Ann Urol 2002 ; 36 : 250-3
2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003-4401(02)00115-8/FLA
Prostate
Angiolipome rénal compliqué d’un hématome rétropéritonéal
R. Rabii
1∗, H. Fekak
1, K. Moufid
1, A. Joual
1, S. Benjelloun
1, K. Khaleq
2, B. Idali
2, A. Harti
2, L. Barrou
21Service d’urologie, CHU Ibn Rochd, Casabanca, Maroc ;2service d’anesthésie-réanimation, CHU Ibn Rochd, Casabanca, Maroc
RÉSUMÉ
L’angiomyolipome (AML) rénal est une tumeur bénigne, généralement asymptomatique qui peut se manifester par une douleur abdominale, une masse palpable ou une hé- maturie. Nous rapportons un cas inhabituel d’une patiente âgée de 65 ans, qui consulte pour une hémorragie rétro- péritonéale par rupture spontanée d’un angiomyolipome rénal. L’échographie et la tomodensitométrie abdomino- pelvienne ont été performantes et ont permis le diagnos- tic préopératoire d’AML rénal droit compliqué d’hématome rétropéritonéal. Le traitement a consisté en une néphrec- tomie par voie transpéritonéale. Les suites sont simples.
L’examen histologique a confirmé le diagnostic d’AML ré- nal. À travers ce cas, les auteurs discutent le diagnostic et le traitement d’AML rénal compliqué d’hémorragie ré- tropéritonéale.2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
angiomyolipome rénal / hémorragie rétropéritonéale
ABSTRACT
Renal angiomyolipoma complicated by a retroperi- toneal hematoma.
Renal angiomyolipoma (AML) is a benign tumor, they are generally asymptomatic or can manifested by abdomi- nal pain, palpable mass or hematuria. We report an un- commun case of 65 years old women who consulted for retroperitoneal hemorrhage by spontaneous rupture of renal AML with palpable mass. The ultrasound and CT abdominopelvic scan were performed in the preop- erative diagnosis and showed a typical right renal AML with retroperitoneal hematoma. The right nephretomy by transperitoneal approach was performed with a good follo up. The histological examination confirmed the diagno-
∗Correspondance et tirés à part : R. Rabii, 26, rue de Rome, angle rue d’Amsterdam, Résidence Rime, Casablanca, Maroc.
Adresse e-mail : rrabii@urologues.com (R. Rabii).
sis for renal AML. About this case, the authors discuses the diagnosis and the managment for AML with retroperi- toneal hemorrhage.2002 Éditions scientifiques et médi- cales Elsevier SAS
renal angiomyolipoma / retroperitoneal hemorrhagic
1. INTRODUCTION
L’angiomyolipome (AML) rénal est une tumeur bé- nigne rare, souvent associée à des affections congé- nitales surtout la sclérose tubéreuse de Bourne- ville [1]. Généralement, elle est asymptomatique, et rarement symptomatique [2]. Nous rapportons un cas rare de AML compliqué d’hémorragie res- ponsable d’un important hématome rétropéritonéal, à travers lequel, nous allons discuter la prise en charge de ces formes cliniques rares et qui peuvent engager le pronostic vital.
2. OBSERVATION
Mme G.A., âgée de 65 ans sans antécédents patholo-
giques a consulté pour une douleur lombaire droite
isolée, d’installation récente sans autres troubles
urinaires. L’examen physique trouve des conjonc-
tives légèrement décolorée, une masse abdomino-
pelvienne étendue de l’hypochondre droit à la fosse
iliaque droite. L’échographie abdominopelvienne
montre une formation échogène à centre liquidien
Angiomyolipome rénal
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Figure 1. Échographie abdominale : masse rénale polaire supérieure droite à centre liquidien avec épanchement périrénal.
bien limitée au niveau rénal polaire supérieur, as- sociée à une coulée hypoéchogène périrénale des- cendant jusqu’au pelvis mesurant 20 × 5 × 9 cm (Fig. 1). Une tomodensitométrie abdominopelvienne confirme le diagnostic d’AML suspecté à l’échogra- phie par la présence d’une masse de 7/5 cm à triple composante : tissulaire, vasculaire, et surtout grais- seuse ( − 40 UH), avec une collection pararénale fu- sant le long de l’aorte, ne prenant pas le contraste correspondant à un hématome (Fig. 2).
Le rein controlatéral est normal. Après une trans- fusion sanguine, un abord chirurgical est réalisé par une voie tanspéritonéale sous costale droite. L’explo- ration trouve un important hématome rétropéritonéal tendu. Après décollement coloduodéanal, repérage et mise sur lac du pédicule, on procède à l’évacua- tion de l’hematome puis la nephrectomie est réalisée.
L’examen de la pièce retrouve une grosse tumeur ré- nale polaire supérieure avec à la coupe des plages d’hémorragie et de graisse, évocatrice d’AML rénale (Fig. 3). Les résultats d’anatomopathologie confirme le diagnostic d’AML rénal. L’évolution est bonne après un recul de six mois.
Figure 2. TDM abdominopelvienne : masse polaire supérieure à composante graisseuse prédominante avec hématome pararénal.
252
R. Rabii et al.Figure 3. Pièce de néphrectomie montrant à la coupe une masse tumorale polaire supérieure à contenu graisseux, siège de foyers hémorragiques.
3. COMMENTAIRE
L’angiomyolipome rénal est une tumeur bénigne rare qui peut être unique ou multiple, unilatérale ou bila- térale dans le cas surtout d’affections congénitales dont la plus fréquente et la plus classique, la sclé- rose tubéreuse de Bourneville [2, 3, 6]. Générale- ment, elle est asymptomatique mais peut être révé- lée par une douleur, une hématurie et rarement par une masse palpable [2, 4 – 6]. Parfois, les AML sont révélées par des remaniements hémorragiques dans 9 % des cas [2]. Ce mode de révélation peut survenir de façon spontanée comme à la suite d’un trauma- tisme minime [2]. Mais souvent, l’hémorragie res- ponsable d’hématome rétropéritonéal est de surve- nue spontanée par rupture des vaisseaux développés au sein de la tumeur [7]. Ce mode de révélation qui est souvent de survenue brutale peut poser un pro- blème diagnostique et de prise en charge thérapeu- tique [1, 2, 8 – 10].
Souvent, le diagnostic est très évocateur après des explorations radiologiques, notamment l’échogra- phie et la tomodensitométrie abdominopelviennes dans plus de 95 % des cas, par la présence au sein de la tumeur, d’une densité graisseuse [8]. L’écho- génécité de la tumeur est identique à celle du si-
nus rénal, l’épanchement est hypoéchogène, en règle sous capsulaire ou périrénale, rarement rompu dans le pelvis [2, 8]. L’examen tomodensitométrique est caractéristique pour des lésions hétérogènes, avec un contingent vasculaire qui se rehausse moins [8, 11].
Les hématomes récents ont une hyperdensité sponta- née (50–90 UH) qui s’atténue progressivement, l’hé- matome devenant isodense puis hypodense par rap- port au parenchyme rénal [6]. La tomodensitométrie est plus sensible que l’IRM qui a montré en T1 un hypersignal sans rehaussement après injection de ga- dolinium [12].
L’angiographie peut montrer l’aspect irrégulier des vaisseaux et surtout l’absence de shunt artério- veineux qui est un bon élément de diagnostic de l’angiolipome [5]. Elle peut avoir aussi un rôle théra- peutique d’embolisation dans le cas compliqué d’hé- morragie [13].
Dans le cas d’AML rénal compliqué d’hémorragie rétopéritonéale massive, le diagnostic peut être rendu difficile et de même, l’éventualité d’une association d’un cancer rénal ne peut être exclue [10, 11, 14].
Ainsi, la prise en charge thérapeutique de ces formes compliquées diffère des autres modes de révélation.
Pour ces dernières formes d’AML non compli- quée, la chirurgie n’est indiquée que si la tumeur est symptomatique, si la tumeur augmente de taille, sus- pecte ou associée à une sclérose tubéreuse de Bour- neville [3, 8].
Cette chirurgie dans ces formes est de plus en plus conservatrice [8, 11, 13]. Dans les formes hémor- ragiques, l’exploration chirurgicale précédée ou pas d’une embolisation, est la méthode de choix [10, 16].
Souvent dans ces formes, la tumeur est de grande taille, supérieure à 7 cm avec un hématome abondant qui peut être remanié, relevant d’un nettoyage de la loge rénale et d’une néphrectomie [2, 10, 13, 15].
La voie d’abord idéale pour l’exploration des AML
compliquée d’hémorragie reste la voie antérieure ab-
dominale sous costale et transpéritonéale qui permet
une meilleure sécurité pour le contrôle vasculaire
avant d’explorer le rein et d’évacuer l’hématome,
d’autant plus que la tumeur est souvent de taille plus
de 7 cm et associée à une hémorragie [10, 16]. Ra-
rement dans ces formes, un traitement conservateur
est proposé surtout s’il s’agit d’une tumeur sur rein
unique ou tumeur bilatérale [4].
Angiomyolipome rénal
253 4. CONCLUSION
L’AML rénal compliqué d’hémorragie rétropérito- néale est une urgence chirurgicale. La TDM reste l’exploration radiologique de choix. Son traitement est conservateur, se limitant à l’exploration chirurgi- cale, mais le plus souvent l’intervention se solde par une néphrectomie d’hémostase.
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