Incidence, facteurs de risques et impact du delirium en réanimation

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UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 200 THESE N°:

Incidence, facteurs de risques

et impact du delirium en réanimation

THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………..

PAR

Mr. Moussa ECHCHADLI

Né le 20 Septembre 1982 à Oujda

De L’Ecole Royale du Service de Santé Militaire - Rabat

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Delirium – Prévalence – Facteur de risque – Morbidité – Mortalité - Réanimation.

JURY

Mr. W. MAAZOUZI PRESIDENT

Professeur d'Anesthésie Réanimation

Mr. R. ABOUQAL RAPPORTEUR

Professeur de Réanimation Médicale

Mr. A. A. ZEGGWAGH

Professeur de Réanimation Médicale

Mr. Ch. HAIMEUR

Professeur d'Anesthésie Réanimation

Mr. A. BENOMAR

Professeur de Neurologie

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A celui qui m'a indique la bonne voie en me rappelant que la

volonté fait toujours les grands hommes...

A mon père

A celle qui a attendu avec patience les fruits de sa bonne

éducation,...

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A mon frère et mes sœurs

Cette thèse est dédiée à mon frère et mes soeurs, qui m'ont

toujours poussé et motivé dans mes études. Sans eux, je n'aurais

certainement pas fait d'études longues. Cette thèse représente donc

l'aboutissement du soutien et des encouragements qu'elle m'on

prodigués tout au long de ma scolarité. Qu'ils en soient remerciés

par cette trop modeste dédicace.

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Nous vous remercions vivement pour l’honneur que vous nous

faites en acceptant de présider le jury de notre thèse.

Nous sommes très sensibles à votre gentillesse et à votre accueil

très aimable.

Veuillez croire en nos sentiments les plus sincères et les plus

respectueux

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Ma reconnaissance et mes remerciements vont a vous professeur,

de m’avoir honoré en acceptant d’encadrer et de suivre ce travail.

vos précieux conseils et remarques pertinentes ont orienté et facilité

ma tâche, qu’il trouve ici l’expression de ma gratitude et mon estime

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Vous nous faites le plus grand honneur en voulant bien siéger

dans notre jury de thèse et nous en sommes très touchés.

Nous avons pu apprécier vos grandes qualités humaines et

professionnelles, la richesse et la clarté de vos connaissances qui

font de vous un maître estimé de tous.

Nous vous prions d’accepter nos sincères remerciements et notre

profond respect.

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Nous avons la joie et le privilège de vous avoir parmi les

membres de notre jury.

Votre compétence et votre gentillesse ont toujours suscité notre

grande estime.

Veuillez trouver ici l’expression de nos sincères remerciements.

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C’est pour nous un grand honneur de vous voir siéger parmi le

jury de cette thèse.

Puisse ce travail être pour nous, l’occasion de vous exprimer

notre gratitude et nos sincères remerciements

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Remerciement spécial

Je remercie le professeur Naoufel MADANI de la réanimation

médicale de l’hôpital Ibn Sina de rabat, qui malgré ses nombreuses

occupations, trouva quelques moments de libre afin de répondre à

mes diverses interrogations. Si aujourd'hui j'ai la chance d'écrire ces

quelques lignes, je le lui dois.

(23)

Incidence, Facteurs de risques et impact de delirium en réanimation

INTRODUCTION

Les avancées récentes dans la prise en charge des patients en milieu de réanimation ont permis une amélioration de la survie. Les médecins réanimateurs se sont focalisés sur les défaillances d’organes notamment pulmonaire, cardiaque et rénale comme étant sources majeurs de morbidité et de mortalité. Ils ont cependant sous estimé l’évaluation et l’impact de la défaillance cérébrale [1]. Le delirium est une manifestation fréquente de cette défaillance qui a été peu étudiée jusqu’aux années 1990 et principalement en milieu gériatrique [2]. L’attention s’est depuis quelques années portée sur la réanimation qui s’est révélée être le lieu privilégié de la survenu du delirium par la présence des multiples facteurs favorisants qu’on y trouve. Les résultats retrouvés en termes d’impact sur l’évolution des patients étaient impressionnants : le delirium est associé à une surmorbidité et à une surmortalité indépendante des autres facteurs de risque de décès (age, gravité à l’admission, comorbidités, etc.) [3]. Il peut également être responsable de séquelles plusieurs années après la sortie de la réanimation [4-6].

Nous proposons à travers cette thèse de faire une brève revue de la littérature sur le delirium en réanimation, puis de présenter une étude clinique prospective menée dans le service de réanimation médicale de l’hôpital Ibn Sina de rabat sur la prévalence, les facteurs de risques et les conséquences du delirium.

(24)

Revue de la littérature

(25)

I. DEFINITION :

Le delirium est défini selon l’Association Américaine de Psychiatrie dans le manuel de classification diagnostique du DSM IV [7], comme étant un trouble du niveau de la conscience et de la cognition, ne pouvant être attribué à un état de démence préexistant et survenant de manière aiguë et fluctuante. Ainsi les caractéristiques cliniques essentielles du delirium sont :

 Un trouble du niveau de conscience avec une capacité réduite de concentration, de conservation ou de détournement de l’attention ;  un changement de cognition ou un développement d’un trouble

de perception ne pouvant être attribué à un état de démence préexistant ;  une manifestation rapide de ces symptômes et une fluctuation dans

le temps ;

 une association à un problème médical aigu.

Plusieurs termes ont été utilisés pour décrire ces syndromes tels que psychose des unités de soins intensifs, état confusionnel aigu, encéphalopathie, dysfonctionnement cérébral aigu [1,8]. Néanmoins, la littérature récente a uniformisé ces termes et utilise actuellement le terme de delirium.

(26)

II. EPIDEMIOLOGIE

1. Incidence du delirium

L’incidence du delirium rapportée dans les études de cohorte dans les services de réanimation médicaux et chirurgicaux varie de 20% à 80% selon la sévérité de la pathologie prise en compte et les méthodes diagnostiques utilisées [5,9-13]. Malgré cette incidence élevée du delirium en milieu de réanimation, les cliniciens sous estiment encore ce syndrome ou attribuent ses symptômes par erreur à une démence ou à une dépression [14].

2. Sous types du delirium

Le delirium peut être reparti en deux sous types selon l’activité psychomotrice du patient : le delirium hypoactif et le delirium hyperactif.

Le delirium hypoactif est caractérisé par une diminution de l’attention et une apathie, tandis que le delirium hyperactif est caractérisé par une agitation et une labilité émotionnelle [15]. La grande prévalence du delirium hypoactif chez les patients en unités de soins intensifs (USI) contribue probablement à un manque d’identification de ce syndrome par les cliniciens. Peterson et al ont évalué les sous types du delirium dans une étude sur des patients ventilés et non ventilés [16]. Ils ont observé que le delirium hyperactif n’était représenté que dans 1,6% des cas. Par contre 43,5% des patients avaient un delirium hypoactif, et 54,1% d’entre eux avaient un delirium mixte. Le delirium hyperactif a été associé à un meilleur pronostic que le delirium hypoactif chez les patients hospitalisé en dehors des services de réanimation [17]. Cette association n’a pas été évaluée dans les USI. Une autre classification a été récemment proposée dans la littérature : delirium clinique et delirium subsyndromique en fonction de nombre de symptômes présents [18].

(27)

3. facteurs de risques

Les facteurs de risques associés à la survenue du delirium peuvent êtres repartis en trois groupes [3,19]:

 Facteurs de risque prédisposant ou liés a l’hôte, sur lesquels il est difficile d’agir ;

 Facteurs liés à la pathologie qui a conduit à l’admission en réanimation ;

 Facteurs de risques iatrogènes.

Ces deux derniers facteurs sont potentiellement modifiables par une intervention préventive ou thérapeutique. Peu d’études ont évalué les facteurs de risques associés à la survenue du delirium dans les services de réanimation [10, 11 ,20-23]. Le tableau 1 représente les facteurs de risques retrouvés aussi bien dans les USI que chez les malades hospitalisés en général.

La plus large étude réalisée en USI et totalisant 820 patients avait montré que l’hypertension artérielle, l’alcoolisme, la gravité de la maladie d’admission et le traitement par médicaments sédatifs et analgésiques augmentaient l’incidence du delirium [20]. Plusieurs études avaient démontré l’association entre delirium et médicaments sédatifs et analgésiques. Dubois et al [10] ont montré que l’utilisation de la morphine était prédictive de la survenue du delirium en analyse multivariée. Dans l’étude de Ouimet et al, les drogues sédatives et analgésiques multipliaient par trois le risque de développer un delirium [odds ratio (OR) = 3,2 ; intervalle de confiance à 95 (IC95%) de 1,5 à 6,8] [20]. Marcantonio et al avaient rapporté que les patients traités par

(28)

benzodiazépine avaient plus de risques de développer un delirium post opératoire que les patients ne recevant pas ce médicament (OR=2,7 ; IC 95 : 1,3 à 5,5) [24].

Le lorazepam a été récemment incriminé comme étant un facteur de risque indépendant du delirium en réanimation, la prise de ce médicament multipliant par 1,2 le risque quotidien de développer le delirium (IC 95 : 1,2 à 1,4) [23]. D’autres études avaient retrouvé d’autres facteurs de risques associés à la survenue du delirium en réanimation tels que les antécédents de tabagisme, l’hyperbilirubinémie et les analgésiques administrés par voie épidurale [10]. Aucune étude n’a cependant corroboré pour le moment cette association entre analgésie épidurale et delirium.

Une étude a recherché l’éventualité d’une prédisposition génétique chez les patients qui développent un delirium en milieu de réanimation. Ely et al ont ainsi évalué la relation entre la durée du delirium et l’apoprotéine E (protéine constituant un facteur de risque de la maladie d’Alzheimer) sur 53 patients ventilés mécaniquement [21]. Les patients ayant une apoprotéine E polymorphe étaient deux fois plus longtemps délirant que les autres malades (médiane de la durée du delirium 4 jours versus 2 jours ; p=0,05). Des études sont en cours pour confirmer cette association. D’autres facteurs de risques retrouvés en réanimation incluaient l’age avancé, les troubles métaboliques, les infections aiguës, les pathologies respiratoires, l’acidose, l’anémie et l’hypotension artérielle [11,22,23].

(29)

La relation entre la privation du sommeil et le delirium n’a pas encore été évaluée. Les patients de réanimation ne dorment en moyenne que deux heures par jour [25] et moins de 6% du temps de leur sommeil est constitué par un sommeil paradoxal. Les troubles du sommeil affectent la synthèse protéique, l’immunité cellulaire et humorale, les dépenses énergétiques et peut contribuer à un dysfonctionnement d’organe tel que le delirium. Les sédatifs et les analgésiques peuvent être directement responsable de la survenue du delirium ou y contribuer en provocant des troubles de sommeil [26]. La relation entre delirium en réanimation et troubles du sommeil constitue actuellement un champ prometteur de la recherche [3].

(30)

Tableau 1. Facteurs de risques du delirium aussi bien en réanimation que chez

les malades hospitalisés en général

Facteurs liés à l’hôte Facteurs liés à la pathologie Facteurs iatrogènes

Age Acidose Immobilisation

(cathéters, attaches)

Alcoolisme Anémie _{Médicaments (opioïdes,}

benzodiazépines) Apoprotéine

polymorphe

Fièvre/infection/sepsis Troubles de sommeil

Déclin de la cognition Hypotension artérielle

Dépression Troubles métaboliques

Hypertension artérielle pathologies respiratoires

Tabagisme Sévérité de la pathologie

Trouble de la vision et de l’audition

(31)

III. PHYSIOPATHOLOGIE

La physiopathologie du delirium n’est pas encore élucidée. Plusieurs hypothèses sont actuellement avancées et les pistes principales explorées s’attachent au rôle des neurotransmetteurs et de leurs anomalies et à la possibilité que des lésions cérébrales diffuses et occultes soient présentes [27]. La plupart des études rapportant ces hypothèses ont été mené dans des services autres que la réanimation. Un effort de recherche est nécessaire pour étayer les relations complexes entre les mécanismes des pathologies graves de réanimation et le delirium.

 Déséquilibre des neurotransmetteurs

Les médications présentant un effet anticholinergique sont connues depuis longtemps pour être à l’origine de troubles cognitifs, aigus ou chroniques. En menant à une réduction directe de l’activité cholinergique centrale, ces molécules provoquent un excès dopaminergique relatif au niveau du système nerveux central. Les neuroleptiques, en bloquant les récepteurs dopaminergiques centraux, rétablissent un équilibre entre les systèmes autonomes et les troubles cognitifs régressent, au moins en partie par ce type d’action. Or, il existe quelques évidences montrant qu’il existe une activité anticholinergique spontanée, non médicamenteuse, en situation de maladies graves. Une partie du delirium pourrait s’expliquer par ce type de mécanisme [28,29].

D’autres neurotransmetteurs pourraient se comporter soit comme facteur causal, soit comme un facteur contributif aux troubles cognitifs observés en réanimation. Ainsi,

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une hyperactivité dopaminergique, voire l’administration de dopamine, pourraient être à l’origine ou contribuer à un delirium [30] ;

une caractéristique du syndrome hypersérotoninergique réside dans la présence de troubles cognitifs [31] ;

et enfin, une suractivité GABA-ergique (GABA : acide γ-amino-butyrique), comme on peut la voir notamment dans le syndrome de sevrage alcoolique ou dans l’encéphalopathie hépatique, altère l’état cognitif du patient. Les molécules capables d’interagir avec le récepteur GABA peuvent être à l’origine d’un delirium. C’est le cas des benzodiazépines et peut-être du propofol.

 Lésions cérébrales occultes

Un certain nombre de malades qui ont présenté des troubles cognitifs durant la phase aiguë de leur affection en réanimation ne récupéreront pas une fonction cognitif cérébrale normale après leur séjour hospitalier, alors que l’on a pu observer chez des patients qui avaient présenté un delirium en réanimation un déclin mental rapide [32,33]. Ces observations suggèrent qu’un certain degré d’atteinte cérébrale organique, indétectable par les moyens diagnostiques actuels, en particulier l’imagerie, pourrait exister chez ces malades.

D’autres organes, plus faciles à explorer que le cerveau par des prélèvements histologiques, peuvent présenter dans les affections sévères de réanimation comme le sepsis, des lésions cellulaires, parenchymateuses ou endothéliales, des microzones ischémiques et des microthromboses [2]. Les progrès très rapides de l’imagerie cérébrale pourront certainement confirmer ces hypothèses par la mise en évidence de ces microlésions encore indétectables avec la technologie actuelle.