Un profil hormonal thyroïdien qui rend perplexe

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Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XX - n° 8 - octobre 2016 2

C a s c l i n i q u e

Service d’endocrinologie, CHU de Rouen.

Un profil hormonal thyroïdien qui rend perplexe

Perplexity about a thyroid hormone pattern

Jean-Marc Kuhn

Un cortège de symptômes composé d’asthé- nie, de nervosité, de sensation de palpitations et d’accès sudoraux intermittents a amené le médecin traitant de Madame J. à lui faire faire un bilan hormonal thyroïdien. Les résultats rendent la patiente très inquiète et son médecin traitant perplexe. La T4 libre atteint 54 pmol/l (N : 10-23) et la T3 libre 16 pmol/l (N : 4-8) tandis que le taux de Thyroid- Stimulating Hormone [TSH] plasmatique reste inscrit dans les limites des valeurs normales (2,2 mU/l ; N : 0,1- 4,5). Un contrôle de ce bilan, effectué avec la même méthode (trousse A) dans le même laboratoire que précédemment, confirme les premiers résultats et amène à solliciter un avis spécialisé.

Madame J. a 52 ans. Elle a subi l’ablation d’un utérus fibromateux avec annexectomie à l’âge de 40 ans.

Depuis elle est traitée par 17-β estradiol transdermique (3 pressions/j). Le cortège initial de symptômes persiste.

Le transit intestinal est normal. Madame J., qui pèse 69 kg pour 1,61 m (indice de masse corporelle [IMC] = 26 kg/m²), précise avoir pris 10 kilos ces 3 dernières années. La chaleur des téguments est normale. Il n’est pas noté de tremblement des extrémités. La palpa- tion cervicale perçoit une hypertrophie thyroïdienne diffuse, homogène et modérée sans adéno pathie satellite. Aucune autre anomalie n’est identifiée lors

de l’examen clinique. L’échographie cervicale confirme la présence d’une hypertrophie thyroïdienne diffuse au sein de laquelle sont identifiés plusieurs nodules dont le plus volumineux mesure 12 mm (figure 1). Les données recueillies sont source d’un double paradoxe, celui de la discordance entre la situation clinique et les résultats biologiques d’une part, entre l’inflation du taux des hormones thyroïdiennes plasmatiques et la normalité de celui de la TSH d’autre part. Il convient donc de faire le tri entre les différentes hypothèses susceptibles d’expliquer ce paradoxe.

Une élévation du taux de thyroxine-binding globu- lin (TBG) ne paraît pas plausible puisque les méthodes de dosage des hormones thyroïdiennes dites “libres”

s’affranchissent des variations de cette protéine por- teuse. L’hypothèse d’une hyperthyroxinémie dysalbu- minémique ne paraît pas non plus à retenir compte tenu de l’absence de contexte familial et de l’éléva- tion concomitante de la T4 et de la T3. En effet, dans cette situation, même si une augmentation du taux des 2 hormones thyroïdiennes peut être constatée, c’est majoritairement le chiffre de T4 qui est élevé en raison de sa liaison préfé rentielle à une albumine mutée et consécutivement plus affine pour cette hormone thyroïdienne (1). Des injections de TSH recombinante humaine, effectuées chez une patiente dont la thy- roïde est en place, induiraient une hypertrophie thy- roïdienne et un tableau biologique similaire à celui de Madame J. Il s’agit en fait d’une situation tout à fait théorique d’hyper thyroïdie factice qu’aucun argument ne permet de retenir chez cette patiente. Elle n’a pas bénéficié d’une prescription de TSH recombinante humaine qui aurait, par ailleurs, été totalement injusti- fiée. L’euthyroïdie clinique et la normalité de son taux de thyroglobuline plasmatique, mesuré à 29 ng/ml (N < 40), suffiraient à s’en convaincre s’il y avait le moindre doute.

Ces 2 dernières données (euthyroïdie clinique et taux normal de thyroglobuline plasmatique) plaident éga- lement contre le diagnostic d’adénome hypophysaire thyréotrope. De plus, l’élévation du taux des hormones thyroïdiennes y est généralement plus modérée que Figure 1. Schéma représentatif du résultat de l’écho

graphie thyroïdienne de la patiente. Les dimensions sont mentionnées en millimètres.

12 10

7 8

23 21

47 47

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Un profil hormonal thyroïdien qui rend perplexe

dans la présente observation. Enfin, le taux de sous- unité α libre (SUα = 0,6 ng/ml ; N : 0,1-1,7) de Madame J.

est normal, ce qui fournit un argument supplémentaire pour écarter l’hypo thèse d’un adénome hypophysaire thyréotrope (2). Si un doute persistait, la réalisation d’un examen par IRM de l’hypophyse, qui permet de mettre en évidence une tumeur hypophysaire dans la quasi- tota lité des cas d’adénome thyréotrope (2), suffirait à écarter clairement cette éventualité. Compte tenu des informations déjà disponibles, il ne s’est pas avéré néces- saire de pratiquer cet examen chez Madame J. Au terme de cette étape de la démarche diagnostique demeurent 3 possibilités pour expliquer les paradoxes du tableau clinicobiologique de la patiente : la présence d’anticorps circulants dirigés contre les hormones thyroïdiennes, un syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes ou un artéfact dans la méthode de dosage utilisée.

La présence d’un autoanticorps anti-T4 génère une perte du traceur et est source d’une majoration erronée du résultat (3). Elle peut être démontrée au laboratoire par la mise en évidence d’une fraction liée du traceur en l’absence d’ajout d’antisérum (4). Cette éventua- lité a pu être exclue pour expliquer le profil hormonal de Madame J. L’hypertrophie thyroïdienne diffuse, confirmée par l’échographie, l’euthyroïdie clinique et la normalité du taux de TSH plasmatique contrastant avec l’élévation de ceux de la T4 et de la T3 forment un ensemble de signes tout à fait compatible avec un syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes.

Manque néanmoins à cet ensemble le contexte de cas familial similaire, situation observée chez plus de 80 % des patients atteints de ce rare syndrome (2). Avant d’aller plus loin dans les investigations, en particulier par l’étude du gène codant pour le récepteur β des hormones thyroïdiennes, il a donc été choisi de mesurer les taux hormonaux thyroïdiens, sur les mêmes échan- tillons plasmatiques, à l’aide de kits de dosage différents de celui qui a été initialement utilisé. Les résultats sont déjà éloquents avec la trousse B : TSH = 1,06 mU/l (N : 0,1-4,5), T4L = 17,9 pmol/l (N : 10-23), T3L = 4,4 pmol/l (N : 3,5-6). Le résultat est similaire avec 2 autres trousses de dosage (figures 2 et 3). Ces résultats ont permis de rassurer Madame J. et son médecin traitant sur la qualité de son équilibre hormonal thyroïdien. Les anomalies hormonales observées sont donc bien liées à un arte- fact de dosage avec le kit utilisé lors du bilan initial (trousse A des figures 2 et 3). L’explication la plus vrai- semblable est qu’il s’agisse d’une inhibition du signal ou de la séparation par présence dans le plasma de la patiente d’un anticorps antiphase solide. Ce type de rare interférence est source d’une erreur par excès qui amène à surestimer la valeur du taux de l’hormone

thyroïdienne mesurée (5). En regard de la normalité du taux de TSH plasmatique, ce résultat inhabituel doit, en toute logique, attirer l’attention du biologiste.

Reste alors à expliquer l’hypertrophie polynodulaire de la thyroïde. Madame J. est en euthyroïdie clinique et bio-

Figure 2. En ordonnée, résultats des mesures de TSH ; en abscisse, ceux des mesures de T4 libre plasmatique avec les différents kits de dosage utilisés. Chaque point correspond à un résultat indépendant. La zone grisée représente la fourchette des valeurs normales des taux plasmatiques de TSH et de T4 libre.

THS : Thyroide Stimulating Hormone.

10

TSH mU/l

T4 libre pmol/l

Trousse A Trousse D

Trousse C Trousse B

4,5

10 60

0,1

23 40

Figure 3. En ordonnée, résultats des mesures de TSH ; en abscisse ceux des mesures de T3 libre plasmatique avec les différents kits de dosage utilisés. Chaque point correspond à un résultat indépendant. La zone grisée représente la fourchette des valeurs normales des taux plasmatiques de TSH et de T3 libre.

10

TSH mU/l

T3 libre pmol/l

Trousse A Trousse B

4,5

0 20

0,1

5 10 15

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C a s c l i n i q u e

1. Pannain S, Feldman M, Eiholzer U et al. Familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia in a Swiss family caused by a mutant albumin (R218P) shows an apparent discrepancy between serum concentration and affinity for thyroxine. J Clin Endocrinol Metab 2000;85(8):2786-92.

2. Beck-Peccoz P, Brucker-Davis F, Persani L, Smallridge RC, Weintraub BD. Thyrotropin-secreting pituitary tumors. Endocr Rev 1996;17(6):610-38.

3. Sapin R Sapin R, Schlienger JL, Grunenberger F, Gasser F, Chambron J. Fausses élévations de la fraction libre des hormones thyroïdiennes : importance de la méthode de dosage. Rev Fr Endocrinol Clin 1996;37:5-16.

4. Despres N et Grant AM. Antibody interference in thyroid assays: a potential for clinical misinformation. Clin Chem 1998;44(3):440.

5. Sapin R et Gasser F. Anti-solid phase antibodies interfering in labeled-antibody assays of free thyroid hormones. Clin Chem 1995;41(12 Pt 1):1790-2.

6. Valeix P, Zarebska M, Preziosi P et al. Iodine deficiency in France. Lancet 1999;353(9166):1766-7.

7. Bruneton JN, Balu-Maestro C, Marcy PY, Melia P, Mourou MY. Very high frequency (13 MHz) ultrasonographic examination of the normal neck: detection of normal lymph nodes and thyroid nodules. J Ultrasound Med 1994;13(2):87-90.

R é f é r e n c e s

logique. La recherche de la présence d’autoanti corps antithyroïdiens s’avère négative et le taux de calcitonine plasmatique est inférieur à 5 ng/l (N < 10). L’augmentation des dimensions de sa thyroïde traduit donc, très vraisem- blablement, une simple dystrophie thyroïdienne dont la grande fréquence dans la popu lation générale est bien établie. Ce constat est fait par le seul examen clinique dans 10 à 15 % de la population générale (6), chiffre qui atteint

40 % après une explo ration échographique cervicale (7).

Puisque des nodules thyroïdiens identifiés sont de petite dimension, il a été proposé à Madame J. d’adopter une attitude de simple surveillance en faisant en sorte, si de nouveaux dosages hormonaux s’avéraient nécessaires, d’éviter l’emploi du kit de dosage qui a été source d’ar- tefact, et qui a rendu plus long, plus complexe et plus

anxiogène son parcours médical. ■

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.