B ULLETIN D ’ ADHESION 2020-2021
B ASKET -B ALL D ETENTE
Documents à remettre pour un dossier complet :
Dossier à remettre au plus tard le 01/11/2020 à Helene SERPAUD.
Au-delà de cette date nous ne prendrons plus d’inscription
La fiche "adhérent" complétée
Le certificat médical joint et questionnaire Covid
La cotisation correspondante
Souhaitez-vous une facture: oui non
Informations concernant l’adhérent
Nom - Prénom:
Né(e) le : à :
Adresse : Code postal : Ville :
Adresse e-mail :
Tél. fixe : Portable :
Profession : Entreprise
Renseignements médicaux et autorisations
Je soussigné(e) Mme, Melle, Mr*………... autorise :
l'utilisation de la photo du licencié sur tous les supports de communication l’Asvhg BASKET.
la diffusion des renseignements personnels : aux coachs et aux coéquipiers aux partenaires et sponsors du club le responsable à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas de blessure ou d'accident.
Personnes à prévenir en cas d'urgence :
Madame, Monsieur : ……… Téléphone………..………..
Nom du médecin traitant :………...
A :………, Signature :
(*Rayer les mentions inutiles)
La cotisation doit être réglée par chèque(s) libellé(s) à l’ordre de l’ASVHG Basket.
(Indiqué au dos le nom de l’adhérent et la catégorie)
Nous acceptons les chèques vacances
(1€ vous sera demandé en plus pour les frais de gestion)
Catégorie Année de naissance Cotisation adhérents
Détente Plus de 25 ans 103 €
Cotisation
La cotisation de l’ASVHG basket comprend : - L’adhésion à l’association,
- La licence fédération
- Une assurance qui couvre l’ensemble des pratiquants du club (les garanties sont à disposition sur le site du club)
Souhaitez-vous encadrer une équipe de jeune au sein du club
Oui Non
CERTIFICAT MEDICAL (à remplir par le médecin - *Rayer la mention inutile)
Je soussigné, Docteur ...certifie avoir examiné M / Mme ... et n’avoir pas constaté à la date de ce jour des signes apparents contre-indiquant:
-
la pratique du basket en compétition ou du sport en compétition*-
la pratique du basket ou du sport*.SURCLASSEMENT (ne nécessitant pas un imprimé spécifique et un examen par un médecin agréé)
Si oui case ci-dessous à cocher et champs à renseigner
□ M/Mme… ... peut pratiquer le Basketball en compétition dans la catégorie immédiatement supérieure dans le respect de la règlementation en vigueur au sein de la FFBB.
Au regard de la situation sanitaire sur le territoire français, la production d’un certificat médical pour la pratique de la discipline du Basketball ou du sport en compétition est obligatoire pour la saison
2020/2021 tant pour les nouveaux licenciés que pour les renouvellements de licences.
Pour être recevable le certificat médical doit être établi à compter du 28 mai 2020.
FAIT LE ………/………/…… A ………
Signature du médecin : Cachet :
Certificat Médical et Surclassement
QUESTIONNAIRE COVID 19 (QC19)
A l’attention de votre médecin
Ce questionnaire permet de connaître votre situation sanitaire par rapport au COVID 19
--- Cher Confrère,
En raison de la Pandémie de COVID 19, la FFBB demande à ses licenciés,
entraineurs et officiels de présenter pour la saison 2020-2021 un certificat d’absence de contre indication (CACI) à la pratique du basket ou du sport en compétition, ainsi qu’un questionnaire COVID 19 (QC19) dont l’exactitude des réponses devra être certifiée sur l’honneur.
Devant toute anomalie clinique découverte lors de votre examen clinique, vous avez toute latitude à demander des examens complémentaires, notamment
cardiologiques.
En cette période compliquée, sur le plan sanitaire, la Commission Médicale Fédérale vous remercie de votre précieuse collaboration.
Confraternellement votre, Docteur Bernard DANNEL Président Commission Médicale de la FFBB
--- QC 19 :
(Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié)1)
Avez-vous été victime du COVID 19 ?2)
Avez-vous été en contact avec une personne victime du COVID 19 ?3)
Avez-vous eu l’occasion d’être testé pour le COVID 19 ?4)
Avez-vous ou avez-vous eu de la fièvre > ou = à 38° ?5)
Avez-vous ou avez-vous eu un essoufflement anormal ?6)
Avez-vous ou avez-vous eu une toux sèche ?7)
Avez-vous ou avez-vous eu des douleurs thoraciques ?8)
Avez-vous ou avez-vous eu des palpitations ?9)
Avez-vous ou avez-vous eu une perte du goût ou de l’odorat ?10)
Avez-vous ou avez-vous eu une fatigue anormale ?Ce questionnaire (QC 19) est exclusivement à destination de votre médecin, il doit rester en sa possession.
Il n’a pas vocation à être communiqu é à la FFBB (ni aux Ligues, Comités et Clubs).
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BON DE COMMANDE "Votre boutique ASVHG"
Contact (Roselyne JAMET - Christine HUART) : [email protected]
Bon de commande "Votre boutique ASVHG" à remettre complété avec le règlement correspondant (libellé à l'ordre ASVHG BASKET) à Amélie.
Un mail (émis par asvhgbasket.communication@gmail) vous sera envoyé lorsque votre ou vos articles seront arrivés à la salle de Hédé.
DATE NOM et PRENOM DU JOUEUR EQUIPE Adresse Mail ARTICLE commandé TAILLE PRIX € Qté
Personnalisat°
FACE, côté cœur (barré si refusé)
Personnalisation DOS
REGLE (Chèque, espèces..)
REMARQUE
Grand sac SPALDING +
Nouveau logo rond + Prénom 39 €
PACK Sac à dos personnalisé + Paire de chaussettes ASVHG + Porte-
clés en cadeau (valeur 4€)
27 €
Tee-shirt blanc polyester col V nouveau logo (tailles XS à
XL)
13 €
Mug/Tasse du club
Céramique 9 €
Tee-shirt/sur-maillot NIKE anti-transpirant, mixte, floqué logo ASVHG devant et
personnalisé dos.
Tailles : 6/7 ans, 8/9 ans, 10/11 ans, 12/13 ans,14/15 ans, S, M, L, XL et
XXL. Existe en ROUGE et GRIS
24 € LOGO ASVHG :
COULEUR (Autre que bleu marine) ? Gris ? Rouge ?
……….
SWEAT bleu marine (tailles 6/8 ans, 9/11 ans, 12/14 ans, XS, S, M, L, XL, XXL et XXXL) Coton, poche
ventrale avec fixe téléphone portable et œillet passe écouteurs
(taille adulte)
24 € LOGO ASVHG :
COULEUR (Autre que bleu
?)
……….
6 couleurs : Marine, gris, bleu, rose, rouge
et noir.
SWEAT zippé (tailles XS, S, M, L, XL, XXL et XXXL) Coton, poche ventrale avec fixe téléphone portable et œillet passe écouteurs.
6 couleurs : Marine, gris, bleu, rose, rouge et noir.
28 € LOGO ASVHG :
COULEUR (Autre que bleu marine) ?
……….
6 couleurs : Marine, gris, bleu, rose, rouge
et noir.
2 / 2
TEE-SHIRT Fille "Belette" au dos, Logo ASVHG devant côté cœur, en
coton blanc (taille 9/11 ans ou S uniquement)
5 € LOGO ASVHG :
GOURDE ASVHG avec couvercle sécurisé à ouverture par pression
pour boire.
700 ml. Tritan sans BPA.
Personnalisée au prénom
15 €
PERSONNALISATION sur l'étiquette :
.
……….
CHAUSSETTE ASVHG - Pointure ; 28/32, 33/36,
37/40, 41/44 et 45/47
9 €
Porte-clé Ballon de Basket
à 4€ 4 €
POLO ASVHG à 20€ 20 € LOGO ASVHG : COULEUR (Autre que bleu marine) ?
……….
Sifflet FOX 40 + Cordon. 6 couleurs : Orange fluo, bleu,
rouge, jaune, noir et rose fushia.
8 €
TOTAL
