La procédure de certification des établissements de santé
S.Mossé-Henry – Responsable Qualité du CHU de Dijon
Objectif : satisfaire le client
(interne et externe) Objectif : Ne pas nuire au patient
La gestion des risques est un pré-requis à la démarche qualité
Outil qualité PDCA
,
Définir les tâches à exécuter.
Faire, réaliser.
Vérifier les résultats Redéfinir les processus
si nécessaire.
P
Planifier
P
Planifier
D
Dérouler
D
Dérouler
C
Contrôler
C
Contrôler
A
Améliorer
A
Améliorer
SMQ
Planifier et préparer le travail à effectuer Établir les objectifs
Exécuter les tâches prévues
Mesurer et comparer avec les prévisions Identifier les causes des dérives entre le réalisé et l'attendu
Identifier les nouveaux points d'intervention
La démarche qualité s’organise en 4 phases
Source : HAS
Source : HAS
La démarche qualité s’organise en 4 phases
P
Planifier
P
Planifier
D
Dérouler
D
Dérouler
C
Contrôler
C
Contrôler
A
Améliorer
A
Améliorer
SMQ
Sommaire
La proc La proc La proc
La procéééédure de certification dure de certification dure de certification dure de certification
1. 1.
1. 1. G G Géééén G n n nééééralit ralit ralit ralitéééés et s et s et s et dd d
dééééfinitions finitions finitions finitions 2.
2.
2.
2. De la V2010 De la V2010 De la V2010 àààà la De la V2010 la la la V2014 :
V2014 : V2014 : V2014 :
Ce qui ne change pas Ce qui ne change pas Ce qui ne change pas Ce qui ne change pas Ce qui change
Ce qui change Ce qui change
Ce qui change
La certification des établissements de santé
• Objectif : appréciation indépendante sur la qualité des prestations d’un établissement de santé.
• Procédure d’évaluation externe
• Les visites de certification :
– Sont réalisées par des professionnels de santé mandatés par la HAS
– Sont basées sur un manuel qui permet d’évaluer le fonctionnement global de l’établissement de santé.
• Tous les 4 ans.
• Elle concerne :
– les établissements de santé publics et privés,
– les installations autonomes de chirurgie esthétique, – les Groupements de Coopération Sanitaire.
Réglementation encadrant
la certification des établissement de santé
Création de l’ANAES (l’Agence Nationale
d’Accréditation et d’Évaluation en Santé) en charge de mettre en œuvre la procédure.
Tous les établissements de santé disposaient de 5 ans (jusqu’en 2001) pour s’engager dans la démarche rendue obligatoire.
L’ANAES devient la Haute Autorité de Santé (HAS).
L’intervalle entre deux procédures est réduit à 4 ans.
Le terme «certification» est substitué au terme
«accréditation».
En 2004
Texte fondateur : ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996
Procédure par laquelle une tierce
partie donne une assurance écrite qu’un produit, un processus, un service ou une entreprise est
conforme aux
exigences spécifiées.
Attestation délivrée par une tierce partie,
constituant une reconnaissance
formelle de la
compétence de ce dernier à réaliser des
activités spécifiques d'évaluation de la
conformité
Accréditation
Certification
Objectifs de la certification des établissements de santé
• Evaluation de la qualité et la sécurité des soins dispensés et l’ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé
• Appréciation globale et indépendante de l’établissement visant à favoriser
l’amélioration continue des conditions de prises en charge des patients.
• Evaluation de la capacité de l’établissement à identifier et maîtriser ses risques et à
mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Source : Décision no 2013.0142/DC/SCES du 27 novembre 2013 du collège de la Haute Autorité de santé portant adoption de la procédure de certification des établissements de santé et des structures visées aux articles L. 6133-7, L. 6321-1, L. 6147-7 et L. 6322-1 du code de la santé publique
Evolution des procédures :
chaque évolution répond à un niveau de maturation de la démarche par les établissements
Mise en œuvre
de démarches d’amélioration continue de la qualité
Au-delà de l’établissement, la certification doit répondre aux attentes des pouvoirs publics, des professionnels de santé et des usagers globalisation de la démarche
V1
V2 2005
V2010 2010
V2014 2014
Mise en œuvre + niveau atteint Médicalisation de la démarche
La certification devient un outil de management en s’inscrivant dans le quotidien
EPP
De la V2010 à la V2014 : ce qui ne change pas
La HAS = organisme évaluateur
Le manuel de certification
• Autorité publique indépendante
• But : contribuer à la régulation du système de
santé par la qualité et d’assurer à tous les patients et usagers un accès pérenne et équitable à des soins aussi efficaces, sûrs et efficients que possible.
• Missions : définies aux articles 161-37 et suivants du code de la sécurité sociale.
On peut les regrouper en 2 activités principales :
– Evaluation médicale et économique de pratiques et de produits de santé en vue de leur remboursement et recommandation de bonnes pratiques
– Accréditation des praticiens et certification des établissement de santé
• La HAS est composée de :
– 7 commissions spécialisées – 3 directions opérationnelles,
– 1 secrétariat général et des services – 410 collaborateurs à temps plein.
– 3 000 experts et professionnels de santé
externes, dont près de 700 experts-visiteurs.
• Budget 2012 : 56,8 millions d’euros
Les experts visiteurs
• Collaborateurs occasionnels mandatés par la HAS et agissant en son nom.
• Ils contribuent au déploiement de la certification des établissements de santé sur l’ensemble du territoire.
• Profil :
– professionnels de santé ( médecin, pharmacien, directeur, soignant et autres cadres hospitaliers…) – en exercice en établissement de santé.
– occupant un poste d’encadrement avec implication dans des projets qualité, gestion des risques
– Justifiant d’une expérience professionnelle d'au moins 10 ans.
– Avec de fortes qualités de communication, de synthèse et d’analyse.
Le manuel :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014- 03/manuel_v2010_janvier2014.pdf
Le contenu
Le management de l’établissement
Chapitre 1
La prise en charge du patient
Chapitre 2
Management stratégique Management des ressources
Management de la qualité et de la sécurité des soins
Droits et place du patient
Gestion des données du patient Parcours du patient
Prises en charges spécifiques Evaluation des pratiques
professionnelles
9 références
19 références 46 critères
38 critères dont 5……
dont 13 PEP dont 3 IND
dont 8 IND
Les critères
Pour chaque critère, il y a des éléments d’appréciation organisés selon les étapes
d’une démarche d’amélioration (PDCA)
Le manuel : les PEP
Il s’agit de critères pour lesquels des attentes particulièrement
signalées sont exprimées.
L’étude par l’équipe
d’experts-visiteurs du positionnement de
l’établissement au regard de ces exigences sera
systématique et bénéficiera d’une
approche standardisée.
Le manuel : les indicateurs
Un exemple de critère
La mise à jour de janvier 2014
A noter aussi ….
La plupart des documents obligatoires dans le cadre de la procédure restent identiques :
• le CPOM ;
• la note d’orientations stratégiques ;
• la politique qualité et gestion des risques ;
• le programme qualité et gestion des risques ;
• le tableau de bord des EPP ;
• le bilan de la CRU ;
• le livret d’accueil du patient
Certification : la V2014
Les points marquants et les nouveautés
• Renforcement de la culture de gestions des risques
• Développement de la culture de
l’indicateur (en plus d’IPAQSS) :
l’indicateur doit être un outil de
pilotage
Objectifs de cette nouvelle version
• Un management de la qualité et des risques installé dans la réalité
quotidienne des équipes de soins.
• Une démarche qualité continue
• Un pilotage des actions qualité ayant une plus grande valeur ajoutée
• Un rapport plus court identifiant ce qui marche, est remarquable ou doit être
amélioré
La certification V2014 : les ambitions de cette nouvelle version
Développer une certification au service des démarches d’amélioration propres aux établissements par:
•une procédure personnalisée par établissement en fonction de sa situation et de ses principaux risques ;
•une évaluation centrée sur la qualité des soins et des prises en charge et sur les démarches d’amélioration ;
•une meilleure articulation avec les autres démarches contribuant à la qualité des soins et de l’accompagnement ;
•la valorisation et la reconnaissance de ce qui est réalisé dans chaque établissement
Afin que la certification soit une d
Afin que la certification soit une déémarche marche pragmatique, r
pragmatique, rééaliste et ancraliste et ancréée dans la rée dans la réalitéalité du du quotidien
quotidien
Les thématiques
• Bien que le manuel soit inchangé, les critères sont regroupés en thématiques
• Principes utilisés dans le compte qualité
• Lors de la visite dans l’audit de processus
• Permet de décloisonner le manuel et de traiter de manière globale les critères
traitant d’un même sujet
• Auparavant chaque critère était abordé / analysé séparément
• Sur cette nouvelle formule, les critères sont regroupés par thématique
• Au niveau organisation : nécessité de nommer des
pilotes de thpilotes de théématiquesmatiques
• Décloisonnement du manuel (esprit de la V2014) :
approche globaleapproche globale et vision systvision systéémique de mique
l’établissement les inhomogénéités
organisationnelles vont être plus visibles
ConséquencesLes 20 thématiques :
http://www.has-sante.fr/portail/plugins/ModuleXitiKLEE/types/FileDocument/doXiti.jsp?id=c_1649355
1 Management stratégique, gouvernance
2 Management de la qualité et des risques
3 Gestion du risque infectieux
4 Prise en charge des urgences et des soins non programmés
5 Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
6 Parcours du patient 7 Droits des patients
8 Prise en charge de la douleur 9 Dossier patient
10 Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
11 Imagerie, biologie
12 Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire
13 Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque
14 Prise en charge et droits des patients en fin de vie
15 Don d’organes et de tissus à visée thérapeutique
16 Gestion des ressources humaines
17 Santé, sécurité et qualité de vie au travail
18 Gestion des ressources financières
19 Gestion du système d'information
20 Processus logistiques
Le manuel ne change pas… mais une réorganisation est proposée en fonction des thématiques
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013- 09/20130926_liste_20_thematiques_v2014.pdf
Certification : la V2014
Les points marquants et les nouveautés
Le Compte Qualité
L’audit de processus Le patient traceur
Rapport simplifié
Pourquoi changer
• Bilan d’ expérience de la V2010 (Etude IPSOS)
• Pour ne pas multiplier les outils d’entrée dans la démarche : le compte qualité est l’outil privilégié
• L’autoévaluation reste à un outil de
diagnostic qualité à disposition des
établissements
Objectifs du compte qualité
– Rendre la certification plus continue : synchronisée avec les démarches de
management de la qualité et sécurité des soins des établissements
– Disposer d’un outil unique d’entrée dans la démarche et de suivi
– Faire converger dans un même document les
axes prioritaires d’évaluation externe par la
certification et le programme d’amélioration
de la qualité et de la gestion des risques d’un
établissement
ENGAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT DE SANTE DANS UNE DEMARCHE DE MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES
CARACTERISATION DE L’ETABLISSEMENT DE SANTE
ANALYSE DE THEMATIQUES : DIAGNOSTIQUER ET PRIORISER
PLANS D’ACTION ET AGENDA
Structure du compte qualité
ENGAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT DE SANTE DANS UNE DEMARCHE DE MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES
CARACTERISATION DE L’ETABLISSEMENT DE SANTE
ANALYSE DE THEMATIQUES : DIAGNOSTIQUER ET PRIORISER
PLANS D’ACTION ET AGENDA
Chaque thématiques est décrite au travers de 4 rubriques :
L’approche par thématique
13 doivent obligatoirement être analysées :
• Qualité de vie au travail
• Gestion du risque infectieux
• Droits des patients
• Parcours du patient
• Prise en charge de la douleur
• Prise en charge et droits des patients en fin de vie
• Dossier patient
• Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
• Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
• Prise en charge des urgences et des soins non programmés
• Management de la prise en charge du patient du bloc opératoire
• Management de la prise en charge dans les secteurs à risques
• Gestion du système d’information
Les autres sont facultatives (dans le compte qualité)
Méthode d’analyse des thématiques
• L’analyse se réalise selon
5 é5 étapes tapes et est fondée sur les résultats des indicateurs et des évaluations
• L’analyse et sa traduction en plan d’action peut être adaptée à l’organisation de
l’établissement : par secteur d’activité, par pôle, par
service… mais aussi :en découpant la thématique en différents axes
Un risque peut être abordé et compris selon ses différentes dimensions : frein, menace, dysfonctionnement, danger, défaillance…
L’approche par risque peut ainsi s’appliquer à chacune des thématiques 1 2
Identification des principaux
risques
Evaluation des niveaux de criticité
et de maitrise des risques identifiés Analyse des
données &
résultats d’évaluation
Hiérarchisation des risques
identifiés Définition
des plans d’actions Suivi des
plans d’actions
3
4 5
L’analyse des risques
Cette analyse doit conduire chaque établissement à :
••exposer ses choixexposer ses choix quant aux principaux risques et priorités retenues ;
••ddéécrire le dispositif de maîtrise et/ou de réduction du crire le dispositif risque au travers de différents actions ;
••mesurer lmesurer l’’efficacitefficacitéé des actions de maîtrise, réduction, des actions suppression du risque (état d’avancement) ;
••suivre les indicateurs et résultats à périodicité définie ; suivre les indicateurs
••analyser lanalyser l’impact ’impact (positif, nul ou négatif) des actions mises en œuvre ;
••ajuster sa stratajuster sa stratégie égie et les plans d’actions.
Étape 1 : Identification des principaux risques
• Identification des principaux risques en fonction des enjeux et des activités
• Faire part du ou des dispositifs mis en place afin de faire face à leur survenue ou d’en atténuer les conséquences.
Cette analyse peut être réalisée à partir de différentes sources de données :
Les résultats de la précédente certification, les indicateurs (nationaux, régionaux et internes) les EI, les Audits, les EPP…
… Bref tous les éléments détaillés dans la 1ere partie du Compte Qualité
Étape 2 : Évaluation des niveaux de criticité et de maîtrise des risques identifiés
• Une fois les risques identifiés établir des priorit
priorit é é s en fonction du niveau de ma s en fonction du niveau de ma î î trise trise sur chaque risque identifié.
• La HAS propose une m m é é thode de priorisation thode de priorisation des risques en 5 niveaux
des risques en 5 niveaux
Étape 2 : Évaluation des niveaux de criticité et de maîtrise des risques identifiés
Définition du niveau de criticité
Étape 2 : Évaluation des niveaux de criticité et de maîtrise des risques identifiés
Définition du niveau de maîtrise
Étape 3 : Hiérarchisation des risques
• En s’appuyant sur l’él’évaluation de la criticitévaluation de la criticité ainsi que sur l’él’évaluation des dispositifs de maîvaluation des dispositifs de maîtrise trise
• Permet dd’’analyser lanalyser l’’efficacitéefficacité ou l’éou l’échec des chec des actions
actions mises en œuvre et dd’’ajuster sa stratajuster sa stratéégiegie et ses plans d’actions.
• Permet de ddééfinir les risques pour lesquels des finir les risques pour lesquels des actions sont
actions sont àà mettre en mettre en œœuvre en priorité à partir uvre de la matrice de criticité/niveau de maitrise
Étape 4 : Définition des plans d’actions
• Description du ou des plans d’actions visant à renforcer la sécurisation et la maîtrise de la thématique
• Il s’agit de définir le(s) objectif(s) d’amélioration : – le(s) décliner en action(s) d’amélioration pour la
période à venir ;
– identifier un pilote pour chacune des actions d’amélioration formulées ;
– se fixer un calendrier de réalisation, des modalités / indicateurs de suivi et de décrire l’état d’avancement.
Étape 4 : Définition des plans d’actions
Un plan d’actions doit :
•fixer des objectifs d’amélioration mesurables ;
•formuler et mettre en œuvre des actions d’amélioration qui contribuent à l’atteinte de l’objectif fixé ;
•identifier les responsabilités, c’est-à-dire nommer une
personne, une fonction, une entité, une instance en charge de la mise en œuvre de l’action d’amélioration et de son suivi
•préciser la date de début de l’action d’amélioration et la date de fin prévisionnelle ;
•fixer des modalités de suivi, c’est-à-dire préciser les moyens retenus (indicateurs de performance, mesure d’impact…) afin d’atteindre l’objectif fixé.
Étape 5 : Description des plans d’actions
• Présentation des engagements pour la période à venir (objectifs, actions d’améliorations) pour l’ensemble des processus.
• Cette synthèse permet d’ajuster si nécessaire les délais de début et d’échéance en fonction de la forte ou faible utilisation de ressources à un
instant donné.
Son analyse permet à la HAS de :
•contribuer à définir le programme de visite ;
•mesurer la mobilisation de l’établissement dans la réduction des écarts identifiés lors de la
précédente visite en référence au manuel de certification ;
•pourvoir décider de l’organisation d’une visite
intermédiaire
Résultat de l’expérimentation du compte
qualité
Certification : la V2014
Les points marquants et les nouveautés
Le Compte Qualité
L’audit de processus Le patient traceur
Rapport simplifié
Objectifs de ces nouveaux dispositifs
Visite plus performante
Centrée sur l’activité et la réalité du terrain
Stratégie de visite adaptée aux spécificités et aux risques de chaque établissement
Décloisonner l’approche
Nouveautés 2014 : le PDCA base de l’audit de processus
A
Améliorer
P Planifier
D
Déployer C
Contrôler
•Définition des indicateurs
•Définition du processus et des objectifs
•Définition de l’Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités
•Rédaction des documents associés (protocoles, mode opératoires, procédures ….)
•Définition des processus et des interfaces
•Mise à disposition et utilisation des documents
•Connaissance des professionnels
•Information et communication
•Mise à disposition et utilisation des documents
•Outils et matériels
•Traçabilité
•Processus évalué (revue de processus, indicateurs de fonctionnement, indicateurs de satisfaction, audits, EPP…) ;
•Résultats communiqués
•Plan d’amélioration
L’audit de processus
C’est la vérification du déploiement effectif sur le terrain de tous les outils du PDCA.
Exemple : critère de la PEC de la douleur
Source : HAS
Résultats de l’expérimentation
Le patient traceur
« Une méthode d’évaluation de la réalité de l’activité »
Evaluation à partir d’un séjour d’un patient. :
– des processus de soins,
– des organisations et des systèmes qui s’y rattachent
Ce n’est pas une évaluation de la pertinence de la stratégie diagnostique et thérapeutique
du patient
Etape 1 Etape 1
• Préparation : choix du patient, consentement patient et personnalisation de la grille
• Préparation : choix du patient, consentement patient et personnalisation de la grille
Etape 2 Etape 2
• Rencontre du patient et / ou ses proches (20 / 30 minutes)
• Rencontre du patient et / ou ses proches (20 / 30 minutes)
Etape 3 Etape 3
• Rencontre des professionnels qui ont pris en
charge le patient dans le(s) service(s)/secteur (s)
• Rencontre des professionnels qui ont pris en
charge le patient dans le(s) service(s)/secteur (s)
Le patient traceur : exemple
Source : HAS
+ 20 min d’entretien
avec la patiente
Nouveautés 2014 : le patient traceur
Prise en charge d’un patient de 62 ans hospitalisé en orthopédie dans les suites d’un AVP avec PEC au SAU et intervention chirurgicale pour fracture
du plateau tibial
- SAU
- Unité d’hospitalisation complète (HC) d’orthopédie
- Bloc opératoire
-Unité d’HC orthopédie
Mode de sortie : retour à domicile Parcours du patient Parcours du patient
- PH chirurgien orthopédiste - PH urgentiste
- PH anesthésiste - IDE en orthopédie - IDE gypsothérapeute - Aide-soignante
- Kinésithérapeute - Cadre de santé - Secrétaire
- Le patient
Personnes rencontrées
Exemples de thématiques de parcours patients
1. Adulte en Cancérologie : chimiothérapie 2. Enfant en réanimation pédiatrique
3. Adulte en chirurgie ambulatoire
4. Adulte en unité neurovasculaire ; AVC 5. Adulte aux Urgences
6. Urgences pédiatriques
7. Adulte aux urgences gynéco-obstétrique 8. Urgences adulte cardiologie,
9. Adulte, cancérologie en HAD 10. Adulte pneumologie
11. Adulte, chirurgie : cancer du sein
12. Adulte Ophtalmologie en plus de 24 heures
13. Adulte, chirurgie ORL
14. Patient âgé : traumatologie / orthopédie 15. Hématologie ; greffe de moelle
16. Accouchement complexe (césarienne) 17. Accouchement sans complication
18. Adulte, chirurgie digestive
19. Adulte, Prostatectomie transurétrale 20. Adulte Néphrologie : dialyse en centre
lourd
21. Patient âgé, médecine : polypathologie court séjour
Certification : la V2014
Les points marquants et les nouveautés
Les décisions issues de la visite V2014
CERTIFICATION
SURSIS A LA CERTIFICATION
NON
CERTIFICATION
Avec ou sans recommandations
En cas de recommandation : suivi via le compte qualité
En cas de réserve
Visite de suivi dans les 6 mois
En cas de réserve majeures sur
plusieurs thématiques ou en cas de
récurrence des problématiques
Diffusion de la décision
• Obligatoire au sein de l’établissement notamment à la CME et la CRU
• Dans le livret d’accueil
• Rapport disponible sur le site de la HAS
Les résultats sont rendus public sur le site
scope santé
Quelques statistiques sur scope santé
Le calendrier de la V2014
Source : HAS
