SANTÉ PUBLIQUE /PUBLIC HEALTH
Les méningites purulentes dans la région de Monastir, Tunisie (1999 – 2006) : aspects bactériologiques et état de résistance aux antibiotiques
Acquired bacterial meningitis in Monastir region, Tunisia (1999–2006):
bacteriological aspects and susceptibility patterns
A. Ben Haj Khalifa · M. Mastouri · H. Ben Abdallah · S. Noomen · M. Kheder
Reçu le 15 janvier 2010 ; accepté le 22 juin 2010
© Société de pathologie exotique et Springer-Verlag France 2010
RésuméL’objectif de cette étude était d’analyser la distribu- tion des bactéries responsables de méningite purulente et le profil de résistance des espèces courantes à l’hôpital univer- sitaire de Monastir (Tunisie). Tous les cas de méningite bactérienne bactériologiquement confirmés ont été enregis- trés entre 1999 et 2006 et analysés par des méthodes classi- ques spécifiques de la méningite. Deux cent cinquante-trois souches ont été isolées. Les espèces les plus fréquentes étaientStreptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, suivies parEscherichia colietNeis- seria meningitidis, avec respectivement 19,4 ; 13,8 ; 13,8 ; 7,1 et 6,3 % des cas. Leur distribution selon l’âge des patients était conforme aux données de la littérature. La distribution annuelle de ces bactéries n’a montré aucun pic épidémique. Les entérobactéries et les streptocoques du groupe B étaient les germes pathogènes les plus souvent identifiés dans la méningite néonatale.H. influenzaeétait le micro-organisme prédominant chez les enfants de trois mois à cinq ans (36,3 %), suivi par S. pneumoniae (28,8 %).
S. pneumoniae était la principale bactérie, responsable de 47 % des cas, chez les enfants de plus de cinq ans. 38,8 % des souches de S. pneumoniae étaient moins sensibles à la pénicilline. Les taux de résistance à l’amoxicilline et au céfotaxime étaient de 4,1 % dans les deux cas. Une seule souche deN. meningitidis(6,2 %) présentait une sensibilité réduite à la pénicilline. 22,9 % des souches deH. influenzae produisaient laβ-lactamase. Le taux de résistance des enté- robactéries aux céphalosporines de troisième génération était de 25 %. Dans notre étude, le taux de méningites nosoco-
miales était de 24,4 %. Les services les plus touchés étaient ceux de neurochirurgie, de pédiatrie et de soins intensifs.
La prévalence croissante des méningites à pneumocoques faiblement sensibles à la pénicilline G rend difficile une prise en charge thérapeutique adéquate.
Mots clésMéningite purulente · Épidémiologie · Sensibilité aux antibiotiques · Hôpital · Tunisie · Maghreb ·
Afrique du Nord
AbstractThe aim of this study was to analyze the distribu- tion of bacteria responsible for purulent meningitis and the pattern of resistance of common species in the University Hospital of Monastir (Tunisia). All bacteriologically confir- med cases of bacterial meningitis were recorded between 1999 and 2006, and have been analyzed by classic bacterial methods advocate for meningitis. Two hundred fifty three strains have been isolated. The most frequent species were Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Klebsiella pneumoniae, followed by Escherichia coli and Neisseria meningitidiswith 19.4, 13.8, 13.8, 7.1, and 6.3%
of cases, respectively. Their distribution with regard to age was in accordance with literature data. The yearly distribu- tion of these bacteria did not show any epidemic peak. Ente- robacteriaceae and group B Streptococcus were the most frequently identified pathogens in neonatal meningitis.
H. influenzaewas the predominant microorganism in chil- dren between three month and five years of age (36.3%), followed by S. pneumoniae (28.8%). S. pneumoniae was the predominant bacteria responsible for 47% of the cases over five years of age. 38.8% of S. pneumoniae strains were less susceptible to penicillin. Resistance rates for amoxicillin and cefotaxime were 4.1%, respectively. Only one strain of N. meningitidis (6.2%) presented a decreased susceptibility to penicillin. 22.9% of H. influenzae strains produced β-lactamase. The resistance rates of Enterobacte- riaceae to third generation cephalosporins were 25%. In our
A. Ben Haj Khalifa (*) · M. Kheder
Laboratoire de microbiologie de l’hôpital Tahar-Sfar, 5100 Mahdia, Tunisie
e-mail : [email protected] M. Mastouri · H. Ben Abdallah · S. Noomen
Laboratoire de microbiologie de l’hôpital Fattouma-Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie
DOI 10.1007/s13149-010-0077-5
study, nosocomial meningitis have shown a rate of 24.4%.
The most affected service was neurosurgery, pediatrics, and intensive care units. The increasing prevalence of pneumo- cocci meningitis with reduced sensitivity to penicillin G strains isolated from meningitis makes adequate therapeutic management difficult.
KeywordsPurulent meningitis · Epidemiology · Susceptibility antibiotic · Hospital · Tunisia · Maghreb · Northern Africa
Introduction
Cette étude sur les méningites bactériennes a pour but d’étudier l’épidémiologie des bactéries responsables des méningites bactériennes dans la région de Monastir, Tunisie, ainsi que la sensibilité aux antibiotiques des principales espèces bactériennes identifiées.
Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective s’étalant sur une période de huit ans, allant du 1erjanvier 1999 au 31 décembre 2006.
Nous avons retenu tous les cas de méningites confirmés bactériologiquement soit par l’isolement du germe, soit par la mise en évidence des antigènes solubles bactériens dans le liquide céphalorachidien (LCR). Nous avons considéré comme communautaires les méningites acquises en dehors de l’hôpital ou survenant dans les 48 heures suivant l’hospitalisation et nosocomiales celles acquises à l’hôpital, en particulier dans un contexte postopératoire ou post- traumatique. Les LCR provenaient de malades hospitalisés dans les différents services du CHU Fattouma-Bourguiba, Monastir (centre tunisien). Pour chaque cas de méningite, on a précisé l’âge du patient et la date d’hospitalisation.
L’examen cytobactériologique du LCR a été réalisé dans le laboratoire de microbiologie du CHU Fattouma- Bourguiba, Monastir, en utilisant les techniques habituelles de bactériologie standard : examen macroscopique et micro- scopique, recherche des antigènes solubles bactériens (Sli- dex Méningite-Kit 5, bio-Mérieux®), culture et identification des germes isolés.
L’étude de la sensibilité aux antibiotiques a été réalisée par la méthode de diffusion en milieu gélosé selon les normes du comité de l’antibiogramme de la Société française de microbiologie (CA-SFM) [6]. La production de β-lactamase a été recherchée systématiquement pour les souches d’Haemophilus influenzae par une technique chromogénique (test de nitrocéfine, bio-Mérieux®). Les sou- ches de pneumocoque et de méningocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline G ont été systématiquement recher-
chées sur l’antibiogramme standard par l’utilisation d’un disque d’oxacilline chargé à 5 µg. Pour les souches de sensibilité diminuée à la pénicilline, les CMI de la pénicilline G, amoxicilline et céfotaxime, ont été déterminées par la technique E-test (AB bio-Mérieux®).
Les données ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel Toucan version 6.0 BIORAD®.
Résultats et discussion
Durant la période d’étude, 6 704 échantillons de LCR ont été examinés. Deux cent cinquante-trois LCR étaient positifs, parmi lesquels 191 correspondaient à des méningites communautaires. Le diagnostic a été porté par la culture dans 232 cas et par la mise en évidence des antigènes solu- bles bactériens dans 21 cas. Il s’agissait d’H. influenzaedans dix cas et deStreptococcus pneumoniaedans 11 cas.
Dans notre étude, trois agents pathogènes dominent l’étiologie des méningites communautaires : H. influenzae b et S. pneumoniae, suivis par Neisseria meningitidis.
En effet, ils ont été responsables de 52,4 % des cas de ménin- gites communautaires. La prédominance de ces trois bacté- ries se retrouve dans la plupart des études. Elles représentent plus de 75 % des causes identifiées [3].
La méningite bactérienne communautaire intéresse toutes les tranches d’âge, mais les enfants sont les plus touchés.
Parmi nos patients, 57,7 % étaient âgés de moins de 16 ans. Les nourrissons et les petits enfants représentaient plus de 40 % des cas (Tableau 1).
Chez le nouveau-né, le profil bactériologique était dominé par le streptocoque du groupe B (56 %), suivi par les entérobactéries (24 %). Nos résultats rejoignent ceux retrouvés dans les pays développés où le streptocoque du groupe B et l’Escherichia colisont les deux germes prédo- minants, qui sont retrouvés dans plus de la moitié des cas [5].
Dans notre étude, aucun cas de méningite néonatale à Listeria n’a été retrouvé.
Chez le nourrisson et le petit enfant (trois mois à cinq ans), H. influenzaeb était la principale bactérie isolée (36,3 %), suivie parS. pneumoniae(28,8 %).N. meningitidisn’a été isolé que dans 3,8 % des cas. En effet, le vaccin anti-Hib n’a été introduit dans le calendrier vaccinal tunisien qu’en octobre 2002, et 69 % de ces souches étaient isolées avant 2002, c’est-à-dire avant l’introduction du vaccin anti-Hib.
Tandis qu’après cette date, on a noté une légère baisse du nombre de souches isolées d’H. influenzaeb pour cette tranche d’âge (31 %). Des études ultérieures sur une période plus longue pourront évaluer correctement l’impact de cette vaccination sur le profil bactériologique des méningites chez les nourrissons en Tunisie.
Le profil bactériologique des méningites communautaires du grand enfant et de l’adulte est nettement dominé dans les
Tableau1Profilbactériologiquedesméningitesselonl’âge/Bacteriaresponsibleforbacterialmeningitisaccordingtoage Total0–3mois3mois–2ans2–5ans5–16ans16–50ans>50ans Nombre(%)Nombre(%)Nombre(%)Nombre(%)Nombre(%)Nombre(%)Nombre(%) Streptococcuspneumoniae4919,4287201737,89221111,8321,6 Haemophilusinfluenzae3513,8141954,31022,237,322,20– Neisseriameningitidis166,30-12,824,4512,277,517,1 StreptocoqueB145,514560–0–0–0–0– Escherichiacoli187,162412,812,2614,633,217,1 Klebsiellapneumoniae3513,80–25,7511,2819,61819,4214,3 E.cloacae135,10–0–36,749,755,417,1 Proteusspp41,60–0–36,712,40–0– Salmonellaspp62,40–514,412,20–0–0– P.rettgeri520–0–0–0–55,40– S.marcescens31,20–0–12,20–22,20– P.aeruginosa155,90–0–0–37,31010,7214,3 A.baumannii72,80–0–0–0–66,417,1 Staphylococcusepidermidis135,10–0–0–0–1111,8214,3 S.aureus93,50–0–0–24,966,417,1 Enterococcusspp520–0–0–0–55,40– StreptocoqueD41,60–0–24,40–22,20– StreptocoqueA20,8280–0–0–0–0– Total253100251003510045100411009310014100
Tableau2Répartitiondesméningitesbactériennescommunautairesenfonctiondesservicescliniquesetdesgermesresponsables/Distributionofcommunitybacterialmeningitis onthebasisofclinicalserviceandcausinggerms GermesisolésServices PédiatrieNeurochirurgieRéanimation polyvalente Réanimation Anesthésie Maladies infectieuses
AutresTotal Nombre(%)Nombre(%)Nombre(%)Nombre(%)Nombre(%)Nombre(%)Nombre(%) Streptococcuspneumoniae3829,5233,3342024028,33114,34925,6 Haemophilusinfluenzae3325,5233,33––––––––3518,3 Neisseriameningitidis86,2––420––312,5114,3168,4 StreptocoqueB1410,8––––––––––147,3 Escherichiacoli129,3––210240––––168,4 Klebsiellapneumoniae86,25233,33840––625228,552613,6 E.cloacae64,7––––––––––63,2 Proteusspp21,55––––––––––21 P.rettgeri––––––––312,5––31,6 Staphylococcusepidermidis21,55––––––312,5114,363,2 S.aureus21,55––210––312,5228,5594,7 Enterococcusspp––––––12028,33––31,6 StreptocoqueD21,55––––––28,33––42,1 StreptocoqueA21,55––––––––––21 Total1291006100201005100241007100191100
Tableau3Répartitiondesméningitesbactériennesnosocomialesenfonctiondesservicescliniquesetdesgermesresponsables/Distributionofnosocomialbacterialmeningitis onthebasisofclinicalserviceandcausinggerms GermesisolésServices PédiatrieNeurochirurgieRéanimation polyvalente Réanimation Anesthésie Maladies infectieuses
AutresTotal Nombre(%)Nombre(%)Nombre(%)Nombre(%)Nombre(%)Nombre(%)Nombre(%) Escherichiacoli––210––––––––23,2 Klebsiellapneumoniae529,4315––17,1––––914,5 E.cloacae––315––214,2––0266,6711,3 Proteusspp211,8––––––––––23,2 Salmonellaspp635,3––––––––––69,7 P.rettgeri––––––––2100––23,2 S.marcescens15,9––––214,2––––34,8 P.aeruginosa317,62106100321,3––0133,31524,2 A.baumannii––315––428,4––––711,3 Staphylococcusepidermidis––525––214,2––––711,3 Enterococcusspp––210––––––––23,2 Total171002010061001410021000310062100
différentes études par les deux germes : S. pneumoniae etN. meningitidis[3]. Cette notion est retrouvée dans notre étude. Ainsi,S. pneumoniaeetN. meningitidisont été obser- vés dans, respectivement, 32,2 et 17,9 % des cas de ménin- gites du grand enfant. Chez l’adulte, 26,4 % des cas de méningite étaient dus au pneumocoque. N. meningitidis a été isolé dans 15,1 % des cas ; 67,5 % des cas de méningites communautaires ont été isolés en pédiatrie (Tableau 2).
Les méningites nosocomiales dans notre série étaient de l’ordre de 24,4 % des cas, observées essentiellement en neurochirurgie (32,3 %), en réanimation (32,3 %) et en pédiatrie (27,4 %) (Tableau 3). Ces infections sont fréquentes dans un contexte postopératoire ou post-traumatique et plus exceptionnellement consécutives à une anesthésie péridurale ou à une ponction lombaire. Du point de vue bactériologique, les bacilles à Gram négatif (dont les entérobactéries et les Pseudomonas) et les staphylocoques (dont Staphylococcus epidermidis) sont le plus souvent rencontrés [2]. Dans notre étude, les entérobactéries étaient responsables de 14,2 % des méningites nosocomiales, les staphylocoques de 5,9 % (2 % de S. aureuset 3,9 % de staphylocoques à coagulase négative) et les Pseudomonas de 4,4 % des cas.
L’étude de la sensibilité aux antibiotiques pour les principales espèces bactériennes isolées, S. pneumoniae, H. influenzae, et N. meningitidiset les entérobactéries, est présentée dans le Tableau 4.
Le taux de résistance du pneumocoque auxβ-lactamines est variable selon les régions. En France, 34,7 % des souches étaient de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) [4].
Dans d’autres pays, la fréquence de PSDP est inférieure à 10 %, comme au Cameroun [3], et la résistance à l’amoxi- cilline et au céfotaxime reste très faible, voire nulle dans ces pays.
Dans notre étude, parmi les 49 souches de pneumocoques isolées, 42,9 % étaient des PSDP, dont 4,1 % résistantes de haut niveau. Pour l’amoxicilline, 32,7 % des souches étaient résistantes de bas niveau et 4,1 % étaient résistantes de haut niveau. Concernant le céfotaxime, 30,6 % des souches de pneumocoque étaient résistantes dont 4,1 % de haut niveau.
Toutes les souches de pneumocoques isolées dans notre étude étaient sensibles à la rifampicine et à la vancomycine.
Parmi les souches d’H. influenzaeisolées de LCR dans notre étude, 22,9 % étaient résistantes à l’amoxicilline par production de β-lactamase. Ce taux est comparable aux taux rapportés dans d’autres études réalisées dans certains pays d’Afrique [3].
Dans notre étude, parmi les 16 souches de méningo- coques isolées, une seule souche de sensibilité intermédiaire à la pénicilline a été isolée. La rifampicine est un antibiotique recommandé en première intention pour la chimioprophy- laxie antiméningococcique. Cet antibiotique reste efficace sur le méningocoque [1]. Dans notre étude, aucune souche n’était résistante à la rifampicine.
Conclusion
Dans notre étude, les méningites communautaires sont dominées parS. pneumoniaeetH. influenzae. Le principal problème posé par ces deux bactéries est la résistance acquise aux pénicillines. Cette étude confirme la diffusion de souches de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline G dans les méningites à Monastir, avec une très grande fréquence. N. meningitidis est le troisième Tableau 4 Sensibilité aux antibiotiques pour les principales espèces bactériennes isolées de LCR /Antibiotic susceptibility of the main bacteria identified in CSF
Antibiotiques Sensible Intermédiaire (I) ; résistant (R)
Streptococcus pneumoniae(n= 49)
Pénicilline G 57,1 I = 38,8 ; R = 4,1 Amoxicilline 67,3 I = 28,6 ; R = 4,1
Céfotaxime 69,4 I = 26,5 ; R = 4,1
Rifampicine 100 –
Vancomycine 100 –
Haemophilus influenzae(n= 35)
Amoxicilline 77,1 22,9
Céfotaxime 100 –
Neisseria meningitidis(n= 16)
Pénicilline G 93,8 6,2
Amoxicilline 93,8 6,2
Céfotaxime 100 –
Rifampicine 100 –
Streptocoque B (n= 14)
Pénicilline G 100 –
Amoxicilline 100 –
Érythromycine 21,4 78,6
Streptomycine 21,4 78,6
Kanamycine 14,3 85,7
Les entérobactéries (n= 84)
Céfotaxime 75 25
Gentamycine 76,2 23,8
Ciprofloxacine 89,3 10,7
Fosfomycine 91,5 8,5
Bacilles à Gram négatif non fermentants (n= 22)
Ceftazidime 81,8 18,2
Imipénème 86,4 13,6
Amikacine 90,9 9,1
Les staphylocoques (n= 22) S. aureus(n= 9)
Pénicilline G 33,3 66,7
Oxacilline 77,8 22,2
SCN (n= 13)
Pénicilline G 20 80
Oxacilline 69,2 30,8
agent de méningite dans notre étude, qui garde une bonne sensibilité à la pénicilline, cependant l’évolution de la résis- tance mérite d’être surveillée. Les méningites nosocomiales restent dominées par les bacilles à Gram négatif multirésis- tants, suivis par les staphylocoques, surtout à coagulase négative.
Conflit d’intérêt :aucun.
Références
1. Alonso JM, Taha MK (2001) Épidémiologie des infections invasi- ves à méningocoque. Bilan du centre national de référence.
In: Bingen E (ed). Méningites bactériennes communautaires.
Elsevier pp 57–68
2. Charvet A, Garcin F, Albanèse J, Martin C (2009) Méningites nosocomiales. Antibiotiques 11(1):18–28
3. Fonkoua MC, Cunin P, Sorlin P, et al (2001) Les méningites d’étiologie bactérienne à Yaoundé (Cameroun) en 1999–2000.
Bull Soc Pathol Exot 94(4):300–3 [http://www.pathexo.fr/
documents/articles-bull/T94-4-2312.pdf]
4. Hamdad F, Canarelli B, Rousseau F, et al (2007) Les méningites à Streptococcus pneumoniae au CHU d’Amiens de 1990 à 2005.
Aspects bactériologiques des souches isolées. Path Biol 55(8–9):446–52
5. Heath PT, Nik Yusoff NK, Baker CJ (2003) Neonatal meningitis.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 88(3):F173–F78
6. Les recommandations du comité de l’antibiogramme (CA–SFM).
Le communiqué 2010. http://www.sfm.asso.fr
