Les perforations du tube digestif sont habituellement envisagées essentiellement sous la forme des per- forations en péritoine libre, concernant donc surtout les segments abdominopelviens du tube digestif.

Perforations du tube digestif

D. Regent, C. Balaj, F. Jausset, A. Oliver, C. Sellal-Aubriot, V. Croise-Laurent

Les perforations du tube digestif sont habituellement envisagées essentiellement sous la forme des per- forations en péritoine libre, concernant donc surtout les segments abdominopelviens du tube digestif.

Cette présentation classique est la conséquence des moyens très restreints dont on disposait autrefois pour explorer les perforations digestives, puisque la radiologie se limitait en pratique aux clichés d’« abdomen urgent

à la recherche d’un pneumopéritoine ou, éventuellement, de corps étrangers déglutis radio- opaques. Depuis l’avènement du scanner et l’évolution de plus en plus libérale de ses indications dans les tableaux abdominaux urgents, les progrès dans la connaissance de l’épidémiologie et de la physio- pathologie des perforations

couvertes

du tube digestif ont totalement transformé le diagnostic positif et étiologique de ces affections que l’on peut, à l’heure actuelle, très facilement faire

à ventre fermé

ce qui permet d’en optimiser la prise en charge tant en ce qui concerne les moyens thérapeutiques que le moment de les appliquer. Le pronostic de ces affections, au premier rang desquelles se situent les complications perforatives de la maladie diverticulaire sigmoïdienne, a été totalement transformé par les explorations scanographiques précoces des syndromes abdominaux aigus, en particulier lorsqu’elles permettent en toute sécurité d’éviter les interventions exploratrices en urgence qui ont, heureusement, pratiquement totalement disparu de la pratique quotidienne. Il est donc important d’insister sur les tableaux douloureux et fébriles derrière lesquels se révèlent des perforations en grande partie ou totale- ment

couvertes

par les structures intestinomésentériques adjacentes. Dans ces circonstances en effet, le scanner est l’examen clé qui permet d’objectiver les réactions inflammatoires des structures adjacentes (médiastinales pour les perforations de l’œsophage, péritonéales abdominales et/ou pelviennes pour les autres segments digestifs). Les remaniements observés peuvent se situer au pourtour immédiat du site de la perforation ou très à distance, sous forme de diffusion des fluides gazeux intra- et/ou rétropérito- néale, d’organisation de collections liquides qu’il faudra rechercher avec soin et savoir rapporter à leur cause. Le scanner sera en outre très précieux pour objectiver les causes endoluminales telles que corps étrangers acérés déglutis, les causes pariétales inflammatoires, tumorales ou traumatiques accidentelles ou encore d’origine iatrogène (compliquant des gestes chirurgicaux ou interventionnels, endoscopiques ou radiologiques).

©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Mots-clés :Perforationscouvertes;Péritoinelibre;Œsophage;Intestin;Rectum;

Maladiediverticulairesigmoïdienne;Abdomensanspréparation;Scannerthoraco-abdomino-pelvien

Plan

■Introduction 1

■Perforationsdel’œsophage 2

Étiologie 2

Clinique 2

Imageriedesperforationsdel’œsophage 2

■Perforationsgastroduodénales 2

Étiologie 2

Imagerie 4

■Perforationsdel’intestingrêle 8

Étiologie 8

Imagerie 12

■Perforationscoliques 12

Étiologie 13

Imageriedesperforationscoliques 19

■Perforationsrectales 19

Étiologie 19

Clinique 20

Imagerie 20

■Conclusion 20

Introduction

Lesperforationsdutubedigestifpeuventseprésentersousdes tableauxcliniquesextrêmementvariésdanslesquellesl’imagerie radiologique, au premier rang de laquelle s’impose le scanner thoraco-abdomino-pelvien,joueunrôledetoutpremierplannon seulementpourlediagnosticpositif,maiségalementpouropti- miserlapriseenchargethérapeutiquetantencequiconcernele momentquelamanière^[1,2].

EMC-Radiologieetimageriemédicale-abdominale-digestive

1

◦

Ilfauteneffetinsisterd’emblée,àcôtédesclassiquestableaux aigus «chirurgicaux» des perforations en péritoine libre des viscères creux de l’abdomen, surl’importancedes perforations

«couvertes»quiseprésententcliniquementcommedesdouleurs abdominales fébriles résistantes aux traitements antibiotiques probabilisteset pourlesquelles l’origineabdominale elle-même n’estsouventpasévidente.

Ilfautenvisagerlesperforationsdutubedigestifsegmentpar segmentcaràchaqueétagelesdonnéesétiologiques,épidémio- logiquesetlesconséquencesphysiopathologiquesdesaccidents perforatifs sont particulières et constituent des éléments très importantsàprendreencomptedansladémarchediagnostique parl’imagerie,pourlechoixdesexamenscommepourleurréali- sationpratique.

Perforations de l’œsophage

Étiologie

Les circonstances cliniques de survenue d’une perforation œsophagiennesonttrèsvariablesetleurconnaissanceestdéter- minantesurleplandudiagnostic.

Àl’heureactuelle,laplupartdesperforationsœsophagiennes sont en relation avecdes gestes endoscopiques thérapeutiques (dilatationsdesténosesœsophagiennesparbougirageousondeà dilatationpneumatique,traitementendoscopiquedevaricesœso- phagiennes,endoprothèses,sondedeSengstaken-Blakemore),ou diagnostiques(fibroscopieœsophagiennesouéchographietran- sœsophagienne)ouencoreaprèsdesgesteschirurgicaux(lâchage desuture).Cesontalorslessuitesanormalementdouloureusesde cesgestesquimotiventlesexamensd’imagerieayantpourbutde confirmer le diagnosticde rupture etsi besoinde préciser son siège. La plupart desperforations endoscopiques siègentsur la paroi postérieure de l’œsophage cervical,au niveau du muscle cricopharyngien. Les autres perforations iatrogènes siègent à proximité de la jonctionœsogastriqueou au niveaudes zones derétrécissementphysiologique(empreinteduboutonaortique etdelabronchesouchegauche)etsurtoutauniveaudeslésions sténosantesquiontfaitl’objetdesmanœuvresinstrumentales.

Parmilescausesplusraresdeperforationsdel’œsophage,on rappelleralescorpsétrangersacérésingérés,radio-opaques(arête depoisson,fragmentsosseuxdeviandeshachées,aiguillesmétal- liques, etc.),mais égalementles élémentspointus non ou peu opaquesauxrayonsX(en particulierlescure-dents),les agents caustiques chimiques (soude caustique, Destop^®,eau de Javel, etc.),lesplaiespénétrantes(armesdepoing,projectiles),lesrup- turessurlésionstumoralesmalignessténosantes,etc.

Dans les ruptures spontanées de l’œsophage (syndrome de Boerhaave),c’estl’interrogatoireorientédescirconstancesayant précédél’apparitiond’unesymptomatologiedouloureusethora- ciqueaiguëbrutalequipermetlediagnostic^[3].Laruptureaiguëde l’œsophagefaiteneffetleplussouventsuiteàdeseffortsdevomis- sements brutauxpostprandiauxqui«surprennent»le sphincter œsophagieninférieuravantqu’ilnesecontracte,entraînantainsi une trèsimportantehyperpressionendoluminaleetune dilata- tionpouvantallerjusqu’àcinqfoislediamètrenormal,àl’origine d’une déchirure du bord gauche de l’œsophage thoracique au niveaudesontiersinférieur,enraisondelaprésenced’unpoint faible delaparoiœsophagienneàce niveau^[4].Lesujetperc¸oit la sensation dedéchirure,saufsi sonimbibition alcoolique du momentanoyésamémoire.

Clinique

La révélation d’une perforation de l’œsophage peut se faire parl’apparitiond’unemphysèmesous-cutanécervicothoracique, par la persistance de douleurs intenses inhabituelles après un gesteendoscopiquediagnostiqueouthérapeutique,maisellepeut être retardée etdifférente lorsquela rupturese produit dansla cavitépleuralegaucheavecuntableaudepleuropneumopathie basalegauche.Certainesperforationsdel’œsophage«couvertes» parlestissusmousadjacentssontàl’originedudéveloppement

plusoumoinsretardédemédiastinitesquisetraduisentparun tableaudesepsisprofond(fièvrehectique,tachycardie,hypoten- sion,choc),s’accompagnantdedysphagie,dedouleurscervicales etdedifficultésrespiratoires.Danscescirconstances,oùlarévéla- tioncliniquen’attirepasdirectementl’attentionsurl’œsophage, c’estl’interrogatoireprécisdesantécédents récentsetl’imagerie quipermettrontderétablirlediagnostic.

Imagerie des perforations de l’œsophage

Danstous les cas,la confirmation diagnostiquepeut se faire par le cliché thoracique lorsqu’il met en évidence la présence d’un médiastin élargi avec un aspect feuilleté hétérogène cor- respondant à la dissection gazeusedes espaces cellulograisseux médiastinaux.Laplèvrepariétalemédiastinalepeut-êtresilhouet- téesursesdeuxversantsparlegaz.

Lescannerestbeaucoupplussensiblequeleclichéthoracique standard, et il est logique d’y recourir dès que le soupc¸on cli- niqued’uneperforationdel’œsophageestévoqué.Selonletype derupture,ilpourraobjectiver:

• laprésencedegazextraœsophagiensouslaformed’unpneu- momédiastindéveloppéàpartirdusiègedelarupture(92%des cas)(Fig.1);

• une infiltrationliquidedesespacescellulograisseux médiasti- nauxquiperdentleurradiotransparencenormale.

Lorsque l’origine de la perforation est un corps étranger radio opaque,celui-ciestfacilementobjectivé,maislorsqu’ils’agitd’un élémentpeuopaque(cure-dents,comprimémédicamenteux.),il nepourrapasoudifficilementêtremisenévidence.

Dans le cas d’une fistule œsophagopleurale, gauche le plus souvent,ilexisteseulementunépanchementliquidepleuralde moyenneabondanceassociéàdestroublesventilatoiresduparen- chymepulmonairesus-jacentquiconduitgénéralementlepatient dans un service de réanimation médicale, et c’est derrière ce tableau banal de pleuropneumopathie infectieuse qu’il faudra savoirrechercherparlachronologiedesévénementslaresponsa- bilitéd’uneperforationdel’œsophage.Ilenvademêmelorsque larévélationcliniquetardivesefaitsouslaformed’unemédias- tinite;lescannerestalorstrèsprécieuxpouridentifierle corps étrangerdéglutiresponsable(Fig.2).

Lorsqu’ilexiste undoute sur le siègeou l’étendueexacts de la brèche pariétale, l’opacification auxhydrosolublesiodéssoit en radiographie standard, soit de préférence au scanner, per- metderépondreaisémentauxquestionsposées.Lasensibilitéde l’opacificationstandardauxhydrosolublesiodéspourlamiseen évidenced’uneperforationdel’œsophageestmodeste,enparti- culierpourlesatteintesdel’œsophagecervicaloùellenedépasse pas50%,maiségalementpourl’œsophagethoraciqueoùelleest del’ordrede75%aumaximum.Ilestdoncpréférablederéali- serd’embléeunscanneravecopacificationpardeshydrosolubles iodésquidémontrefacilementlepassageduproduitdecontraste danslestissusmousmédiastinauxpéri-œsophagiens.Danslecas d’unefistuleœsophagopleurale,celle-ciserafacilementobjectivée parlepassagedel’opacifiantdanslacavitépleurale.

Perforations gastroduodénales

Étiologie

Les perforations sur ulcère gastrique ou duodénal sont les plus fréquentes des perforations du tube digestif; les facteurs déterminantsdanslasurvenuedecomplicationsulcéreusesnéces- sitantuntraitementchirurgicalsontessentiellementletabagisme, l’alcoolisme et les traitements corticoïdes, Helicobacter pylori n’étantretrouvéquedans25%descasdanscescirconstances^[5]. Les perforations ulcéreuses se traduisent classiquement par un début brutal, «en coup de poignard», la douleur épigastrique aiguës’accompagnantdel’apparitiond’unpneumopéritoineque le clichéd’abdomensans préparation(ASP)enstationverticale objectivesousformed’uncroissantclairgazeuxsousdiaphragma- tique.Cetableauparfaitementconnudesétudiantsenmédecine dès leurs premiers contacts avec la pathologie chirurgicale

A B C

D E

Figure1. Perforationspontanéedel’œsophage(syndromede Boerhaave).Coupeaxiale(A):dissectiongazeusedesespacescel- lulograisseuxautourdel’œsophagethoraciqueinférieur(flèche) dont la lumière est opacifiée par l’ingestion de produit de contrastehydrosoluble iodé. Reformationsfrontales enfenêtre destissusmousetduparenchymepulmonaire(B,C):lepneumo- médiastins’étendàtoutelarégionpostérieurejusqu’àlacrosse aortique.Coupeaxiale(D):lafuiteextraluminaleduproduitde contrasteseproduitauniveaudelabrèchequisesituetoujoursau mêmeendroit,surlebordgauchedubasœsophagethoracique enraisond’unpointdefaiblessepariétaleàcetendroit.Refor- mation sagittale(E):l’opacificationconfirme qu’iln’existe pas d’autrelésionpariétaleenamontdelabrèchedubordgauche dubasœsophage.

digestivenerecouvreenfaitqu’unepartiedesperforationsulcé- reuses;cellequicorrespondàuneperforationenpéritoinelibre d’unulcèresituésurlafaceantérieuredel’estomacoudubulbe duodénal.

La pratique de plus en plus fréquente des examens scano- graphiques dans les syndromes abdominaux aigus et fébriles de l’abdomen a montré la fréquence des perforations cou- vertes,entotalitéoupartiellement,parlesstructurespéritonéales avoisinantes. Elles conduisent à des tableaux beaucoup moins évocateurs cliniquement, associant en général un syndrome infectieuxetunsyndromeinflammatoirebiologiqueàdesdou- leurs abdominales plus ou moins diffuses, des vomissements, destroublesdu transit,etc.,quiposentdemultiplesproblèmes de diagnostic étiologique. Ces perforations atypiques sont en particulier observées lorsque les lésions ulcéreuses siègent sur la face postérieure du bulbe duodénal ou du corps gastrique.

C’estlasémiologiescanographiquedecesformesdeperforation

«couvertes»enpéritoinecloisonnéquiestparticulièrementinté- ressanteàconnaîtrepouridentifieretprendreenchargedefac¸on adaptéecesformesparticulièresdecomplicationsperforativesde lamaladieulcéreuse.

Parmilescausesplusraresdeperforationgastriqueouduodé- nale,onretiendra:

• les lésions tumorales gastriques (adénocarcinomes et lym- phomes en particulier)–elles peuvent se révéler par des complications perforatives qui, en raison de leur évolution lenteparrapportàcelledela maladieulcéreuse,sontleplus souventégalementaumoinspartiellementcouvertes;desper- forationspeuventégalementapparaîtreencoursdetraitement dansuncertainnombredeceslésionstumorales,ycomprisles tumeursstromalesgastro-intestinales (gastro-intestinalstromal tumor[GIST])sousinhibiteursdelatyrosine-kinase;

• les perforations des segments accolés du tube digestif haut, enparticulierdesdiverticulesduodénauxqui se situentana- tomiquement dans le compartiment pararénal antérieur de l’espacerétropéritonéal–elles se traduisent par une pertede transparencede la graisse avoisinante et des bullesgazeuses exoluminales^[6];

• lesperforationsinstrumentalesdel’estomac–ellessontexcep- tionnelles;enrevanche,larupturedelaparoipostérieuredu duodénumcompliquantungesteinterventionnelsurlarégion papillaire (sphinctérotomie endoscopique, voire simple pré- coupe,extractiondecalculsdelavoiebiliaireprincipale,mise en place d’endoprothèse biliaire, etc.) est une complication classiquesouventgravesetraduisantparunrétropneumopé- ritoinemassifliéàl’insufflationimportanteetquipeutêtreà

A B C

D

Figure2. Médiastiniterévéléecliniquementquatresemainesaprèsl’ingestionnonincidentéed’une arête depoisson. Scannerde lareformationsagittale, avantinjection deproduit contraste(A).La reconstructionencoupesépaissespermetd’identifierlecorpsétrangeracéréradio-opaqueetdepréciser sonsiègeàlajonctiontiersmoyen–tiersinférieurdel’œsophage(têtedeflèche).Scanner,coupeaxiale (B)etreformationfrontale(C)etsagittale(D).Onpeutainsipréciserl’importancedesremaniements périœsophagiensétendusauxétagesmoyensetinférieursdumédiastinpostérieur,ainsiqu’àl’espace inframédiastinalpostérieur,rétrocrural(têtesdeflèchesblanchesetnoires),ainsiquelapositionexacte ducorpsétranger(D,flèche).

l’origined’unediffusiongazeuseimpressionnanteàl’ensemble desespacescellulo-graisseuxdela paroiabdominale,dutho- rax(ous’associentalorspneumomédiastinetemphysèmesous cutanécervico-thoracique).

Imagerie

Ilestnécessairedebiendifférencier,tantsurleplandelapré- sentationcliniquequesurceluidelahiérarchisationdesexamens d’imagerieàmettreenœuvre,lesperforationsgastroduodénales enpéritoinelibredesperforationscouvertes.

Perforationsgastriquesetduodénales en péritoinelibre^[7]

Ellessetraduisentparunpneumopéritoinegénéralementvolu- mineux qui à lui seul doit faire évoquer le diagnostic positif etle diagnostictopographique dusiègedelalésion causale.Le principaldiagnosticdifférentielàévoquerdevantunsyndrome abdominalaigus’accompagnantd’untelpneumopéritoineabon- dant est la perforation diastatiquedu caecumsecondaire à un obstaclesténosantgénéralementadénocarcinomateuxducôlon.

Eneffet,danscettepathologieégalement,labrèchedela paroi digestivesesituesurlafaceantérieureducaecumetnepeutque difficilementêtrecolmatéeparlesstructurespéritonéalesavoisi- nantes(mésentèreetgrandomentum).Lediagnosticdifférentiel estenprincipeassezsimplepuisque,danslecasd’uneperforation

diastatiqueducaecum,levolumineuxpneumopéritoinecoexiste avecunedistensionmassiveetunestasestercoraleducolon(et unedistensiondesansesgrêlessilavalvuledeBauhinestincon- tinente).

Abdomensanspréparation

L’ASPdanslessuspicionsdeperforationintestinaleenpéritoine libredoitêtreunclichéenstationverticaleavecrayondirecteur horizontalou,sicettepositionn’estpassupportableparlepatient, unclichéenlatérocubitusgaucheavecrayondirecteurhorizontal (pourplacerleborddroitdufoieenpositionhauteafinqu’iln’y aitpasd’ambiguïtésurlalecturedesimagesgazeusesàceniveau etéviterainsilesdifficultésduclichéendécubitus–rayondirec- teurhorizontalqu’ilfautdéfinitivementbannir,mêmes’ilestde réalisationtechniquemoinsdifficileet,decefait,plusvolontiers réaliséenpratique^[8].Lesimagesdecroissant clairgazeuxsous- diaphragmatiqueneposenthabituellementpas deproblèmede diagnosticdifférentielendehorsdelaclassiqueinterpositionde l’angle coliquedroitendistensiongazeuseentrelaface antéro- supérieure du lobedroit dufoie et l’hémicoupolediaphragma- tiquehomolatéraleconstituantlesyndromedeChilaïditi,lorsque cette situation est symptomatique, ou le signe de Chilaïditi lorsque toutserésume àl’anomalie positionnelleconstatéesur l’imagerie(ycomprisscanographique!).

Parmilessignesclassiquesd’unpneumopéritoinesurlecliché d’ASPendécubitus etavec rayondirecteurvertical et quel’on retrouve maintenanttrèsfacilementsurle scoutview(outopo- gramme)desexplorationsscanographiques(ouencoreentraitant

“ ^{Point fort}

Lesperforationsœsophagiennes

• Latrèsgrandemajoritédesperforationsœsophagiennes estactuellementconsécutiveaux manœuvresendolumi- nales endoscopiques thérapeutiques ou diagnostiques.

Tout gestede ce type suivi de douleurs persistantes et intensesdoitfaireévoquerlediagnosticet conduireàle confirmerparunexamenscanographiquesansinjection, maisquipourralecaséchéantêtreamélioréparunbali- sageopaqueauxhydrosolublesiodés.

• Les ruptures «spontanées» de l’œsophage, ou syn- drome de Boerhaave, sont observées dans des circons- tances bien connues: efforts de vomissements, avec sensation dedéchirurethoraciqueprofonde.C’estdonc l’interrogatoirequiestlaclédudiagnostic;laconfirmation parlescannerétanticiégalementfacileenobjectivantle pneumomédiastinbeaucoupplusfacilementquenelefait laradiographiethoracique.Lesformesaboutissantàune fistuleœsopleuralepeuventsemanifesterpar untableau d’apparitionretardéedepleuropneumopathiedelabase gauchequ’ilfaudrasavoirrapporteràsonorigine.

• Les médiastinites consécutives aux perforations de l’œsophageparcorpsétrangersacérésdéglutisbénéficient égalementdelacapacitéduscanneràmettreenévidence cescorpsétrangerss’ilssontradio-opaques.

• Danstouslescas,lebalisagedelalumièredigestivepar deshydrosolublesiodésaucoursduscannerestpréférable àuneexplorationconventionnelletransitopaque.

uneacquisitionsansinjectionparunereprésentationvolumique del’abdomenenprojectiond’intensitémoyenne,ouaverageIP), ilfautrappeler^[9]:

• lesignedeRieglerquicorrespondausilhouettagedelaparoi externed’ansesintestinalesdistenduespardugaz,cequisetra- duitparunenettetéparticulièredelavisibilitédecesparoisqui sontinhabituellementfines(doublebowelwallsign)–ce signe étaitconnudelonguedatedanslalittératurefranc¸aisesousla dénominationde«pariétographiegazeuse»(Porcher);

• lesilhouettagedu ligamentfalciformequi se traduitparune imagelinéaireverticaleseprojetantsurl’ombredufoie;

• lesigneduballondefootballaméricain,dûàlaprojectiondela vastebullegazeusesituéesouslaparoiabdominaleantérieure, surplombantlesviscèresprofondsetquisilhouettelescontours internesdesparoislatéralesabdominopelviennes;

• lesigneduVinverséquiestliéausilhouettagedesligaments para-ombilicauxparlegazabdominaletlesignedel’ouraque quicorrespondausilhouettageduligamentombilicalmédial;

• lesignedutrianglegazeuxquicorrespondàuneimageclaire triangulaireentredesansesgrêlesdistendues;

• le signe du lobe droit émergeant–le gaz dans la région de l’hypochondre droit, dans certains cas, silhouette de fac¸on inhabituellelapointedulobedroit;

• lesignedeCopolaquicorrespondàladélimitationdel’espace sous-phréniquemédianparlabullegazeusepéritonéale.

Scanner

Lescannerestbeaucoupplussensiblequel’ASPpourlediag- nosticd’unpneumopéritoinelibredelagrandecavitépéritonéale enparticulierlorsquecelui-ciestd’abondancemodéréeoufaible.

Le principal signe est la présence d’une ou plusieurs bulles gazeuses de volume plus ou moins important, au contact de la face postérieure de la paroi abdominale antérieure, dans la régionmédianedel’étagesus-mésocolique,quisilhouettentles deuxfacesduligamentfalciforme;cetélémentétantprimordial pour différencierformellement le gaz intrapéritonéal d’images claires d’origine thoracique liées aux culs-de-sac antérieurs pleuropulmonaires. Bien entendu, et surtout en cas de

pneumopéritoinedefaible oumoyenne abondance,onrecher- chera avec soin les bulles gazeuses piégées dans les récessus péritonéaux de l’étage sus-mésocolique: région prépédiculaire hépatique,pochedeMorison, ainsiquelaprésence aucontact duborddroitdufoied’unelameliquidesurmontéedegazdont elleest séparéeparunniveau horizontal.Cet aspectdeniveau hydrogazeuxpérihépatiqueestduplushautintérêtdiagnostique puisqu’il permet d’affirmer que gaz et liquide sont situés du mêmecôtédudiaphragme,c’est-à-diredanslacavitépéritonéale, confirmantainsilaperforationdigestive^[10].

Unefoisaffirmélediagnosticdeperforationdigestivegastrique ouduodénale,ilestimportantdechercheràmettreenévidence lalésionresponsableetdoncd’analysersoigneusementlesparois intestinales,enparticulieraprèsinjectionduproduitdecontraste àlarecherchedusignedirectdeperforationqu’estl’interruption delaparoirehausséesurunetrèscourtedistance,parfoisenregard dequelquesbullesgazeuses,confirmantl’originedupneumopé- ritoine.Cette étape nécessite une excellentequalitéd’imageet une technique d’injection optimisée avecune acquisition à la phasecapillaroveineuse,soit 70secondesaprèsl’injectionpour un débit de3 ou 4ml/s. Il faut systématiquement réaliser une acquisitionencoupesinfra-millimétriquespourpouvoirobtenir desreformationsmultiplanairesdequalitéoptimale^[11,12].Dans cesconditions,lediagnostictopographiquedusitedelaperfora- tionestauminimumdel’ordrede80%,atteignantoudépassant souventles90%^[13–15](Fig.3).

Laconnaissanceprécisedusitedelalésionulcéreuseperforée est un élément important dansle choix de la prise encharge chirurgicaleenparticulierpourlesindicationsrespectivesdela cœliochirurgie(lésionsdelafaceantérieuredu bulbe)oud’une chirurgieouverte^[16].

Le diagnostic différentiel des pneumopéritoines libres de la cavitépéritonéale,surtoutlorsqu’ilssontobservésendehorsde toutsyndromecliniqueaigu,doitfaireévoqueruncertainnombre d’hypothèses,aupremierrangdesquellessesituelacoexistence d’unepneumatose kystiquechroniquedu côlon ou surtoutdu grêlequiconstituedanslapratiquelacauseessentielledepneu- mopéritoine «médical». Il faut donc rechercher dans l’étage sous-mésocoliquelaprésencedebullesgazeuseskystiquesparié- talesintestinaleset/oumésentériques,groupées«engrappe».Il s’yassocieenrèglegénérale unrétropneumopéritoinetoujours situédansla régionlombairedroite.Lacauselaplusfréquente de cette pneumatose kystique chronique est une hypoxémie d’originerespiratoire(bronchopneumopathiechroniqueobstruc- tive [BPCO], atteinte chronique parenchymateuse pulmonaire infiltrantefibreuseet/ouemphysémateuse,etc.)(Fig.4).

Parmi les autres hypothèses étiologiques de bulles gazeuses libresdanslacavitépéritonéalesansperforationintestinale,on peutciter^[17]:

• ladiffusionde gazpéritonéallorsd’unecholécystite emphy- sémateuse ou dansles situationsde grande distension aiguë spontanéeouiatrogènedel’estomacoud’autressegmentsdu tubedigestif(parmicespneumopéritoinesiatrogènes,onrap- pelleraégalementlesgestesdecœliochirurgieoudechirurgie conventionnelle,ladialysepéritonéale,laponctionlavagedu péritoine,etc.);

• les pneumopéritoines d’origine gynécologique par l’inter- médiairedes trompesutérinesou àpartirdu cul-de-sacvagi- nalà la suite de pratiquessexuelles, d’activités sportives ou consécutivesà des manœuvresinstrumentales diagnostiques outhérapeutiques,etc.,leursurvenueétantfavoriséeparune hystérectomieetaucoursdupost-partum.

Dans les imagesgazeusesde la paroiabdominale antérieure, il faut savoir faire la distinction entre un pneumopéritoine et la présence de collections gazeuses pariétales antérolatérales, dansl’espacepropéritonéal.Cette situationesteneffettrèsfré- quemment observée dans les grandes dissections gazeuses des espaces cellulograisseux du rétropéritoine, d’origine pelvienne (sepsis périnéal), sigmoïdienne via le mésosigmoïde (sigmoï- dite), duodénale (rupture de la paroi postérieure de D2 lors desgestesinterventionnels biliairesdelarégionpapillaire). On observe également ces images de gaz propéritonéal dans les grandesdissectionsgazeusespariétales,extrapleuralesetmédias- tinalesd’originecervicothoraciques,souventconsécutivesàune

A B

C

Figure3. Ulcèreperforédelaparoiantérieuredubulbe(clichésY.Ranchoup,Grenoble).

A.Coupeaxialehautedel’étagesus-mésocoliquemontrantunpneumopéritoinedemoyenneabon- danceavecsilhouettageduligamentfalciforme.Présenced’unelameliquidepérihépatiqueavecniveau horizontalhydrogazeux.

B.Coupeaxialepassantparleplandupremierduodénum.L’interruptiondurehaussementdelaparoi antérieuredubulbeestclairementvisible(têtedeflèche)avecinfiltrationdupéritoineenregardet présenced’unebullegazeuseauseindelazoneremaniée.

C.Reformationsagittalemontrantlepneumopéritoine(flèche)etlasolutiondecontinuitépariétale antérieurebulbaire(têtedeflèche).

A B

Figure4. Perforationulcéreusepartiellementcouverted’unelésiondelafacepostérieuredubulbeduodénal.

A.Coupeaxialemontrantunépanchementliquidepérihépatique(astérisque)etunedissectiongazeusedesespacesgraisseuxsous-péritonéauxpérivasculaires delarégioncœliaque(têtedeflèche).

B.Coupeaxialeconfirmantladiffusiongazeuselelongdel’espacesous-péritonéaldesbranchesdutronccœliaque,enparticulierdel’artèrespléniqueetde l’artèregastriquegauche(flèches).

C D

E

Figure4. (suite)Perforationulcéreusepartiellementcouverted’unelésiondelafacepostérieuredubulbeduodénal.

C.Coupeaxiale,45secondesaprèsinjection.Comblementhypodense,faiblementrehaussé,d’aspectœdémateux,dusillonpancréaticoduodénal,contrastant avecuneparoiantérieuredubulbeduodénald’aspectnormal.Cetélémentsémiologiqueestfondamentalpourattirerl’attentionsurlafacepostérieuredu bulbeduodénal(flèche).

D.Coupeaxialeaumêmeniveauquelaprécédente,120secondesaprèsl’injectionduproduitdecontraste,montrantunmoindrerehaussementdansla régiondusillon(têtedeflèche),enregarddelaparoipostérieureduduodénum.Ils’agitdoncd’uneinfiltrationinflammatoiredutissucellulograisseuxdu sillonpancréaticoduodénal,trèsévocatriced’uneperforationd’unulcèredelaparoipostérieuredubulbe.Onobserved’ailleurslaprésencedebullesgazeuses finesauseindel’infiltrationpéritonéale.Lediagnosticdifférentieldoitfaireenvisagerunepancréatitedusillon,maisleslésionsduodénales,enpareilcas, siègentdanslaparoiinternedeD2.Ilexisteenoutreunpetitpneumopéritoinelibresetraduisantparunebullegazeusesous-pariétalemédiane(flèche),qui confirmequelalésionulcéreusen’estquepartiellementcouverte.

E.Surunecoupeaxiale,aupremierpassageduproduitdecontraste,onobjectiveclairementlasolutiondecontinuitépostérieuredanslerehaussementdu complexecapillairemuco-sous-muqueuxdelaparoiduodénale,confirmantlaprésenced’unulcèreperforéàceniveau(flèche).

ventilationmécanique,afortiorisouspressionpositive.Enpareil cas,lesimagesgazeusespariétalespropéritonéalesrestenttoujours ensituationparamédiane,généralementsymétriques,contraire- mentau pneumopéritoinevrai danslequella bullegazeuseest toujoursensituationmédiane.

Perforationscouvertesgastroduodénales

Sur le plan clinique elles se révèlent généralement par un tableaudouloureuxetfébriledel’abdomenévoluantdepuisplu- sieurs jours,qui conduit assez rapidement chezun adulte à la réalisationd’unscannerthoraco-abdomino-pelvienàlarecherche del’originede lasymptomatologie.Lesmanifestations les plus souventobservéessontsoitunepéritonitelocaliséeàproximité immédiatedusiègedelaperforation,soitdesmanifestationsplus distantes,enparticulierdescollectionsdel’étagesus-mésocolique (sous-phréniquepérihépatique,danslesperforationsdelarégion antropylorobulbaire;àl’entourdulobehépatiquegaucheoupéri- splénique,danslesperforationsdelagrossetubérositéouducorps del’estomac).

Ilfautbienentendupoursuivrel’explorationjusqu’auplanpéri- néalcariln’estpas exceptionnelqu’une perforationdel’étage sus-mésocoliqueentraînela formationd’unecollectiondansle cul-de-sacdeDouglas.Danslesabcèssous-phréniques,onobserve habituellementuneréactionliquidepleuraleavecunehypoven- tilationdulobeinférieurpulmonairesus-jacent,tandisquedans lescollectionsprofondesabdominopelviennesonpeutobserver uniléusréflexeintéressantunnombreplusoumoinsimportant d’ansesintestinales,quipeutposerdedifficilesproblèmesdediag- nosticdifférentielavecunsyndromeocclusiforganique.

Lorsquelesremaniementspéritonéauxsontlimitésauxstruc- turesimmédiatementadjacentesàlarégiondelaperforation,on peutobserverunepertedetransparencedupéritoined’intensité variableenfonctiondel’anciennetédeslésions(œdémateusedans leslésionsjeunes,infiltrationdensefibreusedansleslésionsplus anciennes).Danslesperforationsrécentes,onpeutobserverdes bullesgazeusesauseinmêmedesimagesderéactionpéritonéale, quiontunevaleurlocalisatricepourpréciserlesiègedelaper- foration, mais qui peuvent également être plus distantes (par exemple pneumo-omentum ou surtout rétro-pneumopéritoine danslesulcèresdelafacepostérieuredubulbeduodénaloudela

régionantrale).Dansleslésionsanciennesparfois«calleuses»,on peutobserverdesinfiltrationsdesstructuresadjacentes(capsule de Glisson etparenchymehépatique,pédicule hépatique,avec possibleretentissementbiliaire,fistuledigestiveinterne).

Lesulcèresperforésde lafacepostérieure dubulbeduodénal setraduisentparunépaississementœdémateuxpariétal,ausein d’uneinfiltrationinflammatoiredelarégiondusillonduodéno- pancréatiquepouvantêtreassociéàdesbullesgazeusesrégionales et,éventuellement,àunpneumopéritoinedefaibleabondanceen raisond’une«couverture»toujoursprésenteenraisondelasitua- tionanatomique,maispouvantêtre incomplète(Fig.4). Ilest, dansunetellesituation,particulièrementimportantdechercher àobjectiverlesignedirectdelaperforationqu’estl’interruption segmentaire delamuqueuserehausséesurlesimagesinjectées.

Rappelonsquecesulcèresdelafacepostérieuredubulbeduodé- nalpeuventsecompliquerd’unrétropneumopéritoine(quipeut prédominerou se limiterà la logepérirénale,réalisantalors le classiquesyndromedeValentino,enréférenceàRudolphValen- tino,bellâtreandrogynedesannées1930,dontilauraitcauséle décès)^[18,19].Laperforationpeut sefairedansle ligamenthépa- toduodénal(parspediculosadupetitomentum)etsoncontenu, notamment la voiebiliaireprincipale, ouencoredansla veine caveinférieure^[20].

Dans tous les cas douteux, et quelle quesoit la localisation de la lésion présumée, il peut être judicieux, (surtout lorsque, commecelaestfréquemmentlecas,ils’agitd’undeuxièmeexa- men, complémentaire d’unepremière exploration n’ayant pas permis d’affirmer le diagnostic) pourpréciser la présence et le siègede la perforation, deréaliser un balisageopaque du tube digestifsupérieurpardeshydrosolublesiodésdilués,quipermet, encomplémentdesinvestigationsendoscopiques,debienpréci- serl’étatanatomique,enparticulierceluidesorganesadjacents, élémentimportantpourpréjugerdesrisquesévolutifspotentiels, maisaussideséventuellesdifficultésopératoires.

Enfin, le scanner se révèle un outil très précieux pour le diagnosticétiologiquedesperforationsgastriquesouduodénales survenantaucoursdeprésentationsatypiques(pardescircons- tances de survenue ou de révélation clinique), ou encore en relation avec des lésions inhabituelles (ischémiques, trauma- tiques,tumorales,etc.).

Perforations de l’intestin grêle

Laplupartdesperforationsdel’intestingrêlesont«couvertes» en raison de l’abondance destructures péritonéalesavoisinant le siègede la perforation (grand omentum, maisaussi mésen- tère et péritoine viscéral des anses proches). Généralement le tableau clinique estcelui d’unepéritonite localisée, c’est-à-dire unabdomensubaigufébrile,plutôtqu’aigu,prenantvolontiers un visage «occlusif» enraison del’iléus réflexe ou de phéno- mènesd’adhérenceconsécutifsàlapéritonitelocaliséeautourde laperforation.

Étiologie

Surleplanétiologique,lediagnosticprobabilistedoitprendre encomptel’âgedespatients,laprésenceounond’antécédents,en particulierdemaladiesinflammatoireschroniquesdel’intestin.

Chezunadulteouunepersonneâgéesansantécédentspatents digestifs, les deux premiers diagnostics à évoquer devant un tableaucliniqueetdesimagesscanographiquesdepéritoniteloca- liséedugrêle,généralementjéjunales,sont:

• laperforationd’undiverticuledugrêleisoléou,plussouvent, dansuncontextedediverticulose^[21](Fig.5);

• la perforation sur corps étrangers piquants ou coupants, déglutis,radio-opaques ounon.Parmilescausesles plusfré- quemment observées on peut citer les arêtes de poisson^[22], les fragmentsosseux acérés des viandes coupéesau hachoir, notammentlapin etpoulet(Fig.6),les aiguillesmétalliques, maisaussiles blistersdecomprimésmédicamenteux lorsque lesmédicamentsontétémisàdispositiondumaladesansles sortir(Fig.7),lescure-dents,lestigesvégétales:queuesdefruits,

“ ^{Point fort}

Perforationsgastroduodénales

• Lesperforationsgastroduodénalesenpéritoinelibrese traduisentparunpneumopéritoineleplussouventvolu- mineux, en particulier si les lésions siègent sur la face antérieure des viscères de l’étage sus-mésocolique. Le diagnosticestdoncsimplesurlesclichésd’abdomensans préparationenstationverticaleavecrayondirecteurhori- zontal.

• Lesperforationsgastroduodénales«couvertes»entota- litéoupartiellementsetraduisent pardesremaniements locauxdupéritoinecorrespondantàunepéritoniteloca- lisée au sein desquels on peut trouver quelques bulles gazeuses intra- ou parfois rétropéritonéales, ayant une valeurlocalisatrice.Ilfauttoutefoisenpareilcass’attacher àobjectiverlalésionulcéreuseparl’interruptionlocalisée durehaussementdelamuqueuse,bienvisiblesurlescli- chésscanographiquessil’injectionaétécorrecteetsil’on peut disposer dereformations multiplanaires de qualité grâceàuneacquisitionfaiteencoupesinframillimétriques.

Cesélémentssontprécieuxpourlediagnosticpositifpré- cis,maiségalementpourlapriseenchargethérapeutique.

Eneffet,leslésionsperforantes«couvertes»siègentgéné- ralementsurlafacepostérieuredutractusgastroduodénal etsont,decefait,moinsfacilementaccessiblesàlacœlio- chirurgie.

• Dans tous les cas douteux, le balisage opaque aux hydrosolublesiodésdu tractusgastroduodénalau cours du scanner apporte des renseignements sans aucune communemesure aveccequ’il estpossibled’objectiver suruntransitconventionnelauxhydrosolublesiodés.

brindillesmâchonnées,parfois«pétrifiées»dansl’intestin,ce quilesrendbeaucoupplusagressivespourlesparoisdigestives, etc.

Ilexistebiend’autrescausesdeperforationsintestinalesprovo- quéesparlesingestionsdesubstancestoxiques,accidentellesou volontaires(médicaments,sachetsdecannabis,pilesélectriques, fragmentsdeprothèsesdentaires,décorationsmagnétiques,sans oublier les perforations intestinales par endoprothèses biliaires migrées,deplusenplusfréquemmentrapportéesdanslalittéra- ture,maisquisiègentmajoritairementsurlecolonsigmoïde^[23], etc.

Chezunadolescentouunadultejeune,lorsquelapéritoniteest àdistanceducarrefouriléocaecal,c’estbienentenduàlaperfora- tiond’undiverticuledeMeckel^[24],conséquencedelaprésencede tissugastriqueetpancréatiquemétaplasiquesécrétant,qu’ilfau- drapenserenpremierlieu(Fig.8).Letableauestalorssouvent trèssévèresurleplandouloureuxetpeutcomporterdesrector- ragiesmassives,àellesseulesévocatricesdu diagnosticchezun adolescentlorsqu’uneorigineulcéreusehauteaétééliminéepar lafibroscopie^[25].

Bien entendu, enpareil cas, le principal diagnostic différen- tiel sera celui d’une appendicite ectopique perforée dont les causespeuventêtremultiples:cæco-ascendantmobilepardéfaut d’accolement dufasciade Toldtdroit,anomaliede rotationde l’anseintestinaleprimitivedetypemésentèrecommuncomplet, appendicelongdontl’extrémitédistalesiègeensituationmésocæ- liaque. Il conviendra donc de rechercher soigneusement la situationducul-de-saccæcalquiestlaclédudiagnosticdesano- maliespositionnellesdel’appendice.

Parmiles autres causes de perforationde l’intestin grêle,on retiendra:

• les perforations compliquant une occlusion mécanique ou une ischémie aiguë dumésentère:ce sontgénéralementdes perforations en péritoine libre se révélant par un tableau

A

B

C

D

E

Figure 5. Perforationdiverticulaire compliquant unediverticulose jéjunale chezunpatientâgéde64ans,suivipourlymphomeganglionnaireindolent.

Coupesaxialesdel’étagesous-mésocolique(A,B):infiltrationdumésentèredes ansesjéjunalesdontlesparoissontépaissies.Lesdiverticulesdugrêlesontiden- tifiablesparleurcontenuhétérogènesimulantuncontenucolique(flèches).Il estimportantdenepasconfondrecesimagesaveccellesducôlontransverse quiesticiparfaitementidentifiableparsasituationtrèsantérieureetsonrelief pariétalhaustral(têtedeflèche).Reformationfrontaleàpartird’unexamen scanographiqueréalisédeuxansauparavantdanslecadredelasurveillance dulymphome(C),lesansesdigestivesayantétébaliséesparl’ingestiond’un produitcontrasteiodéhydrosoluble(flèches).Surlescoupesaxialesetmal- grél’opacification,lediagnosticdediverticulosen’avaitpasétéportéet,d’une fac¸ongénérale,ladiverticulosejéjunaleestméconnuesurlescoupesaxiales duscanner.Vuesopératoires: imagestypiquesdediverticulosejéjunale (D), lesdiverticulesdepulsiondujéjunumsedéveloppantsursonversantmésen- térique(flèches);foyerdepéritonitelocalisée(E)correspondantauximages scanographiquesetenrelationaveclaperforationd’undesdiverticules(clichés duserviceCGU,PrG.Grosdidier).

A B

C D

E F

G

Figure6. Perforationpariétaledugrêleaprèsprogressioninteransesd’uncorpsétrangerligneuxdégluti.

AàC.Coupesaxialesjointivesdel’étagesus-mésocoliquemontrantdesansesgrêlesvoisines,àparoisépaissiesparunœdèmesous-muqueuxcirconférentiel.

Cesansessontaccolées,etl’imaged’uncorpsétrangerradio-opaquetraversantlaparoilaplusantérieureestbienvisible(flèche),avecenregarduneréaction inflammatoirefocaledugrandomentum.

D.Schémaduparcoursducorpsétrangeracéréradio-opaqueàtraverslesparoisépaissiesdesansesintestinalesaccolées,lesadhérencesdecesansesayant étéprovoquéesparlaréactioninflammatoireconsécutiveauxtransfixionspariétales(flèche).

EàG.Álalaparoscopie,lecorpsétrangeratraversélegrandomentumenyprovoquantlaformationd’unpetitabcès.Endessous,lesansessontaccolées enraisondelatransfixionprovoquéeparlaprogressionducorpsétrangerligneux,quiestretiréparlapinceduchirurgien.

aigu d’abdomen urgent avec un pneumopéritoine libre de volumevariable;parmilesperforationsd’origineischémique chez les sujets jeunes il faut penser aux vascularites et en particulier à la périartérite noueuse et à la maladie de Behcet;

• lesperforationscompliquantunemaladiedeCrohngénérale- mentévoluée^[12],unetuberculosedigestivesontleplussouvent aumoinspartiellementcouvertes;

• lesperforationstumoralesetenparticuliercellescompliquant les lymphomes digestifssoit spontanément,soitencoursde traitement:ilfautinsister surles difficultésrencontréesdans certains lymphomes de type T en raison de modifications pariétalessouventmodérées,d’adénopathiesplutôtpetiteset rares^[26];ilconviendraalorsderechercherlesanomaliesmor- phologiques du grêle et de son contenu évocatrices d’une maladie cœliaque révélée par le lymphome (grêle«inversé»

A B

C D

E F

G

Figure7. Perforationpariétaledel’intestingrêleparunblisterdecomprimémédicamenteux.

A.Coupeaxialedel’étagemésocolique.Foyerd’infiltrationdumésentère(têtedeflèche)enregard d’uneanseintestinale(flèche)dontlalumièrerenfermeuncorpsétrangerradio-opaqued’allurelinéaire.

B.Coupeaxialeenfenêtreparenchymateusedelamêmerégion.Présencedebullesgazeusesexolu- minales(flèche)confirmantlaperforationintestinale.

C.Coupeaxialeépaissiedel’étagemésocolique.L’infiltrationpéritonéalemésentérique(têtedeflèche) estmieuxvisible.Lecorpsétranger(flèche)estcernéd’unanneauhypodensesuggérantlaprésence d’uncontingentgazeux.

D.Coupeépaissieà7mm,envisualisationmaximumintensityprojection(MIP)etfenêtrageprivilégiant lesdensitésélevées;onvoittrèsclairementlaformedelapartiemétalliquedublisteretlecomprimé aucentre(flèche).

E.Traitementenrendudevolume(VR)aveccolorationrestituantl’imageparticulièrementévocatrice ducorpsétrangertranchantendoluminal,avec,aucentre,lecompriméentouréd’unanneaugazeux.

F,G.Vuesperopératoiresendoluminalesmontrantlaplaiepariétalelinéaire(flèche)provoquéeparle corpsétrangeringéré.

avecjéjunisation de l’iléonqui prendun aspect dejéjunum en raison du développement de valvulesconniventes à son niveau,atrophiesplénique,adénopathiesdumésentère,excep- tionnellement cavitaires) et sa complication perforante; les autrestumeursdugrêlepeuventégalementse compliquer ou

être révélées par une perforation couverte ou en péritoine libre, notamment les métastases de mélanome, de carci- nomebronchique;les traitementspeuventêtreàl’originede complicationsperforantesenparticulierdanslesGISTsousGli- vecoulorsdetraitementsanti-angiogéniques.

A B

C D

Figure8. DiverticuledeMeckelperforéchezunpatientde32ans.Coupesaxialesdelarégionpara-ombilicaledroite.Imagesdepéritonitelocaliséeavec infiltrationdensedumésentèreetgrappedebullesgazeuses,aucontactd’unestructuretubulaireàparoisépaisses.Lecæcumestdistant;l’imagetubulaire nepeutluiêtreraccordée.Ondoitdoncaprioriévoquerl’hypothèsed’uneperforationd’undiverticuledeMeckel(AàC).Aspectperopératoire(D):on remarquelaprésencedel’ulcère(flèche)dansunvolumineuxdiverticuledeMeckelavecuntrèslargecolletd’implantationsurlebordantimésentérique del’iléon,etsurtoutlatrèsimportanteréactioninflammatoirelocorégionaledelaséreusetraduisantl’intensitédel’agressionchimiqueprovoquéeparles sécrétionsenzymatiquesprotéolytiquesgastriquesetpancréatiquesdesîlotsd’hétérotopiemuco-sous-muqueusedelaparoidudiverticuledeMeckel(clichés deM.Deneuville,CHRBonSecours,Metz).

Imagerie

La très grande majorité des perforations du grêle étant

«couverte»,leur aspect radiologique seraessentiellement celui d’une péritonite localisée se traduisant par un œdème ou une infiltrationinflammatoiredupéritoine,laprésencedepetitescol- lectionsliquides localiséesdansunerégiondel’abdomenet/ou du pelvis, la présence de bulles gazeuses généralement limi- tées à la zone d’infiltration péritonéale. Lorsque la couverture n’est que partielle, on pourra observer du gaz libre à distance dans la cavité péritonéale, généralement en petites quantités: bullesgazeusespréhépatiques,parfoisassociéesàunepetitelame liquidepérihépatique;bullesgazeusesaucontactdelafacepro- fonde de la paroi abdominale antérieure, en particulier dans la région ombilicale. Il faudra donc chercher avec opiniâtreté et grâce à un fenêtrage adéquat ces petites images de bulles gazeusesqui,lorsqu’ellessontdistantesdufoyerprincipal,sontles témoinsd’unepossiblediffusionetdoiventdoncfairediscuterdes optionsthérapeutiqueschirurgicales(cœliochirurgieouchirurgie ouverte).

Il faudrabien évidemmentgrâceauxacquisitionsencoupes infra-millimétriquesetauxreformationsmultiplanaireseffectuer uneanalysetrèssoigneusedel’ensembledesansesgrêlesetdes structures péritonéales de l’abdomen pour mettre en évidence les signes d’une maladie causale aiguë (ischémie, perforations traumatiques par corps étrangers déglutis, ulcération aiguë du grêle, etc.)ou chronique(maladie deCrohn, tuberculose, lym- phome,métastase,adénocarcinomeprimitif,etc.).Ilfautinsister

surl’intérêtdesreconstructionsencoupesépaisses(de7à10mm), frontales,coronalesetsagittales,quifacilitentconsidérablement la mise enévidenceetl’identification desstructures anormales endoluminalesàl’originedelaperforation,enparticulierlorsque celles-ci sontfaiblementopaquesauxrayonsX(corpsétrangers ligneux,enmatièreplastiqueouenveloppesmétalliquesminces commelesblistersdesmédicamentsparvoieorale,etc.).

Perforations coliques

Ellessontd’uneparticulièregravitéenraisondurisquemajeur depéritonitestercorale,hyperseptique,etconstituentdecefait, sauf cas particulier, des indications impératives à la chirurgie d’urgence. Leur diagnostic radiologique doit donc être parti- culièrement soigné car l’imagerie, en pratique exclusivement scanographique,estleseulélémentconcretsurlequelleclinicien peut se reposer dansla mesure où cesatteintes sontfréquem- ment observées chez des sujets âgés qui n’ont pas les mêmes capacitésderéactionphysiologiquesquelesgensplusjeunes.De ce fait, lestableaux cliniques sontsouventtrompeurs,la fièvre peutêtreabsente,demêmequelesréactionscardiovasculairesde typetachycardie,hypotension;lapolynucléoseneutrophilepeut manquer,l’examencliniquepeut êtredifficileet/oufaussement rassurant avecunabdomende défense(sanscontracture) alors qu’il existeune péritonite stercorale avérée auscanner et/ou à l’intervention.

“ ^{Point fort}

Perforationsdel’intestingrêle

• La très grande majorité des perforations de l’intestin grêle, quelle qu’en soit l’origine, sont des perforations

«couvertes»,conséquencedelatrèsgrandemobilitédes structuresintestinomésentériquesquiviennentdonccou- vrirfacilementlesperforationsgrêliques,quelqu’ensoit lesiègeanatomique.

• Surleplanétiologique,lediagnosticprobabilistedela causedesperforationsdel’intestingrêle,enl’absencede maladie connue chronique (Crohn) ou aiguë (ischémie sur volvulus, anse incarcérée, embolie artérielle, vascu- larite) surce segment digestif, doit prendreen compte l’âge des patients et les données épidémiologiquesdes principalescausesconnues.Chezunsujetjeune,onévo- quera la diverticulite de Meckel; chez un sujet d’âge moyen ou plus avancé, les deux premiers diagnostics à évoquer devant une image de péritonitelocalisée du grêlesont:

◦ la perforation sur corps étrangers déglutis (radio-opaque:arête depoisson, fragments osseux acérés, etc., ou radio transparents: cure-dents par exemple);

◦ laperforationd’undiverticuledugrêlegénéralement observée chez des sujets ayant dépassé la soixan- taine,danslecadred’unediverticulosejéjunaledont le diagnostic est toujours difficile sur les coupes axiales comme sur les reformations multiplanaires, si l’on n’effectue pas une analyse très précise des structuresrenfermantuncontenuendoluminalhété- rogènepourbiendifférencierlessegmentscoliques desdiverticulesdugrêle.

Étiologie

Perforationdiastatiqueducæcum

Ils’agitd’unecomplicationredoutableetredoutéedesdisten- sionsaiguësducaecum,généralementsecondairesàunobstacle sténosantducôlonoudurectum,àl’origined’unenécroseisché- miquedelaparoicæcaledontlaphysiopathologiefaitintervenir plusieursphénomènesconcomitants:

• lecæcum estla partiedu colon ayantle diamètremaximal; dece fait, dans les états dedistension, les forcesde tension intrapariétales,proportionnellesaucarrédudiamètreselonla loideLaplace,prennentàceniveaudesvaleursmaximales;

• le cæcum est la régiondu colon danslaquelle les vaisseaux droitsontlaplusgrande longueur,ce qui rendplusprécaire laperfusiondesterritoirespariétauxquiendépendent;

• enfin,uncertainnombredevariantesdelavascularisationde cetterégion,enparticuliercellesdanslesquellesiln’existepas d’anastomoseentrelesbranchesprincipalescaecales,iléalesdis- talesetcoliquesinférieuresdroites,ontpourconséquenceune carenceensuppléancespossiblesencasdeperturbationsdela perfusion.

Lediagnosticdeperforationdiastatiqueducæcumestsimple surlaconstatationd’unpneumopéritoinemassifetd’unedisten- sionmajeureavecstasestercoraleducolonenamontdel’obstacle néoplasique(Fig.9).

Toutedistensioncæcalequellequ’ensoitlanatureexposeàla perforationdiastatique,ycomprislesdistensionsfonctionnelles chroniquesdetypesyndromed’Ogilvie.

Laconséquenced’uneperforationdiastatiquecæcale estune largebrèchepariétale,généralementantérieure,quinepeutêtre couverteparlesstructures péritonéalesadjacentes,ycomprisle grandomentum,cequiexpliquelaprésenced’unpneumopéri-

toinesouventmassif,analogueàceluiqu’onpeutrencontrerdans uneperforationulcéreusedelafaceantérieuredubulbeduodé- nalou del’estomac.Cesontdonccesdeuxcausesqu’ilfaudra évoquerenpremierlieudevantunpneumopéritoinedegrande abondance.

Lorsquelaperforationdiastatiquesiègesurlafacepostérieure ducæcum,ellepeutêtrespontanément«couverte»etsetraduire alorsparunepéritonitelocaliséepéricæcale.

Perforationscompliquantladiverticulose sigmoïdocolique^[27]

Ce sont, de très loin, les complications les plus fréquentes de la maladie diverticulaire du colon, après les hémorragies digestives. La pratique libérale des examens scanographiques abdominopelviensatransformélepronosticdecescomplications quipeuventmaintenantêtrediagnostiquéesetprisesencharge de fac¸on plus précoce et plus précise par la connaissance exactedeslésionsprofondesquefournissentcesexamensscano- graphiques.

La classification de Hinchey^[28] concerne essentiellement les formes sévères qui représentent moins de 10% des cas de complications diverticulaires ayant nécessité une hospitalisa- tion. Elle distingue quatre stades, ou plus exactement quatre grades, que le scanner peut identifier dans la majeure partie des cas, orientant ainsi précocement les options thérapeu- tiques:

• grade1:phlegmonouabcèspéricolique;

• grade2:phlegmonouabcèspéricoliquevolumineuxouabcès àdistancelocorégional,pelvien,rétropéritonéal,abdominal;

• grade3:péritonitegénéraliséepurulente;

• grade4:péritonitestercorale.

Lesgrades1et2sontdansunpremiertempsjusticiablesd’un traitementmédical,aumoinsàla phaseaiguëetsouventcom- plétéparundrainagesilesabcèssontorganisésetontunetaille supérieureà5cm.

Les abcès grade3 peuvent être traités par laparoscopie, per- mettant un lavage plus efficace que la chirurgie ouverte, le rétablissementde la continuité étant, au besoin, différé de6à 8semainespourêtreréaliséluiaussiencœliochirurgie.

Augrade4,lacolostomietransitoireestimpérative,avecréta- blissementdelacontinuitédansundeuxièmetemps^[29].

Enfonctiondelalocalisationduoudesdiverticulesàl’origine dela perforation, les tableaux observés vontêtre radicalement différents.

Perforationsdiverticulaires«couvertes»dusigmoïde

Ellesreprésententlamajoritédesdiverticulitesetcelas’explique parlacoexistencedeplusieursélémentsanatomiques:

• le mésosigmoïde est beaucoup plusépaischez les sujets qui avancentenâgeenraisond’uneimportanteproliférationgrais- seuse.Decefait,lemésosigmoïdeenglobelacirconférencedu sigmoïdesurpratiquement270^◦;

• les diverticules se développent dans des points de faiblesse pariétauxquicorrespondentauxpointsd’entréedesrameaux longs et courts des vaisseaux droits; en conséquence, il y a beaucoup plus de diverticules sur l’hémicirconférence du versant mésosigmoïdien que sur le versant «libre», anti- mésosigmoïdiendusigmoïde.

Ilestdoncbeaucoupplusprobablequ’une perforationdiver- ticulaire se produise dansle mésosigmoïde que dans la cavité péritonéale.C’estpourquoilaplupartdesperforationsdiverticu- lairessont«couvertes»etsetraduisentparunepéritonitelocalisée aumésosigmoïdeetauxstructuresproches,justiciabled’untrai- tementmédical.

Dans certains cas, la perforation de ces diverticules dans le mésosigmoïde conduit à la diffusion massive de gaz vers les espaces cellulograisseux rétropéritonéaux via le mésosig- moïde, puis dans les espaces cellulograisseux du thorax, entraînant alors un pneumomédiastin et souvent un emphy- sème sous-cutané des régions cervicothoraciques et axillaires qui est en règle générale révélateur de la diverticulite du sigmoïde^[30,31].

*

A B

*

C D

Figure9. Perforationdiastatiquecæcalecompliquantunadénocarcinomecirconférentielsténosantdusigmoïde.

A.Volumineuxpneumopéritoinelibredel’étagesus-mésocolique,ligamentfalciformesilhouettéparlegazintrapéritonéal,etépanchementliquidepérihé- patiqueavecniveauhorizontalhydrogazeux(astérisque).

B.Coupeaxialeauniveaudesfossesiliaques.Épanchementliquidepéritonéalinteransesdiffus(astérisque).Paroicæcaleépaissieavecpneumatosepariétale, defectlocaliséderehaussementdelaparoicæcaleantéro-internecorrespondantàlaperforation(flèche).

C.Coupeaxialeàl’étagepelvien.Lalésionnéoplasiquesténosantedelacharnièrerectosigmoïdienneestbienvisible(flèche).

D.Reformationfrontalepassantparlecæcum.Épanchementliquidemassifdelagrandecavitépéritonéale;épaississementdiffusdelaparoidesansesintesti- nales,nettementprédominantdanslarégionducarrefouriléocæcal;épaississementetrehaussementdupéritoinepariétaletviscéral,l’ensembletémoignant d’unepéritoniteconsécutiveàlaperforationdiastatiqueducæcum.

*

*

E

Figure9. (suite) Perforationdiastatiquecæcalecompliquantunadénocarcinomecirconférentielsté- nosantdusigmoïde.

E.Reformationsagittalemontrantl’importancedupneumopéritoinelibre(astérisques)etlevolumineux néoplasmesténosantdelacharnièrerectosigmoïdienne(flèche).

Des diffusions gazeuses massives abdominothoraciques ana- logues ont pu être observées à la suite d’une polypectomie endoscopiqueauniveaudusigmoïde^[32,33]oud’unebiopsiepro- fonded’unelésiontumorale(Fig.10).

Le point essentiel dans ces perforations diverticulaires

«couvertes» est de s’assurer que les remaniements inflamma- toiresrestent localisés dans la proximité de la lésion qui leur a donné naissance tandis que, à distance, le péritoine a gardé satransparencenormale. Dansle cascontraire, etmêmesi les signesseréduisentàunaspect«sale»dupéritoine(mistymesen- tery)sanscollectioninter-anses,niépaississementdesparoisdes anses, ils’agit de manifestations traduisant une péritonite dif- fusequidoiventdoncfaireporterl’indicationd’uneintervention chirurgicalerapide.

Perforationsenpéritoinelibredesdiverticulessigmoïdiens Ellesneconcernentquelesdiverticulessiégeantsurlazonede paroisigmoïdiennenonenrelationaveclemésosigmoïde(soitun tiersdecirconférenceduversantantimésosigmoïdien,surlequel lesdiverticulessontbeaucoupmoinsnombreux).Lerôledelavas- cularisationplusprécaireduversantantimésosigmoïdienseraitun facteurdéterminantdanslaphysiopathologiedecesperforations enpéritoinelibre^[34].Lesstructures intestinomésentériquesvoi- sinesnecolmatentpasoumallabrècheetl’onobserveuntableau aigudedébutbrutalavecpneumopéritoinedevolumevariablequi imposel’interventiond’urgence.Cetypedeperforationenpéri- toinelibrepourraitêtrefavoriséparlesanti-inflammatoiresnon stéroïdiens.

Perforationstumoralescoliques

Elles ne sont pas exceptionnelles et en relation avec la fréquence élevée des adénocarcinomes rectosigmoïdiens. Elles sont le plus souvent couvertes et ne s’accompagnent que d’une petite quantité de bulles gazeuses dans une zone de remaniementsinflammatoirespéritumoraux,généralementtrès importants. Le balisage opaque de la lumière rectosigmoï- dienne peut montrer de petites flammèches de produit de contraste s’échappant de la lumière vers les remaniements pariétaux et leur environnement. Les perforations peuvent être favorisées par certains traitements, notamment les anti- angiogéniques^[35].

Péritonitesstercoralesparimpactionfécale^[34,36]

Laprésenced’unfécalomecompactentraînantuneffetdepres- sionchroniquesurlaparoiduhautrectumoudusigmoïdepeut

provoquer une perforation à l’origine d’une péritonite sterco- rale.Il s’agitgénéralement deperforationsde grande taille,«à l’emporte-pièce»,sans atteinteinflammatoiredela paroiintes- tinale voisine, siégeant pratiquement toujours sur le versant antimésentérique, ce qui constitue un argument supplémen- taire en faveur d’une composante ischémique (la perfusion étanttoujoursplusprécaire àl’opposé des points d’arrivéedes branchesvasculaires). Leseffets mécaniquesdu fécalomesurla paroisont majorés par des efforts de défécation. Cette patho- logiemérited’être connue etdoitinciter àévacuer autant que faire se peut les fécalomes non seulement pour le confort du patient, mais pour éviter ce genre de complication qui peut être gravissime. Toute stagnation de matière fécale concrétée peut entraîner par le même mécanisme une perforation, y comprisdansd’autres régionsquelesigmoïde,enparticulierle cæcum.

Perforationsdescolitesaiguës

Lesperforationscoliquesaucoursdesformesaiguësdecolites sont surtoutobservées dans la colite ulcéreuse compliquée de mégacôlontoxique^[37].

EllessontmoinsfréquentesaucoursdelamaladiedeCrohn.

Ellespeuventêtreobservéesdanstouteslesformesfulminantesde colitesinfectieusesbactériennes(Campylobacterjejuni,Clostridium difficile), virales (cytomégalovirus notamment),dansles colites ischémiquessévèresavecinfarctustransmural,ainsiquedansles vascularites,enparticulierdanslamaladiedeBehcetaucoursde laquelleellessiègentpréférentiellementsurlecolontransverse.

On peut en rapprocher les perforations coliques aiguës, essentiellementsigmoïdiennes observéesaucoursdusyndrome d’Ehlers-Danlosvasculaire(typeIV),modederévélationfréquent decettemaladiehéréditaireducollagènedetypeIII,pouvantêtre gravissimedanscetteformeenraisondelaconstitutionrapidede fauxanévrysmesartérielsdisséminésquiexposentàdesruptures massivesfoudroyantes. Onrechercherales anomaliescutanées, morphologiques(visagedeMadone,acrogérie,etc.).

Perforationscoliquestraumatiques

Ellessontessentiellementlefaitdesendoscopiesdiagnostiques outhérapeutiques.Leurprévalenceestdel’ordredeuneàtroisfois pour1000pourlesgestesendoscopiquespurs^[38],plusélevéedans lescoloscopiesquedanslessigmoïdoscopies^[39],maispeuts’élever àplusde5%encasdegestesdebiopsie,derésectiondepolypes,de résectionendoscopiquemuqueuse,dedissectionsous-muqueuse endoscopique,dedilatationdesténoses,decoagulationaulaser

A B

C D

E F

Figure10. Perforationd’unadénocarcinomedelacharnièrerectosigmoïdienne,avecdissectiongazeusecomplètedurétropéritoineetdel’espacesous- péritonéalpérivasculairesplanchnique.Coupesaxialesdel’étagesus-mésocoliqueobjectivantladissectiongazeuseducompartimentmédianpérivasculaire durétropéritoineainsiquedel’espacepararénalantérieuretdel’espacesous-péritonéalpérivasculairedel’artèremésentériquesupérieure(AàF).

G H

I J

K L

Figure10. (suite) Perforationd’unadénocarcinomedelacharnièrerectosigmoïdienne,avecdissectiongazeusecomplètedurétropéritoineetdel’espace sous-péritonéalpérivasculairesplanchnique.Ladissectiondupetitomentumjuxtagastriqueetdesligamentspérigastriques(gastrospléniqueenparticulier) estbienvisiblesurlescoupeslesplushautes(A,B,têtedeflèche),demêmequelapropagationdugazdansl’espacesous-péritonéaldesbranchesdutronc cœliaque,enparticulierdel’artèresplénique(flèche).Surlescoupessous-jacentes(CàE),onobjectiveladissectiondufasciadeTreitz,rétro-duodéno- pancréatique(flèche).Coupesaxiales(GàJ)etreformationsfrontales(KàO)objectivantladissectiongazeusedesespacessous-péritonéauxpérivasculaires del’artèremésentériquesupérieureverslemésentère(flècheblanche)etdel’artèremésentériqueinférieure(flèchenoire),àpartirdelaperforationd’un cancersigmoïdien(têtedeflèche).

M N

O

Figure10. (suite) Perforationd’unadénocarcinomedelacharnièrerectosigmoïdienne,avecdissectiongazeusecomplètedurétropéritoineetdel’espace sous-péritonéalpérivasculairesplanchnique.Ladissectiondupetitomentumjuxtagastriqueetdesligamentspérigastriques(gastrospléniqueenparticulier) estbienvisiblesurlescoupeslesplushautes(A,B,têtedeflèche),demêmequelapropagationdugazdansl’espacesous-péritonéaldesbranchesdutronc cœliaque,enparticulierdel’artèresplénique(flèche).Surlescoupessous-jacentes(CàE),onobjectiveladissectiondufasciadeTreitz,rétro-duodéno- pancréatique(flèche).Coupesaxiales(GàJ)etreformationsfrontales(KàO)objectivantladissectiongazeusedesespacessous-péritonéauxpérivasculaires del’artèremésentériquesupérieureverslemésentère(flècheblanche)etdel’artèremésentériqueinférieure(flèchenoire),àpartirdelaperforationd’un cancersigmoïdien(têtedeflèche).

argon^[40].Lesitedelaperforationestlerectosigmoïdedansplus de 60%descas^[41].La mise enplaced’endoprothèses coliques peut égalementêtreàl’originedeperforationssoitd’embléeau coursdelapose,soitàdistance(etlasurvenuepourraitalorsêtre favoriséeparlestraitementsantiangiogéniques).Onpeutenrap- procherlesperforationscoliquesparmigrationintestinaled’un stentbiliaire^[42].

Onpeut observerdesperforationscoliquesdanslesgestesde ponctionguidéedelarégionlombaire,notamment lesnéphro- stomies.

Des perforations coliques peuvent également être observées lors de la coloscopie virtuelle scanographique; leur fréquence serait plus élevée lorsque l’insufflation est pratiquée par une colostomie^[43].Dansuneméta-analyserécente^[44],letauxdeper- forationaucoursdesopacificationsendoublecontrasteducolon était de0,2 à 2,4‰, tandis qu’ilétait de 0,36‰ encoloscopie virtuelle.

Desperforationscoliquespeuventêtreobservéesaprèscontu- sion abdominale soit d’emblée, soit de fac¸on différée, comme conséquenced’unedésinsertiondelaparoiintestinaleetduméso- côlon.

Enfin,parmilescausesrares,onpeutrappelerlesperforations coliqueschezlespasseursdedroguequiabsorbentdessachetsde cannabis^[45].

Perforationscoliquesaucoursdespancréatites Lesperforationsdu côlontransverseau coursdepancréatites aiguëssontunecomplicationclassiqueàl’originedefistulespan- créaticocoliquesquisetraduisentparunepancréatite«gazeuse».

La communication entre la lumière colique et les canaux du pancréascorporéocaudalpeut être objectivéeauscannerpar le balisageopaqueducadrecolique.

Perforationsdel’appendicevermiculaire^[46,47]

Lesperforationsappendiculairessontidentifiables,surunscan- ner injecté, par un défaut segmentaire de rehaussement de la paroi appendiculaire (visible dans plus de 95%des cas). Pour une très grande majorité, ces perforations sont parfaitement couvertes et se traduisent par une péritonite localisée péricæ- cale. Dans de très rares cas, on peut observer quelquesbulles gazeuses en péritoine libre dans l’étage susmésocolique, mais jamais de pneumopéritoine massif.Il est fondamental de bien faire la différence entre les remaniements péritonéaux locoré- gionauxlocalisésautourducarrefouriléocæcal,avecàdistance des structures péritonéales d’aspect strictement normal, et les tableaux de péritonites diffuses dans lesquelles le péritoine à distance du carrefour iléocæcal est le siège de remaniements inflammatoirespatentsassociantépaississementetrehaussement