Intervention : la précarité et la maternité
Aurore ROBERT - Assistante sociale PASS et Catherine MASSARD - Cadre socio-éducatif
Hospices Civils de Lyon
« La précarité est l'absence d'une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d'assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. L'insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives »1. Ainsi la précarité concerne par exemple les difficultés d’accès aux soins, à un logement ou à des ressources, mais aussi l’absence de liens sociaux.
C’est une notion subjective et relative puisque elle est définie par rapport à une situation dite acceptable au sein d’une société donnée.
1) Les indicateurs de précarité : éléments de repérages chez la femme enceinte
Dans les maternités HCL, des indicateurs à l’attention des professionnels ont été définis. Ils permettent aux personnels d’avoir une vigilance particulière vis-à-vis de ces femmes et de les orienter rapidement vers le service social :
Cette liste n’est pas exhaustive :
Difficultés financières ou d’accès aux soins : ouverture de droits, aides financières.
Situation d’isolement ou entourage en difficulté sociale : femmes seules, femmes victimes de violences intra familiales, conjugopathie,
Difficultés de logement (squat, SDF, hébergée chez…)
Vulnérabilité susceptible de nécessiter une mesure de protection pour la patiente ou son enfant à naître (troubles psychiques, addiction, situation de protection de l’enfance)
Problématiques en lien direct avec la maternité : Mineures enceintes
Grossesses non déclarées, non suivies (passages fréquents aux urgences, déni de grossesse, déclaration tardive…)
Accouchement sous le secret
Situations signalées par l’extérieur (Conseil Général, associations..) en pré ou post natal
2) Accès aux soins
Principaux textes :
- Loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture médicale universelle - Circulaire de janvier 2004 relative aux critères d’admission à l’Aide Médicale Etat - Circulaire du 16 mars 2005 relative à l’accès à l’Aide Médicale Etat pour des soins
urgents
- Décrets du 28 juillet 2005
- Circulaire du 27 septembre 2005 relative à l’Aide Médicale de l’Etat - Courrier de la CPAM de Lyon du 29 septembre 2006
La CMU Base et complémentaire :
La patiente de nationalité française :
− résidant sur le territoire français depuis plus de 3 mois : elle peut prétendre, en fonction de ses ressources à la CMU de base et complémentaire.
− résidant sur le territoire français depuis moins de 3 mois : elle peut prétendre en fonction de ses revenus à la CMU de base.
Les patientes d’origine étrangère en situation régulière :
− bénéficiant d’une carte de séjour ou d’une autorisation provisoire de séjour ;
− Ayant fait une demande de statut de réfugiées politiques, (la convocation à la préfecture permet d’ouvrir des droits).
L’aide médicale Etat :
Les patientes d’origine étrangère en situation irrégulière (sans titre de séjour), sous condition de ressources, résidant depuis plus de 3 mois sur le territoire français.
L’Aide médicale soins urgents : circulaire du 16 mars 2005
Concerne :
− les patientes d’origine étrangère sans titre de séjour résidant sur le territoire français depuis moins de 3 mois.
− Les patientes Européennes qui ne peuvent pas justifier d’une couverture de santé ou de droits ouverts dans leur pays d’origine
Sont pris en charge :
- les examens de prévention réalisés durant et après la grossesse ainsi que les soins à la femme enceinte et au nouveau-né (art L331-2 et L 2122-1) :
- La surveillance médicale de la grossesse et des suites de l’accouchement, les examens prénataux et postnataux obligatoires ou prescrits par un médecin ou une sage-femme.
Les motifs justifiant le caractère urgent des soins dispensés sont consignés par le médecin dans le dossier du patient.
Ces dispositifs concernent l’ensemble des établissements de santé qu’ils soient publics ou privés.
Pour les établissements ne disposant pas d’un service social, il est toujours possible d’orienter la famille vers les différentes PASS de leur secteur ou vers la CPAM dont les patientes relèvent afin que puissent être étudiées les possibilités d’aide à l’accès aux soins des patientes.
Les patientes ne relevant d’aucun de ces dispositifs sont intégralement payantes : leur conseiller de faire établir un devis (les cliniques privées peuvent se révéler plus avantageuses que le public).
3) Les PASS
Les Permanences d’Accès aux Soins de Santé, ou P.A.S.S, sont des cellules de prise en charge médico-sociale, qui ont été mises en place par la loi de lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998 (art L 6112-6 du Code de la Santé Publique). Elles sont situées à proximité ou dans les centres hospitaliers et ont pour mission de prendre en charge les publics en situation de précarité.
Les missions des P.A.S.S :
Les missions des P.A.S.S sont de permettre l’accueil, l’information, l’orientation, la prévention et la mise en lien des professionnels médico-sociaux intervenants avec les publics précaires. Elles servent d’interface entre l’usager d’un côté et le droit commun de l’autre, tout en s’appuyant sur un réseau médico-social.
L’objectif prioritaire de ces P.A.S.S est de faciliter l’accès au système de soins de droit commun : accompagnement dans les démarches d’ouvertures de droits (peuvent- ils prétendre à une couverture sociale ?) ; leur permettre de bénéficier de consultations médicales hospitalières ; l’accès au plateau technique de l’hôpital pour les examens complémentaires et la délivrance de traitements.
L’organisation des P.A.S.S :
Elles sont généralement installées dans des zones urbaines de taille moyenne ou de grande taille.
Elles fonctionnement différemment les unes des autres : certaines sont des unités fonctionnelles spécifiques, d’autres sont rattachées à un service d’urgence ou à un service social et fonctionnent avec les personnels de ces services ; certaines sont de type transversal (équipe médico-sociale qui intervient dans tout les services de l’hôpital). Elles peuvent comporter à la fois des médecins, assistants sociaux et infirmières, et / ou mobiliser les personnels en poste sur la structure hospitalière dont elles dépendent.
Elles sont supervisées par un Comité de Pilotage.
Les personnels des P.A.S.S développent un partenariat privilégié avec différents acteurs ressources : les professionnels médicaux et paramédicaux en intra et en extra hospitalier, le Bureau des Admissions de l’hôpital référent, la C.P.A.M., mais également les partenaires du réseau institutionnel (l’A.R.S., la Préfecture le 115,…) et associatif (Médecins du Monde, les foyers d’hébergement d’urgence)….
29 P.A.S.S sont répertoriées en Rhône Alpes, la liste actualisée pourra être mise en ligne sur le site du réseau.
Soutenir et accompagner une mère ou des parents en détresse face à la venue d’un enfant, considérer la personne dans sa globalité (soins, logement, travail) exige non seulement un travail important de partenariat et en réseau mais aussi d’adapter ses pratiques aux problèmes rencontrés au quotidien.
4) Le travail en réseau
Le Conseil Général (service PMI sage-femme et puéricultrice ; service social) est souvent l’un des partenaires privilégiés des maternités dans le cadre de la prise en charge de ces problématiques;
Il est donc important que, dans un souci de collaboration et de coordination pour une prise en charge optimisée du couple, de la mère et de l’enfant, les liaisons (transmissions) soient faites le plus précocement possible avec les personnels des maternités .
Pour les établissements de santé bénéficiant d’un service social, celui-ci assure cette mission.
La mission du service social hospitalier est définie par le décret n° 93.652 du 26 mars 1993 :
« Les assistants de service social ont pour mission de conseiller, d’orienter et de soutenir les personnes accueillies et leurs familles, de les aider dans leurs démarches et d’informer les services dont ils relèvent pour l’instruction d’une mesure d’action sociale.
Ils apportent leur concours à toute action susceptible de prévenir les difficultés sociales ou médico-sociale rencontrées par la population ou d’y remédier ».
Par sa mission, elle contribue à la qualité du service offert aux personnes dans les différents établissements ».
Dans ce but, elle intervient : Au niveau individuel : En équipe pluridisciplinaire
Les Fonctions
Accès aux droits sociaux Accompagnement famille Protection de l’enfance
Déplacements et Groupes de travail
L’assistante sociale intervient : A la consultation
Lors de l’hospitalisation
En service d’urgence (consultation ou hospitalisation)
La qualité et la pertinence de l’intervention de l’assistante sociale sont soumises à la précocité du signalement de la part de l’équipe pluridisciplinaire ou de nos partenaires extérieurs : en effet les durées d’hospitalisation sont courtes, la patiente devrait pouvoir bénéficier de liens et de relais de prise en charge toute au long de sa grossesse.
Dans ce cadre, un travail de collaboration important est engagé avec nos partenaires qui, outre le Conseil Général sont :
- les praticiens libéraux (médecins ou sage-femme), - Médecins du Monde,
- les différentes associations (Secours catholique, Restos du Cœur…) ainsi que les différents CHRS.
Par ailleurs, au sein du Réseau AURORE, deux commissions (« Prévention » et
« Cadres ») se sont engagées dans un groupe de réflexion et de travail autour de la précarité et de la grossesse avec comme objectifs :
- recenser les problématiques de prises en charge de ces patientes (de la place des usagers, des institutions ou des associations) - trouver des axes d’améliorations
- mettre à disposition de tous des outils fonctionnels sur le site du Réseau.
5) Les problèmes de logement
On estime qu’environ 3 millions de personnes souffrent actuellement de "mal logement", voire d’absence de logement, en France.
Ainsi, les femmes que nous rencontrons peuvent être hébergées chez des tiers jusqu’à l’accouchement (et pas plus longtemps) ; vivre en squat ; en caravane ; dans des bidonvilles (situation par exemples des Roms) ; être hébergées dans des foyers d’hébergement d’urgence –ou bien souvent elles ne pourront pas revenir avec leurs nouveaux-nés- ou à l’hôtel par le 115 : situation courante chez les « demandeuses d’asile ».
L’accompagnement social vise alors en priorité, un hébergement en amont et / ou en aval de l’accouchement, en lien avec nos partenaires : Conseil Général en priorité et le 115.
Les travailleurs sociaux (des maternités et même du Conseil Général) ne peuvent pas saisir directement les foyers qui ne relèvent pas d’une prise en charge en urgence : sur le Rhône, un organisme gère et traite l’ensemble des demandes.
