Infections respiratoires basses (Pneumocoque/grippe) et vaccination : rôle clef du pharmacien

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Infections respiratoires basses

(Pneumocoque/grippe) et vaccination : rôle clef du pharmacien

Dr Christophe Hommel, Strasbourg Dr Christelle Bey, Châtenay-Malabry

Dr Julien Gravoulet, Leyr

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Sommaire

• 10H00-10H20 : Partie 1 : Risque infectieux et conséquences des

infections pneumococciques/grippe chez le patient BPCO/diabétique Dr Christophe Hommel, Strasbourg

• 10H20-10H35 : Partie 2 : Parcours de soin des patients BPCO/diabétique et place de la vaccination

Dr Christelle Bey, Châtenay-Malabry

• 10H35-10H50 : Partie 3 : Cas pratique : Amélioration de la couverture vaccinale des patients diabétiques en officine

Dr Julien Gravoulet, Leyr

• 10H50-11H00 : Question/Réponse

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Poids des infections liées aux Pneumocoques ¹

1 Pneumonie = 7 000 € ² versus PCV13 = 50 € + 2 PPV23 = 42 €

1 Santé Publique France consulté le 12 août 2020

2 Saba G et al. Costs associated with community acquired pneumonia in France. Eur J Health Econ

3 Pneumonia. In: European lung white book. ELF Lung diseases Pneumonia. Burden in Europe. edn. Sheffield, UK: European Respiratory Society/European Lung Foundation. 2003:55e65

Europe ³ : Coût direct : 6,4 10 ⁹ € dont 5,7 10 ⁹ € hospitalisation 10 milliards €/an + 0,2 10 ⁹ € médicament + 0,5 10 ⁹ € soins ambulatoire

Coût indirect (perte de jour de travail) : 3,6 10 ⁹ €

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Classification en fonction de la composition chimique de la capsule polysaccharidique : sérogroupes identifiés

par des chiffres et sérotypes identifiés par des lettres.

Ex: 6A et 6B font parti du même sérogroupe 6 mais ce sont deux sérotypes pneumococciques distinctes

> 90 sérotypes connus

•Portage : Rhinopharynx

• Transmission : par inhalation de particule de salive ou de sécrétion lors de la toux ou éternuement

→Formes cliniques majeures des infections à pneumocoque en France / an

AlonsoDeVelasco, et al. Streptococcus pneumoniae : virulence factors, pathogenesis, and vaccines.Microbiological Reviews 1995, 59(4), 591-603

Leung. Sequetyping: SerotypingStreptococcus pneumoniaeby a Single PCR Sequencing Strategy. Journal of Clinical Microbiology 2012, p. 2419–2427

Mandell. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index3.html . Consulté le 24 octobre 2011; 2. CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases.

11th ed. 2009;217–230.

5 000 500-600 100-130 000 200 000 150 000

Pyramide de pathogénie du pneumocoque

Pneumocoque (Streptococcus pneumoniae)

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L’incidence des infections invasives à pneumocoque est majeure aux âges extrêmes de la vie

Centers for Disease Control and Prevention. 2010. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network, Streptococcus pneumoniae, 2009.

Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. The Pink Book. 11th Edition. May 2009)

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Prévalence des infections à pneumocoque en France, 2014

Nombre de cas en France métropolitaine, 2014 Incidence /100 000 en France métropolitaine, 2014 Population

générale Population à

risque élevé Population à

risque très élevé

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Etude SIIPA

Surveillance des infections invasives à Pneumocoques chez l’adulte*

• Etude de cohorte nationale, prospective, observationnelle, multicentrique incluant tous les patients âgés de 18 ans et plus (juin 2014 à décembre 2017) présentant une IIP

✓ 908 patients : étude des comorbidités et FR associés à la sévérité de la maladie et à la mortalité

✓ 53 % d’hommes, âge médian 71 ans (18 à 101 ans), 86 % vivant à domicile

• Résultats : 90 % avaient vu un médecin dans l’année précédent l’IIP mais n’étaient pas vaccinés

✓ 48 % des IIP sont sévères ; 21 % des patients inclus sont morts dans les 30 jours

✓ 84 % des patients avaient une ou plusieurs comorbidités

✓ Les sérotypes inclus dans les vaccins

antipneumococciques étaient les sérotypes les plus retrouvés dans les infections sévères.

Effet « négatif » du cumul de comorbidités sur la sévérité de l’IIP

Compte-tenu de l’efficacité vaccinale, 36 % à 45 % des cas d’IIP auraient pu être évitées

Koskas D et al, étude SIIPA, Clinical microbiology and infection, submitted 2021 * Hors méningite

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Etude Covarisq : couvertures vaccinales pneumococciques et grippales

• En 2017, les taux de vaccination restent très inférieurs aux objectifs

• Vaccination pneumococcique (schéma 1 injection VPP-23) : taux moyen de 10%

• 7 % pour le diabète, 29 % pour BPCO, etc…

• Vaccination antigrippale : taux très inférieurs aux objectifs de la population générale

JNI, 2020, Étude COVARISQ évaluant les vaccins remboursés par l’Assurance maladie (76 % de la population française)

*VPP-23 < 5 ans ** Schéma combiné PCV-13+VPP-23 Calculées sur les personnes identifiées et présentes pendant la saison 2016-2017

Couverture pneumocoques

Couverture grippe

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Risque infectieux pour les 3 à 4 millions de diabétiques

• Au cours du diabète, l’incidence des infections est augmentée :

• D’un facteur 2 par rapport à une personne témoin sans diabète (y compris HbA1c < 6%)

• De façon linéaire en cas de mauvais contrôle glycémique

Importance de vacciner tous les patients diabétiques

quelque soit le niveau de contrôle glycémique L’hyperglycémie altère le système immunitaire inné

principalement le fonctionnement des PNN

Critchley JA et al, Diabetes Care 2018

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Incidence des infections au cours du diabète de type 2

• Les infections respiratoires basses sont les infections les plus fréquentes :

– 101 cas/1000 personnes-années, x 1,5 / témoins

– Les pneumocoques sont les bactéries les plus souvent identifiées :

responsables de 30 à 40 % des infections pulmonaires des diabétiques

Carey et al. Diabetes Care 2018 Di Yacovo et al. Medicine (Baltimore) 2013;92:42–50. ; Falguera et al. Chest 2005;128:3233–9 Études prospectives

Falguera 2005, 516 DT2 vs 1891 témoins Di Yacovo 2013,

106 DT2 vs 554 témoins

Nombre de cas / 1000 personnes -années 96 632 patients DT2,

suivis en soins primaire

Shah BR, Hux JE. Quantifying the Risk of Infectious Diseases for People WithDiabetes. Diabetes Care. 1 févr 2003;26(2):510-3.

Abu-Ashour W, Twells L, Valcour J, Randell A, Donnan J, Howse P, et al. The association between diabetes mellitus and incident infections: a systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ Open Diabetes Res Care. 1 mai 2017;5(1):e000336.

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Référentiel Société francophone du diabète (2020)

• Vaccination antipneumococcique recommandée chez tout diabétique car :

• Fréquence et gravité des infections à pneumocoque augmentées

• ↗risque d’infections graves : ↗hospitalisations et mortalité

• Comorbidités fréquemment associées qui multiplient le risque d’infection

Med Mal Metab 2020 ; 14 : 46-57

• 1 diabétique sur 4 est âgé de plus de 75 ans, et 80% ont ≥ 2 comorbidités

• Décompensation fréquente au cours d’une infection :

– IDM, AVC, poussée d’insuffisance rénale, décompensation BPCO, etc.

• L’efficacité clinique de la vaccination démontré chez les diabétiques :

– VPC-13 (étude randomisée : 76 %) - VPP-23 (étude rétrospective : 50 %).

D’après Shea, Open Forum Infect Dis 2014

Référentiel de la Société francophone du diabète (SFD) : vaccination chez la personne diabétique

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3,5 millions de cas de BPCO en France dont 16 000 décès /an

Les patients BPCO présente :

• une sensibilité accrue aux infections ²

• un risque d’infection à pneumocoques multiplié par 4 /population générale ³

• un risque accru si corticothérapie inhalée ou systémique

• une exacerbations causées par infections virales (grippe, rhinovirus…) et bactériennes :

Pneumocoques

,

H. influenzae non typables

^,

M. catarrhalis

^,

P. aeruginosa

Chez des malades suivis en service hospitalier spécialisé ^1, le taux de vaccination

• augmente avec la gravité de l’obstruction bronchique

• mais reste inférieur aux objectifs tant pour la grippe que le

pneumocoque

1. Roche N et al, CPLF 2021, abstract CO01-4, 2. Wackerhausen LMH et al, The Open Infectious Diseases Journal.2012;6(S1:M5):52-9.

3. Santé publique France. Infections à pneumocoque : la maladie

% patients vaccinés grippe ou pneumocoque selon stade GOLD

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Lien temporel entre épidémie de grippe et IIP

(Ined)

0 2500 5000 7500 10000 12500 15000 17500

1945 1948 1951 1954 1957 1960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011 2014

Nombre de décès (CépiDc)

Vaccin grippal gratuit

> 75 ans 1985

> 70 ans 1989

> 65 ans 2000 Grippe

Hong-Kong 1968

Grippe russe 1977

Grippe A(H1N1)pdm09

2009 Grippe

asiatique 1957

• Sous-évaluation

• Variations annuelles

• Mesure de tendance

• Tendance à la baisse

Vaccin grippal utilisé à partir de

1968 en France

Décès directs dus à la grippe en France

Certificats de décès [cause grippe] (CépiDC) 1945 - 2014 Lien temporel entre épidémie de grippe et IIP

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Interrogations sur les causes de décès lors des pandémies

• Dès 1919 l’hypothèse de complications infectieuses suite à la grippe est évoquée

• Sur l’analyse anatomopathologique de 30 cas, il est retrouvé chez 13 patients du pneumocoque

« Si la Grippe condamne, les infections secondaires exécutent » L. Cruveilhier Annales de l’Institut Pasteur 1919; 33:448-61

Grippe asiatique 1958

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Dépôt de fibrine et fibrinogène

Expression/activation de néorécepteursà l’adhésion cellulaire

Collagène IV Laminine Fibronectine

Exposition de la matrice extracellulaire

S.pneumoniae

Influenza virus

•Exposition des récepteurs cryptiques par l’action de la neuraminidase

³⁵

•Réduction de la clearance bactérienne par paralysie ciliaire

³⁵

•Augmentation des sites d’attache des bactéries par lésions cytotoxiques

³⁶

S. pneumoniae

• Réaction inflammatoire locale

³⁵

• Sécrétion de protéases nécessaires à la réplication virale

³⁵

Des effets cellulaires qui favorisent la

virulence bactérienne ³⁵ Les altérations du virus de la grippe

sur les cellules hôtes favorisent

les infections bactériennes secondaires ³⁷

Schéma d’adhésion de S.pneumoniae à l’épithélium respiratoire suite à une lésion cytotoxique créée par Influenza virus

³⁸

35. McCullers JA. Insights into the interaction between influenza virus and pneumococcus. Clin Microbiol Rev 2006;19:571-82.

36. Peltola VT et al. Respiratory viruses predisposing to bacterial infections: role of neuraminidase. Pediatr Infect Dis J, 2004;23:S87–97

37. McCullers JA et al Role of Neuraminidase in Lethal Synergism between Influenza Virus and Streptococcus pneumoniae The Journal of Infectious Diseases 2003; 187:1000–9

38. Ader F. Pneumonies graves. Service des Maladies Infectieuses et Tropicales – CHU de LyonInserm 1111 – Centre International de Recherche en Infectiologie (CIRI) p41. Disponible sur http://www.infectiologie.com

Physiopathologie grippe + Pneumocoque

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Grippe et pneumocoque en 2020-2021

1. Grippe, France métropolitaine, SPF/réseau Sentinelles , 2. Angleterre Amin-Chowdury et al. CID 2021)

Attention, diminution transitoire : mesures « barrière » et frontières fermées.

Surtout ne pas arrêter de vacciner contre la grippe et le pneumocoque !

Semaine 13/2021 - Situation au 08/04/2021 Page 3 Bulletin hebdomadaire grippe

Figure 3. Nombre hebdomadaire de prélèvements positifs pour la grippe en France métropolitaine, de la **semaine 40/2017 à la semaine 13/2021* (source : réseau Sentinelles)**

Figure 4. Nombre hebdomadaire de pr élèvements positifs pour la grippe en milieu hospitalier en France **métropolitaine, de la semaine 40/2017 à la semaine 13/2021* (sources : réseau RENAL - Centre national de référence des virus respiratoires dont la grippe)**

*Données provisoires sur les 2 dernières semaines

Surveillance virologique en métropole

En médecine de ville

Les prélèvements sont réalisés dans le cadre de la surveillance du Réseau Sentinelles des infections respiratoires aiguës (IRA) observée en médecine générale en France métropolitaine.

Depuis la semaine 40, parmi les 934 prélèvements naso-pharyngés analysés, 2 virus grippaux de type B/

Victoria ont été détectés (Figure 3).

En milieu hospitalier

En milieu hospitalier (réseau RENAL), depuis la semaine 40, parmi les 85 085 résultats transmis au CNR, 24 prélèvements se sont avérés positifs pour un virus grippal (Figure 4) :

►

17 virus de type B détecté, dont 1 chez un patient de retour de voyage en Afrique de l’Ouest ;

►

3 virus de type A(H3N2) détectés, dont 1 chez un patient également de retour de voyage en Afrique de l’Ouest, 1 virus de type A(H1N1)

pdm09

et 3 virus de type A non sous-typé.

Surveillance virologique en outre-mer

►

Aux Antilles, en Guyane, à la Réunion et à Mayotte : aucun virus grippal détecté ces dernières semaines.

• Pas (du tout) d’épidémie de grippe 2020-20/21 ¹ • Moins 30 % d’infections invasives à pneumocoques ²

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Patients fragiles ou vulnérables vis-à-vis des infections invasives à Pneumocoque

• Une Couverture vaccinale de 60 % sur 3 ans éviterait 5 000 pneumonies, 800 décès/pneumonies, 300 décès/méningite (Avis du HCSP 10.03.17 relatif aux recommandations vaccinales contres les infections à Pneumocoque chez l ’adulte)

▪ Aspléniques ou hypospléniques (incluant les drépanocytaires majeurs),

▪ Patients atteints de déficits immunitaires héréditaires,

▪ Patients infectés par le VIH quel que soit le statut immunologique,

▪ Patients présentant une tumeur solide ou une hémopathie maligne,

▪ Transplantés ou en attente de transplantation d’organe solide,

▪ Greffés de cellules souches hématopoïétiques,

▪ Patients traités par immunosuppresseurs, biothérapies et/ou corticothérapie pour maladie auto-immune ou inflammatoire chronique,

▪ Patients atteints de syndrome néphrotique.

Personnes à risque élevé d’IIP Personnes à risque intermédiaire d’IIP

▪ Cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque,

▪ Insuffisance respiratoire chronique : BPCO, emphysème,

▪ Asthme sévère sous traitement continu,

▪ Insuffisance rénale,

▪ Hépatopathie chronique d’origine alcoolique ou non,

▪ Diabète non équilibré par le simple régime,

▪ Brèche ostéo-méningée ou implant cochléaire (NB :

concerne également les candidats à une implantation).

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Primovaccination anti-pneumococcique :

un seul schéma pour tous les malades à risque* depuis 2017

VPP-23 VPC-13

≥ 2 mois

VPC-13

VPP-23

5 ans

Calendrier vaccinal français 2021 ; Vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques. HCSP 2012, HAS 2021

* Immunodéprimés, aspléniques et/ou avec comorbidités. Exception pour les greffés de CSH : schéma à 4 doses

** Association possible vaccin grippe et vaccin covid pour l’hiver 2021/2022

Espacer de 14 jours toute vaccination COVID d’une autre vaccination**

1 seul rappel

à 5 ans

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Cellule B

Polysaccharidique

Cellule B activées

IgM

▪ Voie indépendante des Lymphocytes T

19

Synthèse peptides CPA

Conjugué

Cellule B

Cellules B mémoires

plasmocytes

IgM + IgG

Differentiation Cellule T Cellule T

• Production de cellules mémoire

• Production d’anticorps IgG avec effet booster

▪ Réduction de la charge rhinopharyngée

PS PROTEINE

CONJUGUE

1. Ada G. N Engl J Med. 2001;345:1042-1053.

2. Overturf GD, Committee on Infectious Diseases. Pediatrics. 2000;106:367-376.

Primovaccination anti-pneumococcique :

un seul schéma pour tous les malades à risque* depuis 2017

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Différences entre vaccin conjugué VPC-13 et vaccin polysaccharidique VPP-23

• Toutes les tranches d’âge à partir de l’âge de 2 mois

• Diminue le portage des souches

• Excellente réponse anticorps (concentration, durée, affinité)

• Réponse mémoire B importante

• Grâce à la conjugaison protéine

• Réponse variable : sujets âgés,

immunodéprimés, enfant < 2 ans**

• Pas d’effet sur portage pharyngé

• Immunogénicité variable en fonction du sérotype, hyporéactivité

• Protection transitoire (5 ans)

• Revaccination ?

1 3 4 5

2 6B 7F

14 9V 18C

19A

19F 23F

8 20

10A

33F

22F

11A 12F

15B 17F 9N

VPC-13 6A

Vaccin pneumococcique conjugué

VPP-23

Vaccin pneumococcique polysacccharidique

Blanchard-Rohner 2011; Harrison 2006, rapport HCSP 2017

suivi de*

*Attention : si VPP-23 puis VPC-13, risque d’hypo-réponse et

fréquence accrue d’évènements indésirables

** voire absence totale de réponse avant 2 ans

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Rattrapage vaccinal après un vaccin VPP-23 antérieur : respecter les délais entre vaccins

VPP-23 VPC-13

≥ 2 mois

VPC-13

VPP-23

5 ans

Calendrier vaccinal français 2021 ; Vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques. HCSP 2012, HAS 2021

Entre deux VPP-23 respecter un délai de 5 ans

VPP-23 VPC-13

≥ 2 mois

VPC-13

VPP-23

5 ans

VPP-23 VPC-13

≥ 2 mois

VPC-13

VPP-23

5 ans

≥ 1 an*

*Attention : si délai VPP-23 puis VPC-13 non respecté = risque d’hypo-réponse Séquence VPC-13 et VPP-23 toujours 2 mois minimum

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Recommandations vaccinales pour la grippe saisonnière (1)

❑ Personnes de 65 ans et plus

❑ Femmes enceintes, quel que soit le stade de grossesse

❑ Personnes, y compris les enfants à partir de 6 mois atteintes des pathologies suivantes :

CV Avril 2021

– Cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une HTPA et/ou une insuffisance cardiaque – Insuffisances cardiaques graves

– Valvulopathies graves

– Troubles du rythme graves justifiant un traitement au long cours – Maladies des coronaires

– Affections broncho-pulmonaires chroniques, correspondant aux critères de l'ALD14 (asthme & BPCO)

– Insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives, quelque soit la cause, y compris maladies

neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire, malformations des voies aériennes sup. ou inf., malformation pulmonaires ou malformations de la cage thx

– Maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critères de l’ALD mais susceptibles d’être aggravées ou

décompensées par une affection grippale, dont asthme, bronchite chronique , bronchectasies, hyper réactivité bronchique – Dysplasie broncho-pulmonaire

– Mucoviscidose

– Antécédent d’AVC

– Formes graves des affections neurologiques & musculaires (dont myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot)

– Paraplégie et tétraplégie avec atteinte diaphragmatique – Néphropathies chroniques graves

– Syndromes néphrotiques – Diabète de type 1 & type 2

- Maladie hépatique chronique avec ou sans cirrhose - Drépanocytoses, homozygotes et doubles

- hétérozygotes S/C, thalasso- drépanocytose

(23)

❑ Personnes obèses avec un IMC  40 kg/m², sans pathologie associée ou atteintes d’ une pathologie autre que celles citées ci-dessus

❑ Personnes séjournant dans un établissement de soins de suite, ainsi qu’ en établissement médico-social d’hébergement

❑ Entourage de personnes immunodéprimées

❑ **Entourage* des nourrissons < 6 mois si FR de grippe grave** :

Prématurés, porteurs de séquelles à type de broncho-dysplasie, enfant atteints de cardiopathie congénitale, déficit immunitaire congénital, pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou affection de longue durée (cf. supra)

❑ En milieu professionnel :

P rofessionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des personnes à risque de grippe sévère (=MG, IDE, sage-femme, pédiatre, pharmacien titulaire d'officine, masseur-kinésithérapeute).

Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions, et personnel de l’ industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides)

* Comprend le milieu familial (personnes résidant sous le même toit), l ’ assistant maternelle et tous les contacts réguliers du nourrisson

– Déficit immunitaire primitif ou acquis (sauf personnes qui reçoivent un traitement régulier par immunoglobulines)

• pathologies oncologiques et hématologiques, transplantation d’organe et de cellules souches hématopoïétiques, déficits immunitaires héréditaires, maladies inflam-matoires et/ou auto immunes recevant un traitement immunosuppresseur

– Personnes infectées par le VIH quels que soient leur âge et leur statut immunovirologique

CV Avril 2021

Recommandations vaccinales pour la grippe saisonnière (2)

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Vaccination conjointe grippe + pneumocoque

La vaccination conjointe réduit significativement le risque de décès

chez le patient dès 65 ans.

Impact de la vaccination sur le risque de décès du patient de plus de 65 ans en France – population suivie de janvier à décembre 2005 (n=68897)

La vaccination conjointe réduit le taux de mortalité chez tous les patients décès

dès 65 ans.

Impact de la vaccination sur le taux de mortalité en France selon la tranche d’âge des patients – population suivie de janvier à décembre 2005 (n=68.897)

Mahamat A et al. Additive preventive effect of influenza and pneumococcal vaccines in the elderly. Hum Vaccines Immunotherap. 2013;9:134-41.

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Messages-clés

* Respect des intervalles en primovaccination ou en rattrapage

Tous les professionnels de santé ont un rôle à jouer dans la prévention vaccinale

Risque infectieux majoré en cas de

comorbidité (diabète, BPCO, cardiopathie, insuffisance rénale, etc.) et chez les

immunodéprimés ou aspléniques

Corrélation nette entre infection grippale et surinfection à pneumocoque avec des preuves anatomopathologiques, cliniques et épidémiologiques

Les patients diabétiques, BPCO, insuffisants d’organe, aspéniques, immunodéprimés sont

insuffisamment vaccinés contre la grippe et contre les IIP

Quel que soit le stade de la maladie : - Vaccination antigrippale tous les ans - Vaccination antipneumococcique (VPC 13 et VPP 23 (M0 M2) avec un rappel VPP 23 à 5 ans)*

Saisir toute occasion de mettre à jour les vaccinations (diagnostic, renouvel- lement ordonnance, voyage, etc.) :

- Dont vaccination COVID (en respectant 14 jours d’écart avec un autre vaccin)

- Vaccins grippe et pneumocoque administrables en même temps

- Ne pas manquer une occasion à cause de fébricule

ou d’exacerbation bronchique

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Sources

Vaccination Info service http://vaccination-info-service.fr/

INPES : http://inpes.santepubliquefrance.fr/10000/themes/vaccination/index.asp

Infovac : https://www.infovac.fr/

Mes Vaccins. Net : https://www.mesvaccins.net/

ANSM : http://ansm.sante.fr/Produits-de-sante/Vaccins

OMS : Vaccination, 10 idées fausses à corriger : http://www.who.int/features/qa/84/fr/

Vaccin Clic : https://www.vaccin.clic.com/

Vaccine safety Net : https://www.vaccinesafetynet.org/

(27)

Infections respiratoires basses (Pneumocoque/grippe) et vaccination : rôle clef du pharmacien