Campus de Chirurgie générale

Polycopié

Conditions générales pour la pratique chirurgicale

2009-2010

1. L'éthique clinique : Introduction aux principes de bioéthique

2. La relation médecin - patient : Psychologie médicale 3. Organisation du bloc opératoire

4. Gestion du risque infectieux au bloc opératoire

5. Les principales modalités d'anesthésie : la rachianesthésie 6. La cicatrisation

7. Les systèmes d'irrigation et d'insufflation 8. Les systèmes de coagulation

9. Le drainage

10. Les accidents d'exposition au sang - Spécificités au bloc opératoire 11. La rédaction du compte-rendu opératoire

12. Le dossier anesthésique

13. La pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie 14. La prévention des thromboses

15. La gestion de la douleur post-opératoire 16. La réalimentation

17. La surveillance et les soins post-anesthésiques

Introduction aux principes de Bioéthique. Qui est légitime pour

décider ?

Date de création du document 2008-2009

Table des matières

1 Cas clinique introductif... 1

2 Qu'est-ce que l'éthique clinique ? ... 2

3 Les principes de bioéthique... 3

3 . 1 Principes d'autonomie et du respect de l'autonomie...1

3 . 2 Le principe de bienfaisance... 1

3 . 3 Le principe de non malfaisance ...1

3 . 4 Le principe de justice... 1

4 Outils méthodologiques... 4

* Conclusion ...5

I CAS CLINIQUE INTRODUCTIF

• Homme 29 ans, découverte d’un syndrome d’Ehler-Danlos de type IV, sur hémopéritoine et accidents vasculaires cérébraux

• Femme 25 ans, aucun antécédent

• Un enfant de 2 ans, en bonne santé

• Une grossesse en cours, demande de Diagnostic anténatal - Rappel sur le syndrome d'Ehler-Danlos (SED)

• Maladie génétique rare liée à une anomalie du tissu conjonctif. Elle touche aussi bien les hommes que les femmes, quelle que soit la race ou l'ethnie.

• Incidence précise inconnue. La littérature retient une fréquence approximative de 1/5 000 à 1/10 000 naissances.

• Anomalies du métabolisme des fibrilles de collagène avec différentes mutations génétiques concernant le collagène de type I, III et V.Ils aboutissent à la formation de fibrilles de collagène anormales expliquant les anomalies cliniques sévères et précoces. La mutation la plus fréquente est COL3A1 qui concerne la forme létale vasculaire du

syndrome d'Ehler-Danlos. Cette mutation provoque un bouleversement de la triple hélice de collagène. Le collagène III est un composant important des parois artérielles et

intestinales.

- Classification du SED

Tableau 1 : Classification du SED

Type Clinique Transmission Gène défectueux

Type I/II classique Hyperlaxité peau et articulations

Autosomique dominant

COL5A1 COL5A2

Type III hyperlaxité

Laxité articulaire, douleurs, luxations

inconnue

Type IV vasculaire

Rupture artérielle et organes internes

Autosomique dominant

COL3A1 sur chr3

Type VI cyphoscoliose

Hypotonie, scoliose congénitale, fragilité oculaire

Autosomique récessif Lysyl-hydroxylase

Type VIIa et b arthrochalasie

Luxation congénitale de hanche

Autosomique dominant

COL1A1 COL1A2

Type VIIc

dermatosparaxsis

Fragilité sévère de la peau, cutis laxa, ecchymoses

Autosomique récessif Procollagène N- peptidase

- Demande de DAN : motivations des parents

• Annonce de la maladie mal vécue par le couple

• Conséquences personnelles lourdes

• Ne veulent pas établir de diagnostic chez leur premier enfant

• Ne veulent pas prendre le risque d’un enfant malade, préfèrent mettre fin à leur projet parental.

- Demande de DAN : que dit la loi?

• Article L2131-1 du Code de la Santé Publique: Le diagnostic prénatal s'entend des pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l'embryon ou le foetus une affection d'une particulière gravité. Il doit être précédé d'une consultation médicale adaptée à l'affection recherchée. (En savoir plus : Article L2131-1 du CSP)

• Article L2213-1 du CSP: L'interruption volontaire d'une grossesse peut, à toute époque, être pratiquée si la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, soit qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic. (En savoir plus : Article L2213-1 du CSP)

• Cas particulier des maladies à révélation tardive - Demande de DAN : point de vue médical

• Le diagnostic prénatal est réalisable dans tous les cas où l'anomalie moléculaire a été détectée.

• Refus premier de l’équipe obstétricale: naissance possible d’un enfant normal, ignorance du degré d’atteinte de l’enfant à naître.

=> Les parents sollicitent l’avis d’une consultation d’éthique clinique.

II QU'EST-CE QUE L'ÉTHIQUE CLINIQUE ?

« L’éthique clinique touche toutes les décisions, incertitudes, conflits de valeurs et dilemmes auxquels les médecins et les équipes médicales sont confrontés au chevet du patient, en salle d’opération, en cabinet de consultation ou en clinique et même au domicile »

( (Bibliographie : La bioéthique : ses fondements et ses controverses, Ville Saint-Laurent (Québec), Éditions du Renouveau pédagogique. 1995.) David J. Roy et coll.,1995).

• L'Ethique clinique est centrée d’abord sur le patient; elle tient compte de sa situation médicale, de ses souffrances, de son histoire personnelle et familiale et de ses volontés.

• L’ÉC s’occupe aussi des souffrances des soignants et des malaises institutionnels.

• L’ÉC tient également compte des principes et des valeurs sociales en cause afin d’éclairer la situation. ( (Bibliographie : Introduction générale à la bioéthique : histoire, concepts et outils.

FIDES. 1999.) Guy Durand, 1999).

(En savoir plus : Loi n°2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique (1))

III LES PRINCIPES DE BIOÉTHIQUE

• Principe d’autonomie

• Principe de bienfaisance

• Principe de non-malfaisance

• Principe de justice

(Bibliographie : Principles of Biomedical Ethics. New York, Oxford : Oxford University Press, op.

cit., 4e éd., 1994, X-546 p. ) T. Beauchamp et J. Childress, 1994; (Bibliographie : The foundation of bioethics [texte imprimé]. New York, Oxford : Oxford University Press, 1996, 1 vol., XVIII-446 p.) H.T. Englehardt, 1996

III.1 PRINCIPES D'AUTONOMIE ET DU RESPECT DE L'AUTONOMIE

Une personne est dite autonome si elle est libre et capable :

• Libre des interférences que pourrait avoir autrui sur elle même : Elle n’est pas sous influence ou il a été vérifié qu’elle avait les moyens de s’y soustraire ;

• Capable= « compétente » : non entravée par des circonstances physiques, psychologiques ou mentales, susceptibles d’invalider son jugement.

Respecter l’autonomie d’autrui suppose quelques conditions :

• Que l’on donne toute l’information nécessaire à une prise de décision éclairée ;

• Que l’on ait vérifié que cette information à été comprise ;

• Que l’on s’assure de la capacité de la personne malade à vouloir décider ;

• Que la décision prise soit cohérente avec ces trois préalables.

Critique de l’autonomie vertueuse :

Aucune théorie de l’autonomie n’est acceptable si elle propose comme définition d’une conduite autonome, celle conduisant à des décisions idéales ou vertueuses, supérieures à ce que sont capables de choisir communément des gens normaux.

L’autonomie qui nous intéresse en éthique clinique est celle qui mène à la prise de décision médicale, sans jugement moral quant à la «qualité» de cette autonomie.

En fait quelle que soit la définition de l’autonomie retenue, ce qui nous importe c’est de vérifier que l’autonomie de la personne malade concernée soit respectée.

Du principe d’autonomie au principe du respect de l’autonomie.

Le principe du respect de l’autonomie :

Respecter quelqu’un en tant qu’agent autonome, c’est le mettre en situation d’agir de façon autonome.

Ne pas le respecter en tant qu’agent autonome, c’est ignorer les souhaits qu’il exprime, ne pas les considérer ou les comprendre, se comporter comme s’il y avait des personnes méritant plus que d’autres que l’on accorde du poids à leur parole.

Selon Kant : violer, c’est à dire ne pas respecter l’autonomie d’une personne, c’est la traiter comme un moyen et non comme une fin.

Selon Mill : respecter l’autonomie d’autrui, c’est ne pas interférer avec ses choix et agir pour renforcer l’expression de son autonomie.

Les questions relatives au principe du respect de l’autonomie et qui restent à approfondir :

• Compétence

• Consentement

• L’information

• Vérifier la compréhension

• Volonté

• Quel mandataire et quels standards pour guider la décision du mandataire?

III.2 LE PRINCIPE DE BIENFAISANCE

Définition :

Contribuer au bien être d’autrui.

Contient deux principes :

- L’action entreprise doit être bénéfique.

- Elle doit être utile, c’est à dire avoir un rapport coût-bénéfique positif : Les risques :

Le facteur « justice » : répartition des bénéfices dans la population.

Les coûts directs : Pour autrui.

Pour la médecine.

Pour la société.

Paternalisme = Le conflit entre bienfaisance et autonomie

Dans 95% des cas : pas de conflit : les préférences du patient sont conformes à son meilleur intérêt médical.

Dans 5% des cas, possibilité de conflit.

• Autrefois : bienfaisance > autonomie

• Aujourd’hui : autonomie>bienfaisance

Certains dénoncent un changement de paradigme : Société paternaliste. Société démocratique.

III.3 LE PRINCIPE DE NON MALFAISANCE

Définition :

Ne pas infliger un préjudice intentionnellement = « primum non Nocere » Quelle différence avec le principe de bienfaisance ?

- « Faire du bien » n’est pas équivalent à « ne pas faire de mal ».

- Ne pas faire de mal est généralement plus contraignant moralement.

- Sauf exceptions : le préjudice individuel engendré par une campagne de vaccination s’efface devant le bénéfice collectif de la dite campagne.

Les deux principes entrent parfois en conflit : a-t-on le droit de programmer la mort d’un jumeau pour sauver le deuxième ?

Responsabilité médicale et préjudice :

Il y a une différence morale entre causer un préjudice de façon où non intentionnelle:cf différence entre faute médicale et aléa thérapeutique.

Des distinctions morales subtiles :

• Y-a-t-il une différence morale entre le fait d’interrompre un traitement vital et ne pas le démarrer?

• Entre le fait d’accepter de prescrire un traitement ordinaire, mais pas un traitement extraordinaire.

• Le concept du double effet

• La futilité des traitements:qu’est-ce qu’un traitement »futile »?

• Le jugement porté sur la qualité de la vie.

• Y-a-t-il une différence morale entre provoquer la mort et laisser mourir?

Figure 1 : Bienfaisance et non-malfaisance

III.4 LE PRINCIPE DE JUSTICE

Questions :

• L’inégalité d’accès aux soins pose-t-elle problème sur le plan social ou moral ?

• Avantages et limites de laisser faire la loi du marché dans le domaine de la santé.

• Comment répartir les ressources équitablement ? Justice et équité :

Définition: la justice désigne les justes règles d’attribution des ressources en santé dans une perspective d’ensemble, alors que l’équité concerne le souci de l’individu concret (en

rapport aux autres).

Certains repères/règles: (1) le plus grand bien pour le plus grand nombre; (2) règle des chances égales; (3) refus de la discrimination; (4) règle de la mutualité; (5) refus des conflits d’intérêt au chevet du malade; (6) transparence des processus de choix.

Cas: quel impact pour la société du « handicap »? Quelles répercussions pour les parents?

Quelles valeurs avons-nous en commun?

(En savoir plus : MEMETEAU Gérard, Quelle Bioéthique, Médecine & droit. [en ligne]. Mars- Avril 2001, Issue 47, p.15-19) (En savoir plus : Bioéthique) (Recommandation : Recommandations de bonnes pratiques cliniques concernant l’application de la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie [en ligne]. ) (Recommandation : JO N°95 du 23 avril 2005. Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (1) [en ligne].)

IV OUTILS MÉTHODOLOGIQUES

1) Les éléments médicaux

• Objectifs, techniques utilisées.

• Qualité de vie.

2) Préférences du patient

• Degré d’autonomie.

• D’où vient sa position.

• Environnement.

3) Préférences des soignants

Fondées sur des objectifs, sur d’autres possibilités :

• Personnelles.

• Conviction.

• Professionnelles.

4 ) Eléments de contexte

• Légal.

• Économique et financier.

• Sociologique.

• Culturel.

• Dimension collective, sociale (handicap).

Les forces et limites du « principlisme » FORCES

• Aide à la réflexion.

• Permet un dialogue.

• Facilite la mise à distance des émotions.

• Autorise une démarche « opérationnelle ».

• Un bon support pour la restitution.

FAIBLESSES

• Complexité des concepts et difficulté à ne pas les hiérarchiser subjectivement.

• Ne permet pas toujours de répondre à des questions éthiques, confrontation au réel.

• Contextualisation en terme de temporalité et de perception de la réalité.

=> Intérêt des consultations d'éthique clinique : • Casuistique

• Pragmatique • Contextualisée

• Consultation préalable à la discussion (soignant – non-soignant)

• Discussion multidisciplinaire (soignants, philosophes, psychologues, sociologues, juristes, économistes, usagers…)

La demande de consultation d'éthique clinique est faite par les parents; ils sont vus séparément et en couple afin de juger du = caractère « libre » de la demande; ils sont considérés « capables ». Au niveau de l’autonomie, la demande concerne toutefois une tierce partie…

CONCLUSION

Cette démarche conduit inexorablement « avec courage et prudence » :

- À travailler dans un « va et vient » incessant entre principes et expériences, ' une opposition et une co-implication de l’éthique et de la morale’.

- À entendre le questionnement des personnes malades, des proches, des soignants en situation :

- de souffrance ; - de tension ; - de désespérance.

L’éthique c’est la « vie revisitée »

- À cheminer avec difficulté non pas entre « le bien et le mal » mais entre « le mal et le pire ».

- Une confiance en l’être humain, en l’avenir.

- Jugement prudentiel en situation.

- Une méthode plurale, fondée sur l’analyse réflexive.

- Pari du sens: « non d’un sens déjà là… mais d’un sens à avérer, toujours au devant de soi » (Paul Ricoeur, 1990).

- Réflexion comme une forme d’engagement dans la cité.

- « Soi-même comme un autre » (autre que moi et non autre moi).

- « Estime de soi, estime de l’autre, estime de l’Institution ». ( (Bibliographie : Soi-même comme un autre. Paris, Edition du Seuil, 1990, 1 vol., 424 p.) Paul Ricoeur, 1990).

V ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

● BEAUCHAMP T.L., CHILDRESS J.F : Principles of Biomedical Ethics. New York, Oxford : Oxford University Press, op. cit., 4e éd., 1994, X-546 p.

● DURAND G. : Introduction générale à la bioéthique : histoire, concepts et outils.

FIDES. 1999.

● ENGLEHARDT HT : The foundation of bioethics [texte imprimé]. New York, Oxford : Oxford University Press, 1996, 1 vol., XVIII-446 p.

● RICOEUR P. : Soi-même comme un autre. Paris, Edition du Seuil, 1990, 1 vol., 424 p.

● ROY David J. et al. : La bioéthique : ses fondements et ses controverses, Ville Saint- Laurent (Québec), Éditions du Renouveau pédagogique. 1995.

EN SAVOIR PLUS

● Article L2131-1 du CSP : http://www.sante-sports.gouv.fr/fichiers/bo/2007/07- 01/a0010015.htm

● Article L2213-1 du CSP : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?

cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006687546&dateTexte=

20090428

● Bioéthique : http://www.demlib.com/sante/ethique/ethique.html

● Loi n°2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique (1) : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?

cidTexte=JORFTEXT000000441469&dateTexte=

● MEMETEAU Gérard, Quelle Bioéthique, Médecine & droit. [en ligne]. Mars-Avril 2001, Issue 47, p.15-19 : http://www.sciencedirect.com/science?

_ob=ArticleURL&_udi=B6VMM-43MTNVS-

4&_user=592857&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct=C000030 418&_version=1&_urlVersion=0&_userid=592857&md5=e38c33719ac98e5524b24422 cbf9a832

RECOMMANDATION

● JO N°95 du 23 avril 2005. Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (1) [en ligne]. : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?

cidTexte=JORFTEXT000000446240&dateTexte

● Recommandations de bonnes pratiques cliniques concernant l’application de la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie [en ligne]. : http://www.sfar.org/t/spip.php?article277

ABRÉVIATIONS

● CSP : Code de la Santé Publique

● DAN : Diagnostic anténatal

● ÉC : Ethique clinique

Psychologie médicale

Date de création du document 2008-2009

Table des matières

1 Définition de la psychologie médicale...1 2 Les modèles de la relation médecin patient ... 2 3 Réactions du malade face à sa maladie grave : Approche psychodynamique...3

I DÉFINITION DE LA PSYCHOLOGIE MÉDICALE

Il s'agit de considérer dans la relation médicale le rôle de tout ce qui est de l'ordre de la psyché, c'est-à-dire tout ce qui concerne le fonctionnement mental du malade et du médecin ou de tous ceux qui occupent une fonction soignante. Les deux axes d'étude sont :

• La fonction soignante,

• Le malade et sa maladie.

Toute situation de relation et d'interaction médecin patient.

Etude la plus scientifique possible des données psychologiques mises en jeu par la création d'une situation relationnelle liée à la demande de soins médicaux.

II LES MODÈLES DE LA RELATION MÉDECIN PATIENT

- Le médecin est décideur

Modèle traditionnel : paternaliste

Le médecin doit proposer la solution la mieux adaptée à la maladie. Le médecin est décideur mais aussi à la qualité de vie et à la philosophie de vie du patient.

Inconvénient :

• Appropriation par le médecin des valeurs du patient.

• Satisfaction du patient vis-à-vis de ce modèle ?

• Modèle choisi par le médecin.

Avantages :

• Porter son agressivité sur le médecin (MD)

• Ne pas avoir à faire de choix.

Modèle accepté pour les maladies aiguës.

- Le patient est décideur

Modèle informatif : en réaction au paternalisme.

Le médecin doit proposer les différentes options avec leurs avantages et leurs inconvénients et le patient prend sa décision.

Limites :

• Compréhension imparfaite des propositions médicales.

• Barrage lié aux représentations.

• Qui a la capacité d'une telle décision ?

• Qui souhaite une telle décision ?

• Certaines personnes revendiquent ce modèle.

(En savoir plus : Avis n° 087 Refus de traitement et autonomie de la personne Comité Consultatif National d'Ethique. Avis n° 087. Refus de traitement et autonomie de la personne [en ligne].

14/04/2005) Avis n°087

Tableau 1 : Caractéristiques des modèles paternaliste et informatif

Modèle Paternaliste Informatif

Synonymes Médecin décideur Patient décideur

Principe Bienveillance Autonomie

Culture Latine Anglo-Saxonne

Fondements Droit romain Common Law

Avantages Protection/souffrance physique et psychique

Réduction anxiété

Liberté/décision Choix de vie

Risques Pouvoir médical

Fausse idée toute puissance médecin

Indifférence

Irresponsabilité du médecin

Tableau 2 : Les concepts d'autonomie en France et aux Etas-Unis (S. Rameix)

France Etas-Unis

- Individu protégé par la loi.

- Individu appartient à une société.

- Ne peut vouloir que ce qui est universaliste.

- L'Etat limite ses droits sur son corps.

- Protection de l'individu contre lui même.

- La personne détermine ce qui est bien pour elle.

- Contrat et recours au juge pour régler des conflits MP.

- Droit de disposer librement de son corps.

Pays France Etas-Unis

Philosophes Rousseau, Kant Hobbes, Locke

Dominance Collectif Individuel

(Bibliographie : Fondements philosophiques de l’éthique médicale [texte imprimé]. Paris, Ellipses, 1996, 1 vol. ,159 p. ) S. RAMEIX

- La décision partagée : recherche des préférences du patient Prend en compte :

• Les progrès entraînés par le développement du modèle du patient décideur (information claire, présentation des options…)

• Les avantages du modèle paternaliste en plaçant le patient au centre d'un processus décisionnel flexible et adapté.

3 étapes : - L'information - La délibération - La décision L'information :

• Comprendre le motif de consultation et aboutir à un diagnostic à partir d'une technique définie.

• Présenter les bénéfices et inconvénients des différentes options.

• Méthodologie scientifique et validée.

• Outils de communication.

Au terme de cette étape : choix du modèle relationnel La délibération :

Aider le patient à :

• Révéler ses préférences

• Faire émerger ses valeurs/maladie et traitements

• Se mettre en situation

• S'interroger / famille, travail, social…

• Préciser l'impact du traitement sur le mode de vie.

L'écoute attentive du médecin permet au patient de synthétiser ses préférences La décision :

• Décision finale prise au cours d'un second entretien.

• Délai de 8 jours minimum.

• Documents informatifs pour aider à la décision.

• Demander un second avis si besoin.

Difficultés :

• Surprise des patients

• Anxiété associée au choix décisionnel

• Asymétrie de connaissance et d'expérience MP

• Interprétation du patient : fuite du médecin

• Médecins confondent avec modèle informatif

• Sentiment d'incompétence des jeunes médecins => Approche nécessitant un apprentissage

Modèle à privilégier : relation flexible et négociation possible

(Recommandation : Éducation thérapeutique du patient Comment la proposer et la

réaliser ? (Juin 2007) Haute autorité de santé. Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques [en ligne]. Juin 2007. ) Education thérapeutique du patient.

(Recommandation : Haute autorité de santé. Informations des patients.

Recommandations destinées aux médecins [en ligne]. Mars 2000. ) Information des patients.

III RÉACTIONS DU MALADE FACE À SA MALADIE GRAVE : APPROCHE PSYCHODYNAMIQUE

Dans le domaine des maladies somatiques graves, les mécanismes de défense

correspondent aux moyens psychologiques mis en oeuvre par un patient pour lutter contre l’angoisse de mort induite par sa maladie et/ou toutes les conséquences qui en découlent.

L’angoisse ressentie n’est pas le produit d’un conflit intrapsychique mais une angoisse trouvant son origine dans le réel : la peur de souffrir et la peur de mourir.

1) Facteurs d'agression lors d’une maladie somatique grave

Maladie => Effondrement des systèmes de défense mis en place et irruption d’angoisses multiples.

- Angoisse de mort

- Réelle, aiguë et déstructurante

- Défenses sidérées : sujet effondré et obnubilé à l'annonce

- L'anxiété se dissipe mais reste latente, elle colore la vie du patient - Association : cancer = cadavre en devenir = mort

- A ngoisse de transformation corporelle

- Fantasmes de dévoration interne (crabe, grossesse mortifère) - Corps = cadavre en devenir

- Charge émotionnelle intense et valeur symbolique (testicule, sein) - Angoisse de modification extérieure au corps

- Image que le sujet pense donner à voir = craintes des stigmates externes de la maladie - Sentiment de vulnérabilité, schéma corporel perturbé = blessure narcissique et perte d'estime de soi avec nécessité d’un deuil quasi- impossible du corps sain pour intégrer un corps malade.

- Angoisse / Entourage - Ségrégation, exclusion

- Risque de mort contagieuse : risque identificatoire - Ambivalence : rejet/désir d’aide

- Perturbation de la communication :

• système communicationnel spécifique

• dits/non dits =situation de double lien - Douleur

- Relation étroite entre douleur et anxiété

- Potentialisation réciproque qui réactive l’univers imaginaire angoissant de la maladie :

• Angoisse de mort

• Enferme sujet dans univers clos

- Traitements Anticancéreux - Anxiogènes

- Image péjorative et ambivalente

- Pouvoir thérapeutique et effets secondaires agressifs et angoissants

Face aux multiples agressions dues à la maladie et au regard porté par la société, les

patients ont recours à leur mécanisme de défense afin d’éviter la dépression, les régressions archaïques voire les décompensations.

2) Les mécanismes de défense des malades

Processus psychique inconscient visant à réduire ou à annuler les effets désagréables des dangers réels ou imaginaires en remaniant les réalités internes et/ou externes et dont les manifestations - comportements, idées, affects - peuvent être inconscients ou conscient ( (Bibliographie : Les mécanismes de défense [texte imprimé]. Paris : Nathan, 1997,1 vol., 320 p.) Ionescu et al., 1997).

• Le déni

• L'isolation

• Le déplacement

• La maitrise : la rationalisation et les rites obsessionnels

• La régression

• La projection agressive

• La combativité / La sublimation

Le déni : Existence simultanée d'une perception de la réalité en même temps qu'une dénégation totale de certains éléments péjoratifs ou insupportables de cette réalité. Le sujet fonctionne avec un psychisme scindé en deux : l'un laisse filtrer certaines informations pendant que l'autre les nie. Habiteullement à l'oeuvre dans les psychoses, le déni est le plus puissant des mécanismes de défense rencontré en clinique humaine.

La régression : Désinvestissement pulsionnel du moi vis-à-vis du monde extérieur,

s'accompagnant d'un rétrécissement égocentrique du champ relationnel amenant le patient à renoncer au monde, pour ne se préoccuper que du fonctionnement de son corps. Le patient se sent plus dépendant matériellement et psychologiquement de son entourage immédiat.

(En savoir plus : HENNEZEL Marie de. Fin de vie : le devoir d'accompagnement [en ligne].

Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Octobre 2003. ) Fin de vie : le devoir d'accompagnement.

IV ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

● BIMES-ARBUS S., LAZORTHES Y. et al. : Sciences Humaines et sociales [texte imprimé]. Issy-les-Moulineaux : Masson, 2006, 1 vol., XXIV-487 p.

● IONESCU S, JACQUET MM, LHOTE C. : Les mécanismes de défense [texte imprimé]. Paris : Nathan, 1997,1 vol., 320 p.

● JEAMMET P., REYNEAUD M., CONSOLI S. : Psychologie médicale [texte imprimé]. Paris : Masson, 1996, 1 vol. , IX-394 p.

● RAMEIX S. : Fondements philosophiques de l’éthique médicale [texte imprimé].

Paris, Ellipses, 1996, 1 vol. ,159 p.

● RUSZNIEWSKI M. : Face à la maladie grave [texte imprimé]. Paris : Dunod, 1995, 206 p.

EN SAVOIR PLUS

● Avis n° 087 Refus de traitement et autonomie de la personne Comité Consultatif National d’Ethique. Avis n° 087. Refus de traitement et autonomie de la personne [en ligne]. 14/04/2005 : http://www.ccne-ethique.fr/avis.php?debut=10

● HENNEZEL Marie de. Fin de vie : le devoir d'accompagnement [en ligne]. Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Octobre 2003. : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-

publics/034000617/index.shtml#

RECOMMANDATION

● Éducation thérapeutique du patient Comment la proposer et la réaliser ? (Juin 2007) Haute autorité de santé. Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques [en ligne]. Juin 2007. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_601788/structuration-dun- programme-deducation-therapeutique-du-patient-dans-le-champ-des-maladies- chroniques

● Haute autorité de santé. Informations des patients. Recommandations destinées aux médecins [en ligne]. Mars 2000. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272040/

informations-des-patients-recommandations-destinees-aux-medecins

Organisation du bloc opératoire

Date de création du document 2008-2009

Table des matières

* Introduction ... 1 1 Préambule... 1 2 Bases architecturales et environnementales du bloc opératoire... 2 2 . 1 Conception du bloc opératoire : grands principes... 1 2 . 1 . 1 Bloc opératoire pluridisciplinaire... 1 2 . 1 . 2 Salles polyvalentes... 1 2 . 1 . 3 Concept de « salle vide » [7, 15, 18]...1 2 . 1 . 4 Taille de la salle... 1 2 . 1 . 5 Circuits du bloc opératoire... 1 2 . 1 . 6 Locaux annexes... 1 2 . 1 . 7 Salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI)...1 2 . 2 Équipements : tables, bras, éclairages... 1 2 . 3 Traitement de l ’air au bloc opératoire...1 2 . 3 . 1 Surveillance environnementale : air, eau, surfaces... 1 3 Moyens humains, structure de coordination du bloc opératoire... 3 3 . 1 « Chef de bloc opératoire »... 1 3 . 2 Coordonnateur du bloc opératoire... 1 3 . 3 Conseil de bloc opératoire...1 3 . 4 Autres structures... 1 4 Charte de fonctionnement du bloc opératoire...4 5 Organisation des activités du bloc opératoire... 5 5 . 1 Planification... 1 5 . 2 Outils de planification. Indicateurs... 1 5 . 3 Programmation...1 5 . 3 . 1 Proposition d ’intervention... 1 5 . 3 . 2 Consultation préanesthésique...1

5 . 3 . 3 Validation du programme opératoire... 1 5 . 3 . 4 Mise en oeuvre du programme... 1 5 . 4 Service de brancardage... 1 6 Chirurgie ambulatoire... 6 7 Règles de comportement au bloc opératoire...7 8 Maintenance des salles d ’opération... 8 9 Aspects médicolégaux... 9

* Conclusion ...10

INTRODUCTION

Au sein d’un établissement hospitalier, le bloc opératoire représente un des secteurs majeurs et certainement l’un des plus emblématiques, en tant que pièce maîtresse du plateau technique. C’est un lieu où sont pratiqués des actes de haute technicité qui représentent souvent les « activités phare » de l’établissement, mais dont le coût et l’investissement financier qu’ils supposent impliquent nécessairement des notions de rentabilité auxquelles s’ajoutent d’incontournables impératifs de sécurité. La diversité des actes réalisés, le fait qu’ils soient pratiqués en activité réglée ou en urgence, la cohabitation entre différentes spécialités, la multiplicité des ressources humaines engagées, le nécessaire respect des réglementations et le souci permanent de la qualité sont autant d’éléments à prendre en compte dans la bonne gestion d’un bloc opératoire [ (Bibliographie : Organisation et gestion des blocs opératoires. In: Hygiène et sécurité dans les établissements de santé. Lyon:

AFNOR; 2002.) 1]. L’organisation d’une telle structure relève donc d’un véritable défi pour lequel il faut savoir concilier les impératifs médicaux et la satisfaction des patients avec des critères tels que la productivité et l’optimisation de l’occupation des salles, plus familiers au milieu de l’entreprise qu’à celui du monde médical. L’évolution permanente des techniques opératoires et des modes de prise en charge a par ailleurs comme conséquence de rentre totalement caducs des concepts encore valides il y a quelques années. Tous ces éléments doivent être pris en compte afin d’élaborer la meilleure gestion possible du bloc opératoire [1- (Bibliographie : Maîtriser l’organisation en bloc opératoire. Un défi permanent. Paris: Éditions ESKA; 2004.) 2- (Bibliographie : Bloc opératoire et sites interventionnels, les nouveaux défis. Inter- Bloc 2003;22(2).) 3], une bonne organisation reposant essentiellement sur des règles de fonctionnement précises, telles qu’elles auront été détaillées dans la charte et le règlement intérieur du bloc opératoire, et que le conseil de bloc opératoire a pour mission de faire respecter.

I PRÉAMBULE

Fort de ce qui vient d’être dit, l’organisation d’un bloc opératoire semble une véritable gageure qu’il est particulièrement complexe de mettre en route. De multiples aspects doivent être pris en compte dont la taille et le mode de fonctionnement de l’établissement où l’on exerce. Le bloc opératoire d’un grand centre hospitalier universitaire ne peut être organisé comme celui d’un hôpital régional plus modeste et encore moins comme celui d’un établissement privé. La prise en compte des facteurs humains est essentielle dans une période où la pénurie de personnels est aggravée par la réduction du temps de travail des personnels médicaux et paramédicaux, de même que par la récupération des gardes, tout ceci alors que les durées de formation s’allongent et que les réglementations deviennent de plus en plus sévères. L’organisation « idéale » d’un bloc opératoire telle qu’elle peut

apparaître à la lecture des pages qui suivent peut donc sembler un mythe difficilement accessible, tant les critères à réunir semblent nombreux et souvent antagonistes.

"A retenir"

Retenons cependant l’importance de la lutte contre les infections nosocomiales et les

infections liées aux soins, telle qu’elle a été définie dans la circulaire de décembre 2000 [ (En savoir plus : (4) Circulaire DGS/DHOS/E2 n°645 du 29 décembre 2000 relative à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé.) 4] et dans l’arrêté du 23 septembre 2004 [ (En savoir plus : (5) Arrêté du 23 septembre 2004 portant création d'un comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins et modifiant l'arrêté du 3 août 1992 relatif à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales.) 5]. Dans ce cas précis, la lutte contre les infections du site opératoire (Infections du site opératoire) représente un des éléments majeurs dont il faut impérativement tenir compte dans l’organisation du bloc opératoire [ (Bibliographie : Infections nosocomiales en chirurgie

orthopédique.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-016-B-10, 2000 : 11p.) 6]

et bien évidemment lors de sa conception ou de sa restructuration [ (Recommandation : (7) Ministère de la Santé et des Solidarités. Nouvelles organisations et architectures hospitalières. In:

Ensemble modernisons l'hôpital, 2006.) 7].

Si les mentalités ont beaucoup évolué et si le chirurgien a perdu une grande partie de ses pouvoirs d’antan, il n’en reste pas moins que des conflits sous-jacents peuvent à tout moment éclater dans ce milieu où tant d’intérêts contraires se trouvent confrontés. Il s’agit là d’un domaine très sensible où les susceptibilités de chacun sont exacerbées au plus haut point, ce que doivent prendre en compte les responsables de la coordination et de

l’organisation du bloc opératoire à l’occasion de certaines décisions qu’ils sont amenés à prendre. Il faut en particulier rester très vigilant sur la tendance actuelle et omniprésente de vouloir systématiquement transposer les règles de fonctionnement du milieu industriel à

celui du milieu médical [ (Bibliographie : La gestion industrielle et la gestion des blocs opératoires.

Ann Fr Anesth Reanim 2003;22:904-8.) 8]. Si ces techniques de gestion, pour la plupart importées du mode anglo-saxon, ont fait la preuve de leur efficacité dans le secteur industriel, leur transposition dans le secteur médical demande une analyse extrêmement rigoureuse avant de les appliquer. C’est la raison pour laquelle les nouveaux modes de fonctionnement tels qu’ils sont proposés au sein des blocs opératoires ne doivent pas se mettre en place sans la participation et l’assentiment des chirurgiens. Leur implication dans ces différents processus est le plus souvent le point de départ d’une bonne organisation.

II BASES ARCHITECTURALES ET ENVIRONNEMENTALES DU BLOC OPÉRATOIRE

Avant d’envisager les modalités proprement dites d’organisation du bloc opératoire, il paraît difficile de ne pas aborder l’aspect architectural, tant celui-ci va directement influer sur les modes de fonctionnement et les règles à observer. Si la construction d’un bloc opératoire reste un événement peu fréquent, car souvent contemporain de la création de l’établissement hospitalier auquel il appartient, la réorganisation, la restructuration ou la réalisation de travaux d’aménagement sont des éventualités plus fréquentes auxquelles les professionnels de santé sont confrontés et auxquelles ils doivent pouvoir apporter leur contribution, en liaison étroite avec un architecte programmiste hospitalier, dont le rôle est devenu majeur dans ce type de travaux [ (Bibliographie : Concepts pour la réalisation d’un bloc opératoire adapté aux besoins actuels. L'xpérience d'un architecte programmiste hospitalier.

Hygiènes 2001;9:329-37.) 9]. Dans ce chapitre n’est pas abordé tout ce qui concerne la stérilisation des dispositifs médicaux (Dispositifs médicaux), celle-ci étant régie par un service dorénavant bien différencié du bloc opératoire, dépendant de la pharmacie à usage intérieur et sous l’autorité et la responsabilité d’un pharmacien hospitalier [ (En savoir plus : (10) Décret 2000-1316 du 26 décembre 2000 relatif aux pharmacies à usage intérieur et modifiant le code de la santé publique.) 10].

II.1 CONCEPTION DU BLOC OPÉRATOIRE : GRANDS PRINCIPES

II.1.1 Bloc opératoire pluridisciplinaire

La notion de bloc opératoire contigu au service semble définitivement révolue pour céder la place au concept de bloc opératoire pluridisciplinaire unique, solution beaucoup moins coûteuse et plus rationnelle. L’avantage essentiel est en effet de mettre en commun les équipements mais aussi la majorité des personnels : anesthésistes, infirmiers de bloc, aides- soignants, agents de service, brancardiers [7, (Recommandation : (11) Conseil national de la chirurgie. Recommandations du conseil national de la chirurgie, 2005. ) 11]. Le plan général d’aménagement et l’organisation des nouveaux blocs opératoires vont même souvent plus loin en regroupant à proximité du bloc opératoire l’unité de réanimation, le service

d’imagerie et la stérilisation centrale. Il existe cependant quelques exceptions à ce principe.

C’est le cas de certains centres de chirurgie ambulatoire dont l’activité justifie la création d’un centre satellite indépendant au sein de l’établissement, avec son propre bloc

opératoire. Il n’en reste pas moins que la plupart du temps, l’activité ambulatoire se fait au sein du bloc opératoire centralisé, où une zone lui est réservée.

II.1.2 Salles polyvalentes

La notion de salles polyvalentes s’est également développée parallèlement à la création de blocs multidisciplinaires. Le principe reste le même, rationaliser et mettre en commun les moyens, autant humains que matériels, ceci dans un but essentiel d’économies [7,

(Bibliographie : Le bloc opératoire de demain. Tech Hosp 1999;637:18-39.) 12, (Bibliographie : In:

Anatomie et physiologie du bloc opératoire. Paris: Tirésias; 2001. p. 71-8.) 13]. Ce dogme de la polyvalence s’appuie sur le principe qu’il n’existerait plus de salle dédiée à une spécialité, et encore moins de salle réservée à un chirurgien, les normes actuelles de bionettoyage entre deux interventions autorisant cette polyvalence sans risque supplémentaire dans la plupart des cas. Plusieurs études ont par ailleurs démontré le caractère non justifié de certaines interventions dans des salles hyperaseptiques ou hypertechniques, ceci dans environ 75 % des cas [12]. Mais là encore, ces grands principes souffrent de quelques exceptions et la chirurgie orthopédique en représente un exemple concret. L’utilisation plus que souhaitable de salles équipées de flux unidirectionnel, en particulier dans la chirurgie prothétique, et l’utilisation de matériels lourds, aussi sophistiqués que coûteux et dont le déplacement n’est pas dénué de risques, rendent ce concept souvent caduc. C’est d’ailleurs ce qui ressort du consensus des professionnels de la chirurgie orthopédique et qui est publié dans le livre blanc de la chirurgie orthopédique et traumatologique [ (Bibliographie : In: Le livre blanc de la chirurgie orthopédique et traumatologique. Paris: Elsevier; 2005. p. 83-4.) 14].

Tout dépend cependant de l’importance de l’activité chirurgicale et de la taille de l’établissement.

Au sein de grands centres hospitaliers, un secteur du bloc opératoire peut ainsi être

entièrement consacré à la chirurgie orthopédique, ou du moins à la chirurgie « hyperpropre

», terme actuellement reconnu plutôt que celui d’hyperaseptique [ (Bibliographie : Évolution de la configuration du bloc opératoire. Tech Hosp 1999;637:41-3.) 15]. L’idéal est alors de

disposer d’un véritable sas à l’entrée de ce secteur, afin de l’isoler efficacement et d’éviter toutes les allées et venues inutiles. De la même façon, les locaux annexes (salle de

préparation de l’équipe chirurgicale, salle d’induction anesthésique, arsenaux, salle de décontamination) peuvent être regroupés au sein de ce secteur, ce qui apporte un gain de place et d’efficacité [ (Bibliographie : In: Organisation et gestion des salles d'opération. Paris:

Tirésias; 2004. p. 23-6.) 16]. Il faut également prendre en compte l’activité d’urgence, dont l’importance peut être à l’origine d’une ou plusieurs salles dédiées, et si c’est le cas avec une localisation idéale préférentielle vers l’entrée du bloc.

Le problème se pose enfin de celui d’une éventuelle salle septique. Il s’agit d’un vieux débat qui n’a toujours pas trouvé de véritable réponse. Beaucoup remettent en cause son

existence, dans la mesure où les protocoles actuels de bionettoyage permettraient de s’en dispenser. Il paraît cependant raisonnable de conserver une salle dite « septique » au sein

du bloc opératoire [16, (Bibliographie : L'asepsie au bloc opératoire. In: Cahier d'enseignement de la SOFCOT n°73. Paris: Elsevier; 2002. p. 13-28.) 17], ou du moins une salle dans laquelle on puisse réaliser des interventions de classes 3 et 4 d’Altemeier, à la condition que cette salle soit correctement équipée, ce qui n’est malheureusement pas toujours le cas, afin d’y réaliser si besoin des actes lourds sur des patients fragiles.

Il faut également savoir que la cohabitation d’une chirurgie propre avec une chirurgie septique, du fait des règles de nettoyage qu’elle induit et des règles de discipline qu’elle impose, nuit de toute façon à la rotation des patients et à l’enchaînement des programmes, ce qui va à l’encontre du but souhaité.

II.1.3 Concept de « salle vide » [7, 15, 18]

Il est également très répandu avec une salle dont la plupart des éléments techniques ont disparu durant les périodes d’inactivité. Ne restent donc sur place que les éléments

plafonniers (bras, scialytiques), au sol la présence éventuelle d’un socle fixe de table en cas de choix de ce modèle de table et aux murs la possible présence d’écrans plats intégrés, compatibles avec les techniques actuelles d’imagerie (Fig. 1). La facilité du bionettoyage et l’amélioration de la lutte contre les infections nosocomiales représentent bien évidemment les avantages essentiels d’un tel concept de salle, dont le revêtement est à base de plastique souple très résistant, remontant suffisamment haut, voire jusqu’au plafond [13,

(Bibliographie : L’asepsie au bloc opératoire. In: Cahier d'enseignement de la SOFCOT n°73. Paris:

Elsevier; 2002. p. 13-28.) 17, (Bibliographie : La salle d'opération idéale. Plateaux Techniques Infos 2002;18:20-2.) 18]. Mais là encore, l’éclosion de techniques nouvelles, avec la présence de matériels lourds et spécifiques, va venir compliquer ces recommandations, ceci étant particulièrement vrai en chirurgie orthopédique.

Figure 1 : Bloc opératoire vide

II.1.4 Taille de la salle

C’est un élément fondamental, et compte tenu de ce qui a été dit précédemment, les équipements actuels dont on dispose en chirurgie orthopédique font qu’une surface d’au moins 40 m2 est raisonnablement nécessaire pour un fonctionnement correct, surface qui

pourra être supérieure compte tenu des appareillages actuels [12, 13] et de l’évolution prévisible de techniques innovantes [ (Bibliographie : Le bloc opératoire de demain et le

développement des technologies de l'information : de la réalité virtuelle à la télémanipulation. Tech Hosp 1999;637:74-81.) 19, (Bibliographie : Chirurgie assistée par ordinateur : vers une nouvelle instrumentation des blocs opératoires. Tech Hosp 1999;637:82-5.) 20].

II.1.5 Circuits du bloc opératoire

Il s’agit d’un sujet difficile et complexe ; de nombreuses possibilités existent, qui vont toutes avoir des conséquences sur les flux au sein du bloc opératoire. Un des principes

fondamentaux à respecter est celui de « la marche en avant » [17], en allant du plus sale vers le plus propre [1, (Bibliographie : Le bloc opératoire contemporain : conception, réalisation,

utilisation. Éditions de l’Université de Bruxelles; 1985.) 21, (Bibliographie : Le concept de l’asepsie progressive et son impact sur le comportement dans le bloc opératoire. Inter Bloc 1994;13:24-7.) 22].

Ce concept de l’asepsie progressive, bien développé par Hoet [22, (Recommandation : (23) Ouest CCLIN. Circulation au bloc opératoire et précautions d'hygiène. 1999.) 23, (Recommandation : (24) Sud Est CCLIN. Surveillance et prévention des infections du site opératoire. 1998.) 24,

(Bibliographie : In: Comportement au bloc opératoire. Paris: Tirésias; 2001. p. 79-82.) 25], constitue alors un des remparts essentiels à l’infection au bloc opératoire. Il délimite cinq zones d’asepsie différente et croissante, tout le long du cheminement, depuis l’extérieur du bloc opératoire jusqu’à la table d’opération (Fig. 2). L’asepsie progressive va être obtenue par la mise en place d’une surpression d’environ 15 pascals entre différentes zones du bloc opératoire et le franchissement de « douanes » dont le rôle est de réduire l’introduction de micro-organismes de la zone d’amont vers la zone d’aval. La première douane permet ainsi le passage de l’extérieur du bloc à la zone commune du bloc opératoire, s’appliquant aussi bien au chirurgien (sas du vestiaire) qu’au patient (sas de transfert) et au matériel (sas de décartonnage). La deuxième douane conduit à la salle d’intervention, par l’intermédiaire de la salle de préparation pour le chirurgien, de la salle d’induction pour le patient et de

l’arsenal stérile pour le matériel. La zone opératoire doit être approchée par des personnes ou du matériel ayant reçu une préparation spécifique : pour le patient, il s’agit de la

préparation et de l’antisepsie cutanée, pour l’équipe opératoire du lavage chirurgical des mains et de l’habillage stérile, et pour le matériel stérile de la sortie de son emballage ou de son contenant. Cette zone « hyperpropre » autour de la table d’opération peut par ailleurs être délimitée et signalée par un revêtement de sol de couleur différente [15].

Pendant très longtemps, le dogme retenu pour les circuits au sein du bloc opératoire a été celui du double circuit (Fig. 3), isolant le propre et le sale, sachant qu’il existe de très nombreux circuits en dehors des circuits des personnels et des patients : matériel, déchets, linge. La solution idéale proposée est de séparer les entrées et les sorties, sans possibilité de croisement, autant pour les patients que pour les personnels du bloc, les matériels et les déchets, mais ceci a pour principal inconvénient d’occuper beaucoup de place [12, 13, 21].

La tendance actuelle est donc revenue au simple circuit, au moins pour les matériels et les déchets, et ceci avec l’accord de l’ensemble des hygiénistes [7,12, 13, 17, 21]. Ce principe largement adopté est tout à fait fiable dans la mesure où tous les matériels et les déchets sont évacués dans des contenants étanches et solides permettant d’éviter toute

contamination du circuit. L’un des avantages essentiels du simple circuit est bien sûr le gain de place et la possibilité de reporter cet espace libéré sur les salles d’intervention. Fort de ce qui vient d’être dit, il faut veiller à regrouper les accès à la salle d’intervention [9], que ce soit pour le patient, l’équipe chirurgicale ou le matériel. En réduisant les accès, les

ouvertures de portes inutiles sont limitées, et par conséquent les mouvements d’air et les risques d’aérocontamination (Fig. 4).

En ce qui concerne les personnels, le secteur sensible est celui des vestiaires, et il est

actuellement de plus en plus admis de mettre en place des vestiaires divisés en deux zones, une « zone entrante » où l’on laisse ses vêtements extérieurs avant de revêtir les habits de bloc et une « zone sortante » où les mêmes habits sont déposés avant de reprendre les vêtements extérieurs [13, 17]. On peut même idéalement séparer complètement le circuit entrant du circuit sortant par l’intermédiaire de caissons à double entrée [23], où sont déposés puis repris les vêtements d’extérieur (Fig. 5). Pour diminuer encore les risques, les portes de ces vestiaires ne s’ouvrent que dans un sens [23].

Pour les patients, la zone à risque se situe dans le sas d’entrée et de sortie, le danger étant d’introduire des germes par les roues des lits ou des différents systèmes de chariots, d’autant qu’ils sont très rarement décontaminés, faute de locaux adaptés. Ce risque a été démontré à plusieurs reprises [12, 17, 21], d’où l’éclosion de différents systèmes plus ou moins complexes et fiables destinés à transférer le patient de l’extérieur en zone propre (puis inversement) sans faillir aux règles d’hygiène et tout en respectant les critères de sécurité. Des systèmes de passemalade ont ainsi été mis au point, facilitant les transferts, très appréciés des personnels qui « économisent » ainsi leur dos, mais d’un coût élevé et difficiles à décontaminer, avec un risque de transmission de germes non négligeable.

D’autres systèmes de supports de translation sont beaucoup plus souvent utilisés, car plus simples d’emploi, plus économiques et plus faciles à décontaminer.

Pour ce qui est des matériels, l’idéal est de disposer d’un sas avec une aire où les cartons et les valises sont vidés de leur contenu, les contenants ne devant pas pénétrer dans l’enceinte stérile du bloc opératoire. Pour Hoet et Lannelongue [12, 17], ce sas peut utilement être utilisé pour le nettoyage et la décontamination des chariots et brancards, qui échappent malheureusement trop souvent à ce temps indispensable.

Figure 2 : Concept de l'asepsie progressive. SSPI : salle de surveillance postinterventionnelle.

Figure 3 : Circuit à double circulation : isolement du sale

Figure 4 : Schéma couloir simple avec mutualisation des espaces et réduction des accès des salles

Figure 5 : Conception de vestiaire de bloc opératoire.

II.1.6 Locaux annexes

Ils sont surtout représentés par les salles de préparation des équipes chirurgicales, les salles d’induction anesthésique, les locaux de décontamination et les locaux de stockage,

l’ensemble de ces locaux pouvant être regroupé au sein d’un même secteur pour desservir plusieurs salles d’opération. D’autres locaux sont représentés par le bureau du chef de bloc, la salle de repos, les vestiaires et différents locaux de rangement, la salle de surveillance post-interventionnelle étant étudiée secondairement. Les locaux de stockage doivent être privilégiés car indispensables mais souvent insuffisants et d’un espace trop limité pour recevoir la totalité des matériels, le nombre de matériels à usage unique et d’implants livrés stériles ne faisant qu’augmenter. Les gros matériels, accessoires de tables, amplificateurs de brillance, colonnes vidéo, consoles de navigation chirurgicale doivent également trouver leur place dans des lieux de stockage dédiés plutôt que dans un local inadapté, ou pire, dans un couloir.

II.1.7 Salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI)

La plupart du temps totalement intégrée au sein du bloc opératoire, son ordonnancement et son mode de fonctionnement vont directement influer sur l’organisation du bloc opératoire.

Les recommandations de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Société française d’anesthésie et de réanimation ) de septembre 1994 préconisent 1,5 place minimum par salle d’intervention, une surface de 10 à 12 m2 par emplacement et la

possibilité de pouvoir mettre en oeuvre un isolement septique. Il est important de pouvoir disposer de postes de lavage des mains suffisamment nombreux avec distributeurs de solutions hydroalcooliques. La majorité des équipements est disposée en hauteur afin de faciliter les soins et l’entretien des sols.

L’organisation de la salle est primordiale en privilégiant une forme en U plus ou moins allongé, autour d’un poste de surveillance central, ce qui favorise la vision des patients et réduit les déplacements. Il faut savoir que la Salle de surveillance postinterventionnelle a

été souvent exclue de l’enceinte même du bloc opératoire, avec le développement il y a de nombreuses années des systèmes de plateauxtransferts. La philosophie initiale de ce système était d’installer le patient sur le plateau de la table d’opération dès son arrivée au bloc opératoire et de le retransférer sur son lit, directement à l’issue de l’intervention. Le lit provenant de l’extérieur et ne pouvant pénétrer dans l’enceinte du bloc opératoire, la SSPI se trouvait de ce fait « extramuros » [12, (Bibliographie : Contribution de l’ingénierie

biomédicale à la conception d'un bloc opératoire. Tech Hosp 1999;637:44-51.) 26]. Ce système s’est malheureusement dévoyé dans le temps, les explications étant multiples [ (Bibliographie : Guide pour la conception et la rénovation des blocs opératoires. [mémoire stage DESS], Université de technologie de Compiègne, 2000.) 27]. La SSPI est à présent très souvent intégrée au bloc

opératoire, ne serait-ce que parce que les médecins anesthésistes accompagnent ou viennent revoir régulièrement leurs patients durant la phase de réveil. Si d’autre part les plateaux- transfert restent très souvent utilisés, grâce à la souplesse et à la facilité d’emploi qu’ils apportent, ils ne sont pas conçus pour conserver les patients au-delà de la période

opératoire. Ils nécessitent donc un nouveau transfert du plateau vers un autre support, le plus souvent actuellement vers un chariot-brancard, où le confort et la sécurité du patient sont assurés jusqu’à un nouveau transfert vers le lit du patient, à sa sortie de SSPI. Pour échapper à ce double transfert, certains court-circuitent le temps intermédiaire de chariot- brancard pour installer directement le patient sur son lit, ce qui représente un véritable non- sens, dans la mesure où il est très difficile de décontaminer correctement ce support.

Quoi qu’il en soit, ce ou ces transferts nécessitent très souvent le concours de nombreux personnels, surtout lorsqu’il s’agit de patients fragiles, de forte corpulence et lourdement appareillés. Il s’agit alors fréquemment de personnels extérieurs au bloc opératoire, infirmier, aide-soignant de l’unité de soins, brancardier, dont les tenues ne sont pas

forcément adaptées à celle d’un secteur protégé. Il en résulte alors un mélange qui ne peut que concourir à l’introduction de germes extérieurs et à ouvrir une véritable brèche dans un lieu qui se veut pourtant hyperprotégé. On voit bien ainsi que la SSPI représente souvent le

« maillon faible » du système. Afin d’y remédier, il faut sans cesse rappeler les règles intangibles d’asepsie au bloc opératoire, telles qu’elles ont été parfaitement décrites par Lannelongue [17], et proposer un système de sas-transfert suffisamment étanche pour l’entrée et la sortie des patients. On peut ainsi transférer le patient de son lit vers le chariot (et inversement) à travers une cloison interdisant le contact entre les deux supports et dont seule la partie haute est ouverte, permettant de faire glisser le patient [17]. Ceci n’est

cependant pas toujours très facile, ne serait-ce qu’en présence de patients dont la manipulation est rendue difficile, pour les raisons évoquées précédemment.

II.2 ÉQUIPEMENTS : TABLES, BRAS, ÉCLAIRAGES

Outre l’investissement majeur qu’ils représentent, ces équipements vont la plupart du temps influer directement sur l’organisation du bloc opératoire, en particulier les tables par leur retentissement sur la gestion des flux.

Le modèle de table idéal a souvent été présenté avec un plateau transfert sur un socle fixe, ce type de socle assurant une excellente stabilité et autorisant des porte-à-faux très

importants, une circulation très aisée sous une grande partie de la table, mais au détriment d’un certain manque de flexibilité par rapport au socle mobile. Chaque système a ses partisans et ses détracteurs inconditionnels, mais les avantages et les inconvénients de chaque modèle ont plutôt tendance à se rejoindre [12,

26, 27]. Concernant les plateaux-transferts dont on a vu précédemment la philosophie, il est certain qu’il s’agit d’un investissement majeur, ne serait-ce que par la nécessité de disposer de chariots-transferts, et l’on doit veiller à leur justification dans un système où l’emploi des chariots-brancards est privilégié.

L’intérêt de ce système de plateaux repose sur une moindre manipulation des patients et sur leur rapidité d’installation, avec comme corollaire une meilleure rotation des salles et la possibilité d’une polyvalence des salles avec des plateaux différents et spécifiques d’une spécialité. Ce choix rend possible la conception d’un mode de fonctionnement où le patient est installé directement à son arrivée au bloc opératoire sur un plateau transfert adapté à son intervention, puis conduit en salle d’induction et enfin en salle d’opération où son installation finale est d’autant facilitée et réduite, surtout si l’on fait appel, comme c’est la tendance actuelle, à des tables électriques dont les manipulations sont plus aisées, avec parfois des positionnements préréglés.

La mise en place de bras plafonniers, anesthésiques ou chirurgicaux, est un concept

globalement admis actuellement, de par la meilleure accessibilité qu’ils apportent et du fait d’une amélioration de l’ergonomie et des facilités de bionettoyage. À côté de bras

élémentaires assurant les branchements habituels et servant de support à un bistouri électrique, on assiste de plus en plus au développement de bras lourds recevant en particulier des colonnes endoscopiques [ (Bibliographie : Les bras de distribution plafonniers.

Tech Hosp 1999;637: 52-4.) 28]. Ces bras peuvent, si besoin, être escamotés de l’espace chirurgical lors d’une intervention où ils ne sont pas utilisés, et cela grâce à un large débattement.

Les systèmes d’éclairage opératoire, outre le confort plus ou moins important qu’ils

apportent au chirurgien, influent directement sur l’écoulement de l’air à partir des systèmes de flux, en particulier lorsqu’il s’agit d’un système de flux unidirectionnel de type vertical.

Des études ont été réalisées [ (Bibliographie : Nouveaux critères d'influence des lampes opératoires sur l'écoulement de l'air des flux laminaires en salle d'opération. Tech Hosp

1999;637:55-60.) 29] montrant la supériorité de lampes ouvertes, plus ou moins en forme de trèfle, par rapport à des lampes fermées, arrondies, ces dernières pouvant favoriser des phénomènes de turbulence, voire même d’inversion de la direction du flux. On privilégie de toute façon deux coupoles de plus petite taille plutôt que la classique grande coupole dont les perturbations du balayage de l’air au-dessus du champ opératoire ont été

prouvées. La tendance actuelle est donc d’utiliser des lampes de plus petite taille, de forme étoilée ou en « trèfle », très maniables du fait d’un poids et d’un encombrement plus faibles, d’une grande longévité, évitant les apports désagréables de chaleur à leur proximité (au niveau de la tête) et ayant aussi l’avantage de supprimer les ombres portées. Ces avancées techniques très appréciables sont en particulier offertes par les nouvelles technologies d’éclairage utilisant les light emitting diodes ou diodes électroluminescentes (Light emitting diodes ou Diodes électroluminescentes ).

II.3 TRAITEMENT DE L’AIR AU BLOC OPÉRATOIRE

La qualité de l’air au bloc opératoire est bien entendu un élément majeur à prendre en compte et dont les principes doivent être scrupuleusement respectés dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, en empêchant l’introduction et la stagnation de particules susceptibles d’infecter le site opératoire [6, 17, 26, (Bibliographie : In:

Aérocontamination, contrôle de la qualité de l'air en salle d'opération. Paris: Tirésias; 2004. p. 9-14.) 30, (Bibliographie : Theatre air and operating conditions. J Hosp Infect 1995;31:154-5.) 31,

(Bibliographie : Réflexions sur le traitement d'air des salles d'opération. Tech Hosp 1990;542:31-4.) 32, (Recommandation : (33) Société française d'hygiène hospitalière. La qualité de l’air au bloc opératoire. Recommandations d'expert. Publication de la Société française d’hygiène hospitalière.

2004.) 33, (Bibliographie : Risque infectieux en chirurgie orthopédique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales d'Orthopédie- Traumatologie, 44-005, 2005.) 34]. En chirurgie orthopédique et plus particulièrement dans le cadre de la chirurgie prothétique, il s’agit de chirurgie dite « ultrapropre », de classe 1, devant se faire dans des locaux classés zone 4 ou ISO 5. La norme française correspondante est la norme AFNOR NF S 90 351 de juin 2003 [ (En savoir plus : (35) NormeNF. S90-351. Juin 2003. Établissements de santé. Salles propres et environnements maîtrisés apparentés. Exigences relatives pour la maîtrise de la contamination aéroportée.) 35], concernant les exigences de sécurité sanitaire pour la conception, la

construction, l’exploitation, la maintenance et les procédés d’utilisation des installations de traitement de l’air dans les établissements de santé, dont les secteurs opératoires. Cette norme reprend les données de la norme ISO 14 1644 [ (Recommandation : (36) Norme ISO 14 1644 relative aux salles propres et environnement maîtrisés apparentés, juillet 1999.) 36] relative aux salles propres et environnements maîtrisés apparentés [30]. Cette chirurgie «

ultrapropre » impose un taux inférieur ou égal à dix particules donnant naissance à colonies (Particules donnant naissance à colonies ) par m3 . Il est impératif d’avoir une surpression dans la salle, afin que l’air extérieur contaminé ne puisse passer à travers le sas d’entrée, cette surpression devant aller en décroissant, de la salle d’opération vers la zone d’entrée.

Afin d’en contrôler l’efficacité, un indicateur de surpression peut être incorporé à la porte ou près de l’entrée de la salle. Dans la salle et afin d’assurer une qualité correcte de l’air, il est nécessaire de disposer d’un système de ventilation-filtration couplé à une climatisation, les filtres devant retenir la majorité des particules dont la taille est supérieure à 3 μm. Le taux de renouvellement horaire de l’air à obtenir est d’au moins 50 fois le volume de la pièce et au moins 25 fois par heure pour être efficace dans une salle conventionnelle [30].

Il faut distinguer des systèmes de flux dits « unidirectionnels » ou « laminaires », qui peuvent être horizontaux ou verticaux, et des systèmes non directionnels dits « flux

turbulents ». Il existe aussi actuellement des systèmes de plafonds soufflant à basse vitesse, ou flux stabilisés, qui paraissent réaliser un excellent compromis pour l’équipement des salles hyperpropres, compte tenu de la forte protection qu’ils apportent au champ opératoire et de leur coût nettement moins élevé par rapport à celui d’un flux

unidirectionnel vertical [27, 32, (Bibliographie : Nouveaux développements dans le concept des salles d’opération. Tech Hosp 2000;643:52-6.) 37]. Il existe enfin des systèmes de scaphandre à flux intégré. Outre la garantie d’éviter toute contamination due aux intervenants, ce

système de scaphandres, plus ou moins sophistiqué, a pour avantage de supprimer toute zone découverte telle que le cou, source de desquamation importante [17]. Dans sa

conception du « bloc idéal », Lannelongue [18] propose de compléter le système de plafond soufflant par des parois latérales, rejoignant le système de la tente de Charnley, en

extériorisant la tête du patient de la salle proprement dite, et par la même occasion, l’anesthésiste et son matériel. Le concept est même poussé plus loin avec l’accouplement possible de deux salles et où l’anesthésiste se trouve à la tête de deux patients qu’il peut surveiller simultanément, voire endormir l’un pendant que l’intervention de l’autre se déroule, d’où moindre perturbation des flux, gain de temps et d’espace.

Il n’existe en fait que peu d’études susceptibles de démontrer la supériorité de tel ou tel dispositif, alors que l’importance de l’antibioprophylaxie dans la chute des ISO a été

prouvée à plusieurs reprises [33]. Un travail récent [ (Bibliographie : Performances en activité de différents types d'installation de traitement de l'air au bloc opératoire. Ann Chir 2006;131:316-21.) 38] comparant les différents types de flux dans des salles en et hors période d’activité avec mesure de la contamination particulaire et de l’aérobiocontamination, confirme la

supériorité du flux unidirectionnel en activité. Le flux stabilisé, aux performances proches du flux unidirectionnel hors activité, se rapproche en revanche du classique flux turbulent en activité. Il faut savoir que le nombre de micro-organismes présents sur le site opératoire n’est pas seulement dépendant du type de ventilation mais aussi de facteurs comme les tenues portées par les intervenants, avec un avantage indéniable pour le non-tissé [17, 33], l’étude de Scheibel [ (Bibliographie : Bacterial contamination of air and surgical wounds during joint replacement operations. Comparison of two different types of staff clothing. J Hosp Infect 1999;19:167-74.) 39] ayant en particulier bien démontré une réduction très significative de 62

% de l’aérobiocontamination avec l’usage de non-tissé lors d’interventions de chirurgie