Les fibromes nasopharyngiens,difficultés thérapeutiques à propos de 3 cas

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1 ANNEE: 200 THESE N°:

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THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………..

PAR

Mr. Youssef BENNANI SMIRES

Né le 20 Mars 1984 à Rabat

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Fibrome nasopharyngien – Tumeur vasculaire – Epistaxis – Endoscopie nasale – Embolisation - Chirurgie.

JURY

Mr. M. KZADRI PRESIDENT

Professeur d'Oto-Rhino-Laryngologie

Mme. L. ESSAKALLI HOSSYNI RAPPORTEUR

Professeur d'Oto-Rhino-Laryngologie

Mr. My. R. EL HASSANI

Professeur de Radiologie

Mr. M. BOULAADAS

Professeur Agrégé de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

(2)

Je dédie cette

thèse

(3)

(4)

Mon père,

Tu as cru en moi, tu m’as assisté et

soutenu tout au long de ce périple.

Il n’y a pas de mot assez fort pour

exprimer ma gratitude et ma

reconnaissance au père responsable et

généreux que tu as toujours été.

(5)

Ma mère ;

Tu as fait de moi ce que je suis

aujourd’hui. Tu as été le guide de

mes valeurs. Tu m’as appris à croire

en moi .Je te dédie le fruit de tes

efforts et de tes sacrifices en

souhaitant avoir été à la hauteur de

tes espoirs. Ta bénédiction est ma

plus grande réussite

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.

(6)

A Mes sœurs, mon soutien, mon

réconfort

et ma fierté.

A Ma famille, sans oublier mes

charmants beaux frères et mes quatre

petits anges : Sidi ahmed, Mazen,

Kamelia et Rali.

Je vous aime très fort.

.

(7)

A Mes amis, ceux et celles qui

sauront

se reconnaître. Au nom de tous les

bons moments passés ensemble.

A Tous ceux chers à mon cœur,

qui ont toujours

(8)

A Tous Mes enseignants tout au long

de mes études.

A Tous ceux qui ont participé

de près ou de loin

à la réalisation de ce travail.

A Tous ceux qui ont cette pénible

tâche de soulager

les gens et diminuer leurs

souffrances.

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Je suis très sensible à l'honneur que vous me faites en acceptant

la présidence de mon jury de thèse.

Votre culture scientifique, votre compétence et vos qualités

humaines ont suscité en moi une grande admiration, et sont un

exemple à suivre.

Veuillez accepter, cher Maître, l'assurance de mon estime et mon

profond respect

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Vos remarquables qualités pédagogiques, humaines et

professionnelles ont depuis longtemps suscité mon admiration.

Vous m’avez confié ce sujet de thèse, et vous m’avez

généreusement guidé tout au long de son élaboration.

Soyez assurée Madame le Professeur, de mon éternelle

reconnaissance et ma profonde estime.

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C'est pour moi, cher maître, un grand honneur de vous avoir

parmi le jury de ma thèse.

Je vous remercie infiniment pour l’accord que vous m'avez

formulé sans conditions, et vous prie d’agréer monsieur le

professeur l’expression de ma haute considération.

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J’ai été particulièrement touché par la gentillesse avec laquelle

vous avez bien voulu accepter de juger cette thèse.

Ce travail est pour moi l'occasion de vous témoigner ma

profonde gratitude et mes sincères remerciements.

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Votre sérieux et votre compétence n’ont d’égal que votre sens

du devoir.

Je vous remercie d’avoir accepté de siéger parmi les membres

de ce jury, et vous prie de croire cher maître, en ma sincère

reconnaissance.

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C'est avec un grand honneur que j'ai été encadré dans

l'élaboration de ce travail par l'ami et le grand praticien.

Tes parfaites connaissances des dossiers cliniques ainsi que ton

expérience dans l’élaboration d’un travail scientifique m’ont permis

d’approcher de manière efficace les fibromes nasopharyngiens.

Ta disponibilité et ton dévouement durant toutes les étapes de

ce travail sont à l’image de ta passion pour l’ORL.

(16)

INTRODUCTION

... 1 HISTORIQUE ... 4

MATERIEL ET METHODES

... 7 OBSERVATIONS CLINIQUES ... 8 I. OBSERVATION N 1 : ... 8 II. OBSERVATION N°2 : ... 19 III. OBSERVATION N 3 : ... 31

RAPPEL ANATOMIQUE

... 43 I.LE RHINOPHARYNX : ... 46

1. Anatomie Descriptive

...

46 2. Rapports

...

48

a. Paroi supérieure : ... 48 b. Paroi postérieure ... 48 c. Paroi latérale : ... 49 d. Paroi antérieure ... 49

II. ANATOMIE DE LA FOSSE PTERYGO-PALATINE : ... 52

III. VASCULARISATION DU RHINOPHARYNX ... 54

1. Système de la carotide externe : ... 54

2. Système de la carotide interne ... 56

3. Vascularisation du nasopharynx ... 57

4. Drainage veineux du nasopharynx : ... 62

5. Drainage lymphatique du nasopharynx : ... 62

(17)

PHYSIOPATHOLOGIE-ETHIOPATHOGENIE

... 64

I. THEORIE CONGENITALE: ... 65

II. THEORIE INFLAMMATOIRE : ... 65

III. THEORIE HORMONALE : ... 66

IV. THEORIE MIXTE, CONGENITALE ET HORMONALE : ... 67

V. FACTEURS DE CROISSANCE TUMORAUX ET ETUDE GENETIQUE : ... 67

EPIDEMIOLOGIE

... 68 I. LA FRÉQUENCE : ... 69 II. LE TERRAIN : ... 69 1. Le milieu ... 69 2. Le sexe: ... 69 3. L’âge: ... 70

ETUDE CLINIQUE

... 71 I. SYMPTOMES FONCTIONNELS : ... 72

II. LES DONNEES DE L’EXAMEN CLINIQUE : ... 73

ASPECTS RADIOLOGIQUES ET CLASSIFICATION

... 79

I. TOMODENSITOMETRIE (TDM) : ... 80

II. IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE (IRM) : ... 82

III. ARTÉRIOGRAPHIE : ... 82

1. Aspect angiographique : ... 83

2. Système Vasculaire Du Fibrome Nasopharyngien: ... 83

3. Les complications de l’angiographie : ... 84

IV. CLASSIFICATION TUMORALE :... 85

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I. ASPECT MACROSCOPIQUE : ... 88

II. ASPECT AU MICROSCOPE OPTIQUE : ... 89

1. Le Stroma : ... 89

(18)

a. Selon l’âge : ... 92

b. Selon la topographie : ... 92

c. Selon la thérapeutique : ... 92

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

... 93

I. LES TUMEURS BENIGNES : ... 94

1. Le polype antrochoanal de Killian : ... 94

2. Le polype angiomateux : ... 95

3. Les hémangiomes : ... 95

4. Le Polype Sphéno-Choanale : ... 95

II. LES TUMEURS MALIGNES : ... 95

1. Le rabdomyosarcome : ... 96

2. Le lymphome malin non hodgkinien (LMNH): ... 96

3. Le carcinome du nasopharynx : ... 97

TRAITEMENT

... 98

I. ARTÉRIOGRAPHIE INTERVENTIONELLE : ... 99

1. Embolisation endovasculaire : ... 99

2. Injection directe in situ : ... 101

II. CHIRURGIE : ... 102

1. Voies d’abord : ... 103

a. Voie transnasale sous guidage endoscopique : ... 103

b. Voie transfaciale : ... 113

c. Voies antérieures transmaxillaires : ... 122

d. Les voies transmandibulaires : ... 123

e. Les voies laterales transzygomatiques : ... 125

f. Voie transbasale ou sous-faciale : ... 126

(19)

III. LA RADIOTHERAPIE EXTERNE : ... 129 IV. LA CHIMIOTHERAPIE : ... 32 V. L’HORMONOTHERAPIE : ... 32 VI. EVOLUTION : ... 133

DISCUSSION

... 134

CONCLUSION :

... 144

RESUMES

... 146

BIBLIOGRAPHIE

... 152

(20)

ABREVIATIONS

FNP : Fibrome nasopharyngien

TDM : Tomodensitometrie

IRM : Imagerie par résonnace magnétique

ACE : Artère carotide externe

(21)

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(22)

Le fibrome nasopharyngien est une tumeur hautement vasculaire, très hémorragique, qui prend naissance au niveau du nasopharynx (cavum). Histologiquement bénigne mais localement très agressive ; elle atteint presque exclusivement les adolescents de sexe masculin.

Malgré les multiples recherches, l’étiopathogénie reste controversée entre la théorie hormonale, congénitale et inflammatoire. Le fibrome nasopharyngien est souvent révélé par la survenue d’épistaxis abondantes et récidivantes associées à une obstruction nasale permanente. Et grâce à l’utilisation de l’endoscopie nasale en consultation et de l’imagerie moderne, le diagnostic est de plus en plus précoce.

En effet, La TDM et l’IRM permettent un diagnostic précoce, un bilan d’extension plus précis de la fosse infratemporale et de la base du crâne qui oriente le choix de la technique chirurgicale ; aussi, en postopératoire le scanner joue un rôle important dans la détection des reliquats tumoraux.

La gravité de cette tumeur réside tout d’abord dans son évolution puisqu’elle a un pouvoir infiltrant et destructeur des os de la face d’un adolescent en pleine croissance. De plus, le nasofibrome peut avoir une extension endocrânienne en passant par les foramens de la base du crâne.

Sa dangerosité est également peroperatoire à cause de son risque hémorragique pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Enfin, La fréquence des récidives en fait une tumeur redoutable.

(23)

L’embolisation préopératoire permet de réduire le risque hémorragique vital de l’acte chirurgical et le rend plus efficace en offrant un champ opératoire moins sanglant. Cependant, l’exérèse reste limitée par les structures anatomiques vitales lors de l’extension endocrânienne ; et les résidus tumoraux sont source de récidives posant ainsi un réel problème thérapeutique.

Nous proposons à travers une étude de 3 cas de fibromes nasopharyngiens récidivants et résiduels, colligés au service ORL de l’hôpital des Spécialités de Rabat, après une large revue de la littérature, de mettre en lumière les difficultés thérapeutiques rencontrées lors de la prise en charge de cette tumeur bénigne et vasculaire du rhinopharynx.

(24)

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(25)

Le fibrome nasopharyngien a reçu différentes nominations au cours des siècles : le polype fibreux, le fibrome nasal juvénile et le fibrome saignant de la puberté masculine.

HIPPOCRATE était le premier à décrire une méthode d’extraction des polypes. Paul d’Aeagine a réalisé une ablation des polypes présentant la notion d’une tumeur bénigne, indolore, et facilement extractible.

DESCHAMPS (1740-1824) a parlé de polypes vasculaires.

LISTON (1) a traité chirurgicalement le premier cas authentique de fibrome nasopharyngien en 1841, confirmé histologiquement par MHYRE et MICHAELS en 1987(2).

CHELUIS en 1847 a décrit le polype nasal fibreux chez les garçons aux alentours de la puberté et dont l’ablation était moins hémorragique quand elle emportait en même temps la base d’implantation.

HUGUIER en 1849 a décrit la voie d’abord paralatéronasale.

LANGEBECK en 1861 a décrit la voie trans-jugale avec résection maxillaire.

GOSSELIN en 1876 (3) a noté la tendance à la régression spontanée après maturité sexuelle.

BENSCH en 1878 a suggéré la dénomination de fibrome nasal juvénile.

(26)

En 1906 CHAUVEAU (4) propose l’expression de fibrome juvenile nasopharyngien ; et FRIEDBERG(5) en 1940 présente le terme d’angiofibrome nasopharyngien.

DENCKER a décrit la voie sous labiale, et LOEB en 1927 la voie transpalatine.

SEBILEAU (6) :

- A individualisé le fibrome nasopharyngien à la fois sur les plans anatomopathologique, chimique et thérapeutique ; et a montré que ce fibrome s’insère sur le versant supero-externe du cadre choanal et non sur la voûte du cavum.

- A décrit la voie paralatéronasale.

Au cours des années 60, la radiothérapie a connu son heure de gloire (7). Et finalement en 1972, on a décrit l’embolisation transcutanée du système carotidien externe couplée à l’exérèse chirurgicale.

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OBSERVATIONS CLINIQUES

I. OBSERVATION N 1 :

M S. S. âgé de 16 ans, sans aucun antécédent pathologique particulier, consulte pour obstruction nasale chronique droite bilatérale, depuis peu associée à une hypoacousie bilatérale. Il rapporte également des épisodes d’épistaxis de faible abondance depuis trois ans.

A l’examen, La rhinoscopie antérieure montre une tuméfaction blanchâtre au niveau de la fosse nasale droite, visible au niveau du vestibule narinaire, et comblant ainsi la totalité de la fosse nasale.

L’endoscopie nasale à l’optique 25° confirme l’existence d’un processus tumoral comblant la totalité de la fosse nasale droite, et qui empêche toute progression de l’optique vers le cavum. L’endoscopie de la fosse nasale gauche met en évidence le pédicule d’implantation de la tumeur au niveau du cavum. A ce niveau, la masse apparait homogène recouverte d’une muqueuse congestive, rouge, recouverte d’un lasci veineux.

L’examen des aires ganglionnaires ne retrouve pas d’adénopathie cervicale palpable.

Vu le terrain, le pédicule d’implantation et l’aspect macroscopique de la masse, de même que l’absence d’adénopathie, on décide de ne pas réaliser un geste à visée biopsique.

L’examen otoscopique confirme l’existence d’une otite séromuqueuse droite avec l’aspect bombé mais non perforé, de la membrane tympanique droite.

La TDM nasosinusienne en coupes coronales et axiales montre un processus intéressant la fosse nasale droite, infiltrant le sinus maxillaire

(29)

Image n°1 : TDM sans injection de produit de contraste en coupe axiale.

(30)

(31)

(32)

(33)

L’IRM montre un processus rhinopharyngé de 7 cm se rehaussant à l’injection de gadolinium. Il envahit les espaces parapharyngés et s’étend à la base du crâne et la loge caverneuse droite (images 5-6-7). A l’angioIRM on note une hypervascularisation tumorale au dépend de l’artère maxillaire interne droite.

(34)

Image n°6 : IRM en coupe axiale après injection de gadolinium.

(35)

(36)

Une artériographie bi-carotidienne interne et externe est effectuée. L’injection du produit de contraste dans l’artère maxillaire interne droite montre une augmentation très importante de la vascularisation locorégionale appelée <<blush>>, alimentée par les branches de cette artère (image 8).

(37)

Une embolisation à visée pré-thérapeutique est effectuée avec un bon résultat angiographique comme le montre le cliché ci-dessous (image 9).

Image n°9 : artériographie après injection de l’artère maxillaire interne droite avec disparition du blush post embolisation.

(38)

Trois jours plus tard, le patient bénéficie d’une cure chirurgicale comportant une exérèse de toute la tumeur par voie externe transfaciale. Le saignement est minime durant l’intervention du fait de l’embolisation préopératoire.

Le déméchage est effectué au quatrième jour, le contrôle endoscopique au huitième jour trouve une fosse nasale droite et un cavum libres. Le recul postopératoire est à l’heure actuelle de six mois : l’endoscopie nasale de contrôle ne retrouve pas de récidive.

(39)

II. OBSERVATION N°2 :

M r B. O. âgé de 17 ans, originaire d’Agadir, sans antécédent particulier, consulte dans le service pour obstruction nasale droite récidivante. Le début remonterait à 18 mois par l’apparition d’une obstruction nasale accompagnée d’épistaxis homolatérales droites. 6 mois après le début de la symptomatologie, le patient aurait bénéficié d’une chirurgie nasosinusienne par voie paralatéronasale, avec réapparition des épistaxis droites 4 mois plus tard.

L’examen clinique retrouve à l’admission du patient la cicatrice cutanée en rapport avec l’incision transfaciale droite, et un flux nasal diminué à droite. L’endoscopie nasale à l’optique rigide montre une formation tumorale recouverte d’une muqueuse rouge hypervascularisée implantée au niveau de la muqueuse rhinopharyngée, plus précisément à la partie droite et latérale du toit du cavum. Celle-ci s’etend au plancher de la fosse nasale à la hauteur de l’implantation du tiers postérieur du corps du cornet inférieur droit.

Une TDM nasosinusienne sans et avec injection de produit de contraste montre un processus de la fosse nasale droite, étendu à la base du crâne (images 10-11).

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Image n°10: TDM en coupe axiale sans injection de produit de contraste.

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Image n°11 : TDM avec injection de produit de contraste en coupe axiale : processus hétérogène rhinopharyngé étendu à la fosse nasale droite, fortement rehaussé après injection de produit de contraste. Absence de lyse des os de la base du crâne.

L’IRM cérébrale et nasosinusienne en coupes axiales (images 12-13) et coronales (images 14-15) montre un processus qui comble la fosse nasale droite et le cavum. Il envahit le sinus maxillaire et sphénoïdal. Il

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Image n°15 : IRM en coupe coronale après injection de gadolinium T1.

Une artériographie des quatre axes carotidiens internes et externes bilatérales, montre à l’opacification de l’artère carotide externe droite un blush vasculaire dans le territoire de l’artère maxillaire interne (image 16).

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Après embolisation un résultat satisfaisant est obtenu puisque l’artériographie de contrôle montre la disparition du blush vasculaire (image 17).

Image n°17 : artériographie de l’artère carotide externe après embolisation : disparition du blush.

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Le patient bénéficie deux jours plus tard d’une exérèse par reprise de l’ancienne voie d’abord externe ; cet abord a permis l’exérèse de la totalité de la tumeur, ou du moins de la totalité macroscopique de la tumeur contrôlée par endoscopie peropératoire.

L’examen anatomopathologique définitif a confirmé qu’il s’agit bien d’un fibrome nasopharyngien, et a révélé le passage en zone tumorale après analyse des recoupes.

Cet état de fait a soutenu l’indication d’une radiothérapie adjuvante qui a été réalisée en 25 fractions d’une dose totale de 50 grays.

Après une année de surveillance, l’évolution clinique est favorable (absence d’épisode d’épistaxis, flux nasal rétabli). La TDM nasosinusienne sans et avec injection de produit de contraste montre un aspect évoquant beaucoup plus un résidu fibro-inflammatoire séquellaire post radique, qu’une récidive tumorale (images 18-19).

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Imagen°18: TDM avec injection de produit de contraste en coupe axiale après une année de surveillance.

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Image n°19 : TDM sans injection de produit de contraste en coupe coronale après une année de surveillance.

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III. OBSERVATION N 3 :

Mr B.I., âgé de 17 ans, a été adressé au service pour suspicion de fibrome nasopharyngien devant une obstruction nasale chronique gauche progressive, associée à une épistaxis homolatérale récidivante. L’endoscopie nasale au tube rigide met en évidence un processus tumoral comblant la totalité de la choane gauche d’allure vasculaire, couvert d’une muqueuse congestive hyper-vasculaire.

La tomodensitométrie permet de découvrir un processus tumoral nasopharyngien s’étendant à la région ptérygoïdo-maxillaire prenant le contraste (image 20).

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Une artériographie bi-carotidienne interne et externe est effectuée. L’injection de produit de contraste montre un blush vasculaire alimenté par l’artère maxillaire interne, se projetant au niveau de la fosse nasale gauche (image 21).

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Une première embolisation, en flux libre par des particules de spongel de l’artère maxillaire interne gauche, a échoué. Une deuxième embolisation en flux libre par des particules d’ultra ivalon, a entrainé la diminution du blush et un ralentissement dans la maxillaire interne (image 22).

Image n° 22 : artériographie après injection de l’artère maxillaire interne avec disparition du blush post embolisation.

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Trois jours plus tard, le patient bénéficie d’une cure chirurgicale du fibrome nasopharyngien par voie paralatéronasale avec un contrôle local endoscopique peropératoire de la totalité de l’exérèse tumorale. L’examen anatomopathologique confirme le diagnostic de fibrome nasopharyngien.

Le contrôle endoscopique 15 jours après l’intervention est satisfaisant, et ne note pas de reliquat ou de résidu tumoral.

Six mois plus tard, le patient reconsulte pour une épistaxis abondante nécessitant un méchage. Cependant, l’endoscopie nasale réalisée après déméchage du patient note l’absence de foyer tumoral visible. Le scanner est normal (image 23). D’où la décision collégiale (neuroradiologue + orl) de se contenter d’une surveillance.

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Image n°23 : TDM avec injection de produit de contraste en coupe axiale d’aspect normal, réalisée à six mois post-opératoire.

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Après une année, le patient présente une nouvelle épistaxis de plus faible abondance, ne nécessitant pas de méchage. L’endoscopie nasale ne montre toujours pas de résidu tumoral. La TDM réalisée une nouvelle fois, objective la présence d’un processus au niveau de la région ptérygoïdo-maxillaire avec élargissement du trou sphéno-palatin (images 24-25).

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L’artériographie montre un blush vasculaire alimenté par de fines branches de la maxillaire interne gauche (image 26). L’embolisation a permis une bonne dévascularisation du processus (image 27). Cependant, le patient refuse l’intervention.

Image n° 26 : artériographie après injection de l’artère maxillaire interne gauche avec un aspect de blush.

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Image n° 27 : artériographie après injection de l’artère maxillaire interne gauche avec disparition du blush post embolisation.

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Six mois après, le patient présente une nouvelle épistaxis de faible abondance. A l’endoscopie il n’y a pas de foyer tumoral visible mais un léger bombement sous muqueux en regard du trou sphénopalatin gauche. L’artériographie (devant l’incapacité financière de faire une angio-IRM) montre un blush alimenté surtout par des branches de l’artère maxillaire interne, mais aussi par des branches méningées de la carotide intra-caverneuse gauche (image 28).

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Le neuroradiologue est sceptique concernant l’embolisation de part le risque lié à la participation de la carotide interne. De plus, le patient présente une épistaxis de faible abondance gauche.

Le radiologue conclut en une reperméabilisation de certains pédicules provenant de la carotide externe, et des anastomoses entre les branches de la carotide interne et celles de la carotide externe.

La question était : Que proposer à ce patient ?

- La radiothérapie, sachant qu’il y a un risque de dégénérescence maligne.

- L’embolisation in situ de la récidive tumorale, cependant il est impossible de prévenir le reflux brutal rétrograde vers les afférences de la carotide interne.

- L’embolisation sélective de l’artère maxillaire interne, puis un abord chirurgical, et une ablation du résidu tumoral après injection in situ de la colle biologique.

- La surveillance.

Après discussion multidisciplinaire, il a été opté pour la surveillance jusqu’à nouvel ordre, imposée par le patient lui-même.

Le recul est de plus de deux ans. A la dernière endoscopie nasale de contrôle au début du mois d’octobre 2008, l’aspect endoscopique n’a pas évolué et le malade n’a plus rapporté d’épisode d’épistaxis. On persiste à

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R

A

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L

A

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Le pharynx (8,13bis) (figure 1) est le carrefour aerodigestif. Il s’étend verticalement, en avant de la colonne cervicale, en arrière des fosses nasales, de la cavité buccale et du larynx, depuis la base du crâne jusqu’au bord inférieur de la sixième vertèbre cervicale se continuant en bas avec l’œsophage. Il sert à la déglutition, la respiration et la phonation. Il se divise en trois parties étagées : la partie orale ou oropharynx, la partie laryngée ou laryngopharynx et la partie nasale ou rhinopharynx qui est l’étage supérieur du pharynx.

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I.LE RHINOPHARYNX (figures 1-2-3) :

1. Anatomie Descriptive

Le rhinopharynx est en relation directe avec les fosses nasales en avant, communique avec l’oreille moyenne par la trompe auditive latéralement et s’ouvre sur l’oropharynx en bas.

Situé derrière le squelette de la face, au dessous de la base du crâne et en avant de la colonne cervicale, il possède une forme grossièrement cubique chez l’adulte et mesure 4 cm sur son axe vertical, 2 à 5 cm sur son axe antéro-postérieur et 4 cm sur son axe transverse. Chez l’enfant il est réduit à une simple fente dont le diamètre antéro-postérieur est nettement plus grand que le diamètre vertical (9).

La paroi antérieure du rhinopharynx est formée par les deux choanes, séparées par le bord postérieur de la cloison nasale. Elle communique en avant avec les fosses nasales.

La paroi supérieure, inclinée en bas et en arrière, et la paroi postérieure, à peu près verticale, se continuent l’une avec l’autre en décrivant une courbe concave en avant, plus ou moins cintrée selon les individus. Ainsi, de haut en bas et d’avant en arrière le nasopharynx répond au plancher du sinus sphénoïdal, au corps du sphénoïde, au processus basilaire de l’occipital et au rachis cervical supérieur.

L’amygdale pharyngienne occupe la plus grande partie de la voûte pharyngée. Elle constitue le segment dorsal de l’anneau de Waldeyer. Cette importante formation lymphoïde est développée dans l’épaisseur de la muqueuse pharyngée. Son aspect classique est atteint à l’âge de 2 à 4 ans où son développement est maximal. Elle régresse à partir de 12- 13

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présente fréquemment à son extrémité inférieure une dépression profonde : le recessus médian du pharynx, fossette médiane vers laquelle convergent les autres sillons. Au fond du récessus s’ouvre parfois un diverticule tubuleux, la bourse pharyngienne. Le récessus médian se modifie avec l’âge et prend l’aspect soit d’une fente ou d’un orifice béant. Cette dernière, longue de 3 cm, peut se prolonger en bas sur toute la hauteur de la paroi postérieure du rhinopharynx.

Les parois latérales présentent chacune d’elles deux reliefs, l’un en saillie : le pavillon tubaire entourant l’orifice de la trompe auditive, l’autre en dépression : la fossette de Rosenmüller. Ces parois sont musculo-aponévrotiques, sauf à leur partie antérieure où elles sont formées par la lame médiale du processus ptérygoïde.

Chaque paroi latérale présente l’ostium pharyngien de la trompe auditive. Il forme une saillie en forme de pavillon, triangulaire à base inférieure de 5 mm de large environ, de 6 à 8 mm de haut, réduit à une simple fente au repos. Il regarde en bas, en dedans et en avant vers les choanes. Sa lèvre antérieure, correspondant au bord postérieur de la lame médiale du processus ptérygoïde est prolongée, en bas et en arrière, par le pli salpingo-pharyngien et, en avant vers le voile du palais par le pli salpingopalatin, soulevé par le ligament salpingopalatin qui amarre la trompe auditive au voile du palais. Sa lèvre postérieure est saillante, soulevée par le torus tubaire. Elle est prolongée en bas par le torus de l’élévateur du voile du palais, repli oblique en bas, en avant et en dedans, formé par le relief du muscle élévateur du voile du palais. La muqueuse qui entoure cet orifice tubaire présente un amas de follicules clos appelé amygdale tubaire.

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En arrière du torus tubaire se trouve le recessus pharyngien (ancienne fossette de Rosenmüller) qui est une dépression profonde, verticale, située en arrière du pavillon tubaire. Son versant antérieur cartilagineux, est mobile. Son versant postérieur est fixe, formé par la paroi postérieure du cavum. Elle est souvent barrée par des brides unissant ses deux lèvres. Sa muqueuse est mamelonnée par la présence de gros follicules clos. Elle se prolonge au dessus du pavillon en une fossette sus tubaire et se continue en bas avec la gouttière du sillon ou angle latéral du pharynx.

La paroi inférieure virtuelle, correspond au voile du palais et à la luette. Par convention elle est représentée par un plan horizontal tangent au bord supérieur de l’arc antérieur de l’atlas. Cet orifice est fermé lors de la déglutition. Le muscle constricteur supérieur du pharynx met à l’horizontale le voile du palais qui s’adosse alors à la paroi pharyngée postérieure.

En arrière du voile du palais, l’ostium intrapharyngien fait communiquer nasopharynx et oropharynx. Il est limité en avant par le voile du palais et l’uvule palatine, latéralement par les arcs palatopharyngiens et en arrière par la paroi postérieure du pharynx.

2. Rapports

a. Paroi supérieure :

Elle répond à la partie antérieure du toit du cavum, au niveau des choanes, par l’intermédiaire d’une épaisse paroi osseuse.

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- Aux méninges.

- Aux organes sous-arachnoïdiens :

Dans la région médiane. elle est en rapport avec l’artère basilaire ; les deux VI qui montent sur le clivus basilaire, obliques en haut et en dehors, perforent la dure-mère et gagnent l’apex pétreux correspondant ; et aussi avec le pons.

Latéralement, elle répond aux espaces ponto-cérébelleux avec les trois groupes de nerf :

- V, en haut et en avant, sagittal.

- Le paquet acoustico-facial, à la partie moyenne, transversal.

- Les nerfs mixtes et le XII, en bas et en arrière.

c. Paroi latérale :

Elle entre en rapport avec la trompe cartilagineuse et les muscles tubaires qui délimitent l’espace tubaire. Au dessus de la trompe, elle répond à la base du crâne, en particulier la partie médiale de la fissure sphéno-pétreuse et le trou déchiré antérieur par l’intermédiaire duquel elle répond à la fosse cérébrale moyenne et son contenu en particulier le sinus caverneux. En dehors et au dessous de la trompe, elle répond à l’espace latéro-pharyngien céphalique, et plus particulièrement la région para-amygdalo-tubaire. Parmi les éléments vasculo-nerveux de l’espace rétro-stylien, il faut insister sur la proximité de la carotide interne qui peut n’être qu’à 2 ou 3 mm du fond de la fossette de Rosenmüler lorsque celle-ci est très profonde.

d. Paroi antérieure

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