10
| La Lettre du Cardiologue • N° 507 - septembre 2017Les temps forts de l’ESC
Barcelone, 26-30 août 2017
V. Algalarrondo
1, T. Damy
2, S. Marechaux
3, F. Schiele
41 Service de cardiologie, hôpital Antoine-Béclère, Clamart.
2 Service de cardiologie ; Centre de réfé- rence national des amyloses cardiaques, CHU Henri-Mondor, Créteil.
3 Laboratoire d’échocardiographie, centre des valvulopathies, service de cardiologie, Groupement des hôpitaux de l’Institut catholique, Lille.
4 Service de cardiologie et de maladies vasculaires, hôpital Jean-Minjoz, CHU de Besançon.
Retour sur les grandes études qui ont marqué ce congrès de l’ESC, en 4 grandes thématiques, par nos experts de La Lettre : pathologie coronaire, valvulopathies et imagerie, rythmologie et insuffisance cardiaque.
Nouveau concept, nouvelles molécules et nouvelles recommandations : on a fait le plein !
Focus. Études CANTOS, COMPASS et REVEAL
(D’après Ridker PM et al. ; Eikelboom JW et al. ; Landray M et al.)
Le hasard a produit une conjonction tout à fait exceptionnelle au congrès de l’ESC 2017, avec la présenta- tion de 3 études “pivot” dans 3 domaines différents de la maladie coronaire, montrant chacune un bénéfice clinique chez le patient coronarien ou à haut risque cardiovasculaire.
L’étude CANTOS (P.M. Ridker et al.) a validé le concept de l’inflammation dans l’athérosclérose, l’étude COMPASS, celui de la protection artérielle par le rivaroxaban (J.W. Eikelboom et al.) et REVEAL (M. Landray et al.) celui du bénéfice clinique d’un inhibiteur de la CEPT. Ces résultats modifient la perception et l’estimation du risque rési- duel et permettent d’envisager le traitement selon ces 3 axes (figure 1). Si l’on ajoute à cela la présentation de nouvelles recommandations, les unes sur l’infarctus avec sus-décalage du segment ST, les autres sur le traitement antiplaquettaire, on peut dire que l’ESC 2017 a fait le plein de nouveautés !
Le concept de risque résiduel cardiovasculaire lié à l’inflammation : Paul Ridker est revenu sur les travaux antérieurs sur l’inflammation, mais auxquels il manquait la preuve qu’une baisse isolée de l’inflammation réduit le risque cardiovasculaire. C’est aujourd’hui démontré avec les résultats de l’étude CANTOS. Chez les patients avec un antécédent d’infarctus et un niveau persistant de CRPus > 2 mg/l, une injection de 150 à 300 mg tous les
Maladie CV connue LDL-c = 150 mg/dl CRPus = 4,5 mg/l Statine à fortes doses
“Risque résiduel de cholestérol” “Risque résiduel d’inflammation” “Risque résiduel thrombotique”
LDL-c élevé
CRPus basse LDL-c bas
CRPus élevée HTPR
Additional
LDL Reduction Additional
Inflammation Reduction Additional antiplatelet &
anticoagulant therapy
100 80 60 40 20 0
100 80 60 40 20 0
100 80 60 40 20 0 15
10 5 0
25 20 15 10 5 0
0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00 Placebo
Placebo
Anacétrapib
Canakinumab HR = 0,91 (IC95 : 0,85-0,97)
p = 0,004
HR = 0,86 (IC95 : 0,75-0,99) p = 0,031
Rivaroxaban + aspirine vs aspi seule : HR = 0,76 (IC95 : 0,66-0,86), p < 0,001 Rivaroxaban seule vs aspirine seule : HR = 0,90 (IC95 : 0,79-1,03), p = 0,12
Patients avec événements (%) Incidence cumulée du critère principal (%) Risque cumulé de décès CV, d’AVC et d’IM (%)
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 0 1 2 3 4
Années
Années
Années
REVEAL
(anacétrapib) CANTOS
(canakinumab 300 mg) COMPASS
(rivaroxaban 2,5 x 2)
Aspirine seule Rivaroxaban seul Rivaroxaban + aspirine
Figure 1. Les études REVEAL, CANTOS et COMPASS : comparatif.
PATHOLOGIE
CORONAIRE
La Lettre du Cardiologue • N° 507 - septembre 2017 |
11
3 mois de canakinumab (anticorps monoclonal ciblant l’interleukine 1β et donc abaissant la CRP) réduit de 15 % le risque de décès cardiovasculaire, infarctus ou accident vasculaire cérébral après 3,7 années. Cette réduction du risque, totalement indépendante du niveau de LDL-c, confirme que la CRPus est un marqueur de risque et la place comme une nouvelle cible thérapeutique. Nous allons probablement devoir ajouter ce dosage à nos bilans…
L’étude COMPASS a confirmé la place du rivaroxaban chez le coronarien stable et/ou avec artérite périphérique.
L’ajout de 2,5 mg × 2/j à l’aspirine permet une réduction du risque thrombotique relatif de 25 % (critère de décès cardiovasculaire, infarctus ou accident vasculaire cérébral) au prix d’une augmentation du risque hémorragique, mais le bénéfice clinique net reste en faveur de la bithérapie avec, en prime, une réduction de 18 % de la morta- lité toutes causes. Cela va dans le sens des études, avec la prolongation du traitement antiplaquettaire double ; il restera à sélectionner les patients en s’aidant peut-être des nouvelles recommandations. Enfin, un regret par rapport à la comparaison rivaroxaban 5 mg × 2 versus aspirine, qui a possiblement fait les frais de l’arrêt précoce de l’étude.
L’étude REVEAL fait entrer l’anacétrapib, inhibiteur de la CETP, dans l’arsenal thérapeutique du risque lié au cholestérol, à côté des statines, de l’ézétimibe et des inhibiteurs du PCSK9. Avec plus de 30 000 patients inclus, dont 15 000 exposés à l’anacétrapib pendant plus de 4 ans, la bonne tolérance et l’absence d’effet indésirable de cette molécule sont solidement démontrés. Bien que les patients aient été traités de façon très efficace par statine, avec un LDL-c moyen de 61 mg/dl – un record dans toutes les études cliniques –, l’ajout d’anacétrapib permet une réduction de 9 % des événements coronariens majeurs (décès, infarctus ou revascularisation coronaire). Enfin, la théorie du LDL-c reste intacte car ce bénéfice semble lié à la baisse du non-HDL et non à la hausse du HDL-c.
En bref : les recommandations actualisées
Les recommandations pour la prise en charge de l’infarctus avec sus-décalage du segment ST ont été mises à jour avec de très nombreux changements parmi les 151 recommandations, en particulier dans les stratégies de reperfusion et revascularisation.
De nouveaux concepts ont été abordés, comme les infarctus sans lésion coronaire ou les indicateurs de qualité de prise en charge. Et, en ligne directe avec ces recommandations, et également très attendu,
le papier de position sur le traitement antiplaquet- taire chez le coronarien. Nous sommes maintenant loin de la prescription universelle d’aspirine et inhi- biteur P2Y12 systématique et pour 1 an, avec des variations selon le risque thrombotique et hémorra- gique, non seulement en situation aiguë, mais aussi en phase chronique, après angioplastie et chez les patients sous anticoagulants.
Chez les patients à haut risque cardiovasculaire, l’estimation et le traitement du “risque résiduel”
comportent 3 volets : cholestérol, inflammation et thrombose (d’après Kelm M., abstr. 1152).
Focus. L’étude SIOVAC
(D’après Bermejo J et al., abstr. 3815)
Rationnel. Les valvulopathies du cœur gauche sont une cause fréquente d’HTP, et la régression de l’HTP n’est pas systématique après correction de la valvulopathie. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact du sildénafil sur le pronostic de patients avec une valvulopathie corrigée et une HTP résiduelle.
Schéma. Deux cents patients porteurs d’une valvulopathie corrigée, avec une pression artérielle pulmonaire moyenne ≥ 30 mmHg au cathétérisme et cliniquement stables depuis 1 mois ont été randomisés en sildénafil ou placebo dans cet essai académique, multicentrique, en double aveugle. Le critère principal était un score clinique composite ; les critères secondaires comportaient la survenue du décès ou d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque (IC), et le nombre d’hospitalisations pour IC.
Résultats. Les patients sous sildénafil ont présenté une aggravation du score clinique plus fréquente que sous placebo (odds-ratio sous placebo à 0,39 ; IC95 : 0,22-0,67). Ils avaient un surrisque d’événements cliniques par rapport au placebo (figure 2A, p. 12). Le nombre d’hospitalisations pour IC était également plus élevé sous sildénafil que sous placebo (figure 2B, p. 12).
VALVULOPATHIES ET IMAGERIE Effet du sildénafil sur le devenir clinique des patients porteurs d’une valvulopathie
corrigée et d’une hypertension pulmonaire (HTP) résiduelle.
12
| La Lettre du Cardiologue • N° 507 - septembre 2017Commentaires
Dans le RA sévère, une cicatrice à l’IRM pourrait permettre d’identifier les patients asymptomatiques à haut risque devant bénéficier d’une intervention précoce. L’impact clinique d’une ligature systématique de l’auricule gauche en cas de chirurgie cardiaque planifiée reste à démontrer en l’absence de résultats significatifs sur la survenue des AVC/AIT. Les patients porteurs d’IT isolée sont souvent opérés tardivement ; une prise en charge agressive précoce de l’IT isolée semble nécessaire.
Focus. L’étude CASTLE-AF
(D’après Marrouche N et al., Hotline, abstr. 1148)
Contexte. La prise en charge de la FA chez le patient insuffisant cardiaque reste un vrai défi pour le cardio- logue. D’un côté, les études pharmacologiques (AF-CHF, DIAMOND-CHF) n’ont pas démontré de réduction de la mortalité, de l’autre, il existe déjà dans la littérature des publications rapportant un potentiel bénéfice de l’ablation de la FA par cathéter chez les patients insuffisants cardiaques. Cependant, aucune étude utilisant un critère primaire “lourd” de mortalité n’avait évalué les techniques ablatives jusqu’alors.
Schéma. L’étude CASTLE-AF a inclus 397 patients et comparé 2 stratégies thérapeutiques de prise en charge de la FA : traitement conventionnel ou ablation par cathéter. Les patients présentaient une FA (paroxystique ou persistante) et une insuffisance cardiaque (fraction d’éjection ventriculaire gauche [FEVG] ≤ 35 %) sympto- matique (classe NYHA ≥ II). La phase de suivi a duré 5 ans. Le critère principal d’évaluation était composite et comportait la mortalité toutes causes ou l’aggravation de l’IC.
Résultats. Les patients inclus étaient relativement jeunes (64 ans d’âge médian), en classe II-III de la NYHA dans 92 % des cas et présentaient une FEVG médiane à 32 %. Après l’instauration du traitement, la charge en FA était comprise entre 50 à 60 % pour le bras conventionnel et 20 à 30 % pour le bras ablation. Le suivi échographique retrouvait une amélioration de 5 à 10 % de la FEVG uniquement dans le bras ablation. Le critère principal ainsi que le critère secondaire de mortalité toutes causes ont été atteints (figure 3, tableau). L’analyse des courbes d’aggravation de l’IC et de décès montre bien une aggravation précoce de l’IC dans le bras contrôle (dans les
Ablation de la fibrillation atriale (FA) versus traitement standard chez les patients avec une dysfonction ventriculaire gauche.
RYTHMOLOGIE
Événements cliniques majeurs (%)
Suivi (années)
Décès et/ou hospitalisation pour IC
Patients (%)
Hospitalisations pour IC
Nombre d’admissions 0
5 10 15 20 25
0 2 4 6
Patients, n
101 84 78 68
95 88 83 77
Sildénafil Placebo
HR = 2,0 ; IC95 : 1,0-4,0 ; p = 0,044
78
17 4 2
84
10 1 0
0 25 50 75 100
Aucune 1 2 3 ou plus
Sildénafil Placebo HR = 0,43 ; IC95 : 0,20-0,94 ; p = 0,035
Figure 2. Sildénafil chez les patients porteurs d’une valvulopathie corrigée avec HTAP (étude SIOVAC).
A. B.
En bref
BSCR valve consortium (registre prospectif multi- centrique) : la présence de fibrose aux séquences de rehaussement tardif à l’IRM est associée à un doublement de la mortalité chez les patients porteurs d’un rétrécissement aortique (RA) bénéfi- ciant d’un remplacement valvulaire aortique percu- tané ou chirurgical.
Étude LAACS : la ligature systématique de l’auricule gauche après chirurgie cardiaque planifiée réduit de 70 % la survenue d’un AVC/AIT et/ou d’un infarctus cérébral silencieux à l’IRM réalisée dans le suivi.
Chirurgie isolée de l’insuffisance tricuspide (IT) sévère : le pronostic défavorable en cas de chirurgie
isolée de l’IT est déterminé par la gravité de la présentation clinique initiale et un stade plus avancé de la maladie.
La Lettre du Cardiologue • N° 507 - septembre 2017 |
13
Commentaires
Assez peu de grosses études ont été présentées cette année sur des thèmes comme les défibrillateurs ou la resynchronisation. Les études sur les techniques ablatives montrent un changement profond de leur évaluation : on passe d’un objectif rythmologique (suppression de l’arythmie ciblée) à un objectif cardiologique et médical (amélioration de la survie, de la qualité de vie). Par ailleurs, plusieurs études soulignent l’importance de la prise en charge globale du patient présentant une arythmie (facteurs de risque, éducation) et montrent que pour bien faire son métier, le rythmologue du futur devra (parfois) savoir quitter la salle de cardiologie interventionnelle...
Suivi (ans) Suivi (ans)
Critère principal : aggravation de l’IC ou décès Survie globale
Ablation
Traitement conventionnel
0 1 2 3 4 5
0 20 40 60 80 100
0 20 40 60 80 100
0 1 2 3 4 5
HR = 0,56 ; IC95 : 0,37-0,83 ;
p = 0,004 HR = 0,53 ; IC95 : 0,32-0,86 ;
p = 0,011 Figure 3. Ablation de la FA vs traitement standard chez les patients insuffisants cardiaques (étude CASTLE-AF).
A.
(%) (%)
B.
6 premiers mois post-randomisation), suivie d’une divergence dans la survie des patients qui devient évidente plus de 3 ans après le début de l’étude.
Conclusion. Cette étude est majeure car elle prouve pour la première fois, et de manière très nette, qu’une stratégie de contrôle du rythme qui n’utilise pas les drogues antiarythmiques permet de diminuer la mortalité. Le fait qu’elle soit positive sur une aussi longue durée est une bonne surprise car l’efficacité rythmique de l’ablation chez les patients présentant des FA persistantes et des oreillettes remodelées n’était pas évidente. Il faut toutefois souligner le profil spécifique des patients inclus (relativement jeunes, FA symptomatique, IC systolique).
Tableau.
Critère Hazard ratio IC95 p
Principal : mortalité toutes causes et aggravation de l’insuffisance cardiaque 0,62 0,43-0,87 0,007
Mortalité toutes causes 0,53 0,32-0,86 0,011
Hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque 0,56 0,37-0,83 0,0004
Mortalité cardiovasculaire 0,49 0,29-0,84 0,008
En bref
Beaucoup d’études présentées concernaient la FA.
L’étude RACE-3 a montré qu’une stratégie de contrôle multiple et simultanée des facteurs de risque (hypertension, dyslipidémie, obésité) avait un effet antiarythmique dans la FA (amélioration de 12 % du nombre de patients en rythme sinusal à 1 an).
L’étude CAPTAF a montré que, comparée à un traite- ment pharmacologique, l’ablation de FA permettait une meilleure amélioration de la qualité de vie et des symptômes des patients présentant des formes paroxystiques ou persistantes de FA.
Par ailleurs, il y a encore eu plusieurs études sur les anticoagulants (anciens et nouveaux…).
L’étude REHEARSE-AF a montré l’efficacité d’un dispositif adapté à un smartphone pour détecter la FA chez des patients à haut risque embolique (CHA2DS2-VASC ≥ 2).
L’étude IMPACT-AF a montré dans 48 centres (5 pays) qu’une stratégie d’éducation thérapeutique ciblée dans la FA améliorait le taux de traitement anticoagulant, ce qui in fine permettait de diviser par 2 la survenue d’AVC.
L’étude EMANATE a montré qu’un traitement par apixaban permettait de réduire le nombre d’événe- ments ischémiques dans la cardioversion de la FA, comparé à un traitement anticoagulant conven- tionnel (héparine/AVK).
14
| La Lettre du Cardiologue • N° 507 - septembre 2017Focus. Les 3 études à ne pas manquer
INSUFFISANCE CARDIAQUE ET CARDIOMYOPATHIE
Depuis 2016, les nouvelles recommandations de l’ESC classifient l’insuffisance cardiaque en 3 groupes en fonction de la FEVG : FEVG altérée (≤ 40 %) ; FEVG préservée (≥ 50 %) et nouvelle classe : FEVG inter- médiaire (41-49 %).
Les résultats de plusieurs études qui se sont intéressées aux différences de caractéristiques cliniques et pronos- tiques de ces 3 groupes ont été montrés à l’ESC. Nous en avons sélectionné 3 sur cette thématique :
L’observatoire FRESH (French Survey on Heart Failure, Logeart D et al., abstr 4400), mené par le Groupe Insuf- fisance Cardiaque Cardiomyopathies (GICC), a dévoilé à l’ESC (NCT01956539) ses premiers résultats. Cet obser- vatoire français inclut depuis 2014 des patients en IC aiguë (ICA) de manière exhaustive (tous les patients un jour donné) et les patients en IC chronique (ICC) de manière représentative (premier patient de la consultation).
Cette analyse compare donc les 3 groupes en matière de caractéristiques et de pronostic. De 2014 à 2016, 1 688 patients atteints d’IC ont été inclus dans 26 hôpitaux − 595 avec ICA et 1 093 avec ICC.
Le résultat le plus marquant de cette étude est que les patients à FEVG intermédiaire ont moins d’événements que les patients à FEVG altérée ou préservée, suggérant ainsi que cette population diffère des 2 autres (figure 4).
L’analyse des caractéristiques de ces patients révèle dans l’ICC que les patients à FEVG intermédiaire, par rapport aux patients à FEVG préservée, ont plus souvent des cardiopathies d’origine ischémique, sont moins âgés, ont des peptides natriurétiques moins élevés et une natrémie plus basse.
Par rapport aux patients à FEVG altérée, ceux à FEVG intermédiaire ont un âge et une pression artérielle systo- lique plus élevée et moins de symptôme, de NT proBNP et d’hémoglobine.
Une deuxième étude (Kotecha D et al., abstr. 2957) s’est intéressée aux bénéfices des bêtabloquants chez les patients à FEVG intermédiaire et préservée. Pour cela, une méta-analyse a été réalisée à partir des données indi- viduelles des patients issus des 11 grands essais − au total 17 312 patients − ayant testé des bêtabloquants dans l’IC. Pour les patients en rythme sinusal, il y avait
721 patients à FEVG intermédiaire et 317 avec une FEVG supérieure ou égale à 50 %. La méta-analyse a montré que la mortalité était plus significativement diminuée chez les patients sous bêtabloquant que dans le groupe placebo.
Une troisième étude (Jimenez S et al., abstr. P2466) s’est intéressée à l’impact de la télémédecine chez les patients à FEVG préservée intermédiaire et préservée avec un critère d’événement aigu pour IC (non fatal) dans un essai randomisé télémédecine versus bras conventionnel. La télémédecine a démontré un bénéfice net dans les 2 groupes pour prévenir les événements. De manière intéressante, dans le bras conventionnel, les patients à FEVG semblaient avoir un meilleur pronostic, confortant la première étude (Logeart D et al.).
Probabilité de survie (%)
50 60 70 80 90 100
0 100 200 300 400
Jours
FEVG intermédiaire : 41-49 % FEVG préservée : ≥ 50 % FEVG altérée : ≤ 40 % FEVG intermédiaire vs FEVG altérée : 0,53 (0,29-0,95) FEVG intermédiaire vs FEVG préservée : 0,56 (0,28-1,15) p = 0,11
Figure 4. Mortalité en fonction des 3 groupes d’IC.
FEVG altérée, intermédiaire et préservée (étude FRESH).
Commentaires
Cette nouvelle définition de l’insuffisance cardiaque semble identifier un groupe de patients à FEVG intermédiaire différent des 2 autres groupes en termes de phénotype et de pronostic. Il semble nécessaire de mieux caractériser cette population pour optimiser la prise en charge.
T. Damy déclare avoir des liens d’intérêts avec Novartis, Vifor et Resmed.
F. Schiele déclare avoir des liens d’intérêts avec Sanofi Aventis, Amgen, MSD, Pfizer, AstraZeneca et Bayer.
V. Algalarrondo et S. Marechaux n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
