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partenaire/ concubin dossier patient susvisé : (Description des documents remis

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Academic year: 2022

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REPRODUCTION INTERDITE SANS AUTORISATION

ANNEXE 8

DOSSIER PATIENT :

Nom :…..………... Nom de jeune fille : ……….……….………

Prénom(s) :……….………. Date de naissance :…………..……….………

Demeurant :…..………

N°……….…

ATTESTATION

Je soussigné (Nom, Prénom et Adresse) ……….

……….………

………

Agissant en qualité de : patient* / représentant légal* / ayant droit */ partenaire/ concubin

dossier patient susvisé :

(Description des documents remis) :

………

………

………

………

Fait le………..……… Signature

Nom, fonction et service de la personne ayant effectué la communication :

………

………

(Document à conserver au dossier patient)

* Rayer la mention inutile

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