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CVVFR Fiche de constat d’incident FI n°2020-01
Rédacteur : Resp. sécurité Date du constat : 10/06/2020 Heure du constat :
Planeur 1 impliqué : Type : Immat Planeur 2 impliqué : Type :… Immat : Remorqueur impliqué :
Type : MS893 Rallye Immat : F-BRKL
1.Constater
Constat (Où ?, Quoi ?, Dans quelle circonstance ? Qui ? Comment ?) : (voir le témoignage du pilote en annexe)
Au retour d’un remorquage, après un atterrissage long en piste 06, lors du roulage, constatant que la longueur de piste restante ne permet pas à l’avion de s’arrêter, le pilote remet les gaz et effectue un décollage en extrémité de piste.
Conséquences immédiates :
Aucune, le pilote effectue un tour de piste pour la 24 et se pose sans difficulté.
Données complémentaires :
L’approche en piste 06 main droite telle que préconisée pour les remorqueurs est très contrainte par l’environnement (riverains, bosquet, finale très courte). Elle est donc délicate et requiert un entraînement régulier pour être bien maîtrisée.
Le décollage d’urgence s’est effectué en configuration atterrissage (pleins volets), avec la réchauffe carburateur poussée (sur froid), avec le câble de remorquage.
Phase
DECOLLAGE (roulage au sol)
REMORQUAGE (dès que le planeur vole)
LARGAGE
VOL LIBRE - circuit
TOUR de PISTE
FINALE
ATTERRISSAGE (arrondi, roulage)
ACTIVITÉ DE PISTE
Autre (préciser)
Lieu
PISTE
PARKING - TAXIWAY
HANGAR
Autre (préciser)
Risques Potentiels (sur personnes, sur matériel, sur activité…)
Sortie de piste longitudinale
2.Analyser
Causes supposées (Pourquoi ?) :
Composante de vent arrière lors de la finale en 06, non perçue ou sous-évaluée.
Prise de terrain avec branche vent arrière trop rapproché de l’axe de piste, et un peu trop haute (plus de 500 ft/sol), laissant trop peu de marge pour effectuer des rattrapages.
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2.Analyser
Causes prouvées : Idem cause supposée.
Un tel incident s’est-il déjà produit au CVVFR ? :
NON
OUI N° de FI :
Type de cause
MAUVAISE GESTION DU VOL
APTITUDE AU
PILOTAGE INSUFFISANTE
INATTENTION / DISTRACTION
MAUVAISE GESTION DU PAX
NON RESPECT DES TRAJECTOIRES
NON RESPECT DES REGLES DE SÉCURITÉ
3.Définir des actions
Action(s) Curative(s) / Corrective(s):
1) Rappeler que dans les conditions de vent de travers pouvant varier en direction, envisager un atterrissage en piste 24 (approche plus facile que pour la 06) dès qu’une composante arrière apparaît pour la 06.
2) Mettre à jour et diffuser les consignes « trajectoires de décollage et d’atterrissage » à destination des pilotes remorqueurs.
Notamment, définir la position du point d’aboutissement au-delà de laquelle la remise de gaz doit être effectuée dès qu’il est constaté par le pilote que le point d’aboutissement réel se situe plus loin que ce point.
Porteur Resp.
remorqueurs
Resp.
remorqueurs avec le support du responsable
sécurité
Échéance fait
4.Appliquer Action 1 appliquée OUI NON Action 2 appliquée OUI NON Action 3 appliquée OUI NON
Commentaire / référence compte-rendu:
5.Vérifier
Vérifier l’efficacité : les actions ont-elles réduit le risque d’occurrence de l’incident ?
6.Clore
Observations Commission de sécurité
N°:…………. Date : .… / .…. /
…..
Responsable
Version 03 février 2016
ANNEXE – témoignage du pilote
Retour d’expérience - Remorquage Date du vol :10/06//2020
Fonction : Pilote remorqueur Météo : favorable
Avion : Rallye 180 CV Transpondeur : Non GPS : Non
FLARM : OUI
Bandes anti-collision : Non
Nature du vol : Remorquage planeur Phase du vol : Atterrissage, finale Catégorie :
Titre : Description :
L’analyse de la situation météo lors du briefing du matin montre une situation favorable au vol à voile. Le vent prévu par TopMétéo est faible 5 à 10 kT orienté au N-N-W ce qui milite pour le décollage en piste 24. Toutefois un coup d’œil à la manche à air permet d’observer un vent très faible (5kT) plutôt orienté N-N-E. Les avions en tour de piste décollent en 06, côté préférentiel.
Pendant que je m’occupe de préparer l’avion côté hangar, j’observe les élèves qui emmènent deux ASK21 en 24 comme cela avait été demandé au briefing.
En même temps je reçois un coup de téléphone d’un pilote circuiteur qui au nom de ses camarades qui veulent décoller le plus tôt possible, propose de décoller en 06 compte tenu du vent actuel. Je donne mon accord.
Afin de reprendre en main le pilotage du Rallye, je décide de faire quelques tours de piste pour travailler la maniabilité. J’opte pour un décollage en 06 avec retour en vent arrière main droite. Dans cette configuration, la négociation de l’étape de base est un peu délicate car elle ne doit pas empiéter sur le village d’Episy pour cause de nuisances sonores.
J’exécute trois tours d’entrainement : décollage, trajectoire de remorquage jusqu’à 2000 ft, retour, vent arrière rapprochée à 500 ft et atterrissage. J’observe que ma première finale est trop longue (se terminant non loin du seuil 24) et je mets cela sur le compte d’une vent arrière positionnée trop haute. Les deux autres finales sont un peu longues mais me semblent acceptables.
Le premier remorquage commence à 12h33 (il y en aura 15 en tout). Décollages et remorquages se déroulent bien et j’interroge en vol les pilotes que je sais être les plus exigeants pour savoir si la vitesse leur convient : la réponse est toujours positive. En revanche mes finales sont parfois trop longues, parfois correctes et je mets ces variations sur le compte de mon manque de précision sur la hauteur de l’étape de base. A aucun moment je mets en cause le vent qui est passé NNW mais faible. A 13h46 juste avant d’attaquer le 8ème remorquage (un K21) un pilote de Duo (qui sera le suivant à décoller) me suggère de changer de piste après sa mise en l’air. A 13h57 je remorque le Duo, j’atterris normalement et j’interrompt les remorquages pour refaire un appoint d’essence.
Reprise des remorquages en 06 à 14h25 (LS4) puis 14h38 (K21) car le vent est faible et les autres avions décollent en 06. A 15h19 je remorque un autre K21. Au retour j’observe que la hauteur de ma branche vent arrière est un peu supérieure à 500 ft (520-530 ft env. ) et je pense résorber cet excédent en étape de base. J’arrive en finale et j’observe que je n’arrive pas à résorber ma vitesse. Je vois le bout de piste 24 se rapprocher dangereusement et je comprends peut-être un peu tardivement (mais tout va très vite) que je n’arriverai pas à m’arrêter. Je remets plein gaz. L’avion redécolle laborieusement avec les pleins volets et passe à raz des bosquets qui limitent la piste côté 24.
Je rejoins la branche vent arrière 24 et me pose normalement.
On bascule tous les planeurs en 24. J’observe que le vent est plutôt NW et a un peu forci (5-
10 kT selon la manche à air).
Les derniers décollages en 24 se sont passés sans encombre. J’ai pu décoller le dernier K21 assez chargé en dégageant normalement par la gauche (vent traversier cap au sud).
Commentaire :
Pilote : L’incident est le résultat de l’addition de deux événements :
- une branche vent arrière positionnée légèrement trop haute mais aussi (après discussion avec notre responsable sécurité) trop rapprochée de l’axe de la piste,
- la non-prise en compte de l’évolution du vent qui avait changé d’orientation passant du NNW au NW et qui avait forci, générant ainsi une composante vent arrière non-
négligeable. De toute évidence, le changement de QFU s’imposait.
Responsable sécurité :
Enseignement :
Identification de la menace :
- une branche vent arrière mal positionnée en hauteur et écartement par rapport à l’axe de la piste,
- une composante vent arrière en finale Facteurs contributifs à l’élimination de la menace
- rappel des paramètres : vent arrière à 500 ft QFE, écartement 800 m à 1 km - changement de QFU dès que la composante vent arrière est supérieure à TBD kT
