RELATÓRIO DA 4 a REUNIÃO CIENTÍFICA GLOBAL SOBRE O TRACOMA
GENEBRA, 27–29 DE NOVEMBRO DE 2018
Relatório da
4a Reunião Científica Global sobre o Tracoma
Genebra, 27–29 de novembro de 2018
WHO/CDS/NTD/PCT/2019.03
© Organização Mundial da Saúde 2019
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Citação sugerida. Relatório da 4ª Reunião Científica Global sobre o Tracoma, Genebra, 27–29 de nov embro de 2018. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2019 (WHO/CDS/NTD/PCT/2019.03).
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Conteúdo
Resumo dos resultados ... iv
1. Contexto... 1
2. indicadores técnicos para a eliminação ... 2
3. A definição de triquíase tracomatosa ... 3
4. Avaliação dos resultados da cirurgia de triquíase... 5
5. Medindo a prevalência de triquíase tracomatosa ... 6
Annex 1. Participantes ... 8
Annex 2. Declarações de interesse...11
Annex 3. Agenda ...12
Annex 4. Termos padrão para comunicações científicas sobre o tracoma...14
Annex 5. Triquíase tracomatosa pós-operatória ...15
Referências ...16
Resumo dos resultados
A 4a Reunião Científica Global sobre o Tracoma:
1. Recomendou que a Organização Mundial de Saúde não altere o limiar existente da prevalência de eliminação da Inflamação tracomatosa—folicular [parágrafo 2.8];
2. Solicitou ao programa global do tracoma que continue a investigar, nos programas nacionais, o papel dos indicadores técnicos alternativos de eliminação do tracoma como um problema de saúde pública [parágrafo 2.8];
3. Recomendou que a definição de triquíase tracomatosa seja trocada para “pelo menos um dos cílios da pálpebra superior toca a superfície do globo ocular, ou evidências de depilação recente de cílios na pálpebra superior”. (A mudança aqui é a exclusão da triquíase que afeta apenas a pálpebra inferior.) [parágrafo 3.8];
4. Observou que, em circunstâncias em que existem evidências de triquíase de pálpebra superior com pouca ou nenhuma evidência de tracoma ativo atualmente ou no passado, os casos de triquíase devem ser avaliados (por médicos devidamente treinados e especializados) para etiologias alternativas. Isso pode levar em consideração as evidências como a cicatrização conjuntival tracomatosa, pannus superior, fossetas de Herbert e entrópio, a fim de determinar se a triquíase da pálpebra superior é ou não devido ao tracoma [parágrafo 3.9];
5. Recomendou que os cirurgiões de triquíase tenham uma incidência cumulativa de triquíase tracomatosa pós-operatória de <10% em seis meses para os casos que apresentaram triquíase tracomatosa leve (≤5 cílios tocando o globo ocular) no pré-operatório e <20% em seis meses para casos que apresentaram triquíase tracomatosa grave (> 5 cílios tocando o globo ocular) no pré-operatório [parágrafo 4.10];
6. Recomendou que, a fim de aperfeiçoar os resultados da cirurgia de triquíase tracomatosa, a Cirurgia de triquíase para o tracoma (1) seja revisada para incluir: (i) uma seção sobre o primeiro dia de avaliação, pelo cirurgião, para a hipocorreção e hipercorreção, com instruções sobre como essas condições devem ser gerenciadas; e (ii) orientação sobre a realização de auditorias dos resultados da cirurgia de triquíase aos 6 meses [parágrafo 4.11];
e
7. Concordou que, para examinar se a meta de prevalência de eliminação da triquíase tracomatosa foi alcançada, os programas nacionais podem usar: (i) inquéritos de prevalência baseados na população ao nível da unidade de avaliação (ou seja, populações de 100 000–
250 000 pessoas); (ii) busca de casos de porta em porta (que poderiam ser integrados com outras atividades de saúde pública); ou (iii) uma combinação de dados de múltiplas unidades de avaliação adjacentes. Deve-se buscar aconselhamento estatístico profissional sobre a melhor forma de combinar dados de múltiplas unidades de avaliação, com orientações dadas posteriormente aos programas nacionais e aos seus parceiros [parágrafo 5.4].
1. Contexto
1.1 O tracoma é a principal causa infecciosa da cegueira. (2). É caracterizada por infecção conjuntival repetida com variantes particulares de Chlamydia trachomatis. Isso deixa cicatrizes na conjuntiva e, em alguns casos, leva à triquíase com ou sem entrópio. A ação abrasiva dos cílios pode danificar a córnea. Em 2018, o tracoma afetou residentes das comunidades mais pobres em 43 países (3,4).
1.2 A Organização Mundial de Saúde (OMS) convocou a 1ª Reunião Científica Global sobre o Tracoma em junho de 1996 para revisar as evidências das intervenções contra o tracoma e definir a estrutura técnica para estabelecer, em novembro de 1996, a Aliança da OMS para a Eliminação Global do Tracoma até 2020 (5). Em 1998, a Assembleia Mundial da Saúde aprovou a resolução WHA51.11 apelando para uma maior implementação da estratégia SAFE para1 apoiar a eliminação do tracoma como um problema de saúde pública em todo o mundo (7).
1.3 À medida que os programas nacionais começaram a implementar a estratégia SAFE e realizar inquéritos de impacto, foi necessário delinear formalmente os critérios para a eliminação do tracoma como um problema de saúde pública. Além disso, foi necessária uma nova estimativa da carga global do tracoma para planejar o trabalho adiante. Em agosto de 2003, a 2ª Reunião Científica Global sobre o Tracoma completou essas tarefas (8).
1.4 Até 2009, foi identificada a necessidade de esclarecimentos adicionais sobre os indicadores técnicos para a eliminação e revisão de novas evidências da pesquisa operacional. A OMS convocou a 3a Reunião Científica Global sobre o Tracoma em julho de 2010 (9).
1.5 Desde então, foram feitos avanços consideráveis. Em novembro de 2018, o mapeamento de base nos distritos suspeitos de serem endêmicos para o tracoma (10) estava quase concluído em todo o mundo (11), mais da metade de todos os distritos que necessitavam de intervenções estavam participando de programas de eliminação do tracoma (4), e um total de oito países foram aprovados como tendo eliminado o tracoma como um problema de saúde pública (12).
1.6 No decurso destes avanços, várias questões técnicas surgiram, nomeadamente:
1. Os indicadores técnicos para a eliminação do tracoma como um problema de saúde pública são apropriados para a Região do Pacífico Ocidental da OMS, ou deveriam ser alterados?
2. Para fins de determinar os indicadores técnicos para a eliminação do tracoma como um problema de saúde pública, como a triquíase tracomatosa deve ser definida?
3. Como e quando os resultados da cirurgia de triquíase devem ser avaliados e quais devem ser os alvos?
4. Como a prevalência de triquíase tracomatosa desconhecida para o sistema de saúde deve ser medida com a finalidade de estabelecer que o tracoma foi eliminado como um problema de saúde pública?
1.7 A 4ª Reunião Científica Global, convocada pela OMS em Genebra nos dias 27-29 de novembro de 2018, considerou essas questões e determinou, se novas evidências deveriam levar ao refinamento das recomendações feitas previamente em reuniões científicas globais (5, 8, 9) e consultas (13 -15).
1.8 Os participantes estão listados no Anexo 1. O Professor Allen Foster e Dr Rabebe Tekeraoi foram nomeados como presidente e vice-presidente da reunião, respectivamente; eles foram aprovados para exercer esses papéis por unanimidade.
1 Estratégia SAFE representa (Cirurgia, Antibióticos, Limpeza Facial e Melhoria Ambiental) (6).
1.9 Nenhum participante declarou interesses que fossem considerados como requerendo a sua exclusão parcial ou total da reunião. Os potenciais conflitos de interesse que foram considerados necessários para serem declarados publicamente estão listados no Anexo 2.
1.10 A agenda da reunião, aprovada sem emendas, é apresentada no Anexo 3.
1.11 Uma lista de termos do programa do tracoma, compilados para ajudar a padronizar e melhorar a comunicação científica sobre o tracoma, foi acordada pelos participantes e é apresentada no Anexo 4.
1.12 Após o encerramento da reunião principal e a pedido de vários participantes, foi discutida a gestão da triquiase tracomatosa pós-operatória (do inglês, post-operative trachomatous trichiasis - PTT). Este tópico não havia sido incluído na agenda da reunião, e nem todos os participantes permaneceram para a discussão. As notas desta discussão estão incluídas no Anexo 5.
2. Indicadores técnicos para eliminação
2.1 Em junho de 2016, a OMS publicou procedimentos operacionais padrão para a validação da eliminação do tracoma como um problema de saúde pública (16), que inclui os três indicadores técnicos previamente estabelecidos (8, 9) para a eliminação do tracoma como problema de saúde pública, a saber:
(i) prevalência de triquíase tracomatosa desconhecida pelo sistema de saúde em ≥15 anos de idade de <0,2% (onde a frase desconhecida pelo sistema de saúde exclui indivíduos com PTT, indivíduos que recusaram a cirurgia e indivíduos que ainda não foram operados, mas para os quais a cirurgia já foi agendada), em cada distrito anteriormente endêmico;
(ii) prevalência de inflamação tracomatosa—folicular (TF) em crianças de 1 a 9 anos de idade
<5%, sustentada por pelo menos dois anos de ausência de Administração em Massa de Antibióticos, em cada distrito anteriormente endêmico; e
(iii) evidências escritas de que o sistema de saúde pode identificar e gerenciar casos incidentes de triquíase tracomatosa, usando estratégias definidas, com evidências de recursos financeiros apropriados para implementar essas estratégias.
Neste contexto, um distrito é definido como a unidade administrativa normal para a gestão de saúde, que, para efeitos de esclarecimento, consiste numa unidade populacional entre 100 000 e 250 000 pessoas (9). Em alguns países, a palavra distrito tem um significado diferente. Portanto, este documento usará o termo genérico unidade de avaliação.
2.2 Os dois primeiros destes três indicadores técnicos incorporam limiares de prevalência de eliminação da triquíase tracomatosa e TF, respectivamente.
2.3 O limiar de prevalência de eliminação da triquíase tracomatosa destina-se a refletir o atual impacto do tracoma na saúde pública sobre a deficiência visual tracomatosa progressiva. O limiar de prevalência de eliminação de TF destina-se a refletir o futuro impato do tracoma na saúde pública dentro da coorte atual de crianças de 1 a 9 anos de idade. Na ausência de intervenções anteriores (ou evidência de mudanças socioeconômicas) que poderiam ter alterado a intensidade da transmissão em nível populacional de C. trachomatis ocular, presume-se geralmente que a prevalência atual de TF reflete a prevalência histórica de TF; isto é, a intensidade da transmissão ocular de C. trachomatis está num estado aproximadamente estável. Essa hipótese pode ou não ser válida.
2.4 Na década de 1950, o tracoma era amplamente endémico no Pacífico Ocidental (17). Desde 2008, tem se mostrado endêmico em pelo menos quatro países da Melanésia (Fiji, Papua Nova Guiné, Ilhas Salomão e Vanuatu) (18, 19). Na maioria das unidades de avaliação desses países pesquisados até novembro de 2018, usando abordagens internacionalmente padronizadas, prevalências basais moderadas a altas de TF (6,0 a 22,0% em crianças de 1 a 9 anos) foram acompanhadas por prevalências muito baixas ou ausentes de triquiase tracomatosa (0.0 a 0.16%)
em crianças com idade ≥ 15 anos (19-22). Por outro lado, em Kiribati, localizada no Pacífico mas fora da Melanésia, prevalências moderadas a altas de TF em crianças (21,3–38,2%) foram acompanhadas por prevalências moderadas de triquíase tracomatosa em adultos (0.2–1.5%) (23, 24). A avaliação da relação no nível unitário entre a TF e prevalência de triquíase tracomatosa em Kiribati é semelhante à observada na África (23-25).
2.5 Foi realizada uma extensa pesquisa para melhor conhecer a epidemiologia do tracoma na Melanésia (21, 24, 26-31), incluindo uma série de pesquisas detalhadas nas Ilhas Salomão e Vanuatu, recomendadas pela Reunião Consultiva de Especialistas em janeiro de 2018, convocada pelo Escritório Regional da OMS para o Pacífico Ocidental (15). Em unidades de avaliação intensivamente estudadas na Melanésia com prevalências de basais de TF moderadas a altas, existe uma baixa prevalência de infecção por C. trachomatis ocular em crianças de 1 a 9 anos de idade, baixas prevalências de marcadores sorológicos de infecção prévia de C. trachomatis em 1–9 anos, e baixas prevalências de cicatrização conjuntival, pannus no limbo superior e fossetas de Herbert em 10-14 anos de idade. Esses achados foram interpretados por diferentes observadores como sendo consistentes com vários cenários diferentes: o tracoma pode estar desaparecendo gradualmente ou reemergindo gradualmente, ou uma proporção de TF pode ser devido a, ou prolongado por algum fator ainda não identificado. Independentemente da explicação, o TF observado não parece estar associado simultaneamente com as sequelas de cegueira causada por tracoma nas mesmas populações.
2.6 Dados não publicados sugerem que disparidades semelhantes entre a prevalência de TF em crianças, a prevalência de infecção por C. trachomatis ocular em crianças e a prevalência de triquíase tracomatosa em adultos podem ocorrer para além da Melanésia, inclusive em algumas populações na Austrália e na América do Sul.
2.7 Chegou-se a um consenso entre o grupo de que (i) o tracoma é um problema de saúde pública em Kiribati, e (ii) são necessários mais dados de inquéritos baseados na população sobre a prevalência de TF e triquíase tracomatosa em Fiji e Papua Nova Guiné. A opinião ficou dividida sobre se o limiar de prevalência de eliminação de TF é apropriado em toda a Região do Pacífico Ocidental;
entretanto, foi unânime o entendimento de que no momento não há evidências suficientes para recomendar o uso de um indicador técnico alternativo (baseado, por exemplo, na prevalência de infecção ocular por C. trachomatis ou marcadores sorológicos) ou outro limiar de prevalência de TF para fins de validação da eliminação do tracoma como problema de saúde pública.
2.8 O grupo: (i) recomendou que a OMS não altere o limiar de prevalência de eliminação de TF existente; e (ii) solicitou ao programa global do tracoma que continue a investigar, nos programas nacionais, o papel dos indicadores técnicos alternativos de eliminação do tracoma como um problema de saúde pública.
3. A definição de triquíase tracomatosa
3.1 Nem toda triquíase é causada pelo tracoma (13). A triquíase também pode ser causada por blefarite, síndrome de Stevens-Johnson, queimaduras, trauma, tumores, herpes zoster e penfigóide cicatricial ocular. É provável que alguns casos de triquíase não seja tracomatosa, mesmo em ambientes endêmicos de tracoma.
3.2 Não existem dados publicados sobre a prevalência na população de casos de triquíase não tracomatosa em qualquer ambiente. Dados não publicados de toda a população obtidos de um país não endêmico para o tracoma no norte da Europa mostram uma prevalência nacional de triquíase em crianças ≥ 15 anos de idade aumentando continuamente de 0,025% em 2000 para 0,044% em 2017.2 Durante esse período, a incidência anual de triquíase foi razoavelmente constante, variando entre 0,20 e 0,26 a cada mil habitantes ≥ 15 anos de idade. Detalhes da etiologia e fenótipo desses casos, incluindo se a triquíase afetou ou não as pálpebras superiores e/ou inferiores, não são conhecidos. A maioria das pessoas com triquíase neste conjunto de dados, apresentou a doença
2 Como são derivados de um conjunto de dados de toda a população, essas estimativas são padronizadas por idade e sexo (32).
pela primeira vez aos 60 anos de idade ou mais. (Estas observações mostram que existe uma incidência mensurável de triquíase em países não endêmicos para o tracoma, isto é, que assim como a triquíase tracomatosa, está relacionada com a idade. A triquíase devido ao entrópio involutivo da pálpebra inferior também está relacionada ao envelhecimento.)
3.3 Foram apresentados dados não publicados dos três primeiros meses de observação de uma auditoria prospectiva de 12 meses do fenótipo, causas e correlações da triquíase no Centro de Ciências Oftalmológicas Dr. Rajendra Prasad, All India Institute of Medical Sciences, Nova Delhi.
Este hospital nacional oftálmico de referência, tem uma ampla área de captação que inclui partes do país reconhecidas como endêmicas para o tracoma e partes não endêmicas para a doença. A base de dados analisada continha informações sobre 100 pacientes que se apresentaram espontaneamente, 93% dos quais viviam em estados da Índia endêmicos para o tracoma. Segundo a avaliação do oftalmologista, somente 35% das triquíases apresentadas entre agosto e outubro de 2018 foram devido ao tracoma. Desses 100 pacientes, 23% tinham apenas triquíase de pálpebra inferior, sem triquíase da pálpebra superior em nenhum dos olhos.
3.4 Na maioria dos países endêmicos para o tracoma, os inquéritos de prevalência de são realizados por examinadores treinados que não são oftalmologistas (33). Acredita-se que tais examinadores sejam confiáveis no diagnóstico para a presença ou ausência de triquíase, mas não são necessariamente treinados para diagnosticar a causa subjacente usando a abordagem clínica aceita. A avaliação definitiva da etiologia dos casos de triquíase identificados na rotina dos inquéritos sobre a prevalência do tracoma na população seria, portanto, problemática.
3.5 No seu terceiro relatório publicado em 1962 (34), o antigo Comitê Consultivo de Especialistas sobre Tracoma da OMS sugeriu que o diagnóstico clínico de tracoma requer a presença de pelo menos dois dos seguintes sinais: (a) folículos na conjuntiva tarsal superior, folículos no limbo ou suas sequelas (fossetas de Herbert); (b) ceratite epitelial ou subepitelial, mais salientada no terço superior da córnea; (c) pannus, mais salientado superiormente; e (d) configuração característica das cicatrizes. A triquíase foi mencionada como uma característica diagnóstica somente em manifestação mais severa de “Tracoma em Estágio IV”, os quais foram ditos como variando entre “aqueles com sinais mínimos de cicatrizes e sem deficiência visual ou outra incapacidade, para aqueles com triquíase, entrópio, opacidades da córnea e comprometimento visual grave”(34). Da mesma forma, no próximo passo evolucionário para os sistemas padronizados de classificação do tracoma, os métodos de campo para o controle do tracoma de 1973, a característica “triquíase e/ou entrópio” foi incluída apenas como um sinal dentro da esfera “cicatriz conjuntival” (35). Os sistemas de classificação nessas publicações (34, 35) foram desde então substituídos por outros que colocam a triquíase (com ou sem entrópio) na sua própria esfera do diagnóstico (36, 37). No entanto, a estrutura dos sistemas de classificação mais antigo motivou a recomendação de 2014 (13) de que os examinadores que realizam inquéritos de prevalência de tracoma devem examinar os olhos afetados com triquíase para detectar a presença ou ausência de cicatriz tracomatosa (TS) da conjuntiva (37), com a presença de TS sendo levada em consideração para indicar que a triquíase era tracomatosa;
na impossibilidade do examinador everter a pálpebra, presumia-se que houvesse presença de TS (13). O objetivo de coletar esses dados era compreender melhor o fenótipo dos olhos com triquíase, identificados em inquéritos de prevalência do tracoma. A Segunda Reunião Cientifica Global sobre a Triquíase Tracomatosa, realizada em 2015, considerou que não havia evidências suficientes para recomendar que o sinal de triquíase tracomatosa fosse formalmente redefinido como presença de triquíase mais a presença de TS no mesmo olho; como alternativa, solicitou-se mais pesquisas (38).
3.6 Foram apresentados dados transversais não publicados obtidos a partir de uma área altamente endêmica de tracoma na Etiópia, na qual um programa de cirurgia de triquíase tracomatosa esteve ativo por mais de 10 anos. Utilizando os achados de inquéritos de base populacional, 400 olhos não operados com triquiase e 100 indivíduos sem triquíase de mesma idade, gênero e comunidade foram recrutados para comparação e reexaminados por examinadores especializados. A classificação foi realizada por examinadores de tracoma certificados usando o sistema simplificado da OMS para classificação do tracoma (37), que exige que a cicatriz seja
“facilmente visível”; os examinadores especialistas reexaminaram usando o sistema de avaliação mais detalhado “FPC” (36), com cicatrização da conjuntiva tarsal classificada usando um sistema ainda mais detalhado que quantifica as dimensões das cicatrizes individuais e a proporção da área da conjuntiva tarsal afetada pela cicatriz (39). Durante os inquéritos, os examinadores certificados diagnosticaram TS em 81% dos olhos com triquíase. Os examinadores especialistas diagnosticaram
algum grau de cicatriz conjuntival tracomatosa em 95% dos olhos com triquíase e, e em 70% dos olhos dos indivíduos de comparação. Esses dados sugerem que o exame por examinadores certificados, para verificar a presença ou ausência de TS em olhos com triquíase nesse contexto, não conseguiu detectar uma proporção significativa de casos de cicatriz conjuntival. A coleta de dados semelhantes em outros países está planejada.
3.7 Caracteristicamente, a triquíase tracomatosa afeta a pálpebra superior. Cerca de 10% dos olhos com triquíase tracomatosa na pálpebra superior também apresentam triquíase palpebral inferior (40). O entrópio involutivo (relacionado à idade) afeta caracteristicamente apenas a pálpebra inferior. Condições como a síndrome de Stevens-Johnson e lesões químicas oculares podem causar cicatrizes e triquíase das pálpebras superiores e/ou inferiores.
3.8 O grupo, portanto, recomendou que a definição de triquíase tracomatosa seja trocada para
“pelo menos um dos cílios da pálpebra superior tocam a superfície do globo ocular, ou evidências de depilação recente de cílios na pálpebra superior”. (A mudança aqui é a exclusão da triquíase que afeta apenas a pálpebra inferior.)
3.9 O grupo observou que, em circunstâncias onde há evidências de triquíase de pálpebra superior com pouca ou nenhuma evidência de tracoma ativo recente ou passado, os casos de triquíase devem ser avaliados (por clínicos com treinamento e especialização apropriados) para etiologias alternativas. Isso pode levar em consideração evidências tais como cicatrização conjuntival tracomatosa, pannus superior, fossetas de Herbert e entrópio, a fim de determinar se a triquíase da pálpebra superior é devido ao tracoma ou não.
4. Avaliação dos resultados da cirurgia de triquíase
4.1 A cirurgia de triquíase de alta qualidade é importante. A 3ª Reunião Científica Global sobre o Tracoma recomendou que os programas nacionais “relatem a taxa de recorrência como parte do sistema de informação para gestão de saúde, com o objetivo de alcançar 10% ou menos de recorrência em um ano após a cirurgia” (9).
4.2 Uma revisão sistemática apresentada na reunião atual, identificou 35 artigos publicados de 22 estudos únicos conduzidos em África nos quais PTT (a presença, após cirurgia de triquíase tracomatosa, de ≥ 1 cílios tocando o globo ocular, ou evidência de epilação) foi medida; nove dos 22 foram estudos de intervenção e 13 foram observacionais. A incidência relatada de PTT variou de 2%
(Etiópia, 6 semanas de acompanhamento após a rotação do tarso bi-lamelar) para 69% (Egito, 3 semanas de acompanhamento após o reposicionamento lamelar anterior). A incidência relatada de PTT foi geralmente maior em estudos observacionais do que em estudos de intervenção (onde há maior probabilidade dos cirurgiões serem selecionados e retreinados antes da intervenção do estudo).
4.3 O acompanhamento de rotina dos pacientes submetidos à cirurgia de triquíase em programas é logisticamente desafiador. Muitos pacientes não se apresentam nas unidades de saúde ou às equipes de assistência, e torna-se mais difícil rastrear ativamente os pacientes à medida em que o intervalo entre a cirurgia e a consulta planejada de acompanhamento aumenta. Em qualquer caso, o acompanhamento de rotina recomendado termina entre 3–6 meses após a cirurgia, tornando impraticável estimar rotineiramente a incidência cumulativa de PTT em um ano após a cirurgia.
4.4 Quando os pacientes são acompanhados, os sistemas de informação de gestão de saúde muitas vezes falham ao captar e canalizar adequadamente os dados resultantes para uma tomada de decisão programática ideal. A utilização de uma ferramenta de saúde móvel (mHealth) está sendo testada em vários países (14) e pode ajudar a solucionar este problema.
4.5 Em abril de 2018, os 29 países da Região Africana da OMS nos quais o tracoma é considerado um problema de saúde pública, foram questionados por e-mail para identificar objetivos nacionais para bons resultados cirúrgicos (definidos como a porcentagem dos pacientes submetidos a cirurgia de triquíase tracomatosa permanecendo livres de PTT por um intervalo definido após a cirurgia). Dois países ainda não haviam iniciado a implementação de um programa de cirurgia de triquíase. Dos 27 restantes, 24 relataram ter uma meta nacional para bons resultados cirúrgicos,
variando de 80% a 100%, determinada em um intervalo de 3-6 meses após a cirurgia ou pelo último acompanhamento programado.
4.6 O grupo reconheceu que PTT, a hipercorreção e as anomalias do contorno da pálpebra são motivos significativos de resultado desfavorável após a cirurgia da triquíase tracomatosa (41-47).
Espera-se que o acompanhamento de rotina beneficie tanto o paciente quanto o cirurgião, facilitando a intervenção adicional (se necessário) e o desenvolvimento profissional, respectivamente.
4.7 PTT que ocorre dentro de seis meses após a cirurgia é, provavelmente, devido à técnica cirúrgica inadequada, enquanto é mais provável que a triquíase que se desenvolve mais de um ano após a cirurgia seja devido à progressão do processo cicatricial.
4.8 A segunda edição da Cirurgia de triquíase para o tracoma (1) aborda a necessidade de se administrar a hipocorreção ou hipercorreção no momento da cirurgia. O cirurgião deve examinar cada paciente submetido à cirurgia de triquíase para avaliar a hipocorrecção ou hipercorreção no primeiro dia pós-operatório; se detectadas, essas questões devem ser corrigidas imediatamente através de revisão da cirurgia, com a substituição das suturas de modo a obter a correção desejada.
4.9 O grupo enfatizou a necessidade de um bom treinamento, monitoramento e auditoria dos resultados para otimizar os resultados cirúrgicos. Notou-se que, em alguns países, a cirurgia de triquíase é realizada por oftalmologistas, enquanto na maioria dos países altamente endêmicos, a cirurgia é realizada por cirurgiões de triquíase não-médicos especialmente treinados. A supervisão de apoio (48, 49) dos cirurgiões é fundamental.
4.10 O grupo recomendou que os cirurgiões tenham como meta uma incidência cumulativa de PTT <10% em seis meses para casos que tenham triquíase tracomatosa leve (≤5 cílios tocando o globo ocular) no pré-operatório e <20% em seis meses para casos que tenham triquíase tracomatosa grave (> 5 cílios tocando o globo ocular) no pré-operatório.
4.11 O grupo também recomendou que, a fim de melhorar os resultados da cirurgia de triquíase tracomatosa, a Cirurgia de triquíase para o tracoma (1) seja revisada para incluir:
(i) uma seção sobre o primeiro dia de avaliação, pelo cirurgião, para hipocorreção e hipercorreção, com instruções sobre como essas condições devem ser gerenciadas; e (ii) orientações sobre a realização de auditorias dos resultados da cirurgia de triquíase aos 6 meses; A Coalizão Internacional para o Controle do Tracoma é solicitada a promover essa prática de auditoria.
5. Medindo a prevalência de triquíase tracomatosa
5.1 À medida em que uma condição se torna mais rara, obter estimativas precisas da sua prevalência torna-se progressivamente mais difícil.
5.2 O limiar de prevalência de eliminação da triquíase tracomatosa é uma prevalência de desconhecida pelo sistema de saúde em pessoas com idade ≥ 15 anos de < 0.2%3 em cada distrito anteriormente endêmico.
5.3 Para inquéritos programáticos especificamente desenhados para medir a prevalência de triquíase, no nível da unidade de avaliação, desconhecida para o sistema de saúde, as recomendações atuais da OMS são que suficientes domicílios sejam visitados para permitir que 2,818 indivíduos com idade ≥ 15 anos sejam examinados (50). Isso deve fornecer domínio suficiente para estimar uma prevalência de triquíase tracomatosa de 0,2% com precisão absoluta de ± 0.2%
(50).
3 Obtido calculando-se uma redução relativa de 80% em relação à prevalência de base de 1% em pessoas com idade ≥15 anos, considerada como um problema universal de saúde pública para a triquíase tracomatosa (8).
5.4 O grupo concordou que, para examinar se a meta de prevalência de eliminação da triquíase tracomatosa foi alcançada, os programas nacionais podem usar:
(i) Inquéritos de prevalência baseados na população, alimentados ao nível da unidade de avaliação (ou seja, populações de 100 000–250 000 pessoas); ou
(ii) Fazer uma busca casa a casa (a qual pode ser integrada com outras atividades de saúde pública); ou
(iii) uma combinação de dados de múltiplas unidades de avaliação adjacentes. Deve-se buscar aconselhamento estatístico profissional sobre a melhor forma de combinar dados de várias unidades de avaliação, com orientações dadas posteriormente aos programas nacionais e aos seus parceiros.
5.5 Devem ser dadas orientações aos programas nacionais e aos seus parceiros sobre como interpretar e utilizar dados de prevalência de triquíase tracomatosa para informar a nível de saúde pública as intervenções de cirurgia de triquíase. Essa orientação deve incluir o reforço da necessidade de um sistema “para identificar e gerenciar os casos incidentes de triquíase, usando estratégias definidas, com evidência de apoio apropriado para essas estratégias”, que é o terceiro indicador técnico para a eliminação do tracoma como um problema de saúde pública (16).
Anexo 1. Participantes
Especialistas
Dr Mariamo Saide Abdala Mbofana
Ministério da Saúde, Maputo, Moçambique mariamoabdala@yahoo.com.br
Dr Esmael Habtamu Ali
Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres, Londres, Reino Unido Esmael.Ali@lshtm.ac.uk
Professor Abdou Amza
Programa Nacional de Combate à Cegueira, Ministério da Saúde Pública, Niamey, Niger dr.amzaabdou@gmail.com
Professor Robin Bailey
Hospital de Doenças Tropicais, Londres, Reino Unido robin.bailey@lshtm.ac.uk
Professor Lucienne Bella
PNLC, Ministério da Saúde Pública , Yaoundé, Camarões assumptalucienne.bella@yahoo.com
Professor Matthew Burton
Hospital oftalmológico de Moorfield, Londres, Reino Unido matthew.burton@lshtm.ac.uk
Dr Robert Butcher
Departamento de Pesquisa Clínica, Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres, Londres, Reino Unido
robert.butcher@lshtm.ac.uk Dr Anasaini Cama
Fundação Fred Hollows, Austrália anaseini2001@yahoo.com Dr Paul Emerson
Iniciativa Internacional para o Tracoma, Força-Tarefa para a Saúde Global, Decatur, GA, Estados Unidos
pemerson@taskforce.org Professor Allen Foster
Centro Internacional de Saúde Ocular, Departamento de Pesquisa Clínica, Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres, Londres, Reino Unido
allen.foster@lshtm.ac.uk Dr Emily Gower
Escola de Saúde Pública Global da UNC Gillings, Chapel Hill, NC, Estados Unidos egower@unc.edu
Dr Noopur Gupta
Centro de Ciências Oftalmológicas Dr Rajendra Prasad, Instituto de Ciências Médicas da Índia, Nova Deli, Índia
noopurgupta@hotmail.com Sra. PJ Hooper
Iniciativa Internacional para o Tracoma, Força-Tarefa para a Saúde Global, Decatur, GA, Estados Unidos
phooper@taskforce.org
Professor John Kaldor
Grupo de Pesquisa sobre Intervenções de Saúde Pública, Kirby Institute, Universidade de New South Wales, Sydney, New South Wales, Austrália
jkaldor@kirby.unsw.edu.au Professor Thomas Lietman
Universidade da Califórnia, São Francisco, São Francisco, CA, Estados Unidos Tom.Lietman@ucsf.edu
Professor Shannath Merbs
Instituto Ocular Wilmer Eye Institute, Escola de Medicina da Universidade John Hopkins, Baltimore, MD, Estados Unidos
smerbs@jhmi.edu Dr S-Farzad Mohammadi
Centro de Pesquisa Ocular, Universidade de Ciências Médicas de Teerã, Teerã, República Islâmica do Irã
sfmohammadi@sina.tums.ac.ir Ms Grace Mwangi
Departamento de Oftalmologia, Universidade da Cidade do Cabo, Cidade do Cabo, África do Sul MWNGRA003@myuct.ac.za
Professor Serge Resnikoff
Organização de Prevenção da Cegueira, Paris, França serge.resnikoff@gmail.com
Professor Hugh Taylor
Escola da População e Saúde Global de Melbourne, Universidade de Melbourne, Carlton, Austrália h.taylor@unimelb.edu.au
Dr Rabebe Tekeraoi
Ministério da Saúde, Tarawa, Kiribati rtekeraoi@gmail.com
Dr Sandra Liliana Talero
Escola Superior de Oftalmologia, Instituto Barraquer da América, Bogotá, Colômbia sandralilianatalero@gmail.com
Organização Mundial da Saúde: Escritórios regionais Dr Amir Bedri Kello
Médico, Tracoma, ESPEN, WHO-AFRO, Brazzaville, Congo kelloa@who.int
Dr Hoda Youssef Atta
Coordenador, Tuberculose, Malária e Doenças Tropicais, WHO-EMRO, Cairo, Egipto attah@who.int
Dr Martha Saboya
Assessor, Epidemiologia de Doenças Infecciosas Negligenciadas, PAHO, Washington, DC, Estados Unidos
saboyama2@paho.org Dr Aya Yajima
Diretor Técnico e Ponto Focal de DTN, Departamento de Doenças Transmissíveis, WHO-WPRO, Manila, Filipinas
yajimaa@wpro.who.int
Organização Mundial da Saúde: Sede Dr Mathieu Bangert
Epidemiologista do Departamento de Controle de Doenças Tropicais Negligenciadas bangerm@who.int
Dr Gautam Biswas
Diretor Interino do Departamento de Controle de Doenças Tropicais Negligenciadas biswasg@who.int
Dr Anthony Solomon
Médico, Departamento de Controle de Doenças Tropicais Negligenciadas solomona@who.int
Ms Anne-France Carrichon
Equipe de Apoio, Departamento de Controle de Doenças Tropicais Negligenciadas carrichona@who.int
Não puderam comparecer Dra. Diana Martin
Centros de Controle e Prevenção de Doenças, Atlanta, GA, Estados Unidos hzx3@cdc.gov
Dr Muhammad Babar Qureshi
Agência Internacional para a Prevenção da Cegueira, Riyadh, Arábia Saudita mbqureshi1@gmail.com
Professora Sheila West
Centro Dana para Oftalmologia Preventiva, Hospital John Hopkins, Baltimore, MD, Estados Unidos shwest@jhmi.edu
Anexo 2. Declarações de interesse
Todos os especialistas convidados preencheram declarações de interesses para especialistas da OMS, que foram submetidas ao Secretariado da OMS e avaliadas antes da reunião. Interesses significativos foram definidos pela OMS como:
• interesses avaliados em ≥ US $ 5000 para o especialista, um membro da família ou outra parte associada;
• um viés profissional ou intelectual; ou
• circunstâncias que possam levar a uma vantagem competitiva injusta, a partir do momento da reunião, ou nos últimos quatro anos.
Os seguintes interesses foram declarados:
A Dra. Ana Cama relatou ter recebido rendimentos referentes à pesquisa e consultoria de uma instituição acadêmica (Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres) e de uma organização não governamental (Research Triangle Institute) para treinar alunos examinadores de tracoma, além de um trabalho remunerado com fundos de duas organizações não-governamentais (the Queen Elizabeth Diamond Jubilee Trust via Fundação Fred Hollows e a Agência Internacional para a Prevenção da Cegueira) que têm interesses profissionais e financeiros nos resultados da reunião.
O Dr. Paul Emerson declarou o salário pessoal, o apoio do programa e ajuda de viagens para esta reunião, oferecidos pela Pfizer Inc. (os fabricantes da azitromicina) ao seu empregador, a Task Force for Global Health.
A Sra. PJ Hooper declarou o salário pessoal, o apoio ao programa e a ajuda com custeio da viagem para esta reunião, oferecidos pela Pfizer Inc. ao seu empregador, a Task Force for Global Health.
John Kaldor prévio apoio para pesquisa da Task Force for Global Health (financiada pela Pfizer Inc.).
Grace Mwangi declarou uma bolsa de estudos atual para a Universidade da Cidade do Cabo, fornecida por uma organização não governamental (the Queen Elizabeth Diamond Jubilee Trust) com interesse profissional e financeiro no resultado da reunião.
O professor Serge Resnikoff declarou rendimentos de consultoria da Fundação Théa (financiada pela Théa, que fabrica colírios de azitromicina).
Anexo 3. Agenda
Terça-feira, 27 de novembro
Horário Item Orador
08:30–09:00 Chegada e inscrição
09:00–09:10 Abertura Diretor NTD
09:10–09:30 Nomeação de oficiais
Apresentações e pedidos de desculpas
Finalidade, resultado e contribuições da reunião Aprovação da agenda
Questões administrativas Lista de termos padrão
Dr Anthony Solomon Presidente
Presidente Presidente
Dr Anthony Solomon Dr Anthony Solomon
09:30–09:40 Introdução ao Q2 Dr Anthony Solomon
09:40–09:55 Incidência de triquíase em populações não endêmicas de tracoma
(1) Professor John Kaldor
09:55-10:10 Incidência de triquíase em populações não endêmicas de tracoma
(2) Dr Mathieu Bangert
10:10-10:30 Fenótipo, causas e correlações da triquíase em Delhi Dr Noopur Gupta 10:30-11:00 Café
11:00-11:30 Triquíase com e sem cicatrização da conjuntiva tarsal Esmael Habtamu 11:30-12:30 Discussão (Q2): Para fins de definição de metas de prevalência
para “eliminação do tracoma como um problema de saúde pública”, como deve ser definida a triquíase tracomatosa?
12:30–14:00 Foto do grupo e almoço
14:00-15:30 Discussão (Q2): Para fins de definição de metas de prevalência para “eliminação do tracoma como um problema de saúde pública”, como deve ser definida a triquíase tracomatosa? (continuação) 15:30-16:00 Café
16:00-16:05 Introdução ao Q3 Dr Anthony Solomon
16:05-16:20 Avaliação dos resultados da cirurgia de triquíase (1) Ms Grace Mwangi 16:20-16:30 Avaliação dos resultados da cirurgia de triquíase (2) Amir Kello
16:30-16:40 Avaliação dos resultados da cirurgia de triquíase (3) Professor Shannath Merbs 16:40-17:00 Discussão (Q3): Como e quando os resultados da cirurgia de
triquíase devem ser avaliadas e quais devem ser os objetivos?
Quarta-feira, 28 de novembro
09:00-10:30 Discussão (Q3): Como e quando os resultados da cirurgia de triquíase devem ser avaliadas e quais devem ser os objetivos?
(continuação) 10:30-11:00 Café
11:00-11:05 Introdução ao Q1 Dr Anthony Solomon
11:05-12:00 Tracoma na Melanésia Dr Robert Butcher
12:00-12:10 Relatório da Reunião Consultiva de Especialistas sobre a
Eliminação do Tracoma no Pacífico, Melbourne, janeiro de 2018 Dr Aya Yajima 12:10-12:20 Pesquisas auxiliares em Vanuatu e Ilhas Salomão Dr Robert Butcher 12:20-12:30 Relatório da Consulta Técnica sobre o Uso de Sorologia para
Vigilância de Tracoma, Decatur, outubro de 2018 Dr Anthony Solomon 12:30–14:00 Almoço
Agenda (continuação)
14:00-15:30 Discussão (Q1): As metas de prevalência para a “eliminação do tracoma como um problema de saúde pública’ são apropriadas para a Região do Pacífico Ocidental, ou deveriam ser alteradas?
15:30-16:00 Café
16:00-17:00 Discussão (Q1): As metas de prevalência para a “eliminação do tracoma como um problema de saúde pública’ são apropriadas para a Região do Pacífico Ocidental, ou deveriam ser alteradas?
(continuação)
19:30–22:30 Jantar em grupo (opcional)
Quinta-feira 29 November
Horário Item Orador
09:00–09:05 Introdução ao Q4 Dr Anthony Solomon
09:05–09:20 Prevalência de triquíase tracomatosa desconhecida pelo sistema
de saúde a nível da Unidade de avaliação UA (1) Professor Lucienne Bella 09:20-09:35 Prevalência de triquíase tracomatosa desconhecida pelo sistema
de saúde a nível da Unidade de Avaliação UA (2) Professor Abdou Amza 09:35-10:00 Metodologias alternativas para estimar a prevalência de triquíase
tracomatosa desconhecida pelo sistema de saúde Dr Anthony Solomon 10:30-11:00 Café
11:00-12:30 Discussão (Q4): Como a prevalência de triquíase tracomatosa desconhecida pelo sistema de saúde deve ser medida com a finalidade de estabelecer que o tracoma foi eliminado como um problema de saúde pública?
12:30–14:00 Almoço
14:00-15:30 Conclusões e Recomendações Presidente
15:30-16:00 Café
16:00-16:30 Conclusões e Recomendações (continuação) Presidente
16:30-17:00 Feedback da reunião e encerramento Presidente
Anexo 4. Termos padrão para comunicações científicas sobre o tracoma
Termo correto Exemplos de alternativas
incorretas Notas
eliminação do tracoma como um problema de saúde pública
eliminação do tracoma;
eliminação da cegueira causada por tracoma;
erradicação do tracoma;
interrupção da transmissão eliminação dos
limiares de prevalência
objetivo final de intervenção (do inglês, ultimate
intervention goal, UIG ) melhoria
ambiental (o componente E da estratégia SAFE)
melhoria ambiental;
mudança ambiental;
melhorias ambientais;
ambiente, educação e capacitação
A publicação original (6) usa tanto “melhoria ambiental”
quanto “melhorias ambientais” em diferentes lugares, mas usa mais a primeira.
limpeza facial (o componente F da estratégia SAFE)
limpeza facial; lavagem do rosto; limpeza facial; higiene facial
A publicação original usa “rostos limpos”, “maior lavagem de rosto ” e outras variações em diferentes lugares. Algumas autoridades notaram que o resultado desejado é a limpeza facial, não uma frequência específica ou o ato de lavar o rosto.
GET2020 GET 2020 Sem espaço – é um acrónimo. Isso é importante para fins de promoção da imagem da marca.
inquéritos de
impacto Avaliação(ões) do impacto;
pesquisa(s) de avaliação de impacto
O uso de “inquérito” em vez de “avaliação” é importante para salientar que é necessário o mesmo nível de rigor epidemiológico (51) requerido para inquéritos de base e inquéritos de vigilância pré-validação.
infecção infecção ativa Isso mistura os conceitos de “infecção” e “tracoma ativo”.
triquíase pós-
operatória triquíase recorrente; triquíase
pós-cirúrgica É possível que a cirurgia não tenha corrigido totalmente a triquíase ou não tenha sido sequer realizada. O termo recomendado evita culpar o cirurgião ou absolvê-lo de culpa (38).
tracoma tracoma cegante A frase “eliminação da cegueira causada por tracoma”
foi inicialmente criada para capturar o sentido de
“eliminação do tracoma como um problema de saúde pública” com a finalidade de estabelecer uma meta de saúde pública. Outras doenças tropicais negligenciadas adoptaram a “eliminação como um problema de saúde pública” quando estavam a estabelecer as metas para 2020. "Eliminação como um problema de saúde pública"
é mais atual e deve ser usado por uma questão de consistência.
inflamação tracomatosa—
folicular
folículos do tracoma;
tracoma folicular; folicular tracomatosa; foliculite tracomatosa
Note a pontuação correta: um travessão (em-dash) sem espaços, como na publicação original (37)
inflamação tracomatosa—
intensa
tracoma intenso; inflamação tracomatosa; tracomatosa intensa
Note a pontuação correta: um travessão (em-dash) sem espaços, como na publicação original (37.
triquíase
tracomatosa triquíase do tracoma validação da
eliminação do tracoma como problema de saúde pública
certificação da eliminação do tracoma como problema de saúde pública
O processo para doenças em direção à a eliminação como um problema de saúde pública foi definido como
“validação” pela WHO NTD-STAG em 2015 (52).
Anexo 5. Triquíase tracomatosa pós-operatória
Triquíase tracomatosa pós-operatória (PTT) é definida como a presença no olho operado, a qualquer momento após a cirurgia, de um ou mais cílios da pálpebra superior tocando o globo ocular ou evidência de epilação de cílios virados para dentro da pálpebra superior.
Reuniões recentes de especialistas de tracoma recomendaram que sejam desenvolvidas abordagens para a gestão de PTTs. Os dados sugerem que, na maioria dos casos de PTT, os pacientes têm triquíase menos severa do que no período pré-operatório, com uma proporção significativa de olhos afetados por PTT tendo apenas um ou dois cílios tocando o globo ocular, com os cílios restantes posicionados adequadamente. Nesses casos, não é indicada uma nova cirurgia: girar externamente a pálpebra marginal resultaria em hipercorreção da maioria das pálpebras.
O grupo discutiu estratégias de gestão para pacientes com PTT. Concluiu-se que as características que devem ser avaliadas no pós-operatório (após a cirurgia inicial ou de repetição) são:
• PTT;
• granuloma; e
• anomalia do contorno palpebral com ou sem correção excessiva.
A PTT detectada no primeiro dia pós-operatório resulta invariavelmente da hipocorreção e requer a remoção e reaplicação de suturas sob anestesia local para alcançar a ligeira hipercorreção desejada (1).
Se um paciente apresentar PTT após o primeiro dia de pós-operatório, o médico responsável pelo paciente deve encaminhar o paciente a um cirurgião de triquíase mais experiente ou oftalmologista disponível para avaliação e um plano de gestão. Entre o diagnóstico e a revisão por esse profissional, a epilação deve ser encorajada.
Se a correção do PTT pela remoção e reaplicação de suturas sob anestesia local não for mais possível, as opções para tratamento incluem epilação, eletrólise e cirurgia. O grupo concordou que:
1. Se um paciente tem apenas alguns cílios periféricos tocando o globo ocular, sem cílios tocando a córnea e sem entrópio, então a epilação ou eletrólise deve ser a primeira abordagem de manejo.
2. Deve-se encorajar a cirurgia em pacientes com PTT nos quais:
• a triquíase apresenta uma ameaça à visão; ou
• há evidências de entrópio.
Nesses casos, os potenciais riscos e benefícios das abordagens cirúrgicas e não cirúrgicas à PTT devem ser discutidas com o paciente. Se a cirurgia for recomendada, mas o paciente a recusar, recomenda-se a epilação ou eletrólise.
3. Pacientes com anomalias de contorno palpebral moderadas a graves devem receber cirurgia corretiva quando disponível.
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