Médecine ambulatoire en 2015: moins est parfois mieux !

Médecine ambulatoire en 2015 : moins est parfois mieux !

Les benzodiazépines sont associées au risque de maladie d’Alzhei- mer. Le dosage et la substitution systématiques en vitamine D n’ont pas de place en postménopause immédiate. Les placebos topiques mettent certains antalgiques au défi lors de gonarthrose.

Une chimiothérapie palliative n’améliore pas la qualité de la fin de vie. Des seuils transfusionnels plus restrictifs n’entraînent pas de risque pour les patients. Une spirométrie devrait toujours être effectuée avant d’initier un traitement bronchodilatateur au long cours. Les médecins continuent de trop prescrire des antibio- tiques lors d’infections des voies respiratoires supérieures. Le Pap test pourrait être remplacé par une PCR urinaire détectant le papillomavirus. Sans augmenter les coûts, un tri téléphonique par le médecin de premier recours permet de réduire le nombre de consultations.

2015 literature findings in internal general medicine

Benzodiazepines are associated with the risk of developing Alzhei- mer’s disease. Systematic dosage and vitamin D substitution have no place in times of immediate post-menopause. Topical placebos chal- lenge analgesics in the treatment of knee osteoarthritis. Palliative chemotherapy does not improve life-quality at the end of life. Res- trictive transfusion thresholds entail no risk. Spirometry should always be performed before the initiation of a long-term broncho- dilator therapy. Practitioners continue to overprescribe antibiotics for infections of the upper respiratory tract. Pap test may soon be replaced by HPV urinary testing. Without increasing costs, a tele- phone triage by the primary care physician can reduce the number of consultations.

IntroductIon

De nombreux articles publiés durant l’année écoulée conti­

nuent de montrer que la médecine tend à vouloir faire mieux en faisant « moins », une thématique bien résumée en anglais par le concept less is more. On pourrait dire qu’une vision

« triomphale » de la médecine telle qu’exercée par le Dr Knock, et déjà parodiée au début du siècle dernier, laisse toujours plus la place à une médecine centrée sur le patient, faite de partage décisionnel et d’une prise de conscience par les mé­

decins des risques de dérive dans leur pratique : à l’heure des

progrès technologiques et biomédicaux, le principe de bien­

faisance implique plus que jamais celui de non­malfaisance, de « s’abstenir de tout mal » (faire « moins »), comme nous le rappelle le Serment d’Hippocrate. Les articles suivants, sélec­

tionnés cette année, en témoignent.

BenzodIazépInes et rIsque de maladIe d’alzheImer

Malgré les recommandations pour une prescription modérée,² les benzodiazépines restent largement prescrites aux patients âgés. Comme déjà supposé par des études antérieures,^3-6 cette récente étude cas­témoins a confirmé l’association entre la prise de benzodiazépines et le risque de développer une mala­

die d’Alzheimer.

Des personnes québécoises, âgées de plus de 66 ans, avec un diagnostic de maladie d’Alzheimer et ayant déjà eu un suivi médical depuis au moins six ans avant le diagnostic (n = 1796), ont été comparées à 7184 personnes témoins. Parmi les ma­

lades, 49,8 % avaient reçu ou recevaient des benzodiazépines, contre 40 % des témoins. Seule une exposition aux benzodia­

zépines précédant d’au moins cinq ans le diagnostic a été prise en considération. Après ajustement pour différentes va­

riables dont l’anxiété, l’insomnie et la dépression, l’utilisation de benzodiazépines était associée à une augmentation du risque de maladie d’Alzheimer (OR : 1,43 ; IC 95 % : 1,28­1,6) à partir d’une exposition cumulée supérieure à trois mois. Le risque augmente déjà pour une durée de trois à six mois (OR : 1,32 ; IC 95 % : 1,01­1,74) et davantage au­delà de six mois (OR : 1,84 ; IC 95 % : 1,62­2,08). L’association observée était plus forte avec les molécules à longue demi­vie.

Les personnes ayant reçu des benzodiazépines semblent donc développer plus fréquemment une maladie d’Alzheimer. Un argument de plus qui incite à éviter leur utilisation ou, le cas échéant, à prescrire des molécules à courte demi­vie pour une durée limitée. Même sans prouver leur rôle causal avec cette méthodologie, ces constatations montrent que le recours aux benzodiazépines est a minima un marqueur précoce de risque augmenté de maladie d’Alzheimer.

Il y a une association, dont la nature reste à préciser, entre la maladie d’Alzheimer et la prescription antérieure de benzodiazé- pines : un argument de plus pour recommander leur éviction chez les personnes âgées.

Drs DAVID BARRAS^a, éLODIE SAILLEN^a, éRIC MERCIER^a, SOPHIE ZÜRCHER^a, ALEXANDRE GOUVEIA^a, ANDRé LIAUDET^a, SOPHIE GUINAND^a, OLIVIER PASCHE^a, ROANE KELLER^a et PATRICK BODENMANN^a

Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 135-41

a Policlinique médicale universitaire, 1011 Lausanne

david.barras@chuv.ch | elodie.saillen@hospvd.ch | eric.mercier@chuv.ch sophie.zuercher@hospvd.ch | alexandre.gouveia@hospvd.ch

andre.liaudet@hospvd.ch | sophie.guinand@hospvd.ch | olivier.pasche@hospvd.ch roane.keller@hospvd.ch | patrick.bodenmann@hospvd.ch

pas de dosage d’offIce de la vItamIne d en postménopause !

L’hypovitaminose D, définie par un taux de 25(OH)­vitamine D inférieur à 30 ng / ml (75 nmol / l), concerne 75 % des femmes américaines ménopausées.⁸ Le déficit en vitamine D contribue au développement d’une ostéoporose.⁹ Les recommandations divergent actuellement sur le taux optimal de vitamine D, certaines proposant une cible supérieure à 30 ng / ml^10-12 et d’autres à 20 ng / ml.¹³ Alors que le dépistage de l’hypovitami­

nose D pour les personnes de moins de 65 ans sans facteur de risque ni symptôme n’est pas conseillé,¹⁴ il est souvent réalisé, aboutissant ensuite à une substitution.

Un essai clinique américain, randomisé et contrôlé en double aveugle, s’est intéressé aux bénéfices d’une substitution en vi­

tamine D3 durant un an chez 230 femmes ménopausées, non ostéoporotiques, âgées de moins de 75 ans et présentant un dé­

ficit en vitamine D (entre 14 et 27 ng / ml). Trois groupes ont été constitués : 1) dose de charge de 50 000 UI / j durant quinze jours puis dose bimensuelle de 50 000 UI ; 2) dose quotidienne de 800 UI / j sans dose de charge ; 3) placebo. Les auteurs ont évalué à une année l’évolution de l’absorption calcique, la densité osseuse et divers outcomes cliniques : masse musculaire, chutes, évaluations fonctionnelles (notamment Timed Up and Go Test et Health Asses- sment Questionnaire). Seules les participantes du premier groupe ont atteint un taux sérique supérieur à 30 ng / ml. Aucun béné­

fice clinique ou densitométrique significatif n’a été constaté.

Malgré la petite taille de l’échantillon et la courte durée du suivi, l’étude montre qu’en l’absence d’ostéoporose ou de ca­

rence importante (définie dans l’étude par un taux inférieur à 14 ng / ml), il serait inutile de viser un taux de vitamine D supé­

rieur à 30 ng / ml. Les auteurs concluent qu’un dépistage sys­

tématique de l’hypovitaminose D n’est donc pas recommandé dans cette population de femmes âgées de moins de 75 ans.

Un dépistage systématique du déficit en vitamine D chez la femme ménopausée, âgée de moins de 75 ans, ne semble pas indiqué, puisqu’un traitement de substitution n’apporte pas de bénéfices cliniques ou densitométriques.

effIcacIté des placeBos topIques dans la gonarthrose

L’effet thérapeutique des placebos n’est souvent pas considéré comme intéressant en soi dans les études.¹⁶ Cette méta­ana­

lyse, qui inclut 149 études publiées entre 1980 et 2015, a cherché à évaluer l’efficacité de différents placebos sur la réduction des douleurs dans la gonarthrose. Ces études comparent dif­

férentes interventions (AINS topiques, AINS COX­2 sélectifs ou non sélectifs, paracétamol, corticostéroïdes ou acide hya­

luronique intra­articulaires) par rapport à différents types de placebos (oral, topique, intra­articulaire et oral plus topique).

Les auteurs ont effectué des analyses de méta­régression sur les résultats selon deux modèles, le premier ne différenciant pas les types de placebos (effet placebo simple) et le second les différenciant (effet placebo différentiel). De nettes différen ces

gure 1), l’effet placebo variant en fonction de la voie d’admi­

nistration. Une analyse de sensibilité montre même qu’un placebo topique a une efficacité relative similaire à celle d’un traitement « actif » de paracétamol par voie orale sur la réduc­

tion des douleurs (ampleur de l’effet 0,02 ; IC 95 % : ­0,19 à 0,24).

Ces résultats confirment que certains placebos ont une effica­

cité thérapeutique intrinsèque, probablement par différentes voies,¹⁷ et que tous les placebos ne sont pas égaux selon leur mode d’administration. De quoi nous motiver à favoriser les traitements antalgiques topiques en première intention dans la gonarthrose, comme le propose une revue Cochrane récente sur le même sujet.¹⁸

La prescription d’un placebo topique pour traiter les douleurs de gonarthrose est aussi efficace que celle du paracétamol.

chImIothérapIe pallIatIve en fIn de vIe : quel oBjectIf ?

Plus de 20 % des patients atteints d’un cancer en phase termi­

nale reçoivent une chimiothérapie palliative durant leur der­

nier mois de vie.²⁰ Cette intervention est régulièrement remise en question à cause des effets indésirables fréquents et d’une prolongation minime de la survie. Les recommandations actuelles indiquent que la chimiothérapie palliative doit être réservée uniquement aux patients qui présentent un bon état général ou ayant un bon score de performance, de manière à mieux supporter les effets indésirables.^21,22

Une étude prospective américaine a recruté 312 patients at­

teints d’un cancer en phase terminale ayant moins de six mois d’espérance de vie. Leur score de performance, l’utilisation d’une chimiothérapie et leur qualité de fin de vie ont été éva­

lués. Les résultats montrent que, chez les patients ayant un bon score de performance, la chimiothérapie conduit à une réduction de la qualité de fin de vie (OR : 0,35 ; IC 95 % : 0,17­

0,75 ; p = 0,01 ; figure 2) sans prolonger la durée de vie.

Ces données montrent que la chimiothérapie ne devrait pas faire partie des soins palliatifs pour les patients atteints d’un cancer en phase terminale qui sont en bon état général ou ont un bon score de performance. C’est au médecin de fournir une information claire sur l’absence de bénéfices à attendre d’une chimiothérapie en fin de vie, dans un esprit de partage de la décision avec le patient, son entourage et l’ensemble des soi­

gnants impliqués.^23,24

Une chimiothérapie palliative en phase terminale ne devrait pas avoir pour objectif une amélioration de la qualité de vie, quel que soit le score de performance du patient.

pour une stratégIe transfusIonnelle restrIctIve et sûre

La pénurie de dons du sang et les risques infectieux liés aux transfusions ont contribué à la réalisation de nombreuses études

sement des seuils transfusionnels. Une revue Cochrane,²⁶ pu­

bliée en 2012, proposait déjà des seuils d’hémoglobine (Hb) entre 70 et 80 g / l en l’absence de maladie coronarienne aiguë.

Cette méta­analyse danoise a évalué la sécurité de transfusions érythrocytaires en distinguant les études en fonction de leur risque de biais, en intégrant les études non publiées et les études les plus récentes, dans des contextes parfois peu étudiés.^27,28 Les 31 études randomisées retenues totalisent 9813 patients, issus de contextes très divers, certains avec un saignement di­

gestif, d’autres avec une maladie coronarienne symptomati que.

Les seuils transfusionnels dits « restrictifs » sont variables (Hb entre 70 et 97 g / l ou présence de symptômes d’anémie) mais permettent de transfuser moins souvent (RR : 0,54 ; IC 95 % : 0,47­0,63) et moins d’unités (différence moyenne ­1,43 ; IC 95 % :

­2,01 à ­0,86) par rapport aux seuils transfusionnels moins restrictifs (Hb entre 90 à 130 g / l), sans différence significative sur la mortalité (RR : 0,86 ; IC 95 % : 0,74­1,01 ; p = 0,07 ; I² 27 % ; résultats convergents en élargissant le nombre d’études in­

cluses, figure 3), la morbidité globale (RR : 0,98 ; IC 95 % : 0,85­

1,12 ; p = 0,75 ; I² 60 %) et les infarctus du myocarde (RR : 1,28 ; IC 95 % : 0,66­2,49 ; p = 0,46 ; I² 34 %).

Malgré le contexte hospitalier et la puissance de l’étude insuf­

fisante pour montrer un bénéfice en plus de l’absence de risques, ces données de qualité incitent à rester restrictif lors de prescription de transfusions.²⁹

Une stratégie de transfusions érythrocytaires en fonction de seuils plus restrictifs n’augmente pas le risque de décès ni d’infarctus du myocarde.

trop de BronchodIlatateurs prescrIts sans dIagnostIc spIrométrIque de Bpco

Malgré les recommandations internationales,^31,32 un diag nostic de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est fréquemment retenu sans spirométrie chez un patient dys­

pnéique multimorbide, entraînant l’instauration d’un traitement.

fig 1 Variation d’effet antalgique selon les deux modèles de placebo COX : cyclo-oxygénase ; IA : intra-articulaire ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Effet placebo simple ; Effet placebo différentiel.

Figure extraite de la réf.¹⁵ et adaptée en langue française.

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

Différence moyenne standardisée (IC 95 %)

Acide hyaluronique

IA

Cortico- stéroïdes

IA

AINS

non sélectifs AINS

topiques AINS

COX-2 sélectifs Paracétamol

sier 3209 patients de trois centres médicaux pour vétérans de l’armée américaine ayant eu un diagnostic spirométrique de BPCO entre 2003 et 2007. Un diagnostic empirique de BPCO avait été posé dans les deux années précédentes et un traite­

ment inhalé standard, initié dans l’année précédente. Des fac­

teurs prédictifs de BPCO ont été identifiés et corrélés au diag­

nostic confirmé par spirométrie.

Seuls 62 % des patients inclus présentaient effectivement un syndrome obstructif. Dans le groupe où la BPCO était confir­

mée, les facteurs prédictifs étaient l’âge moyen (66,3 vs 65,3 ans ; p = 0,01), un tabagisme actif dans l’année (46,7 % vs 41,1 % ; p < 0,01) et un IMC inférieur à 18,5 kg / m² (4,2 % vs 0,9 % ; p < 0,01). Par contre, l’insuffisance cardiaque, l’hypertension artérielle, le diabète, l’obésité, le syndrome d’apnées obstruc­

tives du sommeil, la dépression et le nombre total de comor­

bidités n’étaient pas associés à un syndrome obstructif.

En conclusion, diagnostiquer et traiter empiriquement une BPCO sans spirométrie préalable n’est pas recommandé. Un diagnostic adéquat de l’étiologie de la dyspnée est encouragé afin d’améliorer (more) la prise en charge des patients et de diminuer (less) la prescription injustifiée de traitements bron­

chodilatateurs.

Une spirométrie est essentielle pour poser le diagnostic de BPCO.

Une dyspnée chronique, associée ou non à des comorbidités, n’est pas nécessairement le reflet d’un syndrome obstructif et doit faire l’objet d’investigations spécifiques avant d’être traitée au long cours.

InfectIons respIratoIres : toujours trop d’antIBIotIques ?

En dépit de recommandations internationales claires prônant la retenue dans la prescription d’antibiotiques pour les infec­

tions des voies aériennes supérieures,³⁴ des données récentes montrent une tendance persistante à la surprescription anti­

biotique, notamment en cas de bronchite ou sinusite aiguës.^35,36 Fort de ce constat, les auteurs de cette étude rétrospective américaine ont étudié l’évolution des prescriptions d’antibio­

tiques sur une période de huit années en analysant plus d’un million de consultations parmi un collectif de patients, âgés de 60 ans en moyenne, présentant des symptômes infectieux des voies aériennes supérieures. Durant cette période, le taux de prescriptions d’antibiotiques s’est accru de 67,5 % en 2005 à 69,2 % en 2012 (p < 0,0001). La fréquence de prescription

fig 2 Qualité de fin de vie lors de cancer en phase terminale

ECOG : Eastern Cooperative Oncology Group. Le score de performance ECOG varie de 0 à 3 : 0 – asymptomatique ; 1 – symptomatique, ambulatoire ; 2 – symptomatique, alité moins de 50 % du temps ; 3 – symptomatique, alité plus de 50 % du temps.

Avec chimiothérapie ; Sans chimiothérapie.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Patients avec meilleure qualité de fin de vie (%)

1 (n = 122) p = 0,01

Score de performance ECOG

2 (n = 116) p = 0,87 3 (n = 58) p = 0,59

43,7

49,1 47,5

54,5

47,2 68,6

d’antibiotiques était maximale en cas de bronchite ou sinusite aiguës, avec un taux de prescriptions d’environ 85 %. Parmi les classes d’antibiotiques prescrits, les macrolides se sont avérés les plus fréquents. Le facteur principal de variabilité du taux de prescriptions d’antibiotiques est le facteur humain ! 10 % des praticiens les plus gros prescripteurs ont utilisé des anti­

biotiques dans 95 % des situations contre 40 % des situations pour les 10 % de praticiens les plus restrictifs.

Cet usage paraît assez stéréotypé, ce qui laisse penser que le choix de l’introduction d’antibiotiques se fait indépendamment des caractéristiques du patient. Une étude qualitative appro­

fondie auprès des médecins mériterait d’être conduite pour améliorer la compréhension de ce phénomène afin de pou­

voir mieux l’influencer.^37-39

Malgré les recommandations, certains médecins, dont le profil reste à définir, continuent de prescrire trop souvent un antibio- tique lors d’infection des voies respiratoires supérieures.

dépIstage du papIllomavIrus cervIcal dans l’urIne : quelle utIlIté ?

Une modification dans les stratégies de dépistage du cancer du col de l’utérus est en cours. La mise en évidence d’ADN du papillomavirus humain (HPV) au niveau cervical est étudiée depuis quelques années et permettrait d’apporter un gain substantiel de sensibilité dans la détection des lésions pré­

cancéreuses et cancéreuses par rapport au frottis cytologique

Figure extraite de la réf.²⁵ et adaptée en langue française.

Etudes ou sous-groupes Nombre de décès / total Risque relatif Poids (%) Risque relatif

(faible risque de biais) Transfusion Transfusion (IC 95 %) (IC 95 %)

restrictive libérale

Almeida 2013 23 / 101 8 / 97 3,7 2,76 (1,30-5,87)

Blair 1986 0 / 26 2 / 24 0,3 0,19 (0,01-3,67)

Bush 1997 4 / 50 4 / 49 1,3 0,98 (0,26-3,70)

Carson 1998 5 / 42 2 / 42 1,0 2,50 (0,51-12,17)

Carson 2011 66 / 1001 76 / 988 12,3 0,87 (0,63-1,19)

Carson 2013 7 / 54 1 / 55 0,6 7,13 (0,91-56,02)

Cholette 2011 0 / 30 1 / 30 0,2 0,33 (0,01-7,87)

Cooper 2011 2 / 24 1 / 21 0,5 1,75 (0,17-17,95)

Foos 2009 5 / 60 0 / 60 0,3 11,00 (0,62-194,63)

Grover 2006 0 / 109 1 / 109 0,2 0,33 (0,01-8,09)

Hajjar 2010 15 / 249 12 / 253 3,9 1,27 (0,61-2,66)

Hébert 1995 13 / 33 11 / 36 4,8 1,29 (0,67-2,47)

Hébert 1999 95 / 416 111 / 419 15,6 0,86 (0,68-1,09)

Holst 2014 216 / 502 223 / 496 20,3 0,96 (0,83-1,10)

Lacroix 2007 14 / 320 14 / 317 4,0 0,99 (0,48-2,04)

Parker 2013 26 / 100 27 / 100 7,9 0,96 (0,61-1,53)

Robertson 2014 14 / 99 17 / 101 4,8 0,84 (0,44-1,61)

Shehata 2012 4 / 25 1 / 25 0,5 4,00 (0,48-33,33)

So-Osman 2010-13 1 / 299 2 / 304 0,4 0,51 (0,05-5,58)

Villanueva 2013 23 / 444 41 / 445 7,3 0,56 (0,34-0,92)

Walsh 2013 19 / 51 27 / 49 8,5 0,68 (0,44-1,05)

Wu 2011 3 / 112 4 / 114 1,1 0,76 (0,17-3,33)

Zygun 2009 3 / 20 0 / 10 0,3 3,67 (0,21-64,80)

Total (IC 95 %) 558 / 4167 586 / 4154 100,0 0,95 (0,81-1,11)

fig 3 Représentation graphique par forest plot de la mortalité lors de seuils transfusionnels restrictifs par rapport à des seuils libéraux La taille des carrés montre le poids des études dans l’analyse groupée. Hétérogénéité : Tau² = 0,03 ; Chi² = 29,98, df = 22 (p = 0,12) ; I² = 27 %.

Test pour l’effet global : Z = 0,64 (p = 0,52).

0,01 0,1 1 10 100 En faveur de seuils restrictifs En faveur de seuils larges

une spécificité de 97 %.^41-44

Cette revue systématique avec méta­analyse (quatorze études, près de 1500 patientes) a déterminé la précision de détection d’ADN HPV dans l’urine comparée à celle au niveau cervical.

Les sensibilités s’élèvent à 87 % pour tout HPV, 77 % pour les HPV à haut risque et 73 % pour les souches 16 et 18. La spéci­

ficité s’élève à 94 % pour tout HPV, 88 % pour les HPV à haut risque et 98 % pour les souches 16 et 18. Par ailleurs, la sensi­

bilité du test est significativement supérieure sur l’urine du début de jet comparée à l’urine du milieu de jet ou prise aléa­

toirement (OR : 1,2 ; IC 95 % : 1,06­1,37 ; p = 0,004).

Sous réserve de recherches complémentaires, on retient de cette étude et des commentaires apportés dans l’éditorial as­

socié ⁴⁵ que les connaissances récentes ouvrent la perspective de voir le dépistage du cancer du col simplifié grâce à des mé­

thodes faciles d’accès et permettant d’éviter le recours systé­

matique à un examen gynécologique.

L’analyse urinaire (ADN du HPV) pourrait se profiler comme un test de dépistage de l’infection cervicale au papillomavirus.

demandes de consultatIon chez le médecIn de famIlle et trI par téléphone

En 2009, une revue Cochrane ⁴⁷ a souligné l’intérêt du tri télé­

phonique pour diminuer la charge de travail du médecin de famille, charge par ailleurs en constante augmentation.⁴⁸ Cette étude s’est intéressée à l’efficacité et aux coûts globaux du tri téléphonique lors de la prise en charge des demandes de consultation le jour même au cabinet.

Il s’agit d’un essai clinique randomisé par groupes de cabinets (42 cabinets de quatre régions britanniques, entre 2011 et 2013) ; suite à la demande des patients (n = 20 990), trois options ont été proposées dans les deux heures : un appel téléphonique par le médecin de famille, un appel par une infirmière aidée d’un support informatique ou une prise en charge définie comme standard, par la réceptionniste. L’ensemble des ana­

lyses ont été faites en intention de traiter et per protocol.

A 28 jours du premier contact téléphonique, il n’y a pas eu de diminution de la charge de travail mais une redistribution de celle­ci (figure 4) : le tri par le médecin de famille a augmenté de 33 % les contacts totaux (RR : 1,33 ; IC 95 % : 1,30­1,36) et le tri infirmier de 48 % (RR : 1,48 ; IC 95 % : 1,44­1,52). Par contre, le tri médical a diminué le nombre de consultations de 39 % (RR : 0,61 ; IC 95 % : 0,54­0,69) et le tri infirmier de 20 % (RR : 0,80 ; IC 95 % : 0,71­0,9). De plus, la sécurité de la prise en charge était comparable, avec cependant un degré de satisfaction variable.

Il n’y a pas eu d’augmentation significative des consultations dans d’autres structures de soins dans l’intervalle, en particu­

lier aux urgences. Enfin, les coûts à 28 jours étaient similaires dans les trois groupes : en moyenne 75 £ par patient.

Trier les demandes de consultation le jour même reste com­

plexe, comme le décrit l’éditorial en rapport avec l’article.

de valoriser l’importance d’un contact téléphonique direct avec le médecin de premier recours, l’efficacité de ses conseils per­

sonnalisés et l’impact négatif des barrières réduisant sa dis­

ponibilité. Ces éléments soulignent son rôle central dans le système de santé.

Il s’agit donc d’une approche intéressante et complémentaire aux autres approches du médecin de famille pour livrer des soins primaires efficaces tout en essayant de stabiliser sa charge de travail.

Lors de demandes de consultation le jour même, un contact téléphonique directement avec le médecin de premier recours représente une approche intéressante, parmi d’autres, pour proposer des soins primaires efficaces sans augmenter la charge globale de travail.

Remerciements : Au Pr Jacques Cornuz pour sa lecture attentive du manuscrit et son soutien.

Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

fig 4 Nombre de contacts à 28 jours après une demande de consultation

Les nombres de contacts inférieurs à 0,1 par personne sur 28 jours ont été exclus.

Téléphoner infirmière ; Consultation infirmière ; Visite à domicile médecin ; Téléphoner médecin ; Consultation médecin.

Nombre moyen de contacts

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5

0

Tri médecin Tri infirmière Réponse habituelle Figure extraite de la réf.⁴⁵ et adaptée en langue française.

1 ** Billioti de gage s, moride Y, ducruet t, et al. Benzodiazepine use and risk and alzheimer’s disease : case- control study. Bmj 2014;345:g5205.

2 * european medicines agency.

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3 Wu cs, Wang sc, chang Is, et al.

the association between dementia and long-term use of benzodiazepine in the

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4 lagnaoui r, Begaud B, moore n, et al. Benzodiazepine use and risk of dementia : a nested case-control study.

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5 gallacher j, elwood p, pickering j, et al. Benzodiazepine use and risk of dementia : evidence from the caerphilly prospective study (caps). j epidemiol community health 2012;66:869-73.

6 Billioti de gage s, Begaud B, Bazin f,

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7 ** hansen Ke, johnson re, chambers Kr, et al. treatment of vitamin d insuffi- ciency in postmenopausal women : a ran- domized clinical trial. jama Intern med 2015;175:1612-21.

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