FARMACI ANTIVIRALI

Cosma Calderaro Daniele Mazza

FARMACI ANTIVIRALI

Prof. F. Nicoletti

Edizioni Epstein-Barr

Farmaci anti-HIV

La massima prevalenza e incidenza dell'hiv è nell'africa sub-sahariana (circa 22,000,000 di persone affette), con distribuzione uguale in entrambi i sessi in quanto il meccanismo di trasmissione prevalente è quello eterosessuale, in occidente la trasmissione omosessuale incide sulla frequenza in ambito maschile, maggiore di quella femminile.

Seguono Asia e SudAmerica. In USA la prevalenza è di circa 900,000 persone, in EU circa 600,000.

fortunatamente oggi la malattia è ampiamente controllabile anche se non ancora curabile.

Si conoscono 2 sierotipi di HIV, HIV1 e HIV2 (chiamati anche anche HTLV3 e HTLV4 in quanto retrovirus scoperti dopo HTLV1 e HTLV2). Il sierotipo 2 è quello presente nei paesi occidentali, il 2 è invece ampiamente prevalente in africa occidentale.

HIV è un lentivirus, famiglia retroviridae, non trasformanti (al contrario di HTLV 1 e 2).

possiedono l'enzima trascrittasi inversa, capace di sintetizzare DNA a partire da RNA, di cui è composto il genoma del virus. In questo modo in DNA creatosi può integrarsi con il genoma della cellula infettata ed essere replicato trascritto e tradotto contemporaneamente con l'attività cellulare. Integrazione avviene ad opera dell'enzima integrasi.

Il virione è composto da un core centrale contenente le 9300 pb dell'RNA a doppia elica, da un nucleocapside e dagli enzimi trascrittasi inversa e integrasi. È presente anche una matrice proteica che ricopre il nucleocapside, che può contenere antigeni umani.

Le due proteine esterne principali del virus sono:

1. gp41, transmembranaria 2. gp120, non transmembranaria

entrambe derivano da un precursore, gp160 prodotto del gene virale env, che clivato dà origine alle due proteine. Altri due geni importanti sono gag e pol.

Entrambe presenti in forma trimerica

Meccanismo d'infezione

La trasmissione è per via parenterale, principalmente sessuale.

Il virus penetra nell'organismo, entra in contatto con le APC legando il recettore DC-Sign. Il virus penetra in queste cellule che fisiologicamente migrano nei linfonodi locoregionali per presentare gli antigeni ai linfociti. Durante la sinapsi immunologica viene fuoriesce dalle APC e può così infettare i linfociti Th CD4+, principale bersaglio ma non unico visto che infetta anche i monociti e i macrofagi, anche se la sintomatologia deriva dall'infezione dei linfociti.

La gp120 è la prima proteina ad intervenire nel meccanismo infettivo:

in primis lega il dominio immunoglobulinico D1 di cd4. Interagisce poi con la proteina PDI, una disolfuro isomerasi della membrana linfocitaria legata alla porzione D3 di cd4, che modificando i ponti S-S di gp120 le fa cambiare confornazione. Si forma così il complesso gp120-cd4-PDI. Il gp120 a questo punto può interagire con un co-recettore, rappresentati nello specifico da CCR5 (recettore di MIP-1beta) e CXCR4 (recettore di SDS-1alfa), due recettori per le chemiochine, con cui interagisce attraverso la porzione V3 del recettore. Il virus presenta all'inizio una maggiore affinità per CCR5, ma durante la malattia il suo tropismo può variare anche verso CXCR4. L'importanza di tutto ciò si desume dal riscontro di una mutazione di CCR5 chiamata Delta32 che rende resistenti verso l'infezione da HIV. Il blocco farmacologico di CCR5 è una strategia terapeutica in fase di studio. A questo punto entra in gioco gp41.

Attraverso la sua porzione n-term extracellulare si lega alla membrana cellulare ed esercita la sua funzione fusogenica. La gp41 si ripiega su se stessa e avvicina il virus alla cellula.

Questo è possibile grazie ad alcuni segmenti ripetuti chiamati CHR e NHR che ineragendo tra di loro permettono il ripiegamento della struttura del gp41. Un'altra possibilità è quindi rappresentata dall'inibizione dell'attività fusogenica impedendo a NHR di legare CHR (ENFUVIRTIDE)

Avvenuta la fusione il genoma entra nella cellula ed entra subito in azione la RT (reverse transcriptase) che sintetizza DNA dall'RNA, in più attraverso l'attività ribonucleasica di cui è dotata distrugge le catene di RHA stampo.

L'RT è il bersaglio principale dei principali farmaci anti-HIV. Riconosciamo 3 categorie di farmaci:

1. NRTI – inibitori nucleosidici della RT 2. NtRTI – inibitori nucleotidici della RT

3. NNRTI – inibitori non nucleosidici della RT (specifici per HIV1)

il DNA si integra grazie alla Integrasi virale, enzima che può essere bloccato dal RALTEGRAVIR. L'inegrasi inserisce in genoma in maniera apparentemente casuale.

Il dna viene trascritto in relazione all'attività cellulare. Vengono espressi i geni:

 GAG proteine del nucleocapside (strutturali)

 ENV proteine dell'envelope (gp160)

 POL polimerasi (RT)

Le proteine GAG e POL sono unite tra loro e vengono divise e rese attive grazie ad una proteasi virale che taglia la macroproteina in siti altamente specifici. Queste proteasi sono bersaglio di farmaci anti-HIV chiamati Inibitori delle Proteasi.

Altri geni sono:

nef, rev, tat, vif, vpr, vpu (vpx in hiv2)

Clinica

Fase iniziale di viremia fino a 4 settimane, con sintomatologia febbrile aspecifica simil- mononucleosica. In questa fase vengono infettati i CD4+ CCR5+ (in più di 2gg vengono infettati 10⁹ linfociti Th.

Si passa poi ad una fase di latenza clinica, il sistema immunitario controlla l'infezione anche se non riesce a eliminare il virus che continua ad essere prodotto. Esiste una classe dci pazienti siero+ che non sviluppa mai AIDS e vengono chiamati LONG TERM PROGRESSOR. Lo studio di questi individui riveste un ruolo fondamentale nella ricerca.

L'inizio della sintomatologia si ha quando il numero dei linfociti scende < 200/microlitro.

Oggi si preferisce cominciarte la terapia già a 200 – 350 / microlitro, perchè spesso sotto i 200 la terapia può risultare inefficace.

Tra 350 e 400/microlitro ancora non abbiamo infezioni opportunistiche, che rappresentano in genere l'esordio di AIDS conclamato. I più frequenti sono:

 Herpes virus

 CMV

 Parassiti

 Funghi (Candida e Pneumocystis Jiroveshi)

 Toxoplasma Gondii

 Tumori (frequente il Sarcoma di Kaposi)

 Parassiti intestinali come Criptosporidium

 TBC (in Africa)

 Tubercolosis Avium Complex (in occidente)

Altro parametro preso in considerazione è la viremia (quantificata tramite PCR) che presenta un alto valore predittivo dell'evoluzione della malattia (p.es. >100,000/ml è indicativo per l'inizio della terapia).

Il regime di Politerapia è quello pèiù efficace in assoluto. Prende il nome di HAART (TERAPIA ANTI RETROVIRALE ALTAMENTE ATTIVA).

Se la combinazione è corretta e la Compliance del paziente è elevata, la viremia può essere completamente azzerata. Questo non vuol dire che si è guariti ma che l'infezione è ampiamente controllata.

Infatti con una compliance >95% le ricadute sono <22%, se la compliance è < 95% le ricadute salgono a >50%.

Importanti, per assicurare una adesione completa alla terapia, e quindi la sua efficacia, sono alcuni parametri fondamentali:

 N° di pillole

 Grandezza delle pillole

 Influenza del cibo e del pH gastrico

 Interazioni farmacocinetiche

Un tempo la terapia prevedeva 20 pillole/die.

Si è passati poi a 3 pillole/die (AZT&Lamivudina (Combivir) 2/die + NNRT 1/die) Si è passati a 2 pillole/die (Emtricitadina&Tenorovir 1/die + Efavirens 1/die) Oggi, combinazione tripla in un'unica pillola da assumere 1/die:

La terapia HAART è fatta con farmaci di classe diversa (principio principe), tuttavia è semprer meglio tenere una classe di riserva nel caso insorgano resistenze.

In genere si associano:

NRTI + NNRTI NRTI + PI

la combinazione dipende dalla risposta del paziente.

Esiste una terapia chiamata MegaHAART composta da ben 6 farmaci, da utilizzare solo in caso di resistenze estreme.

Farmaci

NRTI – Inibitori nucleosidici della transcrittasi inversa

i nucleosidi sono composti da una base azotata + un zucchero (Ribosio per l'RNA, Deossiribosio per il DNA).

Gli NRTI sono didesossinucleosidi, ovvero mancano del gruppo -OH sia in 2' che 3'.

mancando del 3' sono quindi TERMINATORI DI CATENA perche non si può formare il legame 5'-3'.

Tutti gli NRTI sono profarmaci, ovvero per essere attivi devono subite l'aggiunta di 3 gruppi fosfato diventando così nucleotidi-3-P ed essere aggiunti alla catena di DNA nascente.

Sono altamente specifici verso le cellule infettate perchè i didesossinucleotidi-3P hanno una certa preferenza per la trascrittasi inversa piuttosto che per le DNA pol alfa delta ed epsilon (cellulari).

DNA pol gamma e beta sono più sinsibili all'azione di questi farmaci. Beta in particoplare ha funzioni riparative, gamma è la Polimerasi mitocondriale. Gli effetti avversi si traducono in:

 complicanze muscolo-scheletriche

 neuropatie periferiche

 complicanze epatiche

 complicanze pancreatiche.

Classificazione

la classificazione tiene conto della base:

1. analoghi della timidina 2. analoghi della citosina 3. anologhi purinici

200mg Emtricitadina 300mg Tenofovir

600mg Efavirens

ZIDOVUDINA (RETROVIR ® della GLAXO) (AZT: 3’azido-dideossitimidina)

Il primo farmaco ad essere utilizzato, una volta si usava in monoterapia, che ora non si fa più. E’ un derivato della timidina, al posto dell’OH in 3’ ha un gruppo azidico.

Ha una buona biodisponibilità orale.

L'assorbimento non è influenzato dal cibo.

Si distribuisce bene in tutto l'organismo, presente al 60% nel LCR, passa la placenta, presente anche nel latte materno.

Emivita plasmatica 1 – 2 h Emivuta cellulare 2 – 3 h 2 somministrazione/die.

Metabolismo epatico:

- Azoriduzione: riduzione del gruppo azidico da parte del Cyt P 450

- Glucuronazione del gruppo OH in 5’  eliminazione con la bile o dal rene (trasportatori degli anioni organici). L’eliminazione renale prevale (è un composto piccolo, PM < 200).

Fluconazolo (antifungino) e acido valproico (antiepilettico, usato anche nella neuropatologia dell’AIDS) ↓ la glucurono-coniugazione  ↑ livelli di AZT.

Probenecid: blocca il trasportatore degli anioni organici  ↑ AZT.

Meccanismo d'azione

Viene attivato dalle timidina-kinasi cellulari in AZT-P, nucleotide che esercita feedback negativo sulla TK bloccando così dTMP.

AZT-P viene poi attaccato dalle Timidilato Kinasi a formare AZT-PP e poi AZT-PPP.

AZT-3P compete con dTTP che si forma in quantità ridotta per inibizione della TK.

AZT-3P una volta incorporata nella catena nescente blocca il processo poiché manca del gruppo -OH in 3'.

Resistenza

È una resistenza che si sviluppa dopo un certo numero di mesi, non è una resistenza immediata, in genere si calcola che ci vuole circa un anno perché i virus diventino resistenti all' AZT è una resistenza che dipende da mutazioni a carico della trascrittasi

inversa, mutazioni che impediscono alla trasctittasi inversa di riconoscere l' AZT trifosfato come substrato. Non è una sola mutazione ma più di una, e la regola è che più mutazioni ci sono maggiore sarà il livello di resistenza, i codoni principalmente coinvolti sono:

41, 44, 67, 70, 118 , 210, 215, 219.

Prendono il nome di TAM ossia mutazioni che sviluppano resistenza nei confronti degli inibitori che hanno la timina come base.

Conferiscono resistenza nei confronti di quei inibitori nucleosidici che presentano la timina come base, questi sono due:

 AZT

 Stavudina

Le TAM si dividono in due categorie:

1. sono le cosi dette tam altamente efficienti, sono quelle che sviluppano una resistenza estremamente rapida, è una resistenza che si estende anche al tenofovir che è un derivato nucletidico inibitore della trascrittasi inversa,. Quindi queste tam sviluppano una resistenza rapida e che persiste nel HIV ed è una resistenza che non riguarda solo AZT e Stavudina ma che si estende anche al Tenofovir , queste tam sono quelle che riguardano il codone 41 il 210 e il 215, quindi quando le mutazioni avvengono nei confronti di questi tre codoni sono mutazioni altamente efficienti nel conferire resistenza

2. invece ci sono le tam responsabili di bassa resistenza , cioè quelle mutazioni che danno resistenza, ma non è una resistenza cosi pregnante e queste TAM sono quelle che riguardano i codoni 67,70, 219 e 215.

Molte volte AZT si combina in terapia con la lamivudina che è un altro inibitore nucleosidico della trascrittasi inversa, questa combinazione prende il nome di Combivir, quindi sono due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa combinati tra di loro, quello che accade è abbastanza interessante, perché nei confronti della Lamivudina si stabilisce una resistenza che coinvolge la mutazione M184V.

La caratteristica di questa associazione, è che si sviluppa una resistenza nei confronti della lamivudina che coinvolge la posizione 184 ,dove l' aminoacido metionina vien sostituito con la valina, quindi questa è la resistenza più classica nei confronti della lamivudina, è una resistenza molto veloce, quindi interviene dopo qualche mese di terapia e la cosa interessante è che controbilancia la resistenza operata dalle TAM nei confronti della AZT.

Quindi a volte le resistenze possono annullarsi l una con l altra quando i farmaci antiretrovirali vengono combinati tra di loro.

Ci sono altri due tipi di resistenza all' AZT :

una è la mutazione Q115M, questa è una mutazione interessante, non è una tam, è una mutazione che viene in risposta all' AZT , in cui un residuo di glutammina viene sostituito con un residuo di metionina. Questo tipo di mutazione quando insorge crea una resistenza nei confronti di tutti gli NRTI, quindi se AZT determina una resistenza per mutazione Q115M si diventa resistente nei confronti di tutti gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa quindi in questi casi è del tutto inutile sostituire AZT con un altro inibitore nucleosidico della trascrittasi inversa, perché la resistenza è generale .

La stessa cosa se c' è una resistenza per inserzione T69S della trascrittasi inversa.

Effetti avversi

- E’ l’unico a dare mielosoppressione per depressione attività M.O.:

- Anemia aplastica nel 7% dei pz  somministrare eritropoietina - Neutropenia nel 37% dei pz  somministrare GM-CSF o G-CSF - Interazione con farmaci che danno mielosoppressione:

1) Antineoplastici: alcaloidi della vinca (vinblastina, vincristina Kaposi) 2) Neurolettici: clozapina

3) Antiepilettici: carbamazepina (tegretol) 4) Antibiotici: cloramfenicolo

- Acidosi lattica, anche se meno frequentemente che con altri antiretrovirali - Epatotossocità: fattori rischio (donne, alcol, obesità)

Nel complesso è un farmaco abbastanza sicuro.

Interazione con altri farmaci:

AZT + aciclovir (terapia Herpes)  sonnolenza

AZT + gamciclovir (terapia CMV  polmoniti nei pz con AIDS)  ↑ mielosoppressione Interazione farmaci

Metabolismo è NRTI a livello epatico grazie UGT e CYP450. L’UGT è bloccato dall’acido valproico, utilizzato come anti-epilettico, nella profilassi dell’emicrania e nei disturbi bipolari, dal ketoconazolo e dal fluconazolo, anti-funginei, e dall’atovaquone, anti-malarico.

STAVUDINA (ZERIT 15-20-30-40 ® della BRISTOL):

Molto simile all’AZT (2’,3’-dideossitimidina), ma in posizione 2’-3’ c’è un doppio legame, niente gruppi in 3’:

- Attivato dalla timidina chinasi che lo trasforma in stavudina-fosfato e poi attacca un 2° e 3° fosfato.

- T ½ intracellulare 3-4 h

- Le mutazioni che inducono resistenza sono le stesse dell’AZT - Migliore biodisponibilità dell’AZT, non è influenzato dal cibo - Mai associare con AZT

Effetti avversi (più gravi dell’AZT):

- Neuropatia periferica (si associa a quella dell’infezione da HIV): disestesie bilaterali, simmetriche, distali, soprattutto ai piedi. Associa disturbi negativi (ipoestesie e pare- stesie) a disturbi positivi (dolore neuropatico  iperalgesia; allodinia: stimoli che normalmente non causano dolore lo danno; espansione dei campi periferici di per- cezione del dolore; dolori spontanei, non evocati, nei casi più gravi).

Il dolore neuropatico, che sia da herpes, diabetico o da NRTI è difficile da trattare.

La morfina e altri oppioidi spesso non funzionano, per cui si usano:

1) GABAPENTINA (Neurontin) 2) PREGABALIN (Lyrica)

Per il dolore neuropatico da NRTI in particolare si usa il CARNITENE (L-acetilcarnitina) - Acidosi lattica: più grave di quella dell’AZT, può anche essere fatale. Clinicamente

dà: nausea, vomito, dolore addominale, insufficienza epatica. Se i livelli di acido lat- tico nel sangue sono 2-5 mM  monitorarli e continuare la terapia; se sono 5-10mM senza sintomi  valutare da caso a caso (se la terapia funziona bene con- tinuare); se sono > 10 mM o > 5 mM con sintomi  cambiare terapia oppure morte del pz.

- Miopatia

- Pancreatine: i più soggetti sono gli alcolisti, i pz in cura con etambutolo (TBC), chi ha già avuto in passato una pancreatine (amilasi elevate)

- Epatotossicità - NO mielotossico

DIDANOSINA (VIDEX 125-200-250-400 mg ® della BRISTOL (2’,3’-dideossiinosina):

E’ un derivato purinico:

- Necessita di attivazione: ingresso nella cell  fosforilazione da parte di una fosfori- lasi  DID-P  trasformazione in didesossiAMP (gruppo amminico -NH2 al posto del chetone; enzimi: adenilsuccinato sintasi e adenilsuccinato liasi); ddAMP

ddADP  ddATP, terminatore di catena - T ½ intracellulare  6-8 h

- Assorbimento: è ↓ dal cibo (soprattutto se ad alto contenuto di grassi) per il 50%.

Non è molto solubile a ph acido  tamponare con delle basi (tampone citrato, idrossido di Mg) sia le compresse che la polvere

- Metabolismo: trasformato in acido urico attraverso il metabolismo delle basi purini- che (xantina ossidasi)

- Resistenza: meccanismo diverso da AZT e stavudina:

1) K65R: sostituzione della Lys 65 con Arg 2) L74V: sostituzione della Leu 74 con Val

Effetti avversi:

- Neuropatia periferica

- Acidosi lattica: stavudina + didanosina  acidosi lattica in gravidanza, che va sem- pre trattata per evitare infezioni pre- e perinatali

- Pancreatine - Epatomegalia

- Disturbi G.I.: diarrea, per l’uso dei tamponi

ZALCITABINA (HIVID ® della ROCHE) (2’,3’-dideossicitidina):

- Attivazione: citidina chinasi  ZAL-P; chinasi dei nucleosidi citidinici  ZAL-2P  ZAL-3P

- T ½ intracellulare  3 h

- Assorbimento: non è influenzato dal cibo - Resistenza:

1) K65R 2) L74V

3) M184V (metionina con valina): molto frequente nella terapia dell’HIV Effetti avversi

- Neuropatia - Pancreatine - Acidosi lattica - Epatotossicità

- Stomatite (ulcere orali)

LAMIVUDINA (EPIVIR, ZEFFIX ® entrambi della GLAXO LAMIVUDINA + ZIDOVUDINA

= COMBIVIR ® della GLAXO) (enantiomero della 2’-deossi,3’-tiocitidina 3TC):

E’ un derivato della citidina in cui lo zucchero è orientato al contrario, la base è attaccata in 5’, c’è un atomo di zolfo in 3’:

- Attivazione: citidina chinasi  LAM-P; chinasi dei nucleosidi citidinici  LAM-3P - T ½ intracellulare > 12 h

- T ½ plasmatico  5-7 h

- Assorbimento: non influenzato dal cibo

- Vantaggio: è il farmaco più sicuro tra gli NRTI, è usato spesso nelle combinazioni.

Non ha effetti avversi importanti (solo qualche disturbo GI e reazione di ipersensibi- lità)

- Svantaggio: determinante di resistenza molto frequente: M184V (mutazione single- step ad alta penetranza)

ABACAVIR (ZIAGEN ® della GLAXO; ABACAVIR + LAMIVUDINA = KIVEXA ® della GLAXO; ABACAVIR + LAMIVUDINA + ZIDOVUDINA = TRIZIVIR ® della GLAXO):

Ricorda in parte l’adenosina.

- Attivazione: trifosforilato da enzimi non identificati - T ½ intracellulare  3 h

- Assorbimento: non influenzato dal cibo - Resistenza: K65R, L74V, M184V

- Buona tollerabilità, spesso usato nelle combinazioni terapeutiche

Effetti avversi:

- Neurotossicità centrale aspecifica: agitazione, aggressività

- Sindrome immunoallergica tipica (3-6% dei pz), che di solito si limita alle manifesta- zioni iniziali (macule, papule, eritemi), ma quando si fa un rechallenge (farmaco so- speso e reintrodotto)  shock anafilattico

TENOFOVIR (VIREAD ® della GILEAD) DISOPROXIL FUMARATO

Derivato fosfonato (nucleotide).

- Attivazione: aggiunta di 2 gruppi fosfato (il terzo ce l’ha già) - Resistenza: K65R

- Abbastanza sicuro, poco tossico - Poco usato perché nuovo

- T ½ intracellulare molto lunga

Nuova formulazione; in terapia si sta sostituendo:

EPIVIR + VIREAD = TRUVADA ® della GILEAD (in realtà è emtricitabina + tenofovir)

EMTRICITABINA

Viene associata con TENOFOVIR e EFAVIRENZ in una somministrazione che prende il nome di ATRIPLA. Essa viene data 1 mg/die. Ha un’ottima emivita.

NNRTI – Inibitori non nucleosidici della transcrittasi inversa

- Sostanze a 3 anelli –

- Non devono essere attivati dentro la cellula, agiscono come tali  importante il T ½ plasmatico

- Molto più attivi verso HIV 1 rispetto al 2

DELAVIRDINA  3 sommin/die (scarsa aderenza, poco usato). T ½ 10-11 h

NEVIRAPINA (VIRAMUNE ® della BOEHRINGER) T ½ > 24 h  1, massimo 2 EFAVIRENZ (SUSTIVA ® della BRISTOL) somm/die. Molto più usati

- Interagiscono con la RT in un sito vicino a quello catalitico  blocco attività - Metabolismo: CYP3A4

- Delavirdina: è anche un inibitore del CYP3A4  vantaggio se associato a inibitore delle proteasi, metabolizzato anche quello dal CYP3A4

- Nevirapina, Efavirenz: sono induttori del CYP3A4 (↓ dell’area sotto la curva e del T

½ delle molecole da esso metabolizzate)

- Resistenza: di classe (uguale per tutti): mutazioni in posizione 100, 101, 103, 106, 180, 188, 190

Effetti avversi:

- Rush  reazioni immunoallergiche (Nevirapina>Efavirenz) - Epatotossicità (Nevirapina>Efavirenz)

- Efavirenz  tipica sindrome neurologica con cefalea, agitazione, sogni a contenuto terrifico, molto vivi (“allucinazioni ipnagogiche”). E’ anche teratogeno (nella scim- mia): controllo delle nascite (in gravidanza non si usa)

- La Nevirapina ha un vantaggio: ↓Tg e chol tot, ↑ HDL  conviene associarla agli inibitori delle proteasi, che sono dannosi per il profilo lipidico

ATRIPLA

L’FDA ha approvato Atripla, una tripla combinazione antiretrovirale nei pazienti con infezione da HIV-1

L’FDA ( Food and Drug Administration ) ha approvato Atripla, una combinazione di 3 farmaci antiretrovirali in una singola compressa da assumere una volta al giorno, nel trattamento dei pazienti adulti con infezione da HIV-1.

Atripla contiene Efavirenz ( Sustiva ), Emcitritabina ( Emtriva ), Tenofovir ( Viread ).

Negli Stati Uniti, Bristol-Myers Squibb e Gilead Sciences hanno costituito una joint venture

per commercializzare Atripla.

L’approvazione di Atripla semplifica il trattamento nei pazienti con infezione da HIV-1.

La sicurezza e l’efficacia della combinazione di Efavirenz, Emtricitabina e Tenofovir è stata valutata in uno studio clinico della durata di 48 settimane con 244 soggetti adulti infettati

da HIV-1.

L’80% dei partecipanti allo studio ha raggiunto una marcata riduzione del virus dell’immunodeficienza umana ( HIV ) ed un sostanziale aumento del numero di cellule

CD4 sane.

La scheda tecnica di Atripla contiene un boxed warning riguardo alla possibile insorgenza

di acidosi batterica.

Nei pazienti con epatite B, la sospensione del trattamento con Atripla può comportare gravi riacutizzazioni dell’infezione da virus dell’epatite B.

Altri potenziali, gravi eventi avversi riportati con Atripla comprendono: grave tossicità

epatica, alterazione renale e grave depressione.

I più comuni eventi avversi osservati con l’uso di Atripla sono stati: cefalea, capogiri, dolore addominale, nausea, vomito e rush. ( Xagena2006 )

INIBITORI delle PROTEASI dell’HIV (PI)

Le proteasi attaccano in polipeptide gag-pol, che dà origine ad enzimi come proteasi, RT, integrasi, e a proteine strutturali. Sono aspartil-proteasi, hanno un residuo di acido aspartico nel sito attivo e tagliano in corrispondenza di una sequenza Pro-Phe. Sono enzimi dimerici  2 sub di 99 aminoacidi ciascuna. Quelle umane invece sono monomeriche.

RITONAVIR (NORVIR ® della ABBOTT; RITONAVIR + LOPINAVIR = KALETRA ® della ABBOTT)

SAQUINAVIR (fortovase/invirase ® della ROCHE) INDINAVIR (CRIXIVAN ® della MERCK)

AMPRENAVIR (agenerase ® della GLAXO) NELFINAVIR (VIRACEPT ® della ROCHE) LOPINAVIR

ATAZANAVIR (REYATAZ ® della BRISTOL) (recente, in fase di sviluppo clinico) - Tutti si legano al sito catalitico o vicino ad esso e bloccano la proteasi - Agiscono sull’HIV 1 e 2 ma alcuni più sull’1

- Non devono essere attivati, funzionano come tali

- Hanno un elevato legame alle proteine plasmatiche (> 90%, tranne l’INDINAVIR  60%)  si legano soprattutto all’-glicoproteina acida

- Sono tutti metabolizzati dal CYP3A4

- Sono tutti in grado di inibire il CYP3A4, ma più di tutti il RITONAVIR  gli inibitori di proteasi possono essere somministrati da soli o con RITONAVIR, che ne ↑ il T ½ e l’auc: effetto boosting o di pharmacokinetical enhancement. In questo modo miglio- rano aderenza e tollerabilità: è come somministrare un solo farmaco ma potenziato e con meno effetti collaterali. Il RITONAVIR si combina con tutti gli inibitori di pro- teasi tranne che col NELFINAVIR, che viene metabolizzato in composto attivo utile ai fini terapeutici, pur essendo attivo anche di per sé. Il LOPINAVIR è sempre com- binato con il RITONAVIR in rapporto 4/1 che nel plasma diventa 10/1 (perché viene inibito il CYP3A4). Il RITONAVIR è metabolizzato anche da CYP2D6. Il NELFINA- VIR anche dal CYP2C19

- Sono tutti substrati della glicoproteina P (la proteina di efflusso), che si trova in:

• Tubulo renale

• Mucosa intestinale

• Canalicoli biliari

• Barriera emato-encefalica (i farmaci penetrano poco all’interno del SNC perché la gp P li espelle)

- Cibo: ↓ assorbimento di INDINAVIR e AMPRENAVIR; ↑ molto quello di SAQUINA- VIR e NELFINAVIR e un po’ di meno quello di RITONAVIR E LOPINAVIR

- SAQUINAVIR: oggi formulato in capsule di gelatina soffice (prima era dura)  mi- glior assorbimento, ↓ delle somministrazioni giornaliere da 6 a 3

- INDINAVIR: solubile solo a ph acido  NON somministrare assieme alla DIDANO- SINA, che è in soluzione tamponata

- Resistenza: di classe; mutazioni in posizione 46, 82, 90

Effetti avversi:

La maggior parte degli effetti avversi è di classe (cioè causata da tutti i farmaci):

- Disturbi G.I.: nausea, vomito, diarrea - Rush (non critico)

- Sindrome dismetabolica: ↑ Tg, ↑ LDL, ↓ HDL, ridistribuzione del grasso (↑ grasso vi- scerale, collo a gobba di bufalo, ↑ volume del seno nella donna), ↑ glicemia con possibile DM-2  tutti i soggetti con controindicazione metabolica (diabetici) devo- no essere tenuti in regime PI-sparing (risparmiare inibitori proteasi)

Effetti collaterali specifici:

- ATAZANAVIR: ha i minori effetti dismetabolici ma dà: ↑ bilirubina, allungamento P-R all’ECG (problemi atriali), torsione di punta, anche mortale

- INDINAVIR: nefrolitiasi con cristalluria (abbondante idratazione!) COMBINAZIONE DEI FARMACI IN TERAPIA

Quando si stabiliscono le combinazioni è necessario:

- Considerare l’aderenza del pz al trattamento

- Evitare combinazioni senza senso. Ad esempio: AZT + STAVUDINA  attivate dallo stesso enzima, competono

- Evitare regimi pericolosi: DIDANOSINA + STAVUDINA  acidosi lattica (gravidan- za)

1) 3 NRTI. La più seguita è AZT+LAMIVUDINA+ABACAVIR (LAMIVUDINA + ABACA- VIR = KIVEXA ® della GLAXO)

2) 1 NNRTI + 2 NRTI : di solito l’NNRTI è la NEVIRAPINA o l’EFAVIRENZ, perché la DELAVIRDINA ha T ½ troppo breve e non si usa.

3) 1 PI + 2 NRTI : si può utilizzare un PI da solo o in associazione a RITONAVIR.

Solo nei pz che possono sopportare un quadro dismetabolico, specialmente se as- sociato ad acidosi lattica. La combinazione LAMIVUDINA + ABACAVIR ↓ il rischio di acidosi lattica.

4) 1 PI + 1 NNRTI + 1 NRTI : riservata a casi complicati, non responsivi ad altri sche- mi, perché è facile che si selezionino virus resistenti e se fallisce anche questa tera- pia non ci sono più possibilità. Inoltre ci sono problemi di interazione farmacocineti- ca sfavorevole (CYP3A4): vietato il succo di pompelmo, a meno che non si usi come booster.

5) Schema mega HAART  6 o più farmaci insieme : infezioni opportunistiche poten- zialmente mortali, non risposta ad altri schemi.

N.B.: I primi due regimi sono PI-sparing. Nei primi 3 regimi c’è il rischio di resistenza da mutazione M184V (single-step).

Quando si inizia la terapia?

- Una volta si iniziava quando i CD4 erano < 200/l, ma a quei valori il pz è già spac- ciato

- Oggi si inizia quando CD4<350 (valori a cui c’è rischio di polmonite da P. carinii e da Mycobacterium Avium Complex)

- Quando i CD4 sono >350  considerare HIV-RNA: se ci sono 50.000-100.000 co- pie/ml  terapia, perché per quelle quantità è prevista una rapida discesa dei CD4

- Lo scopo della terapia è riportare i CD4 a valori > 350 (la terapia è efficace se i CD4

↑ di 50-100 nelle prime 4-8 settimane e di 50 ogni anno) e le copie virali < 50/ml, comunque sempre senza andare oltre le 400 copie

- A volte durante la terapia ci sono dei blips (le copie virali schizzano in alto e poi tor- nano giù)  significato sconosciuto, non necessariamente negativo

- Può accadere che il virus ↓ e i CD4 non ↑ (discrepanza). 2 possibilità:

1) Il farmaco è tossico per i CD4 (cambiare terapia) 2) E’ in corso un’infezione opportunistica

Farmaci ANTIERPETICI

gli Herpes virus sono virus a dsDNA dotati di nucleocapside, di un tegumento e di un envelope che deriva dalla membrana nucleare dell'ospite. Il dna di HV è molto grande, circa 100.000 KDa. Il capside è formato da 164 capsomeri.

Altri virus a DNA sono: parvovirus, papilloma virus, adenovirus, poxvirus. Questi ultimi sono I più grandi e sono caratterizzati dal possedere una RNApol, che in genere è assente negli altri DNAvirus (usano quella nel nucleo dell'ospite.

La caratteristica clinica principale dei virus erpetici è la VESCICOLA.

Sono virus neurotropici. L'ingresso avviene attraverso la cute, da qui il virus entra nel terminale nervoso e risale l'assone del fino a raggiungere il ganglio del SNP (SNA o Ganglio delle radici dorsali), dove può rimanere latente anche per anni.

La prima infezione avviene sulla cellula epiteliale che il virus è in grado di legare grazie ad un recettore Eparin-like. Entrato nel citoplasma perde il suo corredo proteico e I dna resta

“nudo”. Le proteine liberate:

1. bloccano I ribosomi cellulari

2. agiscono da fattori di trascrizione del DNA virale

I primi geni ad essere trascritti sono I geni alfa (della risposta primaria o della precoce inducibilità), tra cui zif zep v-myc gr1 v-fos.

Questi agiscono da fattori di trascrizione per I geni secondari beta, tra cui spicca la Dna- polimerasi che replica il codice genetico.

Dopo I geni beta sono espressi I geni gamma, dopo la replicazione, preposti alla produzione dei capsomeri e all'assemblaggio del virione. Il virione fuoriuscendo dal nucleo acquisisce l'envelope.

L'infezione primaria e le ricorrenze si manifestano con la fase litica del ciclo virale, cui si contrappone la fare di latenza nei periodi di quiescenza del virus.

Nella fase di latenza sono espressi I geni LAT che hanno funzione autolimitante. Tra questi ci sono gli ICP-O che formano un mRNA antisenso verso I geni alfa.

Nei confronti del virus scatta una risposta immunitaria cd8+ che viene ingannata dal virus perchè produce una proteina, US12, che si lega alla proteina TAP-1 che fà parte del complesso MHC I, evitando così la presentazione dell'antigene.

Virus Erpetici

HSV1, più frequentemente associato a infezioni orolabiali, ma anche genitali.

Raggiunge il ganglio attraverso le fibre A-beta A-delta e C seguendo il percorso a ritroso.

Quando si riattiva vegue il decorso del nervo e provoca l'eruzione vescicolare solo nel dermatomero di competenza del ramo percorso. Il soggetto infetto è infettante solo se il virus è attivo, anche in assenza di lesioni visibili.

HSV2, più frequentemente associato all'Herpes genitale, può causare anche lesioni orolabiali. Vale lo stesso discorso di HSV1. Trasmissione sessuale.

VZV responsabile della varicella, trasmessa per via respiratoria, rimane latente nei gangli della radice dorsali e si riattiva in condizioni favorenti come stress, anzianità o immunodepressione. La riattivazione si presenta con la Zoster, lesione vescicolare e molto

estesa che riguarda il dermatomero di competenza del nervo persorso. In gangli più spesso interessati sono quelli che vanno da T3 a L3. Una pericolosa variante di zoster è lo Zoster oftalmica dovuto all'infezione della branca oftalmica del trigemino.

EBV agente eziologico della mononucleosi infettiva, del linfoma di burkitt, dei linfomi del snc nei pz HIV+, del carcinoma nasofaringeo, delle patologie linfoproliferative post- trapiando, della leucoplakia a cellule capellute.

La fase di latenza avviene nei linfociti.

Poco sucsettibile alla terapia rispetto agli altri HHV

CMV agente eziologico di una sindrome simil-mononucleosica diversa da quella di EBV perchè manca la linfoadenopatia e le manifestazioni febbrili sono assenti o lievi.

Pericoloso se contratto in periodo fetale e nei pz immunodepressi (sia farmacologicamente con CsA, sia in pz con aids) nei quali la disseminazione del virus può manifestarsi con corioretinite, colite, esofagite, polmonite.

La fase di latenza è nei linfociti e nei monociti.

HHV6 e HHV7 associati alla Roseola Infantum (VI malattia).

Latenza nei linfociti B.

HHV8 responsabile del Sarcoma di Kaposi, rilevante nei pz immunodepressi, e della Sindrome di Castelman (varianta multicentrica) caratterizzata da iperplasia linfonodale non neoplastica.

ANTIVIRALI

In passato si usavano VIDARABINA e DUXIRUBINA, ma erano farmaci scarsamente tollerati perchè incapaci di distinguere le cellule infette da quelle non infette.

Il problema è stato superato con l'ACICLOVIR, particolarmente attivo verso hsv1 e hsv2, ma anche contro vzv. Questo è infatti in grado di colpire solo le cellule infettate dal virus.

All'interno della cellula, l'aciclovir viene monofosforilato grazie all'azione dell'enzima timidina chinasi, il quale è codificato solamente dai virus erpetici e non dall'organismo. È per tale motivo che il farmaco agisce prevalentemente sulle cellule infettate e non su

quelle sane.

Successivamente, l'aciclovir monofosfato viene fosforilato nella forma bifosfata ed, infine,

trifosfata dalle chinasi della cellula ospite.

L'aciclovir trifosfato agisce da inibitore competitivo con la desossiguanosina trifosfato (dGTP) per la DNA polimerasi virale, bloccandone l'azione tramite formazione d'un complesso irreversibile la catena di DNA virale nascente.

L'aciclovir in forma monofosforilata può inoltre venir inserito nel DNA virale in crescita causandone la terminazione precoce a causa della mancanza del gruppo ossidrile (OH) in

ZOVIRAX^(R)

posizione 3’. L'associazione dell'aciclovir con il Micofenolato mofetile aumenta l'azione antivirale. Questo farmaco immunosoppressore, infatti, porta ad una diminuizione del dGTP e aumenta la probabilità che l'aciclovir possa essere incorporato dalla DNApol virale.

La resistenza all'aciclovir può comparire a seguito di alterazioni della timidina chinasi o della DNA polimerasi virale o di diminuzione della loro concentrazione.

Specificità d'azione:

HSV1 0,02 – 0,9 mcg/ml HSV2 0,03 – 2,2 mcg/ml VZS 0,8 – 4 mcg/ml CMV > 20 mcg/ml EBV poco attivo

la somministrazione è per os o e.v., ma per os la biodisponibilità è più limitata.

il valaciclovir è l'estere dell'aciclovir con la L-Valina, quindi può essere considerato come un profarmaco: infatti, dopo essere stato assorbito, viene convertito ad aciclovir per metabolizzazione enzimatica di primo passaggio nel fegato.

Viene somministrato per via orale alla dose di 250mg, quattro volte al giorno. La sua biodisponibilità per via orale è di gran lunga superiore a quella dell'aciclovir e ciò permette di ottenere concentrazioni plasmatiche di farmaco più elevate e quindi di somministrarlo meno frequentemente.

L'aciclovir non lega le proteine plasmatiche.

Ha una emivita di circa 2h (necessita di somministrazioni ripetute).

La distribuzione è generalizzata, attraversando molto bene la BBB (50% della concentrazione plasmatica).

Viene eliminato per via renale, parzialmente attraverso le OAT (che trasporta anche cidofovir, tenofovir e adofovir), per cui il PROBENECID aumenta l'emivita del farmaco (boosting farmacocinetico).

Effetti avversi

Generalmente l'aciclovir è ben tollerato dalle persone.

Qualora utilizzato per via endovenosa, l'aciclovir può comportare:

nefrotossicità (glicosuria, proteinuria, enzimuria, cristalluria, Sd di Fanconi) neurotossicità (irritabilità, convulsioni, tremori)

Porpora trombotica trombocitopenica se > 20mcg/ml (profilassi per CMV in pz immunodepressi è 4g/die).

CLINICA

HSV1

Herpes oro-labiale.

Dovuto a HSV1 (HSV2 meno frequentemente). È una gengivo stomatite caratterizzata da

eruzione vescicolosa, dolore, linfoadenopatia cervicale. Incubazione và da 3-4gg a 20-27gg.

La terapia si basa su:

1. cura della prima manifestazione 2. cura delle ricorrenze

3. prevenzione della ricorrenze (in pz ad alto rischio).

● Aciclovir 200mg/5 volte die

● valaciclovir 500-1000 mg/bid

● rara la somministrazione e.v., solo nei casi gravi aciclovir 5 mg/kg/ogni 8 h

● per la prevenzione delle ricorrenze 400mg/bid per molto tempo.

Herpes oftalmico

simile a quello oro-labiale, è colpita la branca oftalmica del trigemino. Si manifesta come herpes palpebrale e come cheratocongiuntivite. Si usano colliri o pomate a base di aciclovir.

A volte può complicarsi con la Retinite Necrotizzante, in questo caso è necessaria la terapia e.v. 10-15mg/kg/ogni 8 h.

Paralisi di Bell

è dovuta alla paralisi del nervo faciale (VII paio), perchè il virus risiede nel ganglio del faciale (associazione con il virus è discutibile).

Và diagnosticato con un RMN per vedere se il decorso del nervo è impegnato. Si inizia subito la terapia per evitare la paralisi definitiva.

Farmaci: prednisolone, aciclovir 200mg/5 volte die, vitamine B1 e B6.

Se ci sono reliquati: elettroterapia

Encefalite Erpetica

si presenta con malessere, febbre, astenia, sintomi neurologici di lato.

Meningite Asettica

Radiculopatia Disautonomica (colpiti I nervi del SNA)

per queste ultime 3 manifestazioni si somministrano 10-15mg/kg anche 20-30 gg.

Se interessano immunocompromessi 400-800 mg/bid di aciclovir

1g/bid valaciclovir (4g/bid se CMV).

HSV2

Herpes Genitalis

20-30% anche HSV1. Le ricorrenze sono circa 70-100% dei casi.

Manifestazioni: uretriti, cerviciti, endometriti, salpingiti, prostatiti. Si presentano con secrezioni uretrali o vaginali, lesioni vescicolose e ulcero-necrotiche.

Diagnosi differenziale con le altre UTI.

Negli omosessuali spesso proctite con secrezioni anali.

Terapia come HSV1.

Herpes Gladiatorum

si sviluppa su una superficie corporea atipica, dovuto allo stretto contatto fisico dei lottatori.

Herpes WhitLow

si sviluppa sulle dita che entrano in contatto con la lesione erpetica.

Herpes viscerale

dovuto alla disseminazione del virus, soprattutto in soggetti immunocompromessi (esofago, stomaco, polmoni...)

VZV Varicella

incubazione circa 20gg. Soggetto contagioso 48h prima dell'esantema.

Non è pericoloso fino a 9 anni di età. Rischi aumentano oltre I 12 anni. I rischi sono rappresentati dalle complicanze come polmonite e meningite.

Nel bambino non serve terapia, solo talco mentolato per alleviare il prurito.

Negli adulti aciclovir 400mg/4 volte die o 800mg/bid valaciclovir 1g/bid

le dosi sono maggiori perchè VZV è meno sensibile rispetto HSV.

Zoster

dovuto alla riattivazione del virus proveniente dai gangli spinali. Dolore 48-72h prima dell'eruzione. Poi eruzione vescicolosa e e molto dolorosa. Dura circa 10gg.

Esito della malattia è il Dolore Neuropatico dovuto ad una alterata sensibilizzazione nocicettiva del nervo in questione da curare con oppioidi nei casi più gravi.

2 varianti: zoster oftalmico e sd di ramsey-hunt (eruzione nel meato acustico esterno, paralisi del faciale e mancanza del gusto nei 2/3 anteriori della lingua.

PENCICLOVIR

è un altro farmaco attivo su HSV1>HSV2>VZV>CMV, analogo della guanosina, con una utrastruttura un pò diversa rispetto l'aciclovir.

la farmacocinetica è come quella dell'aciclovir. La sua inibizione è meno efficace. L'emivita intracellulare è più alta per cui necessitano meno somministrazioni.

La biodisponibilità orale è più alta per il suo estere, il FAMCICLOVIR (>60%).

I dosaggi sono maggiori.

250-500mg/bid.

Stessi effetti avversi dell'aciclovir.

CMV

esiste un farmaco abbastanza selettivo, il GANCICLOVIR .

Analogo della guanosina, attaccato dalla timidina-chinasi virale ma anche da una fosfotrasferasi citosolica, la VL97. Agisce da terminatore di catena. Emivita intracellulare

>8h.

Posologia 900mg/bid

resistenza è dovuta a diminuita espressione o mutazione di VL97 e DNApol.

Sommininistrato per os (bassa biodisponibilità) o e.v.

Estere del ganciclovir ha maggiore biodisponibilità orale, VALGANCICLOVIR.

Ha un basso profilo di sicurezza e tollerabilità perchè può agire su DNApol cellulare e quindi risultare mielotossico:

granulocitopenia nel 15-20% dei pz trombocitopenia 15-40%.

se associato all'AZT aumenta la mielotossicità perchè entrambi sono mielotossici.

AZT+Aciclovir possono provocare sonnolenza.

Fare attenzione a non somministrarlo con altri farmaci mielotossici.

Tra gli effetti avversi:

iperattività del SNC (+ frequente rispetto aciclovir)

teratogeno/embriotossico (valutare sempre rischio/beneficio)

RESISTENZA A GANCICLOVIR E ACICLOVIR

sono necessari farmaci che non vengano bioattivati.

CIDOFOVIR viene attivato da enzimi diversi. È un analogo della citosina.

Nella cellula viene trifosforilato. Blocca la DNApol virale.

Eliminato per via renale anche attraverso OAT1.

Effeti avversi riguardano:

nefrotossicità

tossicità oftalmica (uveite, congiuntivite, iridociglite, viterite)

Resistenza: mutazione di DNApol

FOSCARNET

specializzato contro CMV e agisce un pò contro HIV. Analogo del pirofosfato, non necessita di bioattivazione. Blocca la DNApol legandosi al sito sito di interazione con il pirofosfato. Non molto selettiva per DNApol virale.

40-60mg/kg e.v.

Intravitrale in caso di retinite.

A lungo termine risulta nefrotossico. Determina anche ipokaliemia, ipomagnesemia, ipocalcemia in quanto chelante di diversi ioni. Farmaco di II scelta.

FOMIVIRSEN

Fomivirsen è un oligonucleotide stabile all'azione delle esonucleasi in quanto fosfotionato. Agisce con meccanismo antisenso, in grado di bloccare la sintesi delle proteine nei citomegalovirus legandosi all'mRNA del virus e bloccando la sua replicazione.

La somministrazione è intratecale. Posologia: 330mcg/settimana per almeno 3 settimane.

Farmaco di III scelta per CMV.

DOCOSANOLO

alcool a lunga catena che si usa come pomata o crema per curare herpes orolabiale.

Poco efficace.

Epatiti virali

INTERFERONI

Peptidi e glicopeptidi inducibili prodotti da diversi tipi di cellule.

Applicazioni:

 terapia antivirale forme croniche di epatiti B e C

 sclerosi multipla efficacia discutibile

 antitumorali no di I scelta, alta resa nelle leucemie induzione

l'induzione degli IFN avviene tramite I recettori TLR (toll-like receptor), attivati da diverse sostanze, tra cui: acidi nucleici, dsRNA, ssRNA, LPS, lipopeptidi, proteoglicano, proteine, farmaci, etc...

I TLR sono presenti sulla membrana cellulare e alcuni sono endocellulari.

Il più importante è TLR3, endocellulare, che risponde al dsRNA.

Altri recettori citoplasmatici che rispondono al dsRNA sono RIG-1 (attivato dall'acito retinoico) e MDA5 (legata al differenziamento dei melamociti).

Avvenuto il riconoscimento, i TLR legano alcuni adattatori molecolari:

TRIFF (tlr) e IPS1 (mda5 & rig1).

Questi adattatori concorrono nell'attivazione delle proteinkinasi tbk1 e IkB, e infine la cascata termina con l'attivazione di NF-kB, IRF3 e IRF7, che sono fattori di trascrizione che inducono la sintesi degli IFN.

Altri TLR sono:

TLR 7 endosomiale “ 8 ssRNA

“ 9 oligodesossiribonucleotidi

“ 1 proteine batteriche e lipoproteine parassitarie “ 2 acidi teicoici dei gram+

“ 4 LPS dei gram- “ 5 flagellina

Gli interferoni appartengono a 3 famiglie TIPO 1 IFN alfa e beta

sono prodotti da tutte le cellule e dalle APC, composti da 160-200 aa, no glicosilati, formati da 5 domini ad alfa-elica. I geni si trovano sul cr 9 in numero di 17, non posseggono introni:

− 13 alfa, 1 beta, 3 epsilon kappa e omega.

- Alfa a sua volta riconosce 2 tipi: alfa1 e alfa2.

− Alfa1 a sua volta è suddivisibile in alfa1a e alfa1b

Come agiscono

l'azione degli interferon comincia con il legame al recettore specifico (geni sul cromosoma 21), composto da 2 subunità: IFN AR1 IFN AR2.

Si forma un trimero.

R2 ha alta affinità (nanomolare) R1 ha affinità minore (micromolare)

la trasduzione del segnale avviene attraverso il sitema jak/stat, precisamente jak1 e stat1e2. Possono partecipare anche tyk2 e IRF9.

Avviene così l'induzione dei geni ISG (geni stimolati dagli interferoni).

Il segnale è spento attraverso le fosfatasi SHP1 e SHP2, oppure attraverso l'induzione dei geni SOCS (soppressori del segnale delle citochine), indotti attraverso la stessa via di segnalazione, bloccano jak e inducono l'internalizzazione del recettore e la sua degradazione.

TIPO 2 IFN gamma

glicopeptide. Citochina proifiammatoria insieme a TNF e IL1. Prodotta dalle cellule NK e dai linfociti T attivati.

Legano 2 recettori: IFN GR1 (cr 6) e IFN GR2 (cr 21) le stechiometria questa volta è 2 IFNgamma + 2 IFN GR

la mutazione di IFN GR2 sembra essere predisponente alla MALARIA e all'infezione da MICOBATTERI.

Il funzionamento è sempre lo stesso, ma questa volta intervengono sia jak1 che jak2.

TIPO 3 IFN lambda

Simile al tipo 1, si forma un trimero, ma questa volta il recettore è composto da:

IFN LR1 + IL10R2 (cr 21). il segnale è trasmesso tramite jak1 e tyk2.

GENI ISG

Geni indotti dagli interferoni. Hanno ruolo antivirale, immunomodulatore e oncosoppressiva.

Funzione antivirale

I geni più importanti sono quelli della cascata delle ribonucleari di tipo L (RNASEL).

sono capaci di degradare sia l'rna virale che quello delle cellule, così che la cellula vada in apoptosi (le cellule sono infettate).

RNASEL è latente nel citoplasma. Quando si attiva dimerizza.

Viene attivato da complessi che si formano a partire da ATP, formando dei complessi oligoadenilati uniti tra loro da legami 2'-5'. L'enzima responsabile è l'oligoadenilato sintasi (OAS). OAS e RNASEL sono ISG.

Meccanismo importante di automantenimento della produzione di interferone riguarda il fatto che gli RNA cellulari prodotti dalla degradazione da parte di RNASEL sono atipici e vanno ad attivare TLR3.

Inducono sostanze che interferiscono con la sitesi delle proteine, tra questi la PKR, una kinasi attivata dall'dsRNA. PKR fosforilla EIF2alfa, fattore di inizione della sintesi proteica, inattivandolo.

Producono 2 proteine chiamate p54 e p56 che hanno il compito di inibire EIF3, preferenziale per l' mRNA virale.

Funzione immunomodulante

MHC I, presentanti l'antigene alle cellule cd8+ (citotossici) (soprattutto IFNalfa e beta) quando si somministrano IFN nell'epatite b cronica attiva, aumentano le transaminasi in maniera improvvisa, per azione citotossica sugli epatociti. Se il paziente ha cirrosi scompensata non si può dare interferone.

MHC II è invece stimolato da INFgamma, che sono coinvolti nel riconoscimento cd4+.

Funzione oncosoppressiva

 degradazione dei retrovirus, ove possibile

 favorire l'apoptosi

potenziano l'apoptosi da TNF perche inducono TRAIL inducono XAF2, inibitore delle proteine antiapoptotica XIAP azione antiangiogenetica

diminuizione FGF e VEGF

APPLICAZIONE

soprapratutto nella terapia antivirale, in particolare Epatiti Virali, che se agiscono contro altri virus respiratori.

IFNbeta nella terapia della Sclerosi multipla, malattia demielinizzante del SNC, scatenata forse da una infezione da EBV (immunoreattiva). Prima si usavano solo cortisonici.

3 formulazioni farmaceutiche:

 beta seron

 redif

 avonex

diminuisce le ricadute di 1/3 e riduce la demielinizzazione. Utile non in tutti I pz.

Si usa nella terapia della: leucemia a tricoleucociti e nella leucemia mieloide cronica.

IFNalfa. Oggi si usa l'imatinib mesilato.

Anche linfomi, melanomi, carcinomi del rene e vescica, sarcoma di kaposi.

TERAPIA DELLE EPATITI VIRALI

A & E sono a trasmissione orofecale, sono virua a RNA. E più fraquente nei paesi in via di sviluppo. Nessuna terapia. Per A esiste un vaccino.

B, C, D sono a trasmissimo parenterale e possono cronicizzare.

D è un virus difettivo, necessita di HbsAg del virus B. può presentarsi come soinfezione o come superinfezione. Più grave della sole epatite B.

nell'epatite cronica BD si formano anticorpi anti LKM3, diretti contro la frazione microsomiale di rene e fegato, in particolare contro l'enzima UGT.

Nell'epatite cronica C si possono sviluppate anticorpi anti LKM1, diretti contro alcuni epitopi del Cyp2D6.

EPATITE B

E' la forma di epatite virale più diffusa, interessando circa 350,000,000 di persone.

Esiste un vaccino che stimola la risposta immunitaria verso HbsAg, protettivo.

La trasmissione è parenterale. La possibilità di cronicizzazione è inversamente proporzionale all'età, raggiungendo il 90% se contratta in periodo perinatale o neonatale.

E' un Hepadnavirus, ovvero un virus epatotropico a DNA, con 3200bp. L'acido nucleico à la particolarità di essere circolare ma con un elica interrotta.

Il meccanismo di replicazione è molto particolare.

Il virus è dotato di una Trascrittasi inversa che produce RNA che fà da stampo alla sintesi di DNA- (DNApol virale), a sua volta stampo per il DNA+ che completa la doppia elica.

Entra nel nucleo e circolarizza, formando cccDNA ovvero DNA circolare covalentemente chiuso. Da questo DNA si forma gli mRNA virali per la sintesi delle proteine, utilizzando l'apparato trascrittivo e traduttivo della cellula ospite.

L'eradicazione è difficile perchè il dna può integrarsi nel genoma. Inoltre può replicare anche in tessuti extraepatici.

Struttura e Genoma del virus

alla microscopia elettronica possiamo distinguere diverse particelle virali:

 il virione completo con diametro di 42nm

 piccole particelle di 22nm, sferiche, che rappresentano le proteine virali sintetizzate in eccesso, prive di dna virale, che presentano HbsAG, l'antigene di superficie.

Geni:

il gene S codifica per l'antigene di superficie Hbs, che risulta di diverse lunghezze a seconda che la trascrizione comprenda anche le regioni preS1 e preS2. (medium e large) Il gene P codifica per la DNApol virale

il gene C codifica per 2 prodotti:

Gene X Gene C + preC Gene P

Gene S + preS1 + preS2

 se include solo la regione C allora forma Hbc, proteina del Core, rinvenibile nelle cellule infettate ma non in circolo.

 Se include anche preC si parla di antigene Hbe, presente anche in circolo, indice di replicazione virale. È presente in cirsolo perchè il preC agisce da peptide segnale, ovvero peptide che dà la possibilità ad un prodotto di trascrizione di essere secreto dalla cellula.

Il gene X codifica per l'antigene Hbx che sembra avere un ruolo importante nella resistenza all'IFNgamma e nello sviluppo dell'epatocarcinoma, per le sue proprietà transattivanti e interferenza con p53.

Possiamo ricercare la presenza del virus attraverso la PCR, HBV-DNA.

L'incubazione dura 60-180 gg, può rimanere asintomatica o presentarsi con un aumento delle transaminasi, ittero, febbre, artromialgia, malessere generale.

La diagnosi può essere fatta dosando HbsAg nel siero del paziente e anti-Hbc e HbeAg.

Se l'evoluzione è acuta si ha la caduta della sintomatologia e la normalizzazione delle transaminasi entro 6 mesi dall'esordio, e comparsa dell'antiHbs.

Se l'evoluzione è cronica non si assiste alla comparsa degli anticorpi anti-Hbs entro 6 mesi.

Fattori di rischio sono: quantità di virus, sesso maschile, giovane età, genotipo di HBV.

I genotipi vanno da A a G. per I genotipi A e B l'evoluzione è in genere benigna, per I genotipi C e D c'è maggior rischio di cronicizzazione.

HbcAg non è circolante ma è possibile rinvenire gli anticorpi anti-Hbc che compaiono precocemente. Sono di classe IgM ma se l'infezione cronicizza compaiono le IgG.

HbeAg fà seguito a HbcAg e precede HbsAg. È un marcatore di replicazione, infatti si associa ad un aumento del titolo di HBV-DNA e ad un aumento delle transaminasi.

Se non avviene la sieroconversione è indice di cronicizzazione insieme alla presenza di HbsAg.

Ad una fase di immunotolleranza iniziale fà seguito una fase cronica caratterizzata da:

elevata replicazione virale HbeAg

HbsAg

aumento transaminasi.

Esiste una forma di epatite B Hbe negativa, dovuta ad una mutazione della regione preC che non può essere trascritta. È una forma di epatita più resistente alla terapia e caratterizzata da recidive più probabili e frequenti.

TERAPIA

Si basa sull'utilizzo di IFNalfa2a, semplice o pegilato e sull'utilizzo di farmaci antivirali.

Per quanto riguarda IFN, la vesione pegilata è la più esata perche ha una emivita maggiore e una maggiore solubilità.

Il dosaggio della formulazione non pegilata è di 5,000,000 U/die oppure 10,000,000 U 3 volte a settimana, per 16 – 24 settimane (6 – 8 mesi).

Se PEG-IFN allora il dosaggio scende a 180mcg/sett per 48 settimane.

Se l'epatite B e HbeAG – il tempo và prolungato a 48 settimane per la formulazione semplice e a 2 anni per la forma pegilata.

La terapia è molto efficace se le transaminasi sono elevare perchè vuol dire che il viris è in fase replicativa, se le transaminasi sono nella norma o basse non và fatta alcuna terapia.

I genotipi A a B sono più responsivi rispetto C e D.

l'obiettivo della terapia è quello di pttenere il blocco della replicazione con corrispondente sieroconvervione di HbeAg (naturalmete non se Ag E negativo). Non facile la sieroconversione per HbsAg.

Effetti avversi

1. FLU-LIKE SINDROME, caratterizzata da febbre, cefalea, artromialgia, anoressia, fatica, perdita di peso.

2. Effetti di carattere psichiatrico come irritabilità, ansia, depressione (possiamo dare SSRI).

3. Autoanticorpi contro IFN che determinano il fallimeto della terapia.

4. Ipertiroidismo 5. Ipotiroidismo 6. Danni retinici

7. Flares di transaminasi (in pazienti con cirrosi scompensata mai IFN)

Antivirali

EMTRICITABINA

LAMIVUDINA è un analogo nucleosidico inibitore della trascrittasi inversa usato anche nella terapia dell'HIV, utile quindi se è presente una coinfezione HBV/HIV.

Può essere usato da solo o in combinazione con PegIFN.

Può essere usata per la cirrosi scompensata.

100mg/die per 1 anno, più di 1 anno se HbeAG-.

Ha un profilo di sicurezza e tollerabilità magnifico ma necessita di tempi lunghi per essere efficace. L'unico “tallone di Achille” è il possibile sviluppo di resistenze per mutazione Met204Val (o isoleucina), oppure Leu180Met.

Dopo 1 anno il 15-20% sviluppa resistenza, 60-70% dopo 5 anni.

ADEFOVIR Dipivoxil è un inibitore nucleotidico simile al Tenofovir (che può essere anche usato per HBV), tra I più potenti, analogo dell'adenosilmonofosfato. È nefrotossico e può determinare rigetto di trapianto.

Il dosaggio è:

10mg/die per Adefofir dipivoxil 300mg/die per Tenofovir

il controllo della funzionalità renale ogni 3 mesi è buona norma.

Resitenza molto più lenta e con un tasso meno elevato. Mutazione N236T.

L'Adefovir non dà resistenza crociata con la lamivudina può essere somministrato insieme.

ENTECAVIR è un analogo della deossiguanosina, è quindi un potente inibitore purinico nucleosidico della DNApol virale.

Il dosaggio è 0,5mg/die e non distingue tra I genotipi.

Gli effetti avversi sono minimi.

Possono essere mutati i codoni 169 184 202 250 della DNApol v Lo sviluppo di resistenze è minimo.

Resistenza crociata con la lamivudina, per cui prima di dare l'entecavir sospendere la lamivudina, presidio non necessario per gli altri antivirali nei quali è possibile continuare la Lamivudine perchè la resistenza c'è ma non assoluta.

TELBIVIDINA è simile alla lamivudina. Il dosaggio è 600mg/die. È molto potente. È presente cross-resistenz per la mutazione M204I.

CLEVUDINA è in via di sviluppo.

EPATITE C

HCV è un virus a RNA della faglia dei Flavivirus. È dotato di un nucleocapside. Lega l'ospite con una glicoproteina che riconosce il CD81 degli epatociti.

Una volta entrato nella cellula una Replicasi replica l'RNA virale,RNA+/RNA-/RNA+.

Questa replicasi è bersaglio di terapia in via di sviluppo.

questi farmaci sono di 2 classi: inibitori nucleosidici e inibitori non nucleosidici.

PRIMA CLASSE:Sono derivati della citidina ma hanno un gruppo metilico o un atomi di fluoro in posizione 2'. il prototipo è la VALATICITABINA.

Rna dà origine alle proteine virali che sono tagliate da proteasi su cui agiscono alcuni inibitori. Questi sono:

telaprevir boceprivir ciluprevir

non esiste vaccino perchè gli anticorpi non sono protettivi e poi ha un alto tasso di mutazione (quasi-specie). Cronicizza quasi sempre. Induce nel tempo fibrosi progressiva e circa nel 20% dei casi si sviluppa cirrosi.

in terapia attualmente si usano solo 2 farmaci, IFN e RIBAVIRINA I

FN pegilato, alfa2a e alfa2b

180mcg/sett e 1,5mcg/kg/sett rispettivamente.

Predittori di risposta sono quelli che depongono per una forma più benigna:

bassi livelli di RNA Istologia lieve sesso femminile

età superiore a 40 anni.

In via di sviluppo

6 GENOTIPI, 1 e 4 sono più virulenti, il trattamento si protrae per 48 settimane 2 e 3 sono più benigni, trattamento per 6 mesi

l'interferone si associa a RIBAVIRINA, un analogo nucleosidico che presenta un anello triazolico (pentano con 3 atomi di azoto) al posto della base e presenta un sostituente carbossiamidico. Quindi non è nè purinico nè pirimidinico.

800 -1000mg/die a seconda che che sia associa all'IFN 2a o 2b.

Meccanismo poco chiaro. Vari maccanismi implicati:

1. Il sostituente carbossiamidico può ruotare e acquisire caretteristiche simili sia all'adenina che alla guanina, che determina azione tossica verso il virus.

È attivo anche verso gli orthomyxovirus.

2. Quando si forma la Ribavirina monofosfato, agisce come inibitore della inosina monofosfatodeidrogenasi, enzima che converse inosina monofosfato in xantina monofosfato.

Blocca anche la sintesi del desossoGTP e quindi anche con la sintesi del DNA.

3. Inibisce la sitesi delle proteine del virus 4. trasforma le risposte Th2 in Th1 mediate.

Effetti avversi

Anemia emolitica, riduzione dell'Hb di 2-3 g e Ht 10-15%.

 controindicato per I pazienti anemici e cardiopatici.

 Non associare con AZT e altri farmaci mielotossici come Cloramfenicolo e sulfamidici.

Teratogeno. Ha un'emivita molto lunga (anche 6 mesi) perchè rimane a lungo negli eritrociti. Durante la terapia và fatta una terapia contacettiva e una volta sospeso il farmaco aspettare almeno 6 mesi prima di una eventuale gravidanza.