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ent vingt à 180 millions de personnes dans le monde et 50 000 à 70 000 personnes en Suisse sont chroniquement infectées par le virus de l’hépatite C (VHC). Même si l’incidence de nouvelles infections a fortement diminué depuis l’introduction de tests de dépistage des produits sanguins en 1990, l’incidence des complications à long terme de l’hépatite C chronique, notamment de la cirrhose décompensée ou du carcinome hépato- cellulaire, augmen te encore, avec un pic attendu d’ici dix ans.1,2 Cette pers- pective motive des efforts majeurs en termes de recherche et de développe- ment, abou tissant en 2011 à la mise sur le marché de deux inhibiteurs de pre- mière génération de la protéase virale NS3-4A, le télaprévir et le bocéprévir.Chez les patients infectés par le VHC de génotype 1, le plus répandu dans notre population, et traités pour la première fois, les taux de répon se virolo- gique soutenue (RVS) au traitement standard actuel, qui associe l’interféron a pégylé et la ribavirine, sont de l’ordre de 40-50%. Comme discuté en détail dans l’article de Goossens et Negro dans ce numéro, le télaprévir ou le bocéprévir pourront être ajoutés à l’interféron a pégylé et à la ribavirine (trithérapie). Ce- ci aboutira à un taux de RVS de l’ordre de 70%, soit une amélioration de 20-30%.
Dans le même temps, la durée du traitement pourra, chez environ 50% des malades, être réduite à 24-28 semaines au lieu des 48 semaines du traitement standard actuel.3,4
En cas d’échec d’un traitement préalable d’interféron a pégylé et de riba- virine, cette trithérapie améliore le taux de RVS dans des proportions varia- bles selon la réponse au premier traitement (non-réponse, réponse partielle ou réponse complète suivie de rechute), mais toujours significatives.5,6
La mise sur le marché du télaprévir et du bocéprévir est une excellente nouvelle pour nos patients puisqu’elle va augmenter considérablement les chances de succès du traitement de l’hépatite C chronique. C’est aussi un défi significatif pour notre système de santé :
a. Il est prédit une forte augmentation du nombre de patients à prendre en charge en 2012. En effet, selon une étude de modélisation effectuée en France, le nombre de malades infectés par le VHC de génotype 1 pris en charge ac- tuellement pourrait tripler, voire quadrupler ; données dont il faudra tenir compte pour l’organisation des soins.7
b. La prise en charge des trithérapies est devenue beaucoup plus complexe.
Pendant ces traitements et sous peine d’inefficacité ou de surtraitement, nous devrons organiser plusieurs nœuds décisionnels à des temps précis et ados- sés à des résultats virologiques. Il faudra prendre en compte de nouveaux effets secondaires et les problèmes liés à la résistance antivirale. Ces trithé- rapies impliquent en effet, outre les 5-6 comprimés de ribavirine par jour et les injections hebdomadaires d’interféron, la prise de 2 ou 4 comprimés de télaprévir ou de bocéprévir tous les 8 heu res : le monitorage de l’adhésion au traitement sera indispensable pour éviter la sélection de souches virales ré- sistantes.
c. Afin d’éviter la sélection de souches virales résistantes, le télaprévir ou le bocéprévir seront combinés avec l’interféron a pégylé et la ribavirine dans une première étape, mais d’autres antiviraux spécifiques sont attendus. Plu- sieurs dizaines de molécules de deuxième et troisième génération sont en
L’ère qui s’ouvre dans la prise en charge des patients atteints d’hépatite C
«… C’est aussi un défi signi- ficatif pour notre système de santé …»
éditorial
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 7 septembre 2011 1667
Editorial
D. Moradpour A. Hadengue
Darius Moradpour
Service de gastroentérologie et d’hépatologie
CHUV, Lausanne
Antoine Hadengue
Service de gastroentérologie et d’hépatologie
HUG, Genève Articles publiés
sous la direction des professeurs
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développement, avec l’espoir d’une efficacité meilleure et de moins d’effets secondaires (figure 1). Dans ce contexte, les inhibiteurs de la polymérase vi- rale et de la protéine virale NS5A ainsi que les inhibiteurs de certains facteurs cellulaires apparaissent particulièrement prometteurs et vont élargir le spectre des traitements disponibles et les possibilités de combinaisons thérapeu- tiques dans un avenir pro che.8 Apprendre à maîtriser ces nouvelles molécules et leurs combinaisons représentera un défi majeur.
d. Surtout, il nous semble crucial de ne pas perdre de vue la perspective plus générale de l’histoire naturelle de l’infection par le VHC. Gardons en mémoire que le risque de progresser vers une cirrhose est de 2 à 20% sur une période de vingt ans. N’oublions pas non plus que certains des cofacteurs qui influen- cent cette progression sont connus aujourd’hui (par exemple l’alcool, les co- infections, le syndrome métaboli que) et qu’ils doivent être pris en considéra- tion pour une prise en charge optimale de l’hépatite C chronique.9
e. Finalement, il n’y a à l’heure actuelle que très peu de données concernant les populations de patients nécessitant souvent de manière urgente un nou- veau traitement (patients avec co-infection VIH, cirrhose avancée ou récidive post-transplantation hépatique). Beaucoup de travail reste à faire pour com- prendre les interactions médicamenteuses et les intolérances propres à ces nouveaux traitements particulièrement chez ces malades.
Nous voudrions unir nos voix pour une prise de position qui résulte direc- tement des constats résumés ci-dessus :
1. Nous sommes convaincus que dans le cas de l’hépatite C chronique, il ne faut pas traiter l’infection mais la maladie. Rien ne sert de traiter maintenant un patient sans fibrose hépatique significative et dont le risque de progres- sion n’est pas avéré. C’est dire qu’une bonne indication au traitement antivi- ral reste la clé.
2. Nous pensons enfin que l’avènement de ces nouveaux traitements repré- sente, du fait de leur complexité et de leur coût, un défi pour le système de santé suisse. Saurons-nous tirer les enseignements des débuts des trithéra- pies dirigées contre le VIH ? Saurons-nous utiliser les centres actifs dans la prise en charge de ces patients, leurs laboratoires et leurs experts, comme ga- rants de l’indication, de la qualité et du suivi de ces traitements ?
1668 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 7 septembre 2011 Bibliographie
1 Davis GL, Alter MJ, El-Serag H, et al. Aging of hepatitis C virus (HCV)-infected persons in the United States : A multiple cohort model of HCV prevalence and disease progression. Gas- troenterology 2010;138:513-21.
2 Hepatitis C. Nature 2011;474:S1-S21 (acces- sible librement à l’URL suivant : www.nature.
com/nature/outlook/hepatitis-c).
3 Jacobson IM, McHutchison JG, Dusheiko G, et al. Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2011;
364:2405-16.
4 Poordad F, McCone J, Bacon BR, et al. Bo- ceprevir for untreated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2011;364:1195-206.
5 Zeuzem S, Andreone P, Pol S, et al. Telaprevir for retreatment of HCV infection. N Engl J Med 2011;364:2417-28.
6 Bacon BR, Gordon SC, Lawitz E, et al. Bo- ceprevir for previously treated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2011;364:
1207-17.
7 Deuffic-Burban S, Mathurin P, Pol S, et al.
The availability of direct acting antivirals in 2012 : A French model-based analysis of the increased number of patients treated for chronic HCV in- fection. J Hepatol 2011;54(Suppl. 1):S539.
8 Lok ASF, Gardiner D, Lawitz E, et al. Qua- druple therapy with BMS-790052, BMS-650032 and PEG-IFN/RBV for 24 weeks results in 100%
SVR12 in HCV genotype 1 null responders. J Hepatol 2011;54(Suppl 1):S536.
9 Missiha SB, Ostrowski M, Heathcote EJ. Di- sease progression in chronic hepatitis C : Modi- fiable and nonmodifiable factors. Gastroentero- logy 2008;134:1699-714.
Figure 1. Nouveaux traitements pour l’hépatite C chronique en voie de développement (sélection)
Aux Etats-Unis, le télaprévir et le bocéprévir ont été approuvés par la FDA en mai 2011.
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