Suivi des malades neuromusculaires : collaboration entre praticien et spécialiste

B. Wicki D. Benninger

INTRODUCTION

Comment structurer le suivi d’une maladie neuromusculaire ? Une recherche sur PubMed étonnera par l’absence de recom- mandations basées sur l’evidence based medecine (EBM). Le suivi serait-il le seul domaine a être laissé au bon sens du prati- cien ? Les lignes suivantes nous apprendrons que ce n’est pas le cas.

Dans cet article, nous proposons au praticien un retour sur le traitement sympto- matique des crampes et des douleurs neuropathiques car nous constatons une hétérogénéité dans la prise en charge de ces affections fréquentes,¹ alors que des recommandations de sociétés nationales de qualité existent. Ensuite, nous trace- rons les grandes lignes du quotidien d’une consultation neuromusculaire spécia- lisée en insistant sur l’importance des échelles de déficits et de fonctions, d’ordi- naire peu connues.

MANIFESTATIONSFRÉQUENTES

Crampes

Les crampes sont des contractions musculaires soutenues, involontaires, dou- loureuses et parfois invalidantes. Elles durent habituellement de 30 secondes à 10 minutes bien qu’un sentiment d’inconfort puisse perdurer plusieurs heures dans le muscle atteint. Elles sont fréquentes, bénignes chez le sportif (déshydra- tation), la femme enceinte et le sujet âgé, rarement symptomatique d’une pertur- bation métabolique ou d’une neuropathie généralisée. Dans cette dernière situa- tion, elles nécessitent une évaluation spécialisée.

Sur le plan des mesures thérapeutiques non médicamenteuses, l’étirement du muscle permet de mettre fin à la crampe. Par contre, l’évidence scientifique de son efficacité prophylactique à raison de 3 x/jour reste incertaine. De même, les prescriptions de magnésium per os dans cette indication sont fréquentes, alors qu’aucune étude n’a pu démontrer une efficacité supérieure au placebo.² La qui- nine est le seul traitement avec une preuve scientifique établie.³ Cependant, les effets secondaires sont fréquents, y compris le cinchonisme (céphalée, vertiges, nausées, baisse d’acuité auditive et tinnitus) et peuvent, dans 2 à 4% des cas, être graves avec des complications cardiaques, allergiques et hématologiques (syndrome Follow-up of nerve and muscle disorders :

the collaboration between general practi- tioner and specialist

The follow-up of neuromuscular diseases va- ries widely as the etiologies and requires spe- cialized care. Yet, the inter-disciplinary and collaborative approach with the General Prac- titioner (GP) is indispensable, and we may review the international recommandations according to the Evidence-based Medicine (EBM) of frequent symptoms like cramps and neuropathic pain. Besides, we discuss some principles of our daily pratice, which – we hope – would facilitate the communication with the GPs.

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 974-8

La question du suivi des maladies neuromusculaires est vaste, spécialisée et peu codifiée. Néanmoins, elle permet de reve- nir sur les recommandations internationales récentes (EBM) de symptômes fréquents comme les crampes et les douleurs neuropathiques. En outre, elle offre l’opportunité de présen- ter les principes fondamentaux de notre activité quotidienne et par conséquent favorise le dialogue avec le médecin trai- tant. Dans cette perspective, nous discutons quelques scores souvent mentionnés dans les rapports de consultation et rap- pelons les principaux effets secondaires des médicaments fréquemment utilisés, le suivi biologique étant souvent assuré par le généraliste.

Suivi des malades neuromusculaires : collaboration entre praticien et

spécialiste

mise au point

Drs David Benninger et Benoît Wicki Unité nerf-muscle

Service de neurologie

Département des neurosciences cliniques

CHUV, 1011 Lausanne david.benninger@chuv.ch benoit.wicki@chuv.ch

hémolytique urémique, coagulation intravasculaire dissé- minée, purpura thrombotique thrombocytopénique, etc.).

En conséquence, il est suggéré de réserver la quinine aux situations réfractaires. En première intention, nous prescri- vons volontiers un complexe de vitamines B per os (fursul- thiamine 50 mg, hydroxocobalamine 250 +g, pyridoxal phosphate 30 mg, riboflavine 5 mg) à raison de deux com- primés par jour pour une durée de deux mois. Le niveau de recommandation est faible mais les effets secondaires sont anecdotiques et les cures peuvent être répétées. Le tableau 1 propose des alternatives. D’autres substances peuvent être essayées (antiépileptiques, baclofène, etc.) dans des situations réfractaires, avec un niveau d’évidence encore plus faible.

Douleurs neuropathiques

Une douleur neuropathique est définie comme une lésion du système somato-sensoriel au sens large. Sa prévalence en Europe est estimée à 7 à 8% de la population générale.⁴ Les étiologies habituelles de neuropathies douloureuses sont le diabète, le zona et les syndromes radiculaires, bien que le diagnostic différentiel soit large.⁵

Comment reconnaître une douleur neuropathique ? Deux éléments sont essentiels. Premièrement, leur qualité par- ticulière rapportée comme une brûlure (causalgie) ou une décharge électrique (névralgie). On parle aussi de pares- thésie en l’absence de douleur, d’allodynie lorsqu’une dou- leur est provoquée par un stimulus indolore et d’hyperal- gésie lorsqu’elle est disproportionnée eu égard au stimulus douloureux. Surtout, l’examen neurologique objective des signes déficitaires : hypoesthésie ou anesthésie, hypopal- lestésie, parésie, modification cutanée… Ces éléments cli- niques sont capitaux pour distinguer douleurs neuropa- tiques et nociceptives. L’échelle validée DN4 ⁶ – aisément accessible sur internet – intègre ces éléments et facilite le diagnostic.

Les douleurs neuropathiques nécessitent une antalgie spécifique, dont les principaux agents sont rappelés dans le tableau 2 avec plusieurs informations pratiques.⁷ Ces molécules ont un niveau de recommandation élevé et doi- vent être essayées pour une durée minimale d’un à deux mois. Une posologie insuffisante et/ou une durée trop

courte ne permettent pas de juger de l’efficacité. Une titra- tion lente permet une meilleure tolérance et par consé- quent une compliance accrue.

L’efficacité de ces molécules a principalement été éta- blie dans la polyneuropathie diabétique et/ou la neuralgie postherpétique.⁷ Or, l’extrapolation de ces résultats à tou- tes les étiologies de neuropathie douloureuse reste empi- rique et parfois inadéquate. Par exemple, les douleurs neu- ropathiques associées au VIH sont réfractaires à la majorité des médicaments du tableau 2 et répondent seulement mo- dérément à la lamotrigine, au cannabis et à la capsaïcine en patch.⁸ De même, les radiculopathies chroniques lombo- sacrées sont réfractaires aux antidépresseurs tricycliques (ATC), aux opioïdes et à la prégabaline.⁸ En conséquence, une prise en charge optimale dépend de l’étiologie.

Par quelle classe d’antalgie commencer ? Mis à part ces recommandations, il convient de tenir compte des comor- bidités du patient et des contre-indications et bénéfices accessoires du traitement. Par exemple, des troubles du sommeil associés appellent un traitement sédatif. En outre, lorsque la douleur est diffuse, profonde, avec une prédo- minance de sentiments thermiques, nous utilisons volon- tier un antidépresseur. Lorsqu’elle est plus localisée, avec des lancées paroxystiques, nous débutons par un anti épi- leptique.⁹

Que faire en cas d’échec de plusieurs monothérapies ? S’inspirant de la polymédication employée dans le traite- ment de l’hypertension, du diabète, de l’asthme, etc., la re- cherche s’interroge à propos d’une stratégie similaire dans le traitement des douleurs neuropathiques,⁸ un blocage séquentiel de l’information nociceptive faisant sens. Cepen- dant, les combinaisons optimales en termes de sécurité et d’efficacité demandent de l’expérience et sont en attente d’études cliniques probantes. Les difficultés sont diverses et le tableau 2 ne mentionne que les majeures. Par exem- ple, l’association d’un inhibiteur de la recapture de la séro- tonine (ISRS) avec le tramadol (effet monoaminergique) pourrait favoriser la survenue d’un syndrome sérotoniner- gique. Ainsi, la stratégie actuelle repose sur l’introduction d’une deuxième molécule en cas d’efficacité insuffisante de la première à posologie et/ou tolérance maximale. Une alternative séduisante consiste à débuter simultanément deux molécules qui seront augmentées jusqu’à des doses moyennes,⁸ afin d’éviter les effets secondaires de chacune des classes thérapeutiques. Finalement, des interventions plus invasives peuvent être envisagées au cas par cas dans une prise en charge multidisciplinaire. Leur discussion dé- taillée dépasse le cadre de cet article : stimulation élec- trique transcutanée, stimulation médullaire, bloc neuronal épidural, bloc sympathique, etc.

PRINCIPESD

’

DESMALADIESNEUROMUSCULAIRES

Le suivi des maladies neuromusculaires est surtout cli- nique. En effet, rares sont les biomarqueurs ou examens paracliniques signant une activité de la maladie. Quelques exceptions à ce principe général : dosage des créatines ki- nases (CK) et myosites inflammatoires ;¹⁰ titre des anticorps anti-MAG et très exceptionnelle neuropathie inflammatoire Médicaments Posologies Effets secondaires

fréquents

Complexe de 2-3 cp/jour –

vitamines B pendant 2 mois (Becozym forte)

Naftidrofuryl oxalate 2-3 x 200 mg/jour – (Praxilène)

Diltiazem 30 mg/jour Identique à ceux des anti- calciques : bradycardie, bloc

atrioventriculaire, insuffi-

sance cardiaque, œdème des chevilles, nausées, pertur- bation des tests hépatiques, prurit, céphalées, vertiges, fatigue, humeur dépressive…

Tableau 1. Traitement de première intention en cas de crampes

Faible niveau d’évidence, 3 ; CP : comprimés.

anti-MAG. Un important effort de recherche vise à identifier des marqueurs d’activité de la maladie.

Ainsi, les éléments essentiels au suivi sont le vécu du patient, l’examen neurologique et les échelles de déficits et de fonctions. L’anamnèse s’intéresse particulièrement aux répercussions fonctionnelles sur les activités de la vie quo- tidienne et sportives. L’examen neurologique cherche à quan tifier les déficits sensitifs et moteurs, mais reste semi- quantitatif et examinateur-dépendant. Par exemple, l’éva- lua tion de la sensibilité peut être fastidieuse et nécessite une bonne collaboration. Les schémas des régions défici-

taires sont consignés, la pallesthésie évaluée avec un dia- pason gradué et la force cotée selon la classification MRC (Medical research council), rappelée dans le tabeau 3. Les échelles de déficits intègrent les trouvailles de l’examen clinique, à l’exemple du score NIS (neuropathy impairment score,^11,12 tableau 4), souvent mentionnées dans les rapports que nous adressons aux praticiens. Un autre type d’échelles évalue les fonctions restantes et sont remplies avec le pa- tient. Elles consistent à juger si une activité spécifiée est réalisable : s’asseoir, monter une marche d’escalier, sautiller sur un pied… (Hammersmith motor ability score)¹². Finalement,

Molécules Principaux effets secondaires Précautions Autres Dose intiale/ Titrations

(fréquent) bénéfices sur maximale/jour

Antidépresseurs (premier choix)

Amitriptiline (ATC) Céphalées, vertiges, tremblements, paresthésies, Cardiopathies (ECG), Dépression, 25 mg ; 25 mg/

troubles de la conduction cardiaque/Qt long, glaucome, épilepsie, insomnie 150 mg le soir 3-7 jours confusions, troubles de la concentration, contre-indication des

de la libido, effets anticholinergiques (sédation, inhibiteurs MAO bouche sèche, rétention urinaire, constipation,

troubles de l’accommodation, tachycardie),

prise de poids

Duloxétine (IRSN) Diminution de l’appétit, insomnie, anxiété, Insuffisances rénale Trouble anxio- 60 mg ; 120 mg 1-2 mois céphalées, somnolence, vertiges, vision floue, et hépatique, HTA dépressif

palpitations, HTA, flush, nausées, sécheresse mal équilibrée, autre buccale, constipation, diarrhée, douleurs abdo- médicament minales, dyspepsie, rash, douleurs musculo- (interaction) squelettiques, polliurie, fatigue, dysfonction

érectile, rêves anormaux…

Venlafaxine (IRSN) Nausées, anorexie, céphalées, xérostomie, Cardiopathies, HTA Trouble anxio- 37,5 mg/jour ; 37,5-75 mg/

fatigue, somnolence, vertiges, troubles visuels non maîtrisée, réaction dépressif 225 mg/jour semaine et de l’accommodation, palpitations, HTA, de sevrage

HCL, sudation, troubles mictionnels, dys-

fonction érectile

Antiépileptiques (premier choix)

Gabapentine Sédation, malaises, vertiges, fatigue, ataxie IRC Pas d’interaction 100-300 mg 100-300 mg médicamenteuse, 3 x/jour ; 3 x/jour/

insomnie 3,6 g/jour 1-7 jours Prégabaline Sédation, malaises, vertiges, fatigue, ataxie, IRC Pas d’interaction 2 x 75 mg/jour ; 150 mg/

œdème périphérique médicamenteuse, 600 mg/jour 3-7 jours

anxiété, insomnie

Topiques (premier ou deuxième choix)

Lidocaïne 5% patch Erythème ou réaction cutanée locale Non Non 1-3 patchs Non

Capsaïcine 8% Erythème ou douleur locale à l’initiation Application sous Non 1 patch ; Non (peut du traitement, prurit, papules, œdèmes, surveillance médicale 4 patchs être répété

sécheresse et anesthésie locale chaque

3 mois)

Opioïdes (deuxième choix)

Tramadol Nausées, constipation, malaises Antécédent d’abus ; Effet rapide 50 mg/jour ; 50-100 mg/

activité mono-aminer- 400 mg/jour 3-7 jours gique (risque de

syndrome sérotinergique

avec les autres séroto-

ninergiques)

Autres opioïdes Troisième choix (morphine, oxycodone…)

ATC : antidépresseurs tricycliques ; IRSN : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ; HTA : hypertension artérielle ; IRC : insuffi- sance rénale chronique ; HCL : hypercholestérolémie ; MAO : monoamine oxydase.

Tableau 2. Traitement recommandé en cas de douleurs neuropathiques périphériques avec premier et deuxième choix

Source : www.compendium.ch

certains scores sont spécifiques d’une pathologie, à l’instar du Myasthenia gravis composite score. Ainsi, ces diverses échel- les sont un complément précieux à l’anamnèse et à l’exa- men clinique en apportant une dimension quantitative et chronologique lorsqu’elles sont répétées.

Lorsqu’une neuropathie inflammatoire est diagnostiquée et un traitement immuno-modulateur et/ou -suppresseur décidé, celui-ci a habituellement lieu en ambulatoire à l’hô- pital de jour de notre service, sous supervision médicale.

Il s’agit le plus souvent d’une cure d’immunoglobulines in- traveineuses données sur trois à cinq jours à dose totale de 2 g/kg. Les effets secondaires les plus fréquents sont aigus et gérables. Récemment, l’application sous-cutanée – déjà pratiquée pour d’autres indications – a démontré son effi- cacité et offre l’alternative d’une thérapie à domicile. Nous ne parlerons pas de la corticothérapie, déjà bien connue.

En fonction de la réponse au traitement, la cure sera répé- tée et/ou un traitement immunosuppresseur sera introduit, dont le suivi biologique est assuré en collaboration étroite avec le médecin traitant. Le tableau 5 résume les princi- paux immunosuppresseurs employés dans le secteur neuro- musculaire ainsi que les principaux effets secondaires.¹³

Insistons finalement sur le fait que la réponse au traite- ment est un critère diagnostique. En cas d’évolution aty- pique ou d’absence de réponse thérapeutique, il convient de remettre l’ouvrage sur le métier, de répéter le bilan étio- logique et l’examen électrophysiologique. Les traitements

invasifs apportent parfois une amélioration subjective sans corrélation objective, compliquant notre réflexion à propos d’une escalade thérapeutique. Les immunoglobulines intra- veineuses sont particulièrement susceptibles à produire un tel effet ! Ainsi, suivre les patients en étroite collabora- tion avec les médecins praticiens nous permet aussi de re- dresser nos errances !

CONCLUSION

Le suivi des malades atteints de pathologies neuromus- culaires est variable en fonction de l’étiologie. Nous avons particulièrement insisté sur la collaboration avec le méde- cin traitant : à propos du traitement des crampes, du choix de l’antalgie et des posologies à atteindre dans les douleurs neuropathiques, des effets secondaires redoutés des im- munosuppresseurs employés. La prise en charge au CHUV est pluridisciplinaire et les patients bénéficient également de l’expertise des physiothérapeutes, ergothérapeutes…

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

5 Maintien contre pesanteur et opposition maximale 4 Maintien contre une opposition modérée 3 Maintien de la position d’examen contre pesanteur 2 Aide pour être amené en position d’examen 1 Contraction sans mouvement décelable 0 Aucune contraction perçue

Tableau 3. Cotation de la force musculaire selon le Medical Research Council

Nerfs crâniens Papillœdème, nerf oculomoteur (III), nerf trochléaire (IV), nerf facial (VII), palais, langue Muscles Respiration, abduction des épaules, biceps brachial, somatiques brachioradial, extension du poignet, flexion du

poignet, extension des doigts, flexion des doigts, muscles intrinsèques des mains, iliopsoas, fessiers, quadriceps, jumeaux, dorsiflexion du pied et flexion plantaire du pied

Réflexes Biceps, triceps, brachioradial, quadriceps et achiléen Sensibilité • Index : touché-pression, piqué, vibration, position

articulaire

• Gros orteil : touché-pression, piqué, vibration,

position articulaire

Cotation de la force (diminution) : 0 = normal ; 1 = 25% ; 2 = 50% ; 3 = 75% ; 4 = 100%. Cotation des réflexes et de la sensibilité : 0 = normal ; 1 = abaissé ; 2 = absent. Chaque item est quantifié, des deux côtés. En l’absence de déficit, la somme est de 0 alors que le score maximale est de 214.

Tableau 4. Score NIS (neuropathy impairment score), souvent employé dans le suivi des neuro- pathies périphériques

Substances Principaux effets secondaires Immunoglobuline Réaction aiguë : leucopénie, insuffisance cardiaque humaine en ou rénale, état «grippal», anaphylaxie, thrombose, perfusion IV PRES (syndrome de vasoconstriction cérébrale

réversible), céphalées ou méningite aseptique, rash Azathioprine PO Leucopénie, thrombopénie, dépression médullaire (dose-dépendant), nausées, perturbation des tests hépatiques, alopécie (transplanté !)

Ciclosporine PO HTA (15-40%), hypercholestérolémie, anorexie, nausées/vomissements, douleurs abdominales, per- turbations des tests hépatiques, insuffisance rénale (10 à 50%), tremor, céphalées, paresthésies, myalgie, crampes, interactions médicamenteuses, fatigue Cyclophos- Pancytopénie (dose-dépendant), microhématurie, phamide IV cystite hémorragique, alopécie, nausée/

vomissement (50%), fatigue, malaises, infertilité Mycophénolate Toxicités hématologique et gastro-intestinale mofétil PO (nausées 23%, dyspepsie, diarrhée 36%, constipation

23%, douleurs abdominales 27%, perturbations des tests hépathiques), diabète, troubles de la fonction parathyroïdienne, hypertension artérielle (32%), hypercholestérolémie, troubles électrolytiques, anxiété/dépression, vertiges, troubles du sommeil, tremblements, céphalées, paresthésies, troubles du rythme cardiaque, fatigue, myalgie, impuissance, etc.

Rituximab IV Réaction aiguë : cytokine release syndrome (fièvre, frisson, hypotension et dyspnée), réaction

pulmonaire, hypotension

Réaction tardive : leucopénie, réaction muquo-

cutanée (rare)

En gras, les effets secondaires les plus fréquemment rencontrés dans la pratique. Ils favorisent également les infections (fréquent) et parfois les néoplasies (rare).

Tableau 5. Immunomodulateur et -suppresseurs souvent employés (sélection)

Source : www.compendium.ch. Egalement disponible sur www.rheuma-net.ch

Implications pratiques

Le magnésium est inefficace sur les crampes musculaires.

Nous prescrivons en première intention un complexe de vitamine B (tableau 1)

La prise en charge moderne des douleurs neuropathiques est influencée par l’étiologie et s’appuie en première intention sur deux classes thérapeutiques : les antidépresseurs (ATC : antidépresseurs tricycliques et IRSN) et antiépileptiques (ta- bleau 2)

Le suivi des maladies neuromusculaires est surtout clinique

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1 Berger A, Sadosky A, Dukes E, et al. Clinical cha- racteristics and patterns of healthcare utilization in pa- tients with painful neuropathic disorders in UK general practice : A retrospective cohort study. BMC Neurol 2012;12:8.

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4 ** Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guide- lines on the pharmacological treatment of neuropathic pain : 2010 revision. Eur J Neurol 2010;17:1113-e88.

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11 Dyck PJ, Sherman WR, Hallcher LM, et al. Human diabetic endoneurial sorbitol, fructose, and myo-inositol related to sural nerve morphometry. Ann Neurol 1980;

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12 Panaite PA , Renaud S, Kraftsik R, et al. Impairment and disability in 20 CIDP patients according to disease activity status. J Periph Nerv Syst 2013;18:241-6.

13 Brannagan TH. Current treatments of chronic im- mune-mediated demyelinating polyneuropathies. Mus cle Nerve 2009;39:563-78.

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Après une vie partagée entre Genève et New York, Jeannine Stepczynski apprend, à l’âge de 51 ans, qu’elle souffre de la maladie de Parkinson.

Elle doit alors renoncer à sa passion pour l’art contemporain – dont elle a fait son métier – et décide de se consacrer à l’aide des personnes en fin de vie, activité qu’elle pratiquera pendant douze ans en tant que bénévole.

Dramatique sous bien des aspects, la maladie fonctionne alors pour Jeanine comme une révé- lation : la richesse des échanges avec les autres malades est extrêmement forte et donne un nouveau sens à sa vie.

Ce livre-témoignage est un cri du cœur où se mêlent réflexion et humour. À travers le récit de sa propre souffrance, l’auteure tente de faire comprendre à ses contemporains qu’un Parkinson n’est pas juste un tremblement.

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