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PRE OPERATORIO
DIAGNOSI:
1) Ansia e paura correlato a mancanza di conoscenze della routine preoperatoria, del tipo di intervento e del post operatorio.
2) P/C Fissurazione e rottura dell’aneurisma OBIETTIVI:
1) Il paziente e i familiari saranno meno ansiosi ed esprimeranno le loro paure.
2) L’infermiera sarà in grado di sospettare una rottura di aneurisma, attraverso la rilevazione dei parametri oggettivi.
INTERVENTI:
1) Rassicurare e confortare il paziente incoraggiandolo e ascoltandolo con attenzione trasmettendogli empatia e comprensione; correggere i misconcetti e le informazioni imprecise che il paziente può avere circa la procedura; verificare se è necessario un supporto spirituale e provvedere nel caso.
Incoraggiare i membri della famiglia e le altre persone significative a condividere le loro paure e preoccupazioni.
Il medico fornirà spiegazioni più precise riguardo la natura dell’intervento e i rischi che comporta.
Spiegare al paziente l’importanza e lo scopo delle procedure preoperatorie:
- clistere - digiuno
- preparazione della cute
- esecuzione esami di laboratorio - premeditazione
Spiegare inoltre la routine post operatoria:
- risveglio dall’anestesia - somministrazione liquidi - monitoraggio parametri vitali
- controllo e sostituzione medicazioni - inserzione e cura del sng
- inserzione e cura del cv a permanenza - sintomi quali: nausea, dolore e vomito Insegnare al paziente a:
- girarsi, tossire e respirare profondamente - sostenere la sede dell’incisione durante la tosse - cambiare posizione nel letto ogni 1-2 ore
- comprendere l’importanza della mobilizzazione precoce.
3) Controllare tutti i polsi (carotideo, dorsale del piede, tibiale posteriore, femorale e popliteo).
Rilevare segni e sintomi di rottura di aneurisma:
- dolore addominale acuto, con la lombalgia o dolore pelvico - addome dolente e pulsante (non sempre presente)
- Irrequietezza, fino ad arrivare allo shock
- Dare inizio a misure rianimatorie di emergenza, se necessario.
VALUTAZIONE/SPIEGAZIONE SCIENTIFICA
1) Assicurare supporto emotivo e incoraggiamento consente al paziente di chiarire i suoi timori ed avere informazioni più precise riguardo l’intervento chirurgico; a tale proposito i membri della famiglia possono aiutarlo a fronteggiare l’intervento e la fase di guarigione.
L’infermiera ha il compito di valutare il grado di comprensione del paziente e avvisare il medico se c’è la necessità di fornire ulteriori spiegazioni.
Il paziente con scarsa conoscenza delle attività preoperatorie possono essere ansiosi;
per questo è fondamentale renderli partecipi e spiegare le singole procedure:
- i clisteri liberano l’intestino dal materiale fecale, cosa che può aiutare a diminuire il rischio di ostruzione intestinale post operatoria, con il ripristino della peristalsi.
- La sospensione dell’assunzione dei liquidi/solidi prima dell’intervento riduce il rischio di aspirazione nell’immediato post operatorio.
- La disinfezione della cute serve a diminuire la presenza di microrganismi presenti sulla superficie cutanea
- Gli esami di laboratorio determinano i valori di base e aiutano a rilevare eventuali situazioni anormali.
- La premedicazione con sedativi prima dell’intervento riduce l’ansia potenziando l’effetto dell’anestesia e diminuendo le secrezioni prodotte in seguito all’intubazione.
- Favorire la mobilizzazione precoce migliora la circolazione e aiuta a prevenire il ristagno delle secrezioni respiratorie e promuove l’autostima.
2) La rilevazione dei polsi degli arti inferiori permette di stabilire i valori di base per gli accertamenti post operatori (complicaza potenziale è la trombosi o l’embolia dei vasi distali); un eventuale soffio carotideo deve essere valutato nel preoperatorio per escludere il rischio di ictus durante l’intervento.
Maggiori sono le dimensioni dell’aneurisma, più alto è il rischio di rottura; le pulsazioni e la dolorabilità addominale dipendono dalle pulsazioni ritmiche dell’arteria e dall’ipossia tissutale la cui risposta è irrequietezza fino ad arrivare allo shock (se compare perdita massiva di sangue).
POST OPERATORIO DIAGNOSI/PC
1) Rischio di infezione correlato a sito di invasione batterica secondario ad intervento chirurgico
2) Rischio elevato di alterazione della funzione respiratoria correlato a immobilità secondario a stato post anestesia e dolore.
3) Deficit di autocura per l’igiene correlato a immobilità e presenza di SNG e CV secondario ad intervento.
4) Dolore acuto correlato a interruzione chirurgica di strutture corporee, flatus e immobilità.
5) Rischio elevato di nutrizione alterata (inferiore al fabbisogno) correlato ad aumento del fabbisogno proteinico e vitaminico per la cicatrizzazione della ferita e a diminuito apporto secondario a dolore, nausea e restrizione dietetica.
6) Rischio elevato di stipsi del colon correlato a diminuzione della peristalsi secondario a immobilità ed effetti dell’anestesia.
7) Intolleranza all’attività correlato a dolore e debolezza secondario ad anestesia, ipossia tissutale e insufficiente assunzione di liquidi e nutrienti.
8) Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico correlato a insufficiente conoscenza della cura del sito chirurgico, delle restrizioni (dieta, attività), dei farmaci, dei segni e sintomi di complicanze e del follow-up.
9) P/C Insufficienza renale
10) P/C Trombosi o embolia dei vasi distali 11)P/C Ischemia del midollo spinale
12)P/C Ischemia, trombosi mesenterica
OBIETTIVI
1) Il paziente dimostrerà cicatrizzazione della ferita con evidenza di lembi intatti o con presenza di tessuto di granulazione
2) Il paziente presenterà campi polmonari liberi
3) Il paziente sarà collaborante nelle cure igieniche e acquisterà progressiva autonomia 4) Il paziente riferirà una riduzione progressiva del dolore e un aumento progressivo
dell’attività.
5) Il paziente riprenderà un’ingestione corrispondente al fabbisogno nutritivo giornaliero che includerà: apporto adeguato di fibre, vitamine e minerali, dai 2 ai 3 litri di liquidi/die 6) Il paziente recupererà l’efficacia della funzionalità intestinale preoperatoria.
7) Il paziente aumenterà la tolleranza all’attività di vita quotidiana come evidenziato da:
deambulazione progressiva, capacità di svolgere attività di vita quotidiana.
8) Il paziente sarà in grado di gestire la situazione a domicilio, farà riferimento ai servizi di sostegno (se necessario) consigliati durante il ricovero dal personale sanitario.
9) 10) 11) 12) L’infermiera identificherà le complicanze vascolari
INTERVENTI
1) Monitorare e rilevare segni e sintomi di infezione della ferita (gonfiore, rossore, separazione margini della ferita, secrezioni aumentate e purulente); temperatura che permane al di sotto della norma o elevata in misura significativa.
Informare il paziente sull’importanza di una corretta idratazione e nutrizione al fine di cicatrizzare le ferite.
Adottare misure idonee alla prevenzione di infezioni (guanti, metodica sterile).
2) Auscultare i campi polmonari e rilevare eventuale diminuzione di suoni respiratori o la comparsa di suoni anormali, rinforzare l’insegnamento preoperatorio relativamente all’importanza dei cambi di posizione, della respirazione profonda e degli esercizi degli arti inferiori da compiere ogni 1-2 ore; promuovere esercizi respiratori, contenzione della sede di incisione e uso del triflò.
3) Eseguire cure igieniche a letto nell’immediato post operatorio , aumentando progressivamente il livello di autonomia fino a mobilizzarlo accompagnandolo in bagno.
4) Riconoscere la presenza del dolore, verificare sede e intensità; somministrare terapia s.p.m., ridurre l’ansia dl paziente aiutandolo a capire la natura del dolore; insegnare al paziente misure di controllo del dolore non farmacologiche (contenzione sito di incisione, posizionamento adeguato, massaggio, respirazione, ecc.).
5) Spiegare la necessità di un apporto nutriente ottimale, aumentando proteine, carboidrati, minerali e vitamine; pianificare l’assistenza in modo che le procedure dolorose o spiacevoli non coincidano con l’orario dei pasti; posizionare il paziente in modo da assicurare un confort ottimale; mantenere un’adeguata igiene orale, verificare a fine pasto la quantità di cibo effettivamente ingerita, rendere il paziente partecipe scegliendo insieme a lui alimenti più o meno graditi.
6) Accertare la presenza di suoni intestinali per determinare quando il paziente può iniziare ad alimentarsi; progredire verso una dieta normale secondo prescrizione; promuovere i fattori che contribuiscono ad una alimentazione ottimale (dieta equilibrata, adeguata assunzione di liquidi, orari regolari, garanzia della privacy, posizione corretta…)
7) Aiutarlo ad alzarsi, prima sedendosi al bordo del letto; consentirgli di camminare con passo proprio e propri ritmi e, soprattutto quando il dolore è ben controllato; far aumentare l’autocura, controllare i parametri vitali prima e dopo l’attività, riferire eventuale confusione o vertigini. E’ molto importante incoraggiare i progressi
8) Spiegare le tecniche asettiche per la pulizia della ferita, insegnare a valutare le condizioni della ferita e della presenza di secrezioni. Rinforzare le restrizioni di attività, indicategli.
Spiegare al paziente l’importanza di sedersi senza accavallare le gambe, non mantenendo perfettamente la posizione ad angolo retto, ma tenendo le spalle ben poggiate; stabilire restrizioni di attività, ad esempio salire le scale (in modo assoluto), guidare o sollevare pesi, il tutto per almeno 5-6 settimane.
Se il paziente fuma, incentivarlo a smettere; istruire il paziente a riferire eventuali cambiamenti del colorito, temperatura o sensibilità degli arti inferiori. Far comprendere al paziente l’importanza di gestire l’ipertensione; è importante inoltre che il paziente informi gli operatori sanitari sulla presenza della protesi vascolare, prima di eventuali procedure invasive sull’addome.
9) Monitorare: diuresi>0.5 ml/kg/h e bilancio
azotemia, creatininemia, elettroliti Somministrare terapia s.p.m. e terapia infusionale 3lt. nelle 24h
10) Monitorare polsi distali, tempo di riempimento capillare, presenza di pallore o macchie cutanee; istruire il paziente a riferire formicolii o intorpidimento, se il paziente lamenta
dolore accertare caratteristiche e localizzazione.
Somministrare terapia antiaggregante/anticoagulante s.p.m., mobilizzare precocemente il paziente, insegnare esercizi di ginnastica motoria.
11) Rilevare la comparsa di ritenzione o incontinenza urinaria, valutare la sensibilità, mobilità e ROT (da parestesie, deficit di movimento delle dita dei piedi)
12) Monitorare i suoni intestinali, auscultare e palpare l’addome per valutare eventuali alterazioni, controllare la ripresa dell’attività intestinale (eventualmente presente), stipsi o diarrea, presenza di dolore addominale; controllo emocromo
VALUTAZIONE/SPIEGAZIONE SCIENTIFICA
1) Il rossore e il gonfiore indicano un’aumentata infiltrazione di patogeni con conseguente aumento del flusso ematico e linfatico (edema) e con una riduzione dell’epitelizzazione (separazione margini della ferita. Per il processo di riparazione l’organismo ha bisogno di maggior apporto proteico e di carboidrati e di un’idratazione adeguata per il trasporto vascolare dell’ossigeno e delle scorie.
2) La presenza di rantoli indica ritenzione di secrezioni; nel post operatorio il dolore potrebbe scoraggiare la compliance che, il rinforzo di tali misure, può invece, migliorare.Gli esercizi e i movimenti promuovono l’espansione polmonare e l’espansione delle secrezioni; l’uso della spirometria incentivante promuove la respirazione profonda.
3) Riacquistare progressivamente l’autonomia migliora l’autostima del paziente e favorisce una completa guarigione.
4) Il dolore porta nel paziente una sensazione di perdita di controllo del proprio corpo;
aumenta il livello di ansia se poi il personale sanitario non crede realmente al suo dolore. Con le misure di controllo non invasive e non farmacologiche, il paziente si sente più rilassato e diminuisce la tensione muscolare.
5) Comprendere l’importanza di una nutrizione ottimale incoraggia il paziente ad aderire al regime dietetico; odori e visioni sgradevoli potrebbero causare nausea e riduzione dell’appetito.
6) La presenza di suoni intestinali e flatus indica il ripristino della peristalsi; favorire l’attività fisica e la mobilizzazione contribuiscono all’eliminazione intestinale; una corretta dieta e un adeguato quantitativo di liquidi stimolano la peristalsi e danno consistenza alle feci; garantire la privacy favorisce il rilassamento che può migliorare la defecazione
7) Aumentare gradualmente l’attività consente al sistema cardiopolmonare di ritornare al suo stato preoperatorio senza sforzi eccessivi; iniziare gradatamente ad alzarsi, con
i piedi fuori dal letto, riduce al minimo l’opotensione ortostatica.
I PV devono rilevare un adattamento all’attività e al riposo (FC, FR, PA aumentano per regredire poi con il riposo)
8) La posizione non perfettamente ad angolo retto previene piegamenti e possibili occlusioni dell’innesto aorto-bifemorale. Le restrizioni di attività vanno specificate e
rafforzate spiegando i rischi nelle prime 5-6 settimane.
Fumare vasocostringe le arterie e fa quindi aumentare la tensione sull’innesto.
Cambiamenti di colore o temperatura degli arti indicano trombosi o embolia.
L’ipertensione va gestita e controllata dal paziente perché può causare falsi aneurismi nella sede dell’anastomosi. Il paziente non deve sottovalutare il tipo di innesto che ha, soprattutto se si sottopone a procedure invasive; la puntura accidentale dell’innesto potrebbe causare infezioni.
9) Le arterie renali sono a rischio di trombosi se sono coinvolte nell’aneurisma, se sono campate durante l’intervento o se sono ipoperfuse nei periodi di ipotensione.
10) L’ipotensione prolungata può determinare trombosi per riduzione del flusso ematico nell’arteria ed embolizzazione dei trombi endoparietali; l’arto interessato si presenterà freddo, pallido, intorpidito.
11)Le arterie spinali sono a rischio di trombosi per le stesse ragioni delle arterie renali;
un’inadeguata per fusione sopra L2 può determinare una disfunzione vescicole.
12) Prima del 3’gg post operatorio non si rilevano borborigmi; una diarrea acquosa prima del 3’ gg può essere segno di ischemia intestinale; la leucocitosi indica possibile necrosi intestinale.
