramédicaux (infirmières et aides soignantes) renforcéeparrapportàuneactivitédesoins«classiques», comptetenudesdépendancesàprendreencharge[12].

La gestion de l’examen

cytobactériologique des urines à l’arrivée dans le service d’urologie

Un ECBU est obligatoire avant une intervention chirurgi- calesurlesvoiesurinaires.Ilseraréalisécinqàseptjours avant la chirurgie de fac¸on à connaître son résultat avec celuidel’antibiogramme,encasdeprésencedegermes.Le prélèvement doitsuivrelesrègles derecueiletdecondi- tions detransportet deconservation[13]. Le recueilpar sondageurinaireestrecommandéchezlespatientsincon- tinents, les porteurs de stomies urinaires continentes ou chezleshommesappareillésparunétuipénien.Deuxsitua- tionspeuventêtre individualiséespourl’interprétation de l’ECBU.

Les patients non sondés à demeure

Un patient avec un germe dans ses urines (colonisation ou infection) doit être traité par une antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme depuis au moins 48heures avant l’intervention. En cas d’ECBU stérile, les règles de l’antibioprophylaxies’appliquerontenfonctiondelanature del’interventionchirurgicale[13,14].

Les patients sondés à demeure

Dès lors qu’un patient est admis dans un service por- teur d’une SAD en provenance d’un autre centre de soins, il est a priori porteur d’une bactérie possiblement BMR et doit être isolé. Plutôt que d’«isolement sep- tique», on préfère actuellement employer le terme de

«précautionscomplémentairesdecontact»:lepatientdoit être en chambre seule et les soins de la SAD sont réali- sés aveclesprécautions recommandéesdans ce cas,tout particulièrement le renforcement de l’hygiène des mains par la friction hydro-alcoolique [15]. Ce patient est donc porteur d’une colonisation bactérienne et non atteint d’infection urinaire puisqu’il n’en présentepas les symp- tômes [16].Si le germeestune BMRoua fortiorisécrète une bêtalactamase à spectre élargi, il doit faire l’objet d’un signalement à l’équipe opérationnelle d’hygiène qui sensibilisera l’équipe soignante par rapport au risque de dissémination. Quelle que soit la nature du germe, BMR ou non, l’intervention ne doit pas être program- mée avant 48heures de traitement antibiotique adapté à l’antibiogramme [17,18]. Ce traitement court n’a pas la prétention de stériliser définitivement les urines mais uniquement de limiter la fréquence et la morbidité des bactériémies peropératoires. Idéalement, la sonde doit être changée avant l’intervention car le biofilm rend les bactéries inaccessibles aux antibiotiques. Ce changement de sonde doit être réalisé au mieux 24heures après la mise en route d’un traitement, traitement dont le but sera uniquement d’éradiquerles bactéries planctoniques.

Le matin du jour fixé pour l’intervention, il peut être utile deréaliser unECBU avecun simple examen direct: sa négativité permet de vérifier l’absence de bactérie ou le très faible inoculum. L’utilisation de la bandelette urinaire n’est pas recommandée, comme chez tous les porteurs de SAD qui sont leucocyturiques par définition.

Le protocole d’antibioprophylaxie, habituellement réalisé au bloc opératoire par l’équipe d’anesthésie, est sans objet ici, car nous sommes dans un cadre curatif et non préventif.

La gestion des traitements de fonds du patient neurologique

Laconsultation préalableà la chirurgiepermet au méde- cinanesthésistedelisterlestraitementsqu’ildoitmodifier, selon lesmodalités qu’ilprécise, pour assurer la sécurité del’anesthésie.Ils’agitsouventdetraitementsanticoagu- lantsouantiagrégantsplaquettairesprisaulong courspar lepatient[19].Certainstraitementspeuventêtreinstaurés spécifiquementdufaitdelachirurgieetconcerneprincipa- lementlaclassedesantibiotiquesetdesanticoagulants.

Lestraitementsdefonddupatientneurologiquen’onten règlegénéralepasbesoind’êtremodifiés.Leproblèmepeut êtreposépourlestraitementsquivontconstituerunrisque infectieux supplémentaire et sont constitués essentielle- ment par les immunosuppresseurs utilisés en particulier pour le traitement de la SEP [20,21]. L’administrationde ses traitements doit être modulée en fonction de la chi- rurgie en jugeant du degré d’urgence chirurgicale. Dans lamaladie deParkinson, le problème est plus délicatcar il existe un risque de syndrome de sevrage qui empêche leurinterruption.Celui-cipeut être maintenuenutilisant lagaléniquedispersibleoul’apomorphineensolutioninjec- tabledansletraitementd’appointdesfluctuationssévères d’activitésdeladopathérapie[22].Ilestimportantderes- pecterleshorairesd’administration.Encasdestimulation cérébraleprofonde,iln’estpasnécessaired’arrêterleneu- rostimulateur.Enrevanche,ilconvientd’utiliserunbistouri électriquebipolaire.L’utilisationd’ansesdiathermiquesest formellementcontre-indiquéecarellesrisquentd’entraîner lasurvenue debrûlures cérébrales. Enfin,lestraitements symptomatiques(antispastiques etantiépileptiques)n’ont pasàêtrearrêtésetdoiventmêmeparfoisêtremajorés.En postopératoire,cetteadaptationdoitêtreréévaluéerégu- lièrementenfonctiondesconstatationscliniques.

L’anesthésie et la réanimation péri-opératoire

Le risque majeur de la chirurgie chez le patient blessé médullaireest l’HRA. Ainsi, toutestimulation nociceptive endessousdelalésionpeutprovoquerunedéchargesym- pathique avec une vasoconstriction majeure responsable d’uneHTAsévère.Cephénomèneesttrèsfréquentpourles lésionssupérieuresàT6[23].L’HRApeutsevoirdanslessec- tionsmédullairescomplètesouincomplètes.Lecontingent sympathique s’étend de T10à L2, plus le niveau lésion- nelest haut,pluslesympathique isoléestsollicité.Ainsi, les stimuli les plus bas (chirurgie urologique, métamères sacrés)génèrentlaréponseneurovégétativelaplusintense.

La gravité potentielle de l’HRA nécessite de réaliser la chirurgie des tétraplégiques ou paraplégiques hauts sous anesthésieet/ousoussurveillancecardiovasculaire,même enl’absencedesensibilitésous-lésionnelle.

Lechoixdel’anesthésiedecespatientsdépenddutype dechirurgie,duniveaudelalésionavecsonrisqued’HRA, delaprésenceounond’unesensibilité(sectionmédullaire incomplète)etdel’importancedelaspasticité.

L’anesthésie locale

Elle peut être utile dans certaines sections médullaires incomplètes.Touslesanesthésiqueslocauxsontutilisables mais il ne faut pas utiliser de solution contenant de l’adrénalinecarcespatientsontunesensibilitéaccrueaux catécholamines et le risque de poussée hypertensive est augmenté. Les patients avec une paraplégie sensitive ou sensitivomotrice complète basse (lombaire) et/ou flasque nenécessitentpasd’anesthésie.

L’anesthésie locorégionale

C’est l’anesthésie de choix lorsqu’elle est possible car elle bloque les réponses neurovégétatives et offre la meilleurepréventiondel’HRA. Elleamoinsderetentisse- mentsurlafonctionrespiratoire.Laprésencedematériels d’ostéosynthèse ou d’une pompe à baclofène ne contre- indique pas son usage [21]. Sous ALR, le patient blessé médullairechezqui ilexiste une vasoplégie debase pré- senteune meilleure stabilité hémodynamiqueque durant uneanesthésiegénérale.

L’anesthésie générale

Elleprotègemoinsdurisquedecrise d’HRA.Ilexisteune augmentation dela sensibilité aux drogues car le volume de distribution est diminué par la réduction de la masse musculaire et du volume sanguin. Une hypotension arté- rielleà l’induction est la règle, le remplissage vasculaire estprudentcarlesmécanismesd’adaptationauxvariations volémiquesbrutales sontaltérés[24].Lessympathomimé- tiquespeuventêtreutilisésmaislaréponseestimprévisible [25]. On utilisera essentiellement l’éphédrine, sympatho- mimétiqueindirect.Leschangements deposturesdoivent êtretrèsprudents.Lesbradycardiessontfréquentesetsont corrigéesparl’atropine.L’utilisationdescuraresn’estpas toujoursutilepourlachirurgiedufaitdel’amyotrophie.La succinylcholineutilisée pour l’induction encas d’estomac pleinestformellementcontre-indiquéecarellepeutprovo- queruneaugmentationbrutaledelakaliémieavectroubles durythmeetarrêtcardiaque[26].

Autotal,onpeutschématiserlapriseenchargeanesthé- siqueenplusieurssituations:

• dans la chirurgie abdominale ou du haut appareil uri- naire,encasd’HRA,despasticitégênante,desensibilité préservée:uneanesthésieestnécessaire,elledoitêtre locorégionalechaquefoisquepossible;

• lachirurgieurologiquebasseavecunelésionmédullaire complèteinférieureàT10nenécessitepasd’anesthésie;

• lachirurgieurologiquebasseaveclésionsupérieureàT10, sansantécédents connusd’HRAjustifieunesurveillance de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle durantle geste. Lepatientdoit êtreéquipéd’une voie veineusedesécurité etun traitementantihypertenseur etatropiniquedoittoujoursêtreprêt.

La collaboration avec le médecin de MPR est donc importantepouravoiruneévaluationprécisedel’atteinte médullairedupatient.

La chirurgie

Lacheck-list«sécuritédupatientaublocopératoire»établi parl’HASestobligatoiredepuisjanvier2011pourlacertifi- cationdesétablissementsdesantéets’imposedoncpourla chirurgiedupatientneurologique.Lesobjectifsdelacheck- list sont d’améliorer la sécurité au bloc opératoire et de réduireleserreurs chirurgicalesenintégrantdanslespra- tiquesquotidiennesdeséquipeschirurgicaleslavérification croiséededifférentspointscritiquesdesécurité.

Danscet esprit, Chartier-Kastler etal. [6] ontélaboré unecheck-list«desélémentsminimumsduraisonnementet dubilandiagnostiqueenneuro-urologie»quelecomitéde neuro-urologiedel’AFUrecommandeavanttoutechirurgie chezlepatientneurologique.

Les mesures peropératoires spécifiques à prendre en comptechezlepatientneurologiquessont:

• une installation optimisée du patient avecun contrôle strictdespointsd’appuissurl’ensembleducorpspendant touteladuréedelachirurgie(risquecutané).

• unechirurgieassuréedanslesmeilleursdélaisopératoires possiblespourréduirelerisqued’escarre.

Encasdeprésenced’unepompeàbaclofène,cetteder- nièrenenécessitepasd’arrêtperopératoire.

Encas de présence d’un neuromodulateur des racines sacrées, ildoitêtre misàzéroetarrêtéenperopératoire encasd’utilisationd’unbistouriélectrique(risquededété- riorationélectronique).

Lesgestessous anesthésielocalepeuventnécessiter la présenced’anesthésistes(risqueHRAliésàladouleur).

Uneanalgésieestnécessaire(préventiondelaspasticité) mêmeencasd’anesthésielocale.

La prévention des HRA peropératoires sous anesthésie locale imposedetravaillerdans la vessieà vessievide ou semi-remplie, en position gynécologique basse (éviter un affluxveineuxmassifdelapositiondeTrendelenburg)avec uneanesthésielocaleendo-uréthraledequalité.Lessignes d’HRA doivent êtreconnus et surveiller (monitoringde la tensionartérielle)parl’ensembledel’équipe.

Encasdecrised’HRAperopératoire,lesgestesàréaliser enurgencesont:

• arrêtdelaprocédurechirurgical;

• baisserlesmembresinférieurs(verticalisation);

• enleverunegainedecontentionabdominale;

• supprimerlesbasdecontentionanti-thrombose;

• viderlavessieetretirerl’endoscopesiendoscopie;

• supprimerunepositiondouloureuse;

• administrationperosdenifedipine(Adalate^®10mg);

• surveillancerapprochéedelapressionartérielle.

L’analgésie et la période postopératoire immédiate

Ensalle deréveil, il fautêtre particulièrementvigilant à larécupérationrespiratoire,auréchauffement,àlaqualité

del’analgésieetauxsignes d’HRA.Chezletétraplégique, l’indicationdesurveillanceensoinscontinusdoitêtrelarge, lerisquededécompensationrespiratoireétantmajeurpour la chirurgieabdominale. L’analgésiepostopératoire prend en compte à la fois la douleur aiguë et la douleur chro- nique.Elledoitêtreefficaceetréactiveafindeprévenirles pousséeshypertensives,mêmeenl’absencedesensibilité.

L’analgésiepéridurale(périduralecontinue24heuresàcinq jours) bien que plus difficileà réaliser présenteplusieurs avantagesenchirurgieabdominale:elleévitel’utilisation demorphineetseseffetsdépresseurrespiratoireetralen- tisseurdu transit,elleréduitlerisquethromboembolique et accélèrele transit [27]. Les traitementsantérieurs de laspasticitésont trèsrapidementrepris,leurarrêtbrutal pouvant entraîner un syndrome de sevrage. L’association de morphine et de baclofène ou benzodiazépine utilisée pourla spasticitéaugmentelerisquededépressionrespi- ratoire,lasurveillancedoitêtreaccrue.Unekinésithérapie estinstituéepouréviterencombrementetatélectasies.La prévention dela maladiethromboembolique est large sur ces patientsàrisque.Une attentionparticulièredoitêtre apportéeàl’étatcutanéduranttoutleséjour:inspection quotidienne,matelasadaptédèsl’admission.

La reprise du transit postopératoire

L’iléus postopératoire défini par un défaut de reprise du transitàladateducinquièmejourpostopératoireestune desmorbiditéspostopératoiresprécoceslesplusfréquentes de la chirurgie abdominale chez le patient neurologique (4à11,7%)[28,29].Cettecomplicationestfavoriséeparla consommationd’analgésiquesenparticuliermorphiniques, lamanipulationintestinaleperopératoireetl’inflammation péritonéale créée par l’acte chirurgical. À l’inverse, la reprise du transit est favorisée par un retrait précoce de la sonde nasogastrique et une reprise précoce de l’alimentation [30,31]. De même, la chirurgie laparosco- pique etlachirurgiesous péritonéale [32,33],enlimitant la manipulation des anses digestives et la consommation postopératoiredemorphiniquespermetdediminuerl’iléus postopératoire.

Chezlepatientneurologique,lapertepartielleoutotale du contrôle supra-spinal aboutit à des troubles à la fois dutransitetdel’évacuation.Lapriseenchargethérapeu- tiquedoitportersurces deuxcomposantesdelafonction colorectale. Il est possible d’agir sur le transit avec des massagesabdominaux, l’utilisation de laxatifs osmotiques neutres,laprostigmine.Ilconvientd’agirsurl’évacuation avecuntoucherrectalquotidienquidoitêtredouxetpro- longé,l’utilisationdesuppositoireset/oudelavementsen l’absenced’incontinence[34,35].L’obtentiondelavacuité rectaleetlarégularitédutransitsontdeuxparamètresfon- damentauxchezcespatientsquidoiventêtre surveilléen postopératoireafind’évitertoutretardàlareprisedutran- sit.

La sortie du service d’urologie

Les soins chirurgicaux postopératoires sont assurés par l’équipechirurgicale.Lescomptesrendusopératoires(avec

un schéma du montage chirurgical) et d’hospitalisation sont transmis à l’équipe de MPR, au médecin traitant et à l’ensemble des intervenants. Les consignes postopéra- toires(gestiondessondes,desredons,desagrafesoufilsde cicatrices,examensd’imageriepostopératoiresspécifiques à l’intervention) sont clairement écrites et transmisses à l’équipede MPRsi le patient est transféré enpostopéra- toiredansleservicedeMPR.Deuxsituationspeuventêtre envisagées enpostopératoires:soit unretour à domicile, soit un transfert dans un service de MPR. Cette décision est prise en concertation avec le patient, sa famille et l’ensembledesintervenantsmédicauxenfonctiondutype dechirurgieréalisée, dela dépendancedupatientetdes soinspostopératoiresrequisetdeséventuelschangements thérapeutiques qui ont dû être fait (pas de retour avant reprisedutraitementneurologiquehabituel).Elledoitêtre anticipéeavantladatedelachirurgie.

Les soins de nursing sont au premier plan en post- opératoire immédiat: prise en charge de la toilette, aideà l’alimentation,manutention,surveillance cutanée, aide à l’élimination urinaire et fécale principalement.

L’intervention peut entraîner une baisse des capacités physiquesetunevéritablerééducationàviséedereentraî- nementà l’effort peut être nécessaire. Il fautévaluer le résultatfonctionneldel’intervention.Celapeutdemander uncertaindélai.L’aspectfonctionneldel’interventiondans cequ’ellevamodifierdespossibilitésdupatient(nouvelle techniquedesondage)oudesaphysiologie(changementdu modemictionnel,duréservoirurinaire)demandeplusieurs semainesavantuneparfaiteintégration.

Si le patientest hospitalisé enMPRenpostopératoire, l’équipe urologique se tient disponible pendant toute la duréedu séjour,même si les deuxéquipes netravaillent passurlamêmeunitédelieu,pourrépondreauxquestions dessoignants,dupatientetdesafamilleetassurerleséven- tuellescomplicationspostopératoiresetlesuiviurologique ultérieur.

Conclusion

La prise en charge urologiquedes patients neurologiques aundoubleobjectif:préventiondelamorbimortalitéuri- naireetaméliorationde laqualité de vie.Elle fait appel à tout l’arsenal de l’urologie moderne de l’endoscopie diagnostique jusqu’aux chirurgies de reconstructions les plus complexes. Elle impose deprendre en considération les spécificités de la physiologie circulatoire, ventila- toire et digestive, la spasticité, la fragilité cutanée, les handicaps sensitivomoteurs et cognitifs responsables de dépendances,decegroupe hétérogènedepatients.Cette priseenchargeoptimale estnécessairementtransdiscipli- naire avec des praticiens de spécialités complémentaires quicommuniquentrégulièrementetaugmententainsileur champdeconnaissancedestroublesspécifiquesdupatient neurologique.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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