HPV et cancer de l anus

(1)

HPV et cancer de l’anus

Philippe Godeberge

Vice président de la SNFGE

Institut Mutualiste Montsouris – Clinique du Trocadéro Université Paris V

L’hépato-gastro-entérologie de A à Z Séminaire du CGM –Paris IdF

Saint Malo – 9 -11 Décembre 2011

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Conflits d’intérêts

aucun

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Objectifs

1. Connaître le lien HPV cancer de l’anus 2. dépister les lésions anales

3. principaux traitements à connaître 3. principaux traitements à connaître

(4)

QCM 1

Mm X 22 ans à un compagnon porteur de condylomes anaux ; son dernier frottis récent est normal. Elle a des rapports protégés

Vous lui faîtes une anuscopie Vous la rassurez simplement

Vous faites faire une sérologie VIH Vous faites faire une sérologie VIH Vous faîtes un frottis anal avec

recherche de HPV DNA

Vous l’adressez en proctologie pour une anuscopie haute résolution

(5)

Les points forts

le cancer de l’anus épidermoïde fortement lié à HPV

prédominance féminine prédominance féminine

précédé par une lésion précancéreuse une cible potentielle de la vaccination

(6)

Le cancer est fortement lié à HPV

Des condylomes sont présents dans 81 % au voisinage des AAP

(7)

Le cancer est fortement lié à HPV

Des condylomes sont présents dans 81 % au voisinage des AAP

La force d’association 500 ! La force d’association 500 !

(8)

> 500 HPV 18 et adénocarcinome cervical aux Philippines HPV 16 et cancer du col au Costa Rica

HPV et cancer du col à Ba ngkok RR

EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS

–– FORCE D’ASSOCIATION FORCE D’ASSOCIATION --

HPV 16 et cancer du col au Costa Rica HPV et cancer du col à Ba ngkok

100 VHB et cancer du foie à Taiwan 50 VHB et cancer du foie en Grèce 20 VHC et cancer du foie en Italie 10 Cigarettes et cancer du poumon

1 ⇒⇒⇒⇒ --- NIVEAU DE REFERENCE ---

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Cancers Cancers Cancers Cancers --- ------ --- col de l’utérus col de l’utérus col de l’utérus col de l’utérus

anal analanal anal

Association Association Association Association aux HPV (%) aux HPV (%)aux HPV (%) aux HPV (%)

--- ------ ---

100%

100%90%90%90%90%

SexeSexe SexeSexe --- --- --- ---

H, FFFFF H, FH, F H, F

Place Place Place Place

HPV 16+18 (%) HPV 16+18 (%) HPV 16+18 (%) HPV 16+18 (%)

--- --- --- ---

70%

70%92%

92%

Fréquence des cancers attribuables aux Fréquence des cancers attribuables aux Fréquence des cancers attribuables aux Fréquence des cancers attribuables aux

papillomavirus et à certains génotypes papillomavirus et à certains génotypespapillomavirus et à certains génotypes papillomavirus et à certains génotypes

anal analanal vulvoanal

vulvo vulvo

vulvo----vaginalvaginalvaginalvaginal pénis

pénis pénis pénis --- --- --- ---

bouche bouchebouche bouche oropharynx oropharynx oropharynx oropharynx --- ------ --- tous cancers tous cancers tous cancers tous cancers --- ------ ---

90%

90%90%

90%40%

40%40%

---40%

------ ---

3%

12%3%

12%12%

---12%

------ ---

5%

---5%

------ ---

Munoz et al Int J. Cancer 2004, 111 : 278-85 H, F

H, FH, F H, FFFFF

H H H ---H --- --- ---

H, F H, FH, F H, FH, F H, FH, F ---H, F --- --- ---

H, F H, FH, F ---H, F --- --- ---

92%

92%80%

80%

80%80%

63%

---63%

--- --- ---

95%

95%89%

89%

---89%

--- --- ---

72%

---72%

--- --- ---

(10)

Points forts (

^suite

)

le cancer de l’anus épidermoïde fortement lié à HPV – 16 + 18

Sex ratio f/h 2/1 à 5/1

Patientes âgées (m= 65 ans) Incidence en augmentation Groupes à risque

(11)

1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6

Incidence pour 100 000

Hommes

Femmes Evolution de l’incidence du Cancer anal aux USA

0.6 0.4 0.2 0

1975 1980 1985 1990 1995 2000

Incidence pour 100 000

Années

Partridge et al. Lancet Inf. Dis 2006, 6 : 21-31

(12)

Les facteurs de risque

MSM VIH Tabac Tabac

Rapports anaux

Nombre de partenaires Rôle des HAART -> non

(13)

Les groupes à risque : MSM VIH

70%

80%

90%

100%

Taux d’infection anale à HPV

86%

96% 94%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

HIV - HIV+ CD4>500 HIV+ CD4 200- 500

HIV+ CD4>500

HIV - HIV+

CD4>500

HIV+

CD4<200 HIV+

200-500

Taux d’infection anale à HPV

61%

Palefsky JM et al. JID 1998, 177:361-67

(14)

s

% de rapports anaux ( 9- 29 %) (enquête TNS Sofres –Ipsos )

Sofres –Ipsos )

Etude Sonnex et al

95 F : CA vulvaires

47% CA anaux – 53 % ignorés

% rapports anaux selon les CA

Canal (33%)/ marge seule (0%)/ pas de lésion (30%)

% rapports digitaux

Canal (52%)/ marge seule (20%)/ pas de lésion (40%)

(15)

•RR de Cancer Anus en cas de CIN III 4.68

•8 ans

•25 CA épidermoïde/ 18 F/

•dont 6 avant 50ans

•5/6 ATCD d’hystérectomie pour cancer

•Délai CIN / Cancer Utérin Canc.A : 4 à 13 ans

•Association non fortuite

•5.6/1000 CU

•0.09/1000 CA

(16)

Les points forts

(17)

Classification des lésions à HPV

Condylome acuminé

Condylome plan ou AIN

Les lésions anales pré néoplasiques

(18)

OMS Bethseda Dysplasie TNM ASIL

AIN 1 AIN 1AIN 1 AIN 1 AIN 2 AIN 2AIN 2 AIN 2

Lo SIl Lo SIlLo SIl

Lo SIl _{Grade I}_{Grade I}_{Grade I}_{Grade I}

Grade Grade Grade Grade 2222

AIN 2 AIN 2AIN 2 AIN 2 AIN 3 AIN 3AIN 3 AIN 3

Hi SIL Hi SILHi SIL Hi SIL

Grade Grade Grade Grade 2222 Grade Grade Grade

Grade 3333 ^{Ti S /}_Carcinome

In situ

(19)

Diagnostic des AIN

(20)

AIN III

AIN III AIN III

AIN III

(21)

Dépistage des AIN

Frottis

Anuscopie simple

Anuscopie magnifiée (colposcope) Anuscopie magnifiée (colposcope)

Accessibilité Motivation Inconfort rendement

histologie

(22)

Les points forts

(23)

La vaccination va-t-elle modifier

l’épidémiologie du cancer de l’anus?

Pas l’AMM pour les hommes

Concerne que le quadrivalent (pour les C acuminés)

C acuminés)

Efficacité à 100% sur les CA anaux (tous génotypes)*

Efficacité potentiel dans le canal

*Garland SM et al . N Engl J Med 2007;356:1928-43.

(24)

A quand la vaccination pour les ♂ ? Coût *

baisse de AIN et CA chez la femme et

Message 1

baisse de AIN et CA chez la femme et donc des SCC;

en dessous de 25 partenaires, baisse chez l’homme (2.2%?)

Pas d’effet sur populations MSM

*Taira AV, et al. Evaluating human papillomavirus

vaccination programs. Emerg Infect Dis 2004;10:1915- 23.

(25)

Prise en charge thérapeutique Les grandes lignes spécifiques

Les troubles de la continence Le milieu hautement septique L’interférence transitoire ou L’interférence transitoire ou définitive avec la défécation La plus grande proportion

d’homme

(26)

Traitement préventif

Education Screening *

Homo ou bisexual Homo ou bisexual HIV+

Allograf recipient

Vaccin

*Golgie SL JAMA 1999

(27)

Principales méthodes de traitement

Destruction chimique

Ablation ou destruction physique

ciseaux, laser CO2, électrothérapie, ciseaux, laser CO2, électrothérapie, crydestruction, phototherapy

dynamique, greffe cutanée

Stimulation immunitaire : imiquimod, boost vaccination

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Critères de Choix

Topographie : marge ou canal Extension

Patient: immunodepression Patient: immunodepression Traitement prélables

Type de lésions

(29)

2 situations

Condylomes acuminés AIN Condylomes acuminés

HPV 6 – 11 Petites surface

AIN

Grande surface HPV 16-18

(30)

Avant traitement

Information

Contrôle immunitaire Biopsies

Biopsies

(31)

Rémission

Nombres de sessions

Destruction des annexes Prévention de l’infection Prévention de l’infection Soins locaux attentifs

Prise encharge de la douleur Savoir combiner

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Traitement d’entretien

Suivi

Entretien avec:

Vaccin Vaccin 5 FU

Imiquimod

Et ne rien faire ?

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QCM 1

Mm X 22 ans à un compagnon porteur de condylomes anaux ; son dernier frottis récent est normal. Elle a des rapports protégés

Vous lui faîtes une anuscopie Vous la rassurez simplement

Vous faites faire une sérologie VIH Vous faites faire une sérologie VIH Vous faîtes un frottis anal avec

recherche de HPV DNA

Vous l’adressez en proctologie pour une anuscopie haute résolution

(34)

conclusion

1. L’infection HPV est fréquente

2. Elle expose au cancer anal (aussi)

3. Elle doit être dépistée notamment en cas d’infection gynéco à HPV

cas d’infection gynéco à HPV 4. Traitement est préventif

5. Impose la recherche des autres IST 6. Les principaux traitements restent

imparfaits