404 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 12 février 2014 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 24 août 2013 0 Cette patiente brésilienne de 25 ans a
hébergé sa mère, venue du Brésil, pendant environ deux mois, au début 2012, pour son mariage. La mère, qui fume beaucoup, toussait énormément au quotidien et avait perdu environ 10 kg au cours des derniers mois.
De retour au Brésil (le 30 mars), la mère subira des examens qui mettront en évi- dence une tuberculose bacillaire dont elle avertira sa fille vers la fin du mois d’avril.
Celle-ci consulte alors son médecin qui instaure une enquête d’entourage et effectue un premier bilan de dépistage (radiographie du thorax et T-spot.TB) chez la patiente (tableau 1).
Cinq semaines plus tard, un second T- spot.TB se révèle lui aussi négatif et la pa- tiente n’a aucune plainte ni symptôme.
A la fin du mois de septembre, au retour de son voyage de noces en Thaïlande, la patiente consulte en raison de l’apparition de douleurs thoraciques respirodépendan- tes gauches. L’examen clinique est normal
avec une auscultation cardiaque et pulmo- naire sans particularité.
Le diagnostic retenu est alors celui d’une douleur pariétale, peut-être aggravée, par- tiellement du moins, par certaines difficultés d’intégration alors exprimées.
Un mois plus tard, la patiente se plaint toujours des mêmes douleurs et consulte le service des urgences de l’hôpital régional.
La radiographie thoracique effectuée à ce moment est toujours normale et on retient le diagnostic de possible péricardite.
Le lendemain, inquiète, elle consulte son médecin. Celui-ci effectue une prise de sang qui révèle une vitesse de sédimentation (VS) augmentée à 80 mm/h et une protéine C réactive (CRP) à 77 mg/l.
En raison de la suspicion de péricardite, la patiente est référée à un cardiologue pour une échographie, qui ne confirme pas le diagnostic.
Quatre jours après la consultation à l’hô- pital, une nouvelle radiographie pulmonaire est réalisée, qui montre l’apparition d’un épanchement pleural gauche. La patiente est toujours afébrile mais rapporte pour la première fois des sudations nocturnes et un troisième T-spot.TB effectué alors revient positif.
L’examen direct et la culture du liquide pleural ponctionné ne permettent pas de mettre en évidence des bacilles de Koch ; le liquide de lavage broncho-alvéolaire ré- vèle la présence de Mycobacterium tuber- culosis sensible à tous les antibiotiques testés. Il n’y a pas eu de biopsie de plèvre.
La patiente a donc été mise au bénéfice d’une quadruple thérapie de rifampicine, isoniazide, pyrazinamide (Rifater) et Myam-
butol, associée à de la vitamine B6, durant six mois. Le mari de la patiente a pour sa part reçu de la rifampicine (Rimactan) pen- dant quatre mois.
Sous ce traitement, on assiste à une ra- pide normalisation du syndrome inflamma- toire et à une lente diminution des douleurs thoraciques et, à la fin de la quadrithérapie, la patiente était considérée comme guérie et les examens biologiques s’étaient nor- malisés (tableau 1).
questionsau spécialiste Quelle est la place actuelle du test tuberculinique (Mantoux/IDR) et des tests «IGRA» (T spot.TB, quantiFE- RON) dans le dépistage et le suivi de la tuberculose (TB) et de son traite- ment ?
En Suisse, on peut actuellement aban- donner le test tuberculinique (TT), sauf pour les enfants âgés de moins de cinq ans, et le remplacer par l’un des tests «IGRA» (Inter- feron-Gamma Release Assay) qui sont à la fois plus sensibles et plus spécifiques que le TT. Ce dernier reste toutefois utilisé dans certains programmes de dépistage, notam- ment scolaires, pour des raisons de coût.
Chez l’enfant de moins de cinq ans, la perfor- mance des tests IGRA reste controversée.
Le TT et les tests IGRA (T-spot.TB, Oxford Immunotec, GB et QuantiFERON-Gold- In-tube, Cellestis, Sydney) sont des tests dont le but est le dépistage de l’infection tu- berculeuse latente (ITL) soit dans le cadre de contrôles d’entourage (personnes expo- sées à un cas de TB contagieuse), soit dans le cadre d’un dépistage d’ITL dans des po- pulations ciblées. Ces tests ne devraient pas être utilisés pour le diagnostic de la TB active car :
• ils ne sont pas assez sensibles pour ex- clure la maladie lors de résultats négatifs.
• Ils ne donnent aucun renseignement quant à l’activité de la maladie et ne per- mettent pas de faire la distinction entre ITL et TB active.
• Dans plusieurs groupes «à risque», leur sensibilité est diminuée par rapport aux sujets immunocompétents (immunosuppri- més, personnes âgées). Les recommanda- tions suisses font une exception : lors de
La tuberculose plus facile à diagnostiquer ?
court-circuit
P. Hungerbühler J.-P. Janssens
Dr Philippe Hungerbühler FMH Médecine interne générale Rue d’Orbe 27
1400 Yverdon-les-Bains Pr Jean-Paul Janssens
FMH en médecine interne générale et pneumologie, Division des spécialités médicales, centre antituberculeux HUG, 1211 Genève 14
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 404-5 Coordination rédactionnelle
Dr Pierre-Alain Plan
Examens 30.04 04.06 26.09 23.10 26.10 Fin du traitement
VS – – – 80 mm/h 80 mm/h 16 mm/h
CRP – – – 77 mg/l 77 mg/l –
T-spot.TB* Négatif Négatif – – Positif –
Rx thorax sp – sp sp EP gauche sp
* Le T-spot.TB et le QuantiFERON-TB sont deux tests de détection de la production d’interféron-γ par les lymphocytes B après stimulation par des protéines spécifiques de M. tuberculosis. Ces deux tests fournissent des résultats quantitatifs et utilisent comme substrat antigénique deux ou trois protéines (ESAT-6, CFP-10 et TB7.7), qui ne croisent pas avec le BCG.
Rx thorax : radiographie du thorax ; VS : vitesse de sédimentation ; CRP : protéine C réactive ; sp : sans parti- cularité ; EP : épanchement pleural.
Tableau 1. Résultats du bilan biologique
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Bibliographie
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• Manuel de la Tuberculose. Ligue Pulmonaire Suisse et OFSP. Edition 2012. Disponible sur www.lung.ch
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suspicion de TB extrathoracique, avec une probabilité faible ou moyenne, un IGRA né- gatif peut aider le clinicien à exclure une TB active.
• Lors de suspicion de TB active, ce sont les examens bactériologiques qui font foi.
Le recours de plus en plus fréquent à la PCR permet une identification rapide des mycobactéries du «complexe tuberculosis», ainsi que l’identification des cas suspects de MDR (TB multirésistante, c’est-à-dire ré- sistant en même temps à l’isoniazide et à la rifampicine) avec une sensibilité et une spé- cificité excellentes.
Le TT et les tests IGRA n’ont aucune place dans le suivi de la TB et de son traite- ment. De plus, ils ne devraient plus être effectués chez quelqu’un qui a été traité pour une TB active ou latente.
Chez cette patiente, aurait-il fallu dé- buter une chimioprophylaxie malgré le T-spot.TB négatif ?
A priori, non. Seule exception : si la pa- tiente présentait un facteur d’immunosup- pression (VIH, traitement affectant son im- munité) en raison de la forte exposition à un cas contagieux, un traitement empirique aurait pu être débuté. De même, il faut se souvenir que les enfants de moins de cinq ans, exposés à un cas de TB contagieuse, doivent être impérativement examinés par un pédiatre et mis d’emblée sous traitement prophylactique en raison du très fort risque de progression rapide vers une maladie ac- tive. Un second test est alors effectué deux mois après la fin de l’exposition au cas index.
Les deux premiers T-spot.TB ont-ils été effectués au bon moment ?
Non. On considère qu’il faut huit semai- nes entre la fin de l’exposition et la conver- sion des tests de dépistage pour l’ITL, pour avoir une sensibilité suffisante. Un test né- gatif, pratiqué plus tôt, doit être répété deux mois après la fin de l’exposition.
Le traitement actuel de la TB consiste- t-il toujours en une quadruple théra- pie ?
Le traitement de base d’une TB active comprend une quadrithérapie pendant deux
mois (isoniazide, rifampicine, étham butol, pyrazinamide) avec adjonction de vitamine B6, suivie d’une bithérapie (isoniazide, rifam- picine), le plus souvent pendant quatre mois, soit un traitement d’une durée totale de six mois. La durée du traitement est prolongée jusqu’à neuf mois dans les atteintes pulmo- naires sévères qui res tent bacillaires avec cultures positives après deux mois de trai- tement, et jusqu’à douze mois dans les at- teintes du SNC (méningite, tuberculome).
Toute modification du schéma thérapeutique entraîne une prolongation du traitement et doit être discutée avec un spécialiste.
De quelle manière la provenance des patients influence-t-elle le traitement de la TB ?
L’incidence de la TB dans une population donnée dépend de la probabilité que cette population a eu d’être exposée à des cas de TB active et contagieuse. Ainsi, pour la po- pulation autochtone, la probabilité d’avoir été infectée est plus importante dans la popula- tion âgée que chez les sujets jeu nes. Pour les personnes nées ou ayant vécu long- temps hors de Suisse, le risque d’infection dépend de l’incidence de la TB dans le pays d’origine ou de séjour. Une person ne origi-
naire d’un pays à haute incidence aura donc un risque beaucoup plus élevé d’avoir une ITL. De plus, des conditions migratoi- res difficiles, la précarisation, la promiscuité (centres d’hébergement, conditions de lo- gement précaires), sont autant de facteurs qui peuvent influer sur le risque d’évolution d’une ITL vers une TB active. En Suisse, 75%
environ des cas de TB ont leur origine hors de nos frontières.
Quelles sont les démarches à effec- tuer pour une enquête d’entourage et qui doit/peut s’en charger ?
• La TB active est une maladie à déclaration obligatoire : celle-ci déclenche le processus du contrôle d’entourage.
• L’indication à un contrôle d’entourage doit toujours être discutée avec un service spé- cialisé (médecin cantonal, ligues pulmonai- res cantonales) qui en définit les modalités et la chronologie.
• Le contrôle d’entourage peut être effec- tué par les médecins de premier recours (en collaboration avec les centres spéciali- sés), ou – le plus souvent – par les centres spécialisés (ligues pulmonaires cantona les, Service du médecin cantonal).
Soumettez un cas
Interrogez le spécialiste de votre choix. Posez-lui des questions directement en lien avec un problème de médecine de premier recours auquel vous avez été confronté.
Des informations complémentaires concernant la rubrique sont disponibles sur le site de la Revue Médicale Suisse (http://rms.medhyg.ch/court-circuit.pdf).
Envoi des textes à : redac@revmed.ch (avec mention «rubrique court-circuit»).
Comité de lecture : Dr Gilbert Abetel, Orbe ; Dr Patrick Bovier, Lausanne ; Dr Vincent Guggi, Payerne ; Dr Philippe Hungerbühler, Yverdon-les-Bains ; Dr Ivan Nemitz, Estavayer-le-Lac ; Dr Pierre-Alain Plan, Grandson
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