CONDUITE A TENIR DEVANT DES OEDEMES DES MEMBRES INFERIEURS. Pr Jamil HACHICHA Service de Néphrologie CHU Hedi Chaker Sfax

CONDUITE A TENIR DEVANT DES OEDEMES DES MEMBRES

INFERIEURS

Pr Jamil HACHICHA Service de Néphrologie

CHU Hedi Chaker Sfax

Cas clinique 1

• Enfant 7ans…adressé pour oedeme des

membres inferieurs d’installation brutale…

• A l’examen:

• Oedeme des paupières; pli du drap

• PA :94/52mmHg..Urine:A++++…H0

• Créat:52micm/l…PT:48g/l…Alb18g/l

Cas clinique2

• Femme 65 ans: Oedemes des pieds et des 2 jambes… hypertendue… amlodipine 10 mg/j

• IMC:23…TT:82cm

• PA:183/66mm Hg

• Glycemie:1,05 g/l

• Creatininémie:75 micrm/l…DFG:72 ml/mn

• Cholesterol:1,75g/l…LDL :1d/l…TG:1.49g/l

• B.Urine:A:0…H:0

Cas clinique3

• Homme 58 ans…CMD…FE 25%

• Œdèmes généralisés

• PA:98/55mmHg…ext. froides..Diurese:240ml/

Urée:28mm/l…Creatininémie:144microm/l Na:124

• Turj J…RHJ.HMG douleureuse..R.crép..Galop Ascite

Radio.Thorax:CM+oedeme intest+EP

PLAN

• 1-Définition

• 2-Différent types

• 3-Mécanismes

• 4-oedeme généralisé

• 5-Oedeme localisé

DEFINITION

• Accumulation visible ou palpable des fluides dans le tissu interstitielle.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :Œdème ou myxœdème, ou myxédème

PLAN

• 1-Définition

• 2-Différents types

• 3-Mécanismes

• 4-oedeme généralisé

• 5-Oedeme localisé

2 TYPES D’OEDEME

• 1-Oedeme généralisé:

• Bilan sodé et hydrique positif(HEC)

• 2-Oedeme localisé

• Inflammation

• Ins. Veineuse

• ou lymphatique

PLAN

• 1-Définition

• 2-Différent types

• 3-Mécanismes

• 4-oedeme généralisé

• 5-Oedeme localisé

MECANISMES

• 1-Altération de l’hémodynamique capillaire:

• * Pression hydrostatique

• * Pression oncotique

• * Perméabilité capillaire

• 2-Rétention hydro-sodée

• *Rétention par rein;SN,IR

• *Diminution volémie efficace:IC,Cirrhose

small artery

small vein

lymphatic

cells arteriole

venule

capillaries tissue fluid

Tissue Fluid

- 30 l of plasma pass out of capillaries/ day into the Interstitial Fluid.

-27 l resorbed by capillary

-3 l left in tissue spaces get resorbed by lymphatics.

REIN

Capillaires

HORMONES

Formation des œdèmes

Nephrotic Syndrome/Hypoalbuminemic states

• The primary alteration: decreased colloid oncotic pressure

protein loss in the urine severe nutritional deficiency protein loss enteropathy congenital hypoalbuminemia liver cirrhosis

• Promotes fluid move into the interstitium

• Causes hypovolemia

salt/water retention activation RAA axis etc

REIN

Capillaires

Hormones SRA…Fac Na

Systemic Edema

Congestive heart failure

Baisse DC

Systemic Edema

PLAN

• 1-Définition

• 2-Différent types

• 3-Mécanismes

• 4-oedeme généralisé

• 5-Oedeme localisé

Oedeme généralisé:Clinique

• Bilatéraux Ascite

• Symetrique Hydro thorax

• Blanc Péricarde

• Mou

• Indolore

• Prenant godet

• Déclive

• Importance:Poids Oedeme+Epench.

• :Anasarque

Diagnostic des œdèmes généralisés

COEUR

FOIE

REIN

Tracé : 300 mg/l + : 500 mg/l ++ : 1g/l

+++ : 3 g/l ++++ : 20 g/l

Examens para cliniques

Oedeme généralisé:Para clinique

• Hémodilution: Protidémie et Ht

• Epanchement :transudat.protide<20g/l

• Natriurese effondrée au début puis égale au apport

Cause des œdèmes généralisés

Oedèmes systémiques

Hypoalbuminémie : ≤ 2.5 g/dL

• Dénutrition sévère et/ou catabolisme

• Malabsorption

– Entéropathie

– Ischémie chronique SANS angine mésentérique

Néphropathie Gravidique

OEDEME :Apparition brutale et/ou intense

NEPHROPATHIE GRAVIDIQUE

ENDOTHELIOSE

SUREXPRESSION PLACENTAIRE DE LA FORME SOLUBLE

DU RECEPTEUR DE TYPE 1 DU VEGF« sFlt1 »

Oedeme cyclique idiopatique

• Oedème cyclique idiopathique

• Définition du mot Oedème cyclique idiopathique :

• - Oedème cyclique idiopathique ou syndrome de

Mach : épisodes de rétention hydrosodée survenant chez la femme, surtout en fin de cycle et se traduisant par une prise poids, un gonflement généralisé des

tissus.

- A ces signes peuvent s'associer des maux de tête, une fatigue, une irritabilité, une constipation.

Oedèmes systémiques

“Capillary leak syndrome”

• Diabète de longue date

• LED

• Angioedème

• Sepsis

• Grands brûlés

• Idiopathique: maladie de Clarkson

Maladie de Clarkson

• L'hyperperméabilité capillaire, également

appelée syndrome de fuite capillaire ou maladie de Clarkson est une maladie rareoù le nombre et la taille des pores des capillaires augmentent,

déclenchant une fuite de liquide du sang vers le liquide interstitiel, ce qui entraîne

une hypotension (baisse dangereuse de

la pression sanguine), un œdème et de multiples défaillances d'organesdues à une irrigation

sanguine insuffisante.

Traitement des œdèmes généralisés

• 1-Restriction sodée:2à4 g/j(34à68mm/j Na)

• 2-Diurétique:

• *Furosémide20à500mg/j…péros ou IV

• *anti aldostérone

• *Thiasiques

• 3-Perfusion Albumine

Oedèmes systémiques Médicamenteux

• Vasodilatateurs

– Surtout Bloqueurs Ca⁺⁺

• Dihydropyridines surtout, souvent insidieux

– Amlodipine > felodipine > nifedipine

• Diltiazem > verapamil, à hautes doses

• TZD

– Avandia™ et Actos™

• AINS, que ce soit COX-1 ou COX-2, sauf AAS

• Anti-dépresseurs sauf Prozac™ et Effexor™

• Neurontin™, Lyrica™

0 10 20 30 40 50

60 Oedema Index= % Subcutaneous tissue pressure +% Ankle volume

Amlopidine 7.7 mg (n = 16)

Nifedipine GITS 49 mg

(n = 17)

Felodipine 8.2 mg (n = 15)

Isradipine 6.9 mg (n = 14)

Lacidipine (n = 14)5 mg

Manidipine 16 mg (n = 18)

Ankle oedema is complained less frequently than with other dihydropyridine Ca-antagonists

Fogari R et al. J Hypertens 2000; 18: 1871-75

LES MECANISMES MICROVASCULAIRES IMPLIQUES DANS LA GENESE DES OEDEMES

DES INHIBITEURS CALCIQUES

dysfonctionnement du sphincter pré-capillaire

Augmentation de la pression capillaire hydrostatique

Fuite liquidienne transcapillaire

Adapted from Gustafsson J Cardiovasc Pharmacol, 10(Suppl 1): S121-S131

Augmentation de la

pression hydrostatique Vasoconstriction

veineuse

Augmentation du tonus sympathique Déséquilibre du tonus

artériolo-venulaire

Oedèmes systémiques Médicamenteux

• Vasodilatateurs

– Surtout Bloqueurs Ca⁺⁺

• Dihydropyridines surtout, souvent insidieux

– Amlodipine > felodipine > nifedipine

• Diltiazem > verapamil, à hautes doses

• TZD:GLITAZONES

– Avandia™ et Actos™

• AINS, que ce soit COX-1 ou COX-2, sauf AAS

• Anti-dépresseurs sauf Prozac™ et Effexor™

• Neurontin™, Lyrica™

Oedèmes systémiques Médicamenteux

• Stéroides

– Surtout si Prednisone™ ≥ 7.5 mg/jour ou Decadron™

• Oestrogènes et progestatifs

– CO ou HTR

• Androgènes

– SI surdosage

• Pramipexole (Mirapex™) (Antiparkinsonien/)

• Docetaxel (Taxotere™) (Anti-neoplasique/Lymphoedeme)

PLAN

• 1-Définition

• 2-Différent types

• 3-Mécanismes

• 4-oedeme généralisé

• 5- Oedeme localisé

Oedèmes localisés Causes veineuses

• Syndrôme post-phlébitique

– Plus par incompétence valvulaire que par obstruction

– Valve poplitée ou plus proximale atteinte

• Insuffisance modérée à sévère saphène interne

– Examiner en position debout

• Si doute, Duplex veineux nécessaire

• Insuffisance sévère saphène externe

– Examiner en position debout

• Duplex veineux souvent nécessaire

Oedèmes localisés

Causes veineuses: Varices

Varices non- saphéniennes

Varices saphène interne Varices saphène externe

Oedèmes localisés Lymphoedème

• Primaire

– Précoe – Tardif

– Associé au Klippel-Trenaunay

– Associé au “Yellow nail syndrome”

• Secondaire

– Néoplasie pelvienne et lymphomes

– Chirurgie locale ou pelvienne ou aortique – Radiothérapie, même 10 ans plus tard

– Trauma M Inf – Filariose

SYNDROME DE KLIPPEL-TRENAUNAY

GIGANTISME MONOMYÉLIQUE+TROUBLES CIRCULATOIRE+DVP OSSEUX

Syndrome rare, acquis, qui associe

“Yellow nail syndrome”

ongles jaunes, épais, bombés à croissance lente voire nulle lymphoedème des membres

manifestations respiratoires chroniques : pleurésie exsudative et/ou chyleuse, dilatations des bronches, pneumonies récidivantes, sinusites chroniques

Cas clinique 1

• Enfant 7ans…adressé pour oedeme des

membres inferieurs d’installation brutale…

• A l’examen:

• Oedeme des paupières; pli du drap

• PA :94/52mmHg..Urine:A++++…H0

• Créat:52micm/l…PT:48g/l…Alb18g/l

Cas clinique1

• Syndrome néphrotique

• Néphrose lipoidique

• PBR:Pas

• Corticothérapie

Cas clinique2

• Femme 65 ans: Oedemes des pieds et des 2 jambes… hypertendue… amlodipine 10 mg/j

• IMC:23…TT:82cm

• PA:183/66mm Hg

• Glycemie:1,05 g/l

• Creatininémie:75 micrm/l…DFG:72 ml/mn

• Cholesterol:1,75g/l…LDL :1d/l…TG:1.49g/l

• B.Urine:A:0…H:0

Cas clinique2

• HTA à RCV très élevé…mal équilibré

• Oedeme d’origine mdt

• Ica:Stop

• Diurétique/IEC/ARAII

Cas clinique3

• Homme 58 ans…CMD…FE 25%

• Œdèmes généralisés

• PA:98/55mmHg…ext. froides..Diurese:240ml/

Urée:28mm/l…Creatininémie:144microm/l Na:124

• Turj J…RHJ.HMG douleureuse..R.crép..Galop Ascite

Radio.Thorax:CM+oedeme intest+EP

CONCLUSIONS

• Diagnostic facile

• Type: Généralisé ou localisé

• Généralisé: Rein Foie,Cœur,Dénutrion,Gs Mdt:Ica.AINS

• Localisé: Veine-Lymphe-causes locales