Principes d’évaluation et de prise en charge des patients âgés polymorbides : guide à l’intention des cliniciens

F. Riat S. Rochat C. Büla D. Renard S. Monod

introduction

La prévalence des maladies chroniques dans la population suisse augmente régulièrement en raison de l’allongement de l’espérance de vie. Avec l’avance en âge, la présence simulta­

née de plusieurs maladies chroniques (polymorbidité) devient la règle si bien que, aujourd’hui, environ 50% des personnes âgées de 65 ans et plus souffrent d’au moins trois maladies chroniques et 20% en présentent plus de cinq.¹ Cette poly­

morbidité expose les personnes âgées à une polypharmacie (avec risque accru d’effets indésirables) et a été associée à une moins bonne qualité de vie, un risque augmenté de dépendance fonctionnelle et d’utilisation du système de soins.² Prendre en charge ces patients est complexe de par la coexistence de pa­

thologies chroniques et de la présence de problèmes psychologiques et sociaux fréquemment associés. Améliorer la prise en charge de ces patients âgés poly­

morbides est un défi quotidien pour le corps médical et devient une priorité pour mieux faire face aux répercussions du vieillissement démographique sur le sys­

tème de santé.

Malheureusement, les guides de bonne pratique de la littérature médicale n’offrent qu’une aide très relative dans cette situation. En effet, ces guides ignorent en général cette complexité et ne ciblent qu’une seule pathologie prise isolément. Ainsi, C. Boyd et coll. ont montré que si l’on appliquait à une patiente souffrant de plusieurs maladies chroniques chaque guide de bonne pratique concernant ses pathologies, on serait amené à lui prescrire un nombre déraison­

nable de médicaments et à lui faire des recommandations totalement contradic­

toires concernant ses habitudes de vie.¹ L’approche du patient âgé polymorbide ne peut pas être construite «par pathologie» comme celle de l’adulte plus jeune présentant une maladie unique. Le médecin est contraint de composer entre une addition de recommandations et des choix parfois difficiles d’options thérapeu­

tiques.^1,3

Cet article propose une approche structurée pour guider l’évaluation et faciliter les décisions de prise en charge des patients âgés polymorbides. Son utilisation est illustrée par une vignette clinique.

Principles for the assessment and mana­

gement of polymorbid elderly patients : a guide for clinicians

Providing care to multimorbid older patients is complex, not only because of the coexis­

tence of multiple chronic conditions, but also because of their frequent intrication with psy­

chological and social problems. This article describes a guide for clinicians to assess and manage multimorbid older patients. This guide was adapted from the work of a group of ex­

pert US geriatricians. It proposes seven steps : identification of the main problem ; identifi­

cation of patients’ preferences ; setting of goals of care ; estimation of life expectancy ; identi­

fication of relevant evidence in the literature ; revision of the plan of care ; and discussion of the options with the patient. The use of this guide is illustrated by a clinical case.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 2109-14

Prendre en charge une personne âgée polymorbide est com­

plexe en raison de la coexistence de plusieurs pathologies chroniques, mais aussi de leur intrication fréquente avec des problèmes psychologiques et sociaux. Sur la base du travail d’un groupe d’experts gériatres américains, cet article pro­

pose une approche structurée pour guider l’évaluation et faci­

liter les décisions de prise en charge des patients âgés poly­

morbides. Cette approche comporte sept étapes successives : identification du problème principal ; identification des préfé­

rences du patient ; définition des objectifs de prise en charge ; estimation de l’espérance de vie ; identification des données de la littérature ; révision du plan de prise en charge ; discus­

sion des options avec le patient. L’utilisation de ce guide est illustrée par une vignette clinique.

Principes d’évaluation ^{et de}

prise en charge des patients âgés polymorbides : guide à l’intention des cliniciens

pratique

vignetteclinique

Un patient de 86 ans, M. X., consulte son médecin trai­

tant, accompagné de sa fille, en raison d’une fatigue. Il se sent par moments vacillant sur ses jambes. Il n’a pas fait de chute cette dernière année, mais a peur de chu­

ter. Il se plaint de prendre «trop de médicaments» et dit qu’il a tendance à oublier ceux du soir. Il mentionne que son souffle «l’empêche de sortir» quotidiennement com­

me avant. Sa fille est inquiète pour le maintien à domi­

cile.

Le patient est connu pour une cardiopathie ischémique et hypertensive et une insuffisance cardiaque de stade NYHA III (dernière fraction d’éjection ventriculaire gau­

che (FEVG) évaluée à 35% un an auparavant). Il présente également une BPCO sur ancien tabagisme, un diabète de type 2 non insulino­requérant et des troubles du sommeil de longue date. Dernièrement, il s’est aussi plaint d’un prurit du dos.

Son traitement est résumé dans le tableau 1.

Le médecin traitant souhaite revoir globalement le plan de prise en charge de son patient.

présentationdu guidepourl

’

^évaluation

etlaprise encharge delapersonne âgéepolymorbide(figure 1)

Ce guide d’évaluation et de prise en charge des person­

nes âgées polymorbides a été adapté du travail d’un groupe Comorbidités Traitements

Cardiopathie ischémique et Enalapril, torasémide, métoprolol, hypertensive et insuffisance acide acétylsalicylique et simvastatine cardiaque

Diabète de type 2 Metformine, glimépiride Troubles du sommeil Zolpidem

BPCO Tiotropium, salmétérol et fluticasone Ostéoporose Calcium, vitamine D, alendronate Prurit Lévocétirizine

Tableau 1. Plan de traitement de M. X.

Figure 1. Guide pour l’évaluation et la prise en charge de la personne âgée polymorbide

(Adaptée de réf.⁴).

Identification du problème principal (anamnèse, examens

clinique et fonctionnel, w examens complémentaires) Communication et discussion

avec le patient Identification des préférences du patient

Définition des objectifs de prise en charge les plus pertinents

pour le patient Révision de la médication et

du plan de prise en charge

Identification des données

probantes de la littérature Estimation de l’espérance de vie

d’experts gériatres américains.⁴ L’ambition de ce guide est de fournir au médecin praticien une approche structurée pour arriver à définir, avec son patient, quelles décisions cliniques sont les plus adaptées. Les sept étapes proposées sont détaillées ci­après.

étape

1 :

identificationduproblème principal

,

anamnèse

,

examensclinique etfonctionneletselon

,

^examens

complémentaires

Dans cette première étape, sur la base de son examen traditionnel, le clinicien cherche à identifier la plainte qui amène le patient. Sur la base d’une anamnèse et d’un exa­

men clinique, y compris fonctionnel, le médecin praticien dresse une liste des problèmes.

Vignette

A l’examen physique, le patient est en état général conservé. Sa tension est à 130/75 mmHg en position as­

sise (puls 65/min) et à 100/80 mmHg en position debout (puls à 68/min). Sa démarche est peu sûre. Il a de légers œdèmes périmalléolaires prenant le godet et quelques râles de stase aux bases pulmonaires.

Il y a trois mois, le Mini Mental State était à 28/30 (30/30 il y a deux ans) et le test de la montre était discrètement perturbé (il manquait une aiguille). D’un point de vue fonctionnel, le patient est encore indépendant dans ses activités de la vie quotidienne, hormis le fait qu’il solli­

cite l’aide de sa fille pour faire ses paiements.

Un bilan biologique montre l’absence de troubles élec­

trolytiques, une créatinine à 134 mmol/l (dernière valeur à 110 mmol/l), un glucose à 5,4 mmol/l, une HbA1c à 6,6%

(7% trois mois avant) et le bilan lipidique est dans la norme.

Le médecin traitant dresse la liste des problèmes suivante :

• troubles de la marche et de l’équilibre ;

• hypotension orthostatique ;

• insuffisance cardiaque modérément décompensée ;

• insuffisance rénale chronique de stade III ;

• polypharmacie.

étape

2 :

identificationdespréférences dupatient

Le guide propose ensuite d’identifier ce qui est impor­

tant pour le patient en termes de prise en charge. En effet, chez les patients âgés polymorbides, il n’y a rarement qu’une seule option thérapeutique et il faut souvent navi­

guer entre les moins mauvaises.⁵ A titre d’exemple, un patient avec une maladie de Parkinson pourra déterminer que sa priorité est l’amélioration de la mobilité, même aux dépens de dyskinésies induites par des médicaments ou d’un risque d’état confusionnel aigu plus important. En outre, beaucoup de patients sont devenus de véritables acteurs de leur prise en charge médicale et souhaitent donner leur avis sur les bénéfices qu’ils souhaitent retirer des traitements. L’iden­

tification des préférences du patient est donc primordiale pour définir ensuite les objectifs de prise en charge.^4,5

Lorsque l’implication des proches est importante dans la prise en charge du patient, leurs avis et préférences doi vent aussi être entendus.

Vignette

Le patient énonce les préférences suivantes :

• diminuer sa consommation de médicaments ;

• améliorer ses symptômes (fatigue, dyspnée, troubles de l’équilibre) ;

• maintenir une bonne qualité de vie (il souhaite sortir se promener avec ses petits­enfants sur les quais et acheter des glaces).

Sa fille souhaite que le médecin prenne aussi en compte les risques liés au maintien à domicile.

étape

3 :

^{définitiondesobjectifsdeprise}

en chargeles pluspertinentspourle patient

Il s’agit ici de définir les objectifs généraux de prise en charge du patient. La réduction de la mortalité est rare­

ment un objectif en soi chez les patients âgés. En effet, si les patients âgés souhaitent vivre encore longtemps, c’est toujours à la condition d’une bonne qualité de vie.⁶ Lors­

qu’on approfondit cette notion, on y trouve la préservation de l’état physique, cognitif et fonctionnel (mobilité, indé­

pendance dans les activités de la vie quotidienne), ainsi que le maintien du rôle social. Ces éléments constituent le plus souvent les objectifs de prise en charge pour ces pa­

tients.^1,6

Ainsi, alors que les objectifs de prise en charge d’un adulte jeune seront directement liés à la maladie (modèle maladie-événements liés à la maladie), ceux chez les personnes âgées seront plutôt centrés sur le patient lui-même et sa capacité à préserver son indépendance fonctionnelle et son autonomie (modèle patient-événements fonctionnels).⁵

Vignette

Sur la base de la liste des problèmes et des préféren­

ces énoncées par le patient et sa fille, on peut identifier les objectifs de prise en charge suivants (figure 2) :

• améliorer les symptômes (fatigue, troubles de l’équi­

libre, dyspnée) ;

• diminuer le risque de chute ;

• maintenir l’état fonctionnel ;

• prévenir l’épuisement familial.

étape

4 :

estimationde l

’

espérancedevie Cette étape est particulièrement importante, car les op­

tions de traitement devront être adaptées en fonction de l’estimation de l’espérance de vie restante du patient. Il paraît trivial d’écrire qu’un traitement ou une intervention n’a de sens que si l’espérance de vie de ce patient rend probable que les bénéfices attendus se réalisent. La réalité montre cependant que, en raison de nos difficultés à estimer ce paramètre capital, nombre de traitements sont maintenus inutilement chez certains patients âgés, ou au contraire, ne

Figure 2. Définition des objectifs de prise en charge pour M. X. à partir de la liste des problèmes du médecin et des préférences du patient

Le médecin

• Troubles de la marche et de l’équilibre

• Hypotension orthostatique

• Insuffisance cardiaque décom- pensée

• Insuffisance rénale chronique

• Polypharmacie

• Maintien à domicile

• Améliorer ses symptômes

• Maintenir une bonne qualité de vie

• Diminuer ses médicaments Le patient/son proche

Définition des objectifs de prise en charge

• Améliorer les symptômes

• Diminuer le risque de chute

• Maintenir l’état fonctionnel

• Prévenir l’épuisement familial

sont pas proposés, alors qu’ils pourraient – devraient ! – l’être.^4,7

Un article du présent numéro ⁸ décrit en détail comment procéder à cette estimation. Brièvement, il existe des mo­

délisations de l’espérance de vie en fonction de l’âge, du sexe et de l’état général de la personne (déterminé sur la base de ses comorbidités et de son état fonctionnel).⁹ La figure 3 montre un exemple.⁹ D’autres outils ont été déve­

loppés, qui permettent d’évaluer le risque de mortalité en fonction de différents critères et pour différentes popu­

lations de personnes âgées (à l’hôpital, en long séjour, etc.).^10,11

Vignette

L’anamnèse révèle que le patient présente encore une bonne indépendance fonctionnelle, si ce n’est pour la gestion de ses finances. Il présente par contre plusieurs comorbidités et de possibles troubles cognitifs débu­

Figure 3. Estimation de l’espérance de vie restante en fonction de l’âge, du sexe (chez l’homme) et de l’état général de la personne

(Adaptée de réf.⁹).

Bon état général Etat général moyen Mauvais état général Espérance de vie pour l’homme

70 ans 75 ans 80 ans 85 ans 90 ans

18

14,2 12,4 10,8

6,7

9,3

6,7 3,3

7,9 4,7

2,2

5,8 3,2 1,5 4,9

Tableau 2. Exemples de questions à se poser pour l’interprétation des données de la littérature

1 Applicabilité des guidelines (les données sont-elles applicables à mon patient ?)

En particulier, les études ont-elles inclus des personnes âgées et/ou polymorbides ?

2 Quels étaient les outcomes analysés dans ces études (morta- lité, événement, outcomes fonctionnels) ?

3 Y a-t-il des données sur les effets indésirables observés en lien avec l’intervention ?

4 Quelle était la réduction absolue du risque ?

5 Au bout de combien de temps peut-on s’attendre à obtenir un effet du traitement ou de l’intervention (time to benefit) ?

Bénéfices d’une prise en charge Bénéfices d’une prise en charge Bénéfices d’une de la cardiopathie ischémique du diabète prise en charge

et de l’insuffisance cardiaque de l’ostéoporose

Recommandations Oui¹⁴ Oui ^7,15 Non

spécifiques pour patients âgés et/ou polymorbides ?

Améliorer les symptômes Oui (symptômes en lien avec cardiopathie, Non (au contraire, un contrôle glycémique Non (fatigue, troubles de augmentation du risque d’hypotension trop rigoureux peut augmenter le risque l’équilibre, dyspnée…) orthostatique et de chute) d’hypoglycémie, donc de chute et d’état

confusionnel)

Diminuer le risque de chute Non Non (cf. supra) Non (diminution des

conséquences de la chute)

Maintenir l’état fonctionnel Oui Non (compte tenu de l’espérance de vie Non (pas directement, du patient, les bénéfices d’un contrôle cf. supra)

glycémique rigoureux interviendront trop

tard)

Prévenir l’épuisement Oui (si maintien de l’état fonctionnel) Non Non familial

Tableau 3. Relevé de données sur quelques guidelines concernant les problèmes de M. X.

de répondre aux objectifs de prise en charge fixés lors de l’étape 3.^1,4,6,13

Vignette

Le tableau 3 résume les guidelines existantes pour certains problèmes de M. X. et les bénéfices à attendre par rapport aux objectifs de prise en charge qui ont été définis.

étape

6 :

révisiondela médicationetdu plandepriseen charge

En fonction des préférences du patient, de son espéran­

ce de vie estimée et des données de la littérature, le plan de traitement et de prise en charge pourra être réévalué.

La pertinence de chaque médicament/intervention pourra être rediscutée en fonction des bénéfices à attendre et des risques d’effets indésirables (risque de chute ou d’état confusionnel par exemple).^2,4 Par ailleurs, il est également important d’identifier les interventions générales qui de­

vraient être instaurées pour prévenir le déclin fonctionnel (vaccination contre la grippe, prescription d’exercice phy­

sique, mise en place d’un système de téléalarme, aména­

gement du domicile, mise en place d’un soutien médico­

social, etc.).

Vignette

Le plan de traitement et de prise en charge de M. X.

peut ainsi être revisité (tableau 4).

étape

7 :

communicationetdiscussion Finalement, la restitution au patient de cette analyse permet de prioriser avec lui les modifications du plan de prise en charge, en particulier au plan temporel en évitant un changement «en bloc».

tants. On peut estimer que le patient se situe dans le groupe «état général moyen» et son espérance de vie peut être estimée à quatre à cinq ans.⁹

étape

5 :

identificationdesdonnées probantesdela littérature

De nombreuses recommandations de pratique clinique (guidelines) pour la prise en charge de pathologies chro­

niques existent dans la littérature médicale. Toutefois, peu sont directement applicables à la population âgée poly­

morbide car la plupart des essais cliniques n’ont pas inclus ce type de patients.^1,4,12 Par ailleurs, ces recommandations prennent essentiellement en compte, comme mesure d’ef­

ficacité, l’effet sur la mortalité ou la survenue de certains événements (par exemple : infarctus), mais rarement sur les performances fonctionnelles ou la qualité de vie. Il faut donc interpréter avec prudence les données issues de la littérature et se poser les questions résumées dans le ta­

bleau 2. Lors de cette étape, le médecin pourra rechercher s’il existe des recommandations pour la prise en charge de chaque pathologie de son patient et si celles­ci permet tent

Tableau 4. Plan de traitement et de prise en charge de M. X. revisité Mesures médicamenteuses

Médicaments Maintien Modification Arrêt

Acide acétylsalicylique X

Enalapril X

Diminution de la dose (fatigue, hypotension)

Torasémide X

Augmentation de la dose (dyspnée)

Métoprolol X

Diminution de la dose (fatigue, hypotension)

Simvastatine X

Absence de données probantes et risque d’effets secondaires

Metformine, glimépiride X

Risque d’hypoglycémie

Zolpidem X

Diminution progressive (risque de chute, effet délétère sur la cognition)

Tiotropium, salmétérol X et fluticasone

Calcium, vitamine D X

Alendronate X

Stop au vu de l’espérance de vie et des bénéfices qui vont probablement perdurer, même après arrêt

Lévocétirizine X

Risque d’effets secondaires (confusion, asthénie,

somnolence)

Mesures non médicamenteuses et de prévention

1. Physiothérapie à but de renforcement musculaire et travail de l’équilibre, réentraînement à l’effort pour un reconditionnement global : mesure qui permet le maintien d’une bonne mobilité, qui diminue le risque de chute.

2. Aide médico-sociale à domicile avec mise en place d’une aide légère pour les actes de la vie quotidienne pour soulager le patient et sa fille : mesure qui permet de prévenir le déclin fonctionnel.

3. Téléalarme.

4. Prévention vaccinale (patient à risque : âgé et BPCO).

Implications pratiques

L’approche du patient âgé polymorbide ne peut pas être construite «par pathologie» comme celle de l’adulte plus jeune présentant une maladie unique

Les préférences du patient en termes de prise en charge doivent être intégrées dans la définition des objectifs de soins Les objectifs de prise en charge chez les personnes âgées sont plutôt centrés sur le maintien de l’indépendance fonc- tionnelle et de l’autonomie plutôt que sur la prévention d’événements liés à une pathologie

L’évaluation de l’espérance de vie restante est une étape très importante dans la définition des options de prise en charge Le plan de traitement et la médication doivent être régulière- ment réévalués en fonction des bénéfices à attendre et des risques d’effets indésirables, notamment sur l’état fonctionnel

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une meilleure concordance entre les souhaits du patient et l’expertise de son médecin.

Vignette

Au cours de la discussion, le patient accepte les modi­

fications de traitement en lien avec l’amélioration des symptômes et l’arrêt de certains médicaments. Toute­

fois, il est peu favorable à la diminution du zolpidem et refuse l’évaluation physiothérapeutique proposée. La discussion sera donc reprise ultérieurement avec son médecin traitant.

conclusion

Prendre en charge une personne âgée polymorbide est complexe et requiert de la part du médecin de mobiliser non seulement son expertise clinique, mais aussi ses com­

pétences en communication. Cette approche structurée a surtout pour ambition de guider, en quelques étapes es­

sentielles, le processus décisionnel avec nos patients âgés

«complexes».

Si une limite de cette approche reste bien sûr le temps requis pour l’effectuer, elle devrait de fait s’intégrer au long cours dans toute relation thérapeutique et permettre ainsi

1 ** Boyd CM, Darer J, Boult C, et al. Clinical prac- tice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases implications for pay for performance. JAMA 2005;294:716-24.

2 Monod-Zorzi S, Seematter-Bagnoud L, Büla C, et al. Maladies chroniques et dépendances fonctionnelles des personnes âgées. Données épidémiologiques et éco- nomiques de la littérature. Observatoire suisse de la santé. Neuchâtel : Document de travail 25, 2007.

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11 www.eprognosis.org/

12 Tinetti ME, Bogardus ST, Agostini JV. Potential pit- falls of disease-specific guidelines for patients with multi- ple conditions. N Engl J Med 2004;351:2870-4.

13 Mutasingwa DR, Ge H, Upshur R. How applicable are clinical practice guidelines to elderly patients with comorbidities ? Can Fam Physician 2011;57:e253-62.

14 Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult et Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. 2009 focused update : ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults. http://content.onlinejacc.org/article.

aspx?articleid=1139601

15 EUGMS. Clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. www.eugms.org

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Drs Fabienne Riat, Stéphane Rochat et Stéfanie Monod Pr Christophe Büla

Service de gériatrie et réadaptation gériatrique CUTR Sylvana, CHUV

Chemin de Sylvana 10, 1066 Epalinges fabienne.riat@chuv.ch

Dr Delphine Renard

Division de pharmacologie clinique Département de biomédecine CHUV, 1011 Lausanne

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