2012 : on meurt de moins en moins du sida dans les pays occidentaux

2412 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 12 décembre 2012

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2012 : on meurt de moins en moins du sida dans les pays occidentaux

Les données qui suivent concernent la France.

Mais on peut raisonnablement penser qu’elles reflètent les tendances observées dans une majorité des pays d’Amérique du Nord et de l’ouest du Vieux continent : les pays qui ont été les premiers à être touchés par l’épidémie de sida et qui disposent de systèmes collec­

tifs comparables de prise en charge médico­

sociale. Le temps passant, il n’est peut­être pas inutile de rappeler qu’il y aura bientôt trente ans cette maladie est apparue comme une infection virale d’évolution rapide et tou jours mortelle en dépit de la prise en charge adaptée du cortège des infections opportunistes.

Combien de temps, le sida a­t­il conservé cette image dans l’opinion ? Sans doute plu­

sieurs années après l’apparition (en 1995) puis le rapide développement de thérapies antirétrovirales. On a, pour faire court, pro­

gressivement appris à associer ces nouvelles spécialités pharmaceutiques. Dans le même temps ou presque, on les a prescrites à un stade de plus en plus précoce de l’infection ; au point de commencer à les utiliser aujour­

d’hui en thérapie préventive face à un ris­

que potentiel de contamination sexuelle.

2012. Etre infecté par le VIH n’est plus, dans le meilleur des cas, une condamnation

à une mort assez rapide ; loin s’en faut. Le constat chiffré vient d’en être fait en France.

Il a été publié ¹ à l’occasion de la Journée mondiale contre le sida au travers de l’en­

quête «Mortalité 2010» de l’Agence nationale française de recherche contre le sida et les hépatites virales (ANRS). Ce travail décrit la répartition des causes de décès en France en 2010 chez les adultes infectés par le VIH (VIH+) et leur évolution depuis 2000. Com­

ment les auteurs ont­ils procédé ? Pour des raisons de simplification logistique, ils ont travaillé à partir d’un échantillon national de quatre­vingt­dix services impliqués dans la prise en charge du VIH. Ces centres repré­

sentent une file active de 82 000 per­

sonnes infectées par ce virus. La do­

cumentation a alors été constituée à partir des décès survenus chez les patients VIH+ en 2010 et ce grâce à un questionnaire standardisé. Les quatre­

vingt­dix centres participants ont, au total, notifié 728 décès.

«L’âge médian des patients au moment du décès était de 50 ans et 75% étaient des hommes, résument les auteurs. Les princi­

pales causes initiales de décès étaient : sida (25% vs 36% en 2005 et 47% en 2000), cancer non sida non lié aux hépatites (22% vs 17%

et 11%), atteinte hépatique (11% vs 15% et 13%), atteinte cardiovasculaire (10% vs 8%

et 7%), infection non classant sida (9% vs 4%

et 7%). Les cancers toutes catégories con­

fondues représentaient au total un tiers des

causes de mortalité. Le sida (36%) et les in­

fections non classant sida (15%) étaient les principales causes de décès dans les dépar­

tements d’outre­mer.» On a aussi dénombré 34 suicides.

En conclusion, «le sida ne représentait plus en 2010 qu’un quart des causes de décès des patients VIH+ mais plus d’un tiers dans les départements français d’outre­mer». On peut le dire autrement : la majorité des patients décède désormais de causes diverses alors que leur infection VIH est contrôlée sous traitement. Aussi pour les auteurs, une prise en charge pluridisciplinaire (en particulier oncologique) des patients VIH+ paraît­elle désormais indispensable.

Précisions : la cause initiale était définie par la maladie ou le traumatisme ayant dé­

clenché l’évolution morbide conduisant au décès. Ajoutons que l’algorithme de déter­

mination de la cause initiale de décès a été adapté aux questions spécifiques posées dans le cadre de l’infection par le VIH. Lorsque le diagnostic de la cause initiale de décès retenu comportait la notion de «causes multiples», avancée thérapeutique

… les patients décédés d’une cause sida avaient un diagnostic VIH connu depuis moins de six mois …

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Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 12 décembre 2012 2413 chacune de ces causes était individualisée

afin de pouvoir faire une analyse descrip­

tive supplémentaire détaillée des causes ini­

tiales de décès. Les principales catégories étaient : sida, cancer non classant sida et non lié aux hépatites, atteinte hépatique, cardio­

vasculaire. Les résultats ont pu être com­

parés : entre 2000, 2005 et 2010 ; entre les pa­

tients co­infectés VIH hépatites virales et les non co­infectés. La durée médiane connue de l’infection par le VIH était de 14,5 ans (12 en 2005 et 8 en 2000). «Au total, 91% des pa­

tients avaient déjà reçu un traitement anti­

rétroviral (87% en 2005 et 86% en 2000), 9%

avaient une infection à VIH connue depuis moins de six mois, 70% avaient une dernière mesure d’ARN VIH plasmatique inférieure à 500 copies/ml (47% en 2005 et 33% en 2000) et la médiane des lymphocytes CD4+

était de 243/mm³ (161 en 2005 et 94 en 2000)»

précisent les auteurs.

Ils ajoutent que 220 maladies «classant sida» étaient en cause chez les 182 patients décédés d’une «cause sida». Les plus fréquen­

tes étaient le lymphome malin non hodgki­

nien (LMNH) (n = 53, 24% des causes sida), la pneumocystose pulmonaire (n = 29, 13%) et la leuco­encéphalopathie multifocale pro­

gressive (n = 23, 10%).

Parmi les 165 cancers responsables du dé­

cès des 161 patients morts d’un cancer «non sida – non hépatites» figuraient principale­

ment : cancers bronchopulmonaires, diges­

tifs, cancers oto­rhino­laryngologiques, de l’anus et urogénitaux. Parmi les 77 décès de cause hépatique, on trouve par ordre dé­

croissant : hépatocarcinomes (VHC, VHB, VHB/VHC, cirrhose d’origine non virale et un cas d’hyperplasie nodulaire régénéra­

tive). Les 73 causes de décès cardiovascu­

laire étaient principalement des cardiopa­

thies ischémiques (40%), des accidents vas­

culaires cérébraux (26%) et des insuffisances cardiaques (11%). Au total, les morts subites inexpliquées et les causes inconnues repré­

sentaient respectivement 4 et 5% des cau ses de décès.

Le fait que les patients décédés d’une cause sida avaient un diagnostic VIH connu de­

puis moins de six mois dans 26% des cas (contre 4% pour les patients décédés d’une cause non sida) est un élément important qui devrait être largement utilisé par les pouvoirs publics pour mobiliser en faveur d’un dépistage des personnes a priori les plus exposées au risque infectieux. On es­

time aujourd’hui à 30 000 le nombre des per­

sonnes qui, en France, sont infectées par le VIH et qui l’ignorent. Sans surprise, ces per­

sonnes avaient au moment du diagnostic un moins bon contrôle immunovirologique que les patients décédés d’une cause non sida : médiane des lymphocytes CD4+ 66/mm³ (vs 307/mm³).

Pour leur part, les associations de défense des personnes infectées observent que si cet allongement de l’espérance de vie est por­

teur d’espoir, il ne va cependant pas sans poser de nouvelles et lourdes interrogations.

En France, entre 5 et 6% des près de 110 000

patients répertoriés ont plus de 60 ans. Et on estime qu’environ un quart des 150 000 per­

sonnes infectées par le VIH ont plus de 50 ans.

«Les difficultés rencontrées par ces ma­

lades sont souvent les mêmes que celles de patients atteints d’autres maladies chroni­

ques ayant un impact sur le maintien à do­

micile, analyse le Dr Bernard Prouvost­Keller, coordinateur du réseau ville­hôpital VIH au sein du CHU de Nice. Mais d’un point de vue symbolique, cela interroge sur notre ca­

pacité collective à prendre en compte les be­

soins des personnes du troisième âge, socia­

lement, psychologiquement et physiquement affaiblies tout en respectant les spécificités de leur parcours de vie.»

Jean-Yves Nau jeanyves.nau@gmail.com

1 Roussillon C, Hénard S, Hardel L, et al ; et le groupe Mortalité 2010. Causes de décès des patients infectés par le VIH en France en 2010. Etude ANRS EN20 Mor­

talité 2010». Bulletin épidémiologique hebdomadaire (Institut national français de veille sanitaire) 1^er décem­

bre 2012 / n° 46­47. Numéro thématique – VIH/sida en France : données de surveillance et études.

DSM-5 enfin validé

Le conseil de l’Association américaine de psy chiatrie (APA) a validé le 1^er décembre dernier le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM­5), fruit du travail de plus de 1500 experts de 39 pays pen­

dant une décennie.¹

Attendu pour le printemps 2013 dans sa version anglaise, le DSM­5 inclura approxi­

mativement le même nombre de troubles que le DSM­IV. «Nous avons cherché à être très prudents dans notre approche de la ré­

vision du DSM. Notre travail a été de définir plus précisément les troubles mentaux ayant un impact réel sur la vie des gens, pas d’élar­

gir le champ de la psychiatrie», précise David Kupfer, président du DSM­5 Task force.

L’APA a annoncé que cette édition com­

prendra une restructuration des vingt cha­

pitres «basés sur les rapports apparents des troubles entre eux, reflétés par des similarités dans les vulnérabilités sous­jacentes et les caractéristiques des symptômes». La Section 1 sera introductive et explicative ; la Sec tion 2 comprendra les diagnostics catégoriques selon la nouvelle organisation, la Section 3 inclura les conditions requérant des recher­

ches complémentaires avant leur prise en compte en tant que troubles formels, ainsi qu’un glossaire. Seuls la dépression anxieuse,

le trouble hypersexuel, le syndrome d’alié­

nation parentale et le trouble sensoriel n’ap­

partiendront pas à l’une ou l’autre de ces sections.

Parmi les nouveautés, se trouvent le trou­

ble de l’acné excoriée (dermatillomanie) et le trouble de l’accumulation compulsive (syl­

logomanie) ; s’élargissent les critères des troubles de l’autisme et des troubles de l’ap­

prentissage ; les troubles liés à l’usage de substance combineront les catégories du DSM­IV de l’abus et de la dépendance. Le nouveau manuel délimite les différences entre la douleur morale et la dépression, et reconnaît que le deuil est un facteur de stress psychosocial sévère pouvant précipi­

ter un épisode dépressif majeur. Le trouble pédophile remplace la pédophilie, les cri­

tères restant inchangés.

«A chaque étape du développement, nous avons travaillé à rendre le processus aussi ouvert et inclusif que possible. Le niveau de transparence auquel nous nous sommes ef­

forcés ne se retrouve dans aucun autre do­

maine de la médecine», a déclaré James Scully, directeur médical et chef de la direc­

tion de l’APA.

Marina Casselyn 1 Voir le site de l’APA : www.psych.org

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