Disturbi dell’umore
Disturbi d’ansia
DISTURBI DELL’UMORE DSM IV
Disturbi unipolari Depressione maggiore
(episodio singolo)
Depressione maggiore, ricorrente Disturbo depressivo minore
Disturbo depressivo breve ricorrente Disturbo distimico
Disturbi bipolari Disturbo bipolare I Disturbo bipolare II
Disturbo Ciclotimico (Ciclotimia) Disturbo circolare continuo
a cicli rapidi
Disturbo circolare a cicli lenti Disturbo affettivo stagionale
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Prevalenza
Prevalenza nel corso della vita
Rapporto Maschi/Femmine
Età di Insorgenza
Depressione maggiore 5.8% 1:2 30-40 anni (10% dopo
60 anni)
Disturbo bipolare 0.4-1.2% 1:1 20-30 anni
Ciclotimia 0.4-3.5% 1:1 Infanzia-Adolescenza
Distimia 2.3-3.8% 1:1 (infanzia);
>Donne (adulti)
Infanzia-Adolescenza
Table1: -The leading causes of years lived with disability, worldwide, 1990
Total
(millions) Per cent of total
1. Unipolar major depression 50.8 10.7
2. Iron deficiency anaemia 22.0 4.7
3. Falls 22.0 4.6
4. Alcohol use 15.8 3.3
5.Chronic obstructive pulmonary
disease 14.7 3.1
6. Bipolar disorder 14.1 3.0
7. Congenital anomalies 13.5 2.9
8. Osteoarthritis 13.3 2.8
9. Schizophrenia 12.1 2.6
10. Obsessive compulsive disorders 10.2 2.2
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Depressione
• Una patologia molto spesso sotto-diagnosticata
• Curata male (ricostituenti, vitamine, sedativi)
• Trattata con 1 anno di ritardo dopo l’esordio
• Cure interrotte troppo presto, con ricadute
• Gravi conseguenze sociali (sofferenza, droga, suicidio, malattie fisiche, disabilità, conseguenze su figli e famiglia, lavoro)
Criteri per la diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore DSM IV
Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di due settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al
precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da umore depresso o da perdita dell’interesse o del piacere:
– Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per esempio si sente triste e vuoto) o come osservato dagli altri (per esempio appare lamentoso)
– Marcata diminuzione di interesse per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi tutto il giorno (come riportato dal soggetto o come riportato da altri)
– Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per esempio cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno
– Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
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Criteri per la diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore DSM IV
– Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno
(osservabile dagli e non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)
– Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno
– Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)
– Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri) – Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente
ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o ideazione di un piano specifico per commettere suicidio
Criteri per la diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore DSM IV
• I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto
• I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti
• I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per esempio una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione
medica generale (per esempio, ipotiroidismo)
• I sintomi non sono meglio giustificati da lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di due mesi, o sono
caratterizzati da una compromissione funzionale marcata,
autosvalutazione patologica, ideazione suicidarla, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio
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Decorso e gravità
Decorso:
• Episodio singolo
• ricorrente
Codificare lo stato dell’episodio attuale o più recente
• Lieve
• Moderato
• Grave senza manifestazioni psicotiche
• Grave con manifestazioni psicotiche
• In remissione parziale/ in remissione completa
• Non specificato
Specificare
• Cronico
• Con manifestazioni catatoniche
• Con manifestazioni melanconiche
• Con manifestazioni atipiche
Sintomatologia
Umore Sintomi psicomotori Sintomi cognitivi Sintomi altri
Tristezza
Irritabilità
Anedonia
Rallentamento o agitazione Anergia
Mimica ridotta
Linguaggio scarno e poco fluido
Difficoltà di concentrazione e
memoria Indecisione
Visione negativa di sé, del mondo Desiderio di morire o
idee di suicidio Deliri congrui o
incongrui all’umore Allucinazioni uditive e/o
visive
Insonnia o ipersonnia Inappetenza o iperfagia
Riduzione della libido Disturbi somatici Alterazioni dei ritmi
biologici
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• I Disturbi depressivi comportano di norma
anche una rilevante quota di sintomi di ansia, inquietudine, tensione
• I Disturbi depressivi possono in un terzo dei
casi comportare una rilevante quota di rabbia, aggressività, distruttività (che implica (che
implica rischio di atti auto ed eterolesivi es.
suicidio, omicidio-suicidio)
Suicidio
• In Italia 6.000 suicidi/anno
• 60.000-600.000 TS
• Suicidio M:F= 3:1
• Tentato Suicidio M:F= 1:4
• Picco: M= 45 aa; F=55 aa
• Picco massimo intorno ai 70 anni
• Anziani: rappresentano il 25% della popolazione suicidaria
• Incremento tra i giovani
• Terza causa di morte nei giovani di 15-24 anni
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Suicidio
• Condizione coniugale -vita familiare: fattore protettivo
• Pensionamento.perdita lavoro: aumento rischio
• Precedenti TS: aumento rischio
• Eventi di vita (perdita, conflitti): aumento rischio Importante attenta valutazione
ideazione suicidaria
Diagnosi %
Disturbo umore 48
Alcolismo 20
Schizofrenia 11
Altra patologia
psichiatrica 15
Nessuna diagnosi
psichiatrica 6
Depressione con sintomi psicotici
• Modificazioni dell’umore
• Sintomi neurovegetativi
• Deliri
• Allucinazioni
• Comportamenti bizzarri
Difficile la diagnosi quando la tipologia del delirio è del genere persecutorio ed è riferita dai familiari.
Difficile quando il paziente non sa o non riferisce le allucinazioni o non esprime il contenuto dei deliri
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Disturbo depressivo secondario a condizione medica
• Tumori maligni
• Malattie epatiche
• Morbo di Parkinson
• Anemia
• Demenza
• Ipotiroidismo
• Ipo/iperparatiroidismo
• Post-partum
• Deficit vitaminico (Folati, Niacina, Tiamina, Vit B12)
• Malattie renali
• Correlato al ciclo mestruale
• Morbo di Addison
• Morbo di Cushing
• Artrite reumatoide
• Lupus eritematoso sistemico
• Infezioni varie
• AIDS
• Porfirie
• Ictus
• Malattie infettive
• Sindrome da carcinoide
Disturbo depressivo secondario a farmaci o sostanze
• Farmaci cardiaci e antipertensivi
– Propanololo – Idralazina – Clonidina – Digitale – Lidocaina – Reserpina
• Antibiotici
– Ampicillina – Streptomicina – Tetracicline
• Farmaci antineoplastici
• Corticosteroidi
• Analgesici e FANS
– Indometacina – ibrupofene
• Sedativi (BDZ)
• Antipsicotici
• Antiparkinson
• Contraccettivi
• Interferon
• Oppiacei
• Cannabis
• Cocaina
• Amfetamine
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Criteri diagnostici per il Disturbo Distimico DSM IV TR
• Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto o osservato da altri, per almeno due anni
• Presenza, quando depresso, di due o più dei seguenti sintomi
• Scarso appetito o iperfgia
• Insonnia o ipersonnia
• Scarsa energia o astenia
• Bassa autostima
• Difficoltà di concentrazione o nel prendere le decisioni
• Sentimenti di disperazione
• Durante i 2 anni di malattia la persona non è mai stata priva di sintomi di cui ai due punti precedenti per più di 2 mesi alla volta
• Durante i 2 anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo maggiore, cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo
Depressivo Maggiore cronico, o Disturbo Depressivo maggiore, in remissione parziale
RISCHIO DI RICADUTE DEPRESSIVE NEGLI ANNI
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• Nel corso della vita 10-25% per le donne e 5- 12% per gli uomini
• Prevalenza in studi di comunità varia da 5- 9%
per le donne, 2-3% per gli uomini
• Può esordire ad ogni età, con media di esordio
a 25 anni
Modificazioni biologiche nella depressione maggiore (grave)
• Ipercortisolemia e disfunzione HPA
• Alterata sensibilità recettori centrali glicocorticoidi
• Perdita del bioritmo circadiano del cortisolo
• Mancata soppressione al DST
• Alterata risposta TRH-TSH test
• Ridotta variabilità frequenza cardiaca
• Aumento PCR e aggregabilita piastrinica
• Attivazione citochine proinfiammatorie
• Riduzione risposte immuni cellulari e attività NK
• Riduzione latenza sonno REM, disturbi del sonno
• Aumento percezione del dolore
• Modificazione spettro EEG
• Riduzione volume dell’’ippocampo (Dep non trattata)
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Etiopatogenesi
1. Modello biologico
Particolare vulnerabilità dei sistemi biochimici, neurotrasmettitoriali etc del SNC
• Genetica
– Studi familiari: frequenza 2-3 volte superiore tra familiari
• Metabolismo idro-elettrolitico
– Disfunzione del metabolismo del sodio intracellulare e del calcio (sia intracellulare che plasmatici)
• Neurotrasmettitori
– Depressione: Deficit funzione monoaminergica a livello delle sinapsi del SNC – Mania: Aumento concentrazione monoamine
– Monoamine principali implicate: Noardrenalina (NA), Serotonina (SE)
• Fattori endocrini
– Coinvolgimento di fattori quali il cortisolo, il GH, la Prolattina
CIRCUITI BIOLOGICI della DEPRESSIONE
• Cingolo, proiezione alla corteccia frontale
• circuiti NA e 5HTergici
• Circuiti limbico- ipotalamici e neuroendocrini
• Circuiti immunopeptidergici
Etiopatogenesi
Fattori neurofisiopatologici
– Depressione e alterazioni fronto-temporali di sinistra o parieto-occipitali di destra – Mania: alterazioni fronto-temporali di destra o parieto-occipitali del lato opposto
Deficit funzionale dell’emisfero non dominante, in genere il destro Ritmi biologici
– Stagionalità: depressione ha frequenza massima in autunno e primavera (numero di suicidi più elevato in maggio e ottobre); l’eccitamento ricorre abitualemnte in estate. Sensibilità alla luce
Ipotesi psicodinamiche
– Depressione come reazione alla perdita di oggettod’amore sia reale che fantasmatica
– Mania come meccanismo di difesa dalla depressione Ipotesi cognitive
– Distacco precoce da figure parentali nell’infanzia
– Sviluppo di immagine di Sé perdente, caratterizzata da scarsa amabilità, scarso valore, tendenza a sentirsi responsabile anche del minimo insuccesso, sensazione di poter contare solo su se stesso; pensieri automatici derivanti dalla visione
negativa di sé , del mondo, del proprio futuro
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Eventi di vita, Stress e Depressione
Nella storia clinica sono frequenti eventi stressanti recenti, in particolare di perdita affettiva (lutti, separazioni, pensionamento, malattie fisiche,
difficoltà economiche, perdita di salute, perdita di ruolo, “dispiaceri” ed eventi avversi, ecc.)
• Lo stress sembra tuttavia interagire in una parte dei casi con una vulnerabilità su base genetica
• Rilevanti sono anche gli eventi di perdita precoci
della vita e l’’atmosfera di sviluppo affettivo
Eventi scatenanti
Precedenti il primo episodio depressivo o maniacale
– Lutto
– separazione dal partner, dai figli
– cambiamenti di lavoro, di residenza – incidenti stradali,
– disastri naturali
– eventi positivi come nascita di un figlio, promozione
Evento scatenante provocherebbe slatentizzazione della patologia
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DEPRESSIONE IN MEDICINA
• La D abbassa la soglia per il prurito in varie patologie dermatologiche ( Gupta e al,, Psychosom.
Med., 1994)
• La D predice intensità del dolore nel decorso dell’artrite reumatoide e osteoartrite nelle donne anziane (Zautra e Smith, , psychosom Mend, 2001)
• La D correla con ricadute nella sindrome dell’’intestino irritabile (Mittermaier, Psychosom Med, 2004)
• Moderati livelli di D correlano con alti livelli di citochine proinfiammatorie monocitiche in uomini sani (Suarez e al, Psychosom ned, 2004)
• La D è associata (metaanalisi) con le complicanze del diabete (nefropatia, (nefropatia,,
neuropatia, disturbi sessuali, complicanze macrovascolari) (DeGroot DeGroot e al, Psychosom med, 2001)
• La D è associata con associata con disfunzioni erettili maschili ( maschili (DeAraujo, e al, Psychosom Med, 1998)
• La D si associa ad aumentato rischio prospettico di diabete tipo 2 (Diabetes Care, 2004)
MANIA
Esordio variabile da caso a caso:da qualche ora(assunzione di sostanze stimolanti o eventi stressanti) a qualche giorno(iperattività, gaiezza o irritabilità eccessive, loquacità ed espansività inusuali, accresciuta disponibilità di energie, spese eccessive, ridotto bisogno di sonno)
Periodo di stato
• Elevazione del tono dell’umore per cui il paziente appare inusualmente allegro, euforico, esuberante al punto da diventare superficiale, esultante (per un nonnulla si entusiasma o si esalta); afferma di sentirsi molto bene, di essere “rinato”.
• A volte sensazioni di beatitudine, di illuminazione, di profonda armonia e sintonia con il resto dell’umanità e con la natura
• L’episodio in genere è instabile: bastano piccole frustrazioni o modesti stimoli (rumore intenso, visita non gradita) perché alla gioia subentrino rabbia, aggressività, irritazione, tristezza, crisi di pianto e idee suicidarie.
• Questi stati d’animo sono di breve durata e, al massimo nel giro di qualche ora, si torna allo stato euforico.
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Umore S. psicomotori S. cognitivi S. neurovegetativi
Euforia Irritabilità
Labilità A volte disforia:
Irritabilità aggressività cattivo umore
lamentosità
Iperattività Impulsività Aggressività Mimica vivace
Logorrea
Accelerazione del pensiero ideorrea Fuga delle idee
Soggettivo aumento dell’efficienza
intellettuale Deficit
concentrazione e memoria Aumento dell’autostima Idee di grandezza
Deliri Allucinazioni
Ridotto bisogno di sonno
Aumento dell’appetito Aumento della
libido
Sintomi
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Patologia diffusa:
20% della popolazione va incontro ad episodi depressivi e maniacali (rapporto 1:3)
Dalla fine della II Guerra Mondiale sono aumentati sia la frequenza dei disturbi
affettivi, sia il numero di ricadute cui va incontro ciascun paziente (stile di vita? Uso di farmaci?)
Probabile che il disturbo bipolare sia sottostimato:
– Perché sono ignorati episodi ipomaniacali
– Perché le forme gravi sono diagnosticate erroneamente come schizofrenia Stato civile
– Tra i pazienti bipolari è presente alta % di celibi, nubili e separati (età, influenza negativa della malattia sulle relazioni, stress da separazione) Classe sociale
– Disturbo bipolare più frequente in classi sociali elevate Complicanze
– Abuso di alcol e droghe
– Influenza sulla vita affettiva, relazionale, professionale
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Quadri clinici
Ipomania
la sintomatologia è meno grave e intensa, mancano i deliri ed è ridotta la compromissione lavorativa, sociale e familiare
Mania euforica
Prevale l’esaltazione istintiva, emotiva ed affettiva; il paziente non avverte più stanchezza, sente esaltate le proprie capacità fisiche e psichiche, è invaso da sensazioni di gioia, felicità, piacere. Non funzionano i freni inibitori
Mania disforica
Caratterizzata da malumore, rabbia, litigiosità, esplosività, insolenza, atteggiamenti recriminatori ed arroganti; il paziente è indiscreto, trova da ridire su tutto ,
minaccia denunce e può avere reazioni violente se si sente ostacolato. Frequenti le conflittualità familiari
Mania agitata
Intenso eccitamento psicomotorio: paziente iperattivo, intraprendente, continuamente affaccendato, instancabile, sempre preso da nuovi progetti che non riesce mai a portare a termine, dispersivo e inconcludente. L’eccitamento può essere prevalentemente
ideativo e verbale (logorrea e fuga delle idee). Nei casi più gravi crisi aggressive e pantoclastiche
Malattie del SNC Epilessia, Sindrome del lobo temporale, Trauma cranico, Disturbi Vascolari, Neoplasie, Sclerosi multipla, Corea di Huntington, Morbo di Wilson
Malattie endocrine Ipertiroidismo, Morbo di Cushing
Malattie infettive AIDS, Sifilide terziaria, Encefalite di St.Louis, Encefalite erpetica, Influenza
Malattie sistemiche Lupus Eritematoso Sistemico, Chorea Minor Disturbi nutrizionali Deficit Vitamina B12,Folato, Tiamina
Farmaci e sostanze Ormoni (corticosteroidi, ACTH, Tiroxina), L-Dopa, Bromocriptina, Disulfiram, Amfetamine, Cocaina, Allucinogeni, Antiblastici, Joimbina, Idrolazina
Fattori organici in grado di scatenare e mantenere la sintomatologia maniacale
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Trattamenti
Trattamenti psicologici (psicodinamici, cognitivi, etc)
– Psicoterapie Individuali – Psicoterapie gruppali
– Terapie espressive e riabilitative
Trattamento Psicofarmacologico
– Farmaci antidepressivi – Stabilizzanti dell’umore Eventualmente:
Ansiolitici Neurolettici
Disturbi d’Ansia
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Definizioni di
“ansia”
Condizione di paura o sensazione soggettiva di apprensione o di terrore incombente
• Paura senza oggetto; l’oggetto è indefinito e indefinibile (“Si ha paura di qualcosa, mentre l’ansia si rapporta a sé” Binder)
• Ansia normale: se la funzione anticipatoria serve a preparare il soggetto ad un’azione più o meno complessa
• Se la funzione anticipatoria è troppo intensa o è caricata di significati pessimistici, l’ansia diventa patologica (differenza funzionale)
• Ansia patologica (primaria): è identica alla paura tranne che per il fatto che il fattore precipitante è dato da un conflitto intrapsichico ignoto
ANSIA E ANGOSCIA
• Ansia = da angere (stringere), radice di
“angina”: stato d’animo con apprensione, preoccupazione, timore
• Angoscia = da angere, ansia, senso oppressivo di malessere e agitazione
• Anxiety, anguish, anxieté, angoisse, Angst
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Modelli teorici
Paradigma psicoanalitico
– ansia come segnale di pericolo, di minaccia che attiva meccanismi di difesa; rappresenta il momento psicogenetico fondamentale dei
sintomi nevrotici.
– L’ansia è il risultato di un conflitto psichico tra desideri-pulsioni
inconsci (sessuali o aggressivi) provenienti dall’ES e le corrispondenti minacce di punizione da parte del Super-Io
Modello cognitivo-comportamentale
– ansia come risposta a stimoli condizionati
Modello biologico
– Disfunzione dei meccanismi neurofisiologici e biochimici che mediano la risposta al pericolo
Perché l’ansia
Ansia come “normale”risposta a minaccia
Angoscia- segnale da cause interne (es. conflitti inconsci: “Inibizione, sintomo, angoscia”, Freud)
Teoria cognitiva:
Ansia come risposta a potenziale minaccia, in funzione del significato aatribuito alla situazione o stimolo, in base a esperienze precedenti (memoria), risorse, coping supporto
Prepara all’azione con lotta (agire contro) o fuga (evitamento)
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I disturbi d’ansia DSM IV
Il DSM III-Re il DSM IV al concetto di nevrosi hanno sostituito 3 categorie
• Disturbi d’ansia:
• Disturbo d’ansia generalizzato
• Disturbo da Attacchi di Panico
• Agorafobia
• Fobie
• Disturbo Ossessivo-Compulsivo
• Disturbo Post-Traumatico da Stress
• Disturbo d’ansia dovuto a condizioni mediche
• Disturbo d’ansia indotto da sostanze
• Disturbi Somatoformi
• Disturbi Dissociativi
I disturbi d’ansia DSM IV
Nel Manuale diagnostico statistico dei Disturbi mentali DSM IV, l’ansia si trova nel capitolo dei Disturbi d’ansia con 8 disturbi diversi
In realtà è presente in tutte le patologie (es.
depressione, disturbi di personalità, disturbi somatoformi, psicosi, ecc.)
In realtà 2 di essi (Disturbo ossessivo e post-
traumatico) presentano ansia come importante sintomo ma hanno altra natura
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Sintomatologia
S.Cardiocircolatorio S. Respiratorio S. Gastrointestinale Altri sistemi e finzioni
Tachicardia Cardiopalma
Precordialgie
Crisi vasomotorie-Sincopi
Respiro frequente e superficiale
(limitazione escursione respiratoria)
Crisi asmatiforme Crisi di tosse improvvisa
Disfagia Bolo isterico Nausea, Vomito Dispepsia Colite
Alterazioni alvo
Parestesie
Cefalea/ Algie diffuse Tremori
Sudorazione Poliuria Polliachiuria Xerostomia Vertigini
Sintomi psichici Riduzione concentrazione Disturbi mnestici e affettivi Irrequietezza Irritabilità Nervosismo
Sintomatologia psichica
• Apprensione
• timore
• preoccupazione
• senso di paura o pericolo imminente
• anticipazione apprensiva
• ipervigilanza
• inquietudine
• affaticabilità
• distraibilità
• Difficoltà a concentrarsi
• disturbi della memoria
• difficoltàad addormentarsi
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Condizioni mediche che possono dar luogo ad ansia
Ipertiroidismo Ipotiroidismo Tiroidite
Ipercorticosurrenalismo Ipoglicemia
Iperinsulinismo Tumore pancreatico
Feocromocitoma Sindrome da
carcinoide Embolia
polmonare
Angina
Arteriosclerosi cerebrale Insufficienza
coronarica Collagenopatie
Diabete mellito Epilessia psicomotoria,
Crisi parziali
Sospensione da farmaci Ansiolitici
Caffeina Alcol, Sedativi Oppiacei
DISTURBO DA ANSIA GENERALIZZATA (GAD)
• Condizione di ansia e di apprensione persistente e ad andamento
cronico, con manifestazioni a carico della sfera somatica e cognitiva, in assenza di sintomi come attacchi di panico, fobie, ossessioni e
compulsioni, patognomonici di altri disturbi d’ansia Epidemiologia
• Più comune dei disturbi d’ansia nella popolazione generale
• Prevalenza: 2.5-6.5%
• Distribuzione uguale nei due sessi e nelle diverse classi sociali
• Età d’esordio variabile con prevalenza nella fascia compresa tra i 20 e i 30 anni
• Durata prolungata (anche anni)
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DISTURBO DA ANSIA GENERALIZZATA (GAD)
Eziopatogenesi
• Studi su modelli animali: predisposizione genetica per reazioni emotive di ansia e di paura evocate da situazioni conflittuali.
• Importanza di fattori come:
– Perdita di figure significative in età infantile – Eventi di vita gravi o traumatici
– Struttura di personalità con tratti di dipendenza
• Iperattività Sistemi adrenergico e serotoninergico
• Contenuto delle preoccupazioni: salute ed incolumità fisica propria e dei familiari-situazione economica con previsioni di sventura per sé e per gli altri
• Componente somatica: sintomi da attivazione del sistema neurovegetativo
DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
(DPTS)
• Particolare quadro psicopatologico che esordisce in seguito ad un evento scatenante di grande impatto emotivo
• Situazioni traumatiche inducenti: crimini (rapimenti, violenze), disastri naturali (terremoti, inondazioni), gravi incidenti, periodi di prigionia, guerra (reduci del Vietnam), violenze e abusi sessuali nell’infanzia
• Iper-reattività neurovegetativa, passività alternata a comportamenti
esplosivi auto ed etero-aggressivi, disturbi del sonno, abuso di sostanze e di alcol
Epidemiologia
– Incidenza in popolazione generale 0.5-1%
– Incidenza in popolazioni esposte a calamità naturali, terrorismo, guerre: 1-85%
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DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS (DPTS)
Sintomo dominante: ripetuta esperienza di rivivere l’evento scatenante (sogni e incubi notturni)
Altri sintomi
– ricordi vividi e improvvisi che si manifestano nella veglia e che sono vissuti come invasivi ed esgodistonici
– Stato di allarme e ipervigilanza nei confronti di stimoli ambientali:
disforia, irritabilità, difficoltà di addormentamento – Esplosioni improvvise di aggressività e collera – Distacco sul piano emozionale (estraneità) – Ansia, paure, fobie, evitamento fobico
– Stanchezza, dolori, distonie neurovegetative
– Manifestazioni di conversione isterica (crisi, astasia-abasia, cecità, tremori)
• Depressione frequente spesso mascherata da sintomi come adinamia, senso di colpa (nevrosi del sopravvissuto), diminuzione dell’autostima
• Adattamento sociale e lavorativo compromesso
• Disturbo ad esordio acuto, da poche ore ad alcuni giorni dall’evento
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
OSSESSIONI
– sono idee, pensieri, immagini o impulsi persistenti, che vengono esperiti, almeno in alcune fasi del disturbo, come intrusivi e senza senso e causano ansia e disagio marcati.
– Il soggetto tenta di ignorare o sopprimere tali pensieri o impulsi o di
neutralizzarli con qualche altro pensiero o azione. La persona riconosce che le ossessioni sono il prodotto della propria mente e che non sono imposte
dall’esterno
COMPULSIONI
– sono comportamenti ripetitivi (es. lavarsi le mani, ordinare, controllare) o atti mentali (es. pregare, contare, ripetere parole in silenzio) che l’individuo sente di dover eseguire in risposta ad un’ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente.
– I comportamenti e gli atti mentali hanno lo scopo di neutralizzare o prevenire qualche disagio o qualche evento o situazioni temuti.
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
• L’atto è compiuto con una sensazione soggettiva di coercizione e per lo più con desiderio di resisterle.
• L’individuo riconosce che il proprio comportamento è eccessivo o irragionevole.
• Sebbene il rituale possa attenuare lo stato d’ansia, il paziente non trae piacere dalla sua esecuzione (diagnosi differenziale con compulsioni verso il cibo nei DCA, verso il sesso nelle Parafilie, il gioco d’azzardo nel GdA Patologico, il bere nelle Dipendenze da Alcol)
• Per porre diagnosi di DOC i sintomi devono costituire causa di marcato disagio o interferire significativamente con la normale routine quotidiana sociale-relazionale e lavorativa
• Prevalenza: 2-4%
• Rapporto M/F: 1:1
• Età d’esordio: giovanile
FOBIE
Paura irrazionale di un oggetto o di una situazione
• Contenuti più frequenti: animali, altezza, sangue, temporali, agenti atmosferici, buio, alimenti
• Reazione di evitamento
• Compatibilità con adeguato funzionamento sociale, familiare e lavorativo
• Fobia sociale: ipervalutazione del giudizio altrui, disagio nelle situazioni interpersonali (in genere e specifiche come parlare in pubblico), incapacità di controllare la propria reazione emotiva, paura di apparire ridicoli,
iperattività neurovegetativa
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Disturbo di Panico
ATTACCO DI PANICO
Un periodo di intensa paura o disagio, durante il quale quattro o più dei
seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di dieci minuti
– Attacchi a ciel sereno, senza un motivo o una causa scatenante immediatamente evidente
– Attacchi di panico situazionali
– Durante il sonno (in genere al di fuori della fase REM)
Talora la prima crisi si verifica in situazioni drammatiche o di pericolo o in concomitanza con l’assunzione di sostanze stupefacenti
• Attacchi di panico: fenomeno “tutto o nulla”
• Frequenza degli episodi critici: variabile: media di 2-4 per settimana
Sintomatologia - Panico
Manifestazioni soggettive Sensazione di malessere
Sensazione di annientamento
Sensazione di catastrofe imminente Paura di morire
Paura di perdere coscienza Paura di impazzire
Paura di perdere il controllo Paura di provocare disastri Paura di attirare l’attenzione
Manifestazioni somatiche
Sensazione di caldo o freddo Dolore precordiale
Oppressione toracica Tachicardia
Aumento della PA sistolica Sensazione di soffocare Polipnea
Inspirazioni forzate Costrizione faringea Vertigini
Sensazione di testa leggera Sensazione di svenimento Crampi e dolori addominali Nausea
Parestesie (sensazioni di formicolio o di torpore)
Sudorazione Pollachiuria Diarrea
Manifestazioni psicosensoriali
Derealizzazione (sensazione di irrealtà) Modificazione dell’intensità luminosa Modificazione dell’intensità uditiva
Depersonalizzazione (essere distaccati da se stesso)
Modificazione percettiva delle distanze
Manifestazioni comportamentali
Tentativi di mantenere autocontrollo Interruzione delle attività
Fuga dal luogo o dalla situazione
• Ansia anticipatoria
: diversa dal panico, cresce gradualmente, puòrisultare invalidante e generare un disagio maggiore degli stessi attacchi di panico
• Ricerca di rassicurazione
: compagnia di una persona significativa, oggetti come occhiali scuri, ansiolitico in tasca• Il panico può essere accompagnato o meno dalla presenza di agorafobia
• Condotte di evitamento
• Prevalenza annuale DAP: 0.4-1.5% (dati sottostimati)
• Prevalenza Agorafobia: 2.5-6%
• Rapporto M: F= 1: 3
• Età d’esordio: 15-35 anni
• 30% polarizzazione ipocondriaca: convinzione di essere affetti da malattia
AGORAFOBIA
“L’ Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile o
imbarazzante allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nei casi di un attacco di panico inaspettato o di sintomi tipo panico.” (DSM IV)
• Termine Agorafobia (Agorà o piazza del mercato) fu utilizzato la prima volta da Westfal nel 1871 per designare una sindrome caratterizzata da paura di recarsi in posti affollati come piazze, chiese, teatri.
Si parla di Agorafobia quando le condotte di evitamento limitano le attività quotidiane ed il funzionamento sociale e lavorativo del paziente
Situazioni scatenanti ed evitate – l’essere fuori casa da soli
– l’essere in mezzo alla folla (centri commerciali, locali pubblici) – l’essere in coda
– Attravarsare ponti, tunnel, gallerie
– viaggiare in aereo, treno, metropolitana, automobile
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AGORAFOBIA
Le situazioni vengono evitate oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno
• Base delle condotte agorafobiche: paura di morire o di perdere il controllo
• Si sviluppa la paura di avere paura o Fobofobia
• Evitamento di specifici luoghi o situazioni è un modo per controllare la paura di avere nuovi attacchi di panico
• Necessità di avere vicino una figura di accompagnamento
• Spesso le condotte di evitamento si organizzano in un vero e proprio stile di vita
• Decorso in genere cronico, con fasi di riacutizzazione
• Il 30-50% di pazienti con agorafobia non presenta una storia di attacchi di panico
DISTURBI SOMATOFORMI
Caratterizzati da sintomi fisici alla base dei quali non è possibile identificare
alterazioni somatiche e non riconducibili ad alcun meccanismo fisiopatologico conosciuto
I sintomi fisici si associano a disagi psicologici e a manifestazioni affettive e cognitive tipiche dei disturbi mentali
A differenza dei Disturbi Fittizi e della Simulazione, i sintomi fisici non sono prodotti intenzionalmente dal paziente, il quale, pertanto, non è in grado di controllarli attivamente
Classificazione DSM IV
– Disturbo di Somatizzazione
– Disturbo Somatoforme Indifferenziato – Disturbo di Conversione
– Disturbo da Dolore Somatoforme – Ipocondria
– Disturbo da Dismorfismo corporeo (Dismorfofobia)
– Disturbo Somatoforme non Altrimenti Specificato www.slidetube.it
DISTURBO DA SOMATIZAZIONE
Disturbi somatici non interpretabili con meccanismi fisiopatologici conosciuti
• Concetto di somatizzazione introdotto da Steckel nel 1943 per indicare un disturbo fisico che esprime una nevrosi in parte sovrapponibile al concetto di conversione
• Sindrome di Briquet (Pierre Briquet 1859) nella quale si identificava “ un disturbo ad andamento cronico caratterizzato da ricorrenti lamentele per disturbi fisici che coinvolgono molteplici organi ed apparati, pur in assenza di una base documentabile eziopatogenetica”
• Nel DSM IV riprende molti elementi dalla sindrome di Briquet: è infatti caratterizzato da lamentele somatiche multiple e ricorrenti, della durata di parecchi anni, per le quali è richiesta l’attenzione dei medici, ma che
apparentemente non sono dovute a nessun disturbo fisico; in particolare questi sono presenti come sintomi di conversione o pseudoneurologici, fastidi gastrointestinali, problemi sessuali e dolori in varie sedi
Classificazione sintomi medici inspiegabili
Sindromi somatiche funzionali
Disturbi somatoformi
Componente somatica dei disturbi psichiatrici
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Disturbi somatoformi
Malessere del paziente
Cronicizzazione
Disabilità elevata
Abuso di farmaci
Esami diagnostici inutili
Interventi chirurgici inutili
Elevato uso di risorse sanitarie
Burn out degli operatori medici
Cefalea tensionale Dolore toracico atipico Dispepsia
Sindrome dell’intestino irritabile Dolore cronico pelvico
Fibromialgia
Sindromi sistemiche: fatica cronica, sensibilità chimica multipla
Epidemiologia
– 4-5% della popolazione generale
– Più frequente nelle donne (F:M= 10:1)
– Fattori culturali (in Grecia, Portorico e culture latine notevole coinvolgimento di popolazione maschile)
• Significativa compromissione del livello di adattamento lavorativo, sociale e familiare
• Cronicità
• Polimorfismo delle manifestazione sintomatiche
• Mancata alterazione delle varie funzioni somatiche (Esami di laboratorio negativi)
• Esordio prima dei trenta anni
• Fattori precipitanti: malattie fisiche, incidenti, abbandono della scuola, difficoltà lavorative, insoddisfazione nei rapporti sentimentali, lutti
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Eziopatogenesi
Fattori genetici: familiari di primo grado di sesso femminile sono affetti dal disturbo in percentuale di 10-20%, con un rischio da 5 a 10 volte maggiore della popolazione generale
• Condizioni socioeconomiche disagiate, basso livello culturale: si associano alla tendenza a manifestare lo stress in termini somatici
• Alessitimia: incapacità a individuare e distinguere emozioni da sensazioni fisiche;
ad esprimere emozioni; modalità di pensiero concreto o operativo
• Coinvolgimento delle risposte apprese: esperienze infantili di attenzione eccessiva a sintomi somatici, utilizzata come comunicazione interfamiliare
• Elaborazione particolare degli input somatosensoriali (difficoltà di
discriminazione, deficit dell’attenzione con incapacità di abitudine allo stimolo e difettosa comunicazione verbale)
IPOCONDRIA
Preoccupazione continua per la propria salute o per le malattie, una convinzione radicata di essere malato
– Preoccupazioni transitorie nei soggetti “normali” (studenti di
medicina, divulgazione scientifica, medicina e mass-media, situazioni di stress, fasi di convalescenza, lutti)
– Preoccupazione cronica per la propria salute sostenuta da qualsiasi sensazione corporea (battito cardiaco, peristalsi intestinale, etc):
Malato Immaginario
DSM IV: “Una non realistica interpretazione di segni o
sensazioni fisiche che vengono considerati anomali fino a giungere alla preoccupazione, paura o convinzione di avere una malattia”
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