Apprentissage de l’évaluation fonctionnelle par les étudiants en médecine : et si on simulait ?

P. Huber A. Saber

Y. Schnellmann

G. Gold

En ce début de XXI^e siècle, concevoir un programme de forma­

tion médicale prégraduée, adapté aux besoins de nos sociétés pose de nouveaux défis. Il faut bien sûr former nos étudiants au diagnostic et au traitement d’une myriade de maladies aiguës dont l’approche clinique est souvent complexe. Mais notre enseignement doit aussi intégrer les changements de la pratique médicale engendrés par l’aug­

mentation de l’espérance de vie. Le médecin contemporain prend en soins une population de plus en plus âgée et qui subit les effets cumulatifs de multiples maladies chroniques et incapacités. Or, de nombreuses études ont documenté des attitudes plutôt négatives chez les professionnels de la santé par rapport au vieillissement et à la prise en charge de personnes âgées, les étudiants en mé­

decine ne faisant pas exception. Le défi pédagogique est donc double, puisqu’il faut à la fois promouvoir une vision plus positive des soins à une population vieil­

lissante, et aussi donner des outils pour appréhender la complexité des maladies chroniques et de leur impact fonctionnel.

La littérature suggère que des interventions pédagogiques de type aging game, qui consistent à mettre l’apprenant en situation d’expérimenter des incapacités, peuvent mobiliser l’empathie vis­à­vis des personnes âgées, influer positivement sur leurs attitudes^1,2 et sont généralement appréciées.³

La réforme des études de médecine entreprise en 1995 à la Faculté de méde­

cine de Genève a été l’occasion de développer un nouveau curriculum gériatri­

que. Cet article a pour but de décrire l’expérience accumulée sur plus de dix ans, avec un séminaire d’introduction à l’évaluation fonctionnelle qui utilise comme vecteur pédagogique une mise en situation de type aging game et a pour objectif, outre une sensibilisation aux problèmes des patients polymorbides, l’acquisition de compétences pour l’évaluation fonctionnelle.

Ce séminaire est donné au début de la première année du curriculum Master (4^e année) dans une unité d’«Introduction à la démarche clinique» (UIDC). Cette unité de quinze semaines précède les stages en milieu clinique et introduit les Teaching functional assessment to medical

students : why not playing games ? Today, physicians take care of an aging popu­

lation suffering from multiple chronic diseases and disabilities. Therefore, a good knowledge of functional assessment is required, and this topic should be addressed in the undergra­

duate medical curriculum. This article reports our experience with a seminar on functional assessment using an «aging game» as a pe­

dagogic vector. This seminar is organized by geriatricians, occupational therapists and physical therapists. Medical students are ex­

posed to situations where they experiment disabilities and try to elaborate compensatory strategies. Then, they reflect on a complex discharge project by analyzing a written clini­

cal case. Finally, they are introduced to the use of validated functional assessment instru­

ments. Evaluation indicated that this peda­

gogic approach is highly valued by students and fosters the acquisition of knowledge in functional assessment.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 2123-7

Le médecin contemporain soigne une population vieillissante qui souffre souvent des effets cumulatifs de plusieurs affections chroniques et incapacités. Il doit donc bien connaître l’évalua- tion fonctionnelle et il est important d’aborder ce thème dès les études prégraduées de médecine. Cet article rapporte l’expérience d’un séminaire de type aging game, organisé et animé par des gériatres, des ergothérapeutes et des physio- thérapeutes. Les étudiants en médecine y expérimentent des situations d’incapacité, tentent d’élaborer des stratégies de compensation, formalisent l’approche d’une évaluation fonc- tionnelle au moyen d’une analyse de vignette et sont introduits à l’utilisation d’échelles d’évaluation fonctionnelles validées.

L’évaluation de ce séminaire montre que cette approche pé- dagogique est très appréciée des étudiants et qu’ils en retirent des connaissances qu’on peut objectiver dans des examens sanctionnels.

Apprentissage de l’évaluation fonctionnelle par les étudiants en médecine : et si on simulait ?

formation

bases du raisonnement clinique de diverses disciplines médicales. Plusieurs thèmes gériatriques y sont abordés sous forme d’ateliers de raisonnement clinique en petits groupes (delirium, troubles cognitifs, démences, chutes, ostéoporose, incontinence urinaire) ou de cours (géronto­

pharmacologie). En parallèle à ces enseignements, les étu­

diants participent à ce séminaire sur l’évaluation fonction­

nelle, qui est organisée et animée par des gériatres, des physiothérapeutes et des ergothérapeutes de l’Hôpital des Trois­Chêne.

objectifsduséminaire Le séminaire a cinq objectifs :

1. expérimenter des incapacités avec leurs répercussions fonctionnelles et émotionnelles ;

2. comprendre l’importance d’évaluer le retentissement fonctionnel d’une maladie pour un individu, afin d’intégrer ces aspects dans le projet thérapeutique ;

3. apprendre à élaborer un projet de retour à domicile ; 4. connaître des outils validés permettant d’évaluer les ac­

tivités de base et instrumentales de la vie quotidienne (échelles de Katz et de Lawton) ;

5. se familiariser avec une approche pluridisciplinaire im­

pliquant d’autres partenaires de soins.

déroulement duséminaire

(

)

Les étudiants sont convoqués par groupe d’une trentaine de personnes. Après une brève introduction, ils sont scin­

dés en deux groupes. Chaque groupe va alternativement accomplir des activités de la vie quotidienne sous la gui­

dance d’ergothérapeutes (une heure), puis affronter un parcours de marche avec les physiothérapeutes (une heure).

Les deux groupes sont réunis lors d’une troisième heure pour une mise en commun et un travail d’évaluation d’un projet de retour à domicile à partir d’une vignette clinique.

Le tableau 1 résume les objectifs et messages­clés des divers ateliers.

exemplesd

’

Atelier Salle de bains

Les étudiants sont en groupe de trois ou quatre. Un étu­

diant est équipé pour reproduire des incapacités, les autres observent et participent à l’élaboration des stratégies de compensation, le tout sous la guidance d’un ergothérapeute.

L’étudiant équipé doit effectuer de petits déplacements dans une salle de bains, rechercher un objet sur une éta­

gère, effectuer des transferts dans une baignoire et sur un siège WC.

Equipements et répercussions fonctionnelles

La mobilité est altérée par des orthèses qui bloquent un genou en extension et le coude controlatéral en flexion.

Une paire de lunettes avec caches reproduit une cécité de l’œil gauche et une vision tubulaire à l’œil droit dont l’îlot de vue est excentré. Ces lunettes induisent une modifica­

tion immédiate de la posture et engendrent des difficultés

majeures de locomotion. L’étudiant dispose d’une canne trop courte. Lors de l’activité, un conflit apparaît rapidement entre l’utilisation de cet auxiliaire de marche comme appui et la nécessité d’effectuer une détection d’éventuels obs­

tacles. La taille réduite de cette canne appauvrit les infor­

mations obtenues par balayage.

Messages-clés

Un ralentissement important du déroulement de l’acti­

vité est inévitable. Une tâche réalisée en temps normal de façon automatique devient rapidement très laborieuse.

L’engagement attentionnel doit être maximal afin d’ex­

ploiter toutes les informations recueillies sur l’environne­

ment, aussi ténues soient­elles.

La réussite de l’activité requiert de découvrir de nou­

velles stratégies d’adaptation pour développer des com­

pensations. Des informations utiles sur la baignoire et le siège WC (orientation, forme, longueur, hauteur) peuvent être recueillies par des moyens tactilo­kinesthésiques.

Cette simulation permet une sensibilisation aux «dangers du quotidien» et une perception d’un vécu de handicap.

Atelier Communication téléphonique

Cette activité est effectuée par deux étudiants et repro­

duit une situation de conversation téléphonique avec plu­

sieurs tâches annexes. Une seule personne est équipée, son interlocuteur ne connaissant pas les incapacités de l’autre.

Les activités consistent à faire et recevoir un appel ; trans­

mettre, comprendre et noter une consigne ; rechercher dans une armoire un médicament ou un aliment et en contrôler la date de péremption.

Equipements et répercussions fonctionnelles (figure 1) L’acuité auditive est fortement diminuée (tampons auri­

culaires, casque antibruit, volume du téléphone réduit au minimum et écouteur muni d’un filtre). La vue est déficien te, avec un scotome à l’œil gauche et une cécité de l’œil droit (lunettes de simulation). La motricité fine et la sensibilité tactile sont réduites (gants en caoutchouc munis de mousse sur la face palmaire).

Figure 1. Conversation téléphonique

Messages-clés

Les deux interlocuteurs doivent s’adapter à une situa­

tion de désafférentation sensorielle très invalidante et trou­

ver des stratégies de compensation concernant la commu­

nication comme parler plus lentement, plus distinctement, sans crier.

Les deux autres ateliers encadrés par les ergothérapeu­

tes sont résumés dans le tableau 1.

Atelier Parcours de marche

Cet atelier se déroule dans le parcours de marche de l’Hôpital des Trois­Chêne, qui reproduit des terrains acci­

dentés, divers types de sol, des escaliers, des marches de hauteurs différentes, ainsi qu’une porte de bus. A nouveau, le but est de faire expérimenter aux participants des diffi­

cultés de déplacement et d’élaborer des stratégies de compensation.

Cette simulation se pratique en trio. Un physiothérapeute équipe un étudiant et le dirige dans les déplacements, un second étudiant tient le rôle de l’aidant et essaie de trouver des stratégies pour pallier au mieux les incapacités.

Equipements et répercussions fonctionnelles

L’équipement simule de façon combinée une cyphose, des raideurs et limitations articulaires, une inégalité des membres inférieurs, une immobilisation des membres su­

périeurs et des troubles sensoriels.

Le matériel utilisé permet de réduire l’audition (boules Quies), la vision (lunettes de simulation), d’entraver la mo­

bilité des membres supérieurs et inférieurs (attelles, gilet

Activités à réaliser Incapacités Messages-clés

Salle de bains • Transfert dans et hors d’une baignoire • Blocage en extension d’un genou • Ralentissement et perte des

• Transfert siège WC • Blocage en flexion du coude automatismes

• Petits déplacements controlatéral au genou • Engagement attentionnel maximal

• Recherche d’un objet sur une étagère • Cécité de l’œil gauche et vision tubulaire • Rôle des informations tactilo-

excentrée de l’œil droit kinesthésiques

• Canne trop courte • Sensibilisation aux «dangers du quotidien»

Cuisine • Préparation d’une boisson chaude • Trouble de l’équilibre (sandales en bois • Exploration de l’environnement par des

• Déplacements dans une cuisine à semelles courbes) informations tactiles (forme des objets),

• Recherche et utilisation d’objets • Vision bilatérale résiduelle à 2% (lunettes) baresthésiques (poids des récipients),

• Utilisation d’une cuisinière électrique • Attitude cyphotique (cadre de marche auditives (nature du contenant d’un

trop bas) récipient en le secouant), olfactives

• Difficultés avec les activités bimanuelles (aliments) et gustatives (sel vs sucre)

(cadre de marche) • Ajustement du moyen auxiliaire de marche

• Utilisation d’objets contrastés pour

diminuer les répercussions fonctionnelles

visuelles

• Sensibilisation aux situations à risque

dans une cuisine (chute, brûlure,

confusion de produits alimentaires)

Chambre Simulation d’un handicap purement moteur • Membre supérieur droit immobilisé au • Stratégies pour réaliser avec un seul

• Changement de position au lit couché- corps par une combinaison de néoprène membre supérieur valide des activités

assis avec un bras droit factice habituellement bimanuelles

• Habillage du haut du corps • Sangle empêchant de prendre appui sur • Différents modes de propulsion d’un

• Transfert lit-fauteuil roulant le membre inférieur ipsilatéral fauteuil roulant

• Utilisation d’un fauteuil roulant à commande monomanuelle

Téléphone Conversation téléphonique entre deux • Un étudiant avec une importante • Stratégies d’adaptation à une situation étudiants limitation de l’audition (tampons de désafférentation sensorielle très

• Faire et recevoir un appel auriculaires, casque antibruit, volume invalidante

• Transmettre, comprendre et noter une du téléphone réduit et écouteur muni • Stratégies de compensation concernant

consigne d’un filtre) la communication

• Rechercher un médicament ou un • Vue déficiente avec scotome de l’œil aliment dans une armoire et contrôler gauche et cécité de l’œil droit sa date de péremption • Motricité fine et sensibilité tactile

réduites par des gants en caoutchouc

avec mousse sur la face palmaire

Parcours de Parcours de marche avec plusieurs terrains • Activité en triade : • Stratégies d’adaptation pour le marche accidentés et des obstacles comme des étudiant handicapé, étudiant aidant, déplacement (proprioception, équilibre)

escaliers en colimaçon, des marches de physiothérapeute • Stratégies spécifiques pour aborder les hauteurs différentes et l’accès aux • Matériel utilisé : escaliers ou l’entrée/la sortie d’un moyen transports en commun boules Quies (audition), attelles (orthèse de transport public

jambes, poignets, mains), gilet polysling

(contention des membres supérieurs et

inférieurs), sabots (irrégularités des

membres inférieurs), limitation de

l’abduction des membres inférieurs

(bandes élastiques), baudrier (position

cyphotique), set de lunettes (troubles

de la vision tubulaire jusqu’à une cécité

totale), tuteurs de marche mal adaptés

Tableau 1. Les postes du séminaire «Evaluation fonctionnelle : exemple gériatrique»

polysling), de créer une asymétrie des membres inférieurs (sabots) ou d’en limiter l’abduction (bandes élastiques), ou encore de provoquer une cyphose (baudrier). Des tuteurs de marche volontairement mal adaptés sont également mis à disposition.

Messages-clés

Les terrains accidentés permettent de prendre conscien­

ce de l’importance de la proprioception et de l’équilibre dans les déplacements (figure 2).

Pendant l’exercice, le physiothérapeute aide l’étudiant équipé et l’étudiant qui joue le rôle de l’aidant à découvrir des stratégies pratiques comme par exemple :

• lors de la descente des escaliers, on descend avec le membre inférieur le plus malade et l’aidant se positionne devant la personne en difficulté ;

• lors de la montée des escaliers, on monte avec le mem­

bre inférieur le moins malade, et l’aidant se positionne derrière la personne à assister (figure 3) ;

• le tuteur de marche est toujours tenu du côté opposé au membre inférieur malade ;

• lors de la montée ou de la descente d’un bus :

– appuyer sur le bouton «poussette» pour ouvrir la porte et en empêcher la fermeture automatique, ou em­

pêcher la fermeture de la porte en gardant un pied sur la première marche du bus (ligne jaune).

mise encommunetanalysedevignette

Mise en commun

Après ces ateliers, les étudiants sont rassemblés pour une troisième heure de séminaire. Invités à s’exprimer sur leur expérience, deux grands types de réaction émergent.

Beaucoup d’étudiants expriment leur surprise quant à l’in­

tensité des répercussions sur leur fonctionnalité que ces incapacités ont immédiatement induites. Ils décrivent l’in­

confort, la fatigue et même la douleur physique qu’ils ont ressentis, ainsi que le besoin de mobiliser toutes leurs res­

sources mentales et physiques pour imaginer des straté­

gies de compensation. Par ailleurs, les étudiants expriment une grande variété de réactions émotionnelles. Certaines ont trait à l’image qu’ils se font du vieillissement et du han­

dicap, avec des propos montrant plus d’empathie pour les personnes âgées ou handicapées, mais aussi parfois la peur que cela suscite pour eux­mêmes. Des étudiants expri­

ment aussi des réactions parfois contrastées sur la relation d’aide. Est­ce facile pour moi de demander ou d’accepter de l’aide ? Ai­je les capacités pour être un aidant ?

Analyse d’un projet de retour à domicile

La dernière partie du séminaire est consacrée à l’analyse en groupe d’une vignette clinique (ci­dessous) décrivant la situation d’une patiente pour laquelle le projet de retour à domicile est problématique.

La discussion permet d’aborder quatre dimensions : 1. l’identification des activités de base de la vie quotidien­

ne (bain, habillage, toilettes, transfert, continence, repas), leur évaluation par un instrument validé (échelle de Katz) et les mesures à envisager pour la patiente de la vignette.⁴ 2. L’identification des activités instrumentales de la vie quo­

tidienne (téléphone, courses, préparation des repas, ména­

ge, lessive, déplacements, prise de médicaments, gestion des finances), leur évaluation par un instrument validé (échelle de Lawton) et les mesures à envisager pour la pa­

tiente de la vignette.⁵

3. L’exploration du réseau de soins formel et informel, ainsi que son rôle dans la prise en charge de la patiente.

4. Les ajustements thérapeutiques nécessaires pour rendre possible un retour à domicile.

Vignette clinique

M^me H. S. H. veut rentrer à la maison

M^me H. S. H. est une patiente de 83 ans, connue pour une hypertension artérielle (HTA), une obésité et un diabète de type II traité depuis vingt ans par antidiabé­

tiques oraux. Au fil des ans, son diabète s’est compliqué :

• d’une rétinopathie avec cécité de l’œil D suite à une Figure 2. Parcours de marche

Figure 3. Descendre un escalier

hémorragie et baisse de l’acuité visuelle de l’œil G ;

• d’une macroangiopathie avec insuffisance artérielle de stade III des membres inférieurs ;

• d’une polyneuropathie sensitive et autonome avec des épisodes d’hypotension orthostatique.

En novembre dernier, elle a développé une insuffi­

sance artérielle du membre inférieur G de stade IV. Une tentative de pontage a échoué et la patiente a finalement subi une amputation à mi­cuisse. Elle a été transférée dans votre service pour rééducation.

Après six semaines de soins, le bilan est le suivant.

Malgré une prothèse bien ajustée et notamment en raison de son obésité, la patiente ne parvient pas à mar­

cher. Son diabète, mal contrôlé sous antidiabétiques oraux, est traité par insuline matin et soir. L’HTA est dif­

ficilement contrôlée par un diurétique et un inhibiteur de l’enzyme de conversion. De plus, elle a présenté deux épisodes symptomatiques d’hypotension orthostatique en cours de séjour.

Comme elle ne fait plus beaucoup de progrès avec la physiothérapie, elle vous demande si elle va pouvoir rentrer chez elle.

Qu’avez­vous besoin de savoir pour lui répondre ?

évaluation duséminaire

L’évaluation sur dix ans (un peu plus de mille étudiants, avec un taux de réponses moyen de 76%) de toutes les ac­

tivités d’enseignement de l’UIDC montre que ce séminaire est le plus apprécié de tous.

Sur une échelle de Likert de 1 (= pas du tout d’accord) à 5 (= tout à fait d’accord), les étudiants rapportent (moyenne) que :

• le séminaire est bien organisé (4,56 (4,14­4,88)) ;

• le sujet est intéressant (4,61 (4,20­4,81)) ;

• le séminaire est bien intégré dans l’unité (4,59 (4,16­4,90)) ;

• les enseignants sont bien préparés (4,64 (4,07­4,81)) ;

• les objectifs ont été atteints (4,60 (4,14­4,93)).

Les quelques commentaires manuscrits sont tous positifs : excellent, très bien, génial, un grand merci, instructif, enfin un cours utile. Certains commentaires sont plus élaborés, comme cet étudiant qui écrit : «C’est une excellente mise en situation qui permettra de mieux comprendre les difficultés des personnes âgées quand nous serons leur médecin». Et encore : «Bonne approche du handicap. Nous permet de nous mettre dans la peau du personnage et d’en tirer les répercussions que certains handicaps ont sur la vie».

Ce séminaire est également évalué depuis 2004 par une ou deux questions dans l’examen de type Questionnaire à choix multiple qui sanctionne l’enseignement de l’unité.

Les questions portent sur les échelles d’évaluation de Katz

Remerciements

A tous les collaborateurs du Service d’ergothérapie et de physiothé­

rapie de l’Hôpital des Trois­Chêne. Sans leur enthousiasme, leur dis­

ponibilité et leurs compétences, ce séminaire n’existerait pas : H. Baba, J. M. Basseto, E. Berthon, L. Buratti, L. De Almeida Vaz, N. Dubois, B.

Ellegaard, A. Maringue, C. Meid, P. Nguen, A. S. Pacaud­Valette, C.

Perrier, L. Pomeris, R. Saarijarvi, H. Saber et L. Vaz.

et de Lawton et ont un taux de réussite moyen très satisfai­

sant de 82,7% (54­94,9).

conclusion

Une bonne connaissance de l’évaluation fonctionnelle est incontournable pour le médecin du XXI^e siècle, et cette thématique doit être abordée dans le curriculum médical prégradué. Le séminaire décrit dans cet article a plusieurs atouts pédagogiques. Situé au début du programme Master, les étudiants disposent de connaissances médicales et sont très proches de pouvoir les mettre en pratique dans les stages en milieu clinique. Une approche pédagogique de type aging game procure une expérience personnelle très positive aux dires des étudiants et renforce indubitable­

ment la rétention de l’apprenant. Elle permet de concrétiser une intervention pluridisciplinaire en montrant la réalité d’une collaboration entre médecins, physiothérapeutes et ergothérapeutes, et d’y glaner un certain savoir­faire. L’étude de vignettes, avec l’exemple d’un projet de retour à domi­

cile, permet de formaliser une démarche d’évaluation fonc­

tionnelle globale, d’introduire des échelles d’évaluation validées et d’aborder le rôle d’autres professionnels de la santé comme les services d’aide à domicile, les assistantes sociales, les ergothérapeutes et les physiothérapeutes. Avec une bonne coordination, ce type de séminaire est assez facile à organiser, le matériel utilisé étant simple et peu coûteux. De plus, son concept peut aisément être adapté à la formation de nombreuses autres catégories de profes­

sionnels de la santé.

Dr Philippe Huber Pr Gabriel Gold Service de gériatrie

Département de médecine interne, de réhabilitation et de gériatrie

Yves Schnellmann, ergothérapeute Hôpital des Trois-Chêne

HUG, 1226 Thônex/Genève philippe.huber@hcuge.ch gabriel.gold@hcuge.ch yves.schnellmann@hcuge.ch Abdelmalek Saber, physiothérapeute Route d’Ambilly 12, 1226 Thônex/Genève physio.saber@gmail.com

Adresses

1 * Varkey P, Chutka DS, Lesnick TG. The aging game : Improving medical students’ attitudes toward caring for the elderly. J Am Med Dir Assoc 2006;4:224-9.

2 Pacala JT, Boult C, Hepburn K. Ten years’ experien- ce conducting the aging game workshop : Was it worth it ? J Am Geriatr Soc 2006;54:144-9.

3 * Lorraine V, Allen S, Lockett A, Rutledge CM. Sen- sitizing students to functional limitations in the elderly : An aging simulation. Fam Med 1998;30:15-8.

4 Katz S, Downs TD, Cash HR, Grotz RC. Progress in development of the index of ADL. Gerontologist 1970;10:20-30.

5 Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people : Self-maintaining and instrumental activities of daily living.

Gerontologist 1969;3:179-86.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie