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Entreprise
Raison sociale : ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Adresse du siège social :___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________Pays :________________________________
Adresse commerciale(si différente) :___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________Pays :________________________________
Téléphone :___________________________________________Fax :________________________________________________
N° de TVA intracommunautaire
N° SIREN :______________________________________ ou Identifiant légal :______________________________________
Interlocuteur :____________________________________Fonction : _______________________________________________
E-mail :___________________________________________________Téléphone(ligne directe) : _________________________
Lien avec une société
oui nonSi oui, préciser sa raison sociale :________________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________________________
La société liée est : la maison mère une filiale autre (préciser) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nature de l’activité
Nature des produits ou services assurables :____________________________________________________________
Code NACE : _______________________________________(si possible, joindre documentation sur produits ou services) Fabricant Négociant Prestataire de services
Credit Manager : oui non
Durée de crédit généralement consentie :______________________________________________________________
DSO* (Délais moyens de paiement des clients) : _______________________________________________________
Remarque : Les données "Durée de crédit généralement consentie" et "DSO" sont indispensables pour la détermination de la durée maximum de crédit qui sera renseignée dans votre contrat.
Composition de la clientèle
Industriels Distributeurs Détaillants Filiales ou sociétés affiliées
Contrats d’assurance-crédit et/ou d’affacturage
en cours date d’échéance :_______________________
résilié date de résiliation : _____________________
Compagnie ou Factor :_______________________________
Document contractuel
* Days of Sales Outstanding
DEMANDE D’ÉTUDE
ASSURANCE-CRÉDIT
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Vous pouvez utiliser, pour remplir la suite de cette demande d’étude, la devise de votre choix.
Sauf indication contraire de votre part, cette devise sera retenue pour la gestion de votre contrat.
Les montants saisis sont exprimés hors taxes.
Chiffre d’affaires
Chiffre d’affaires
global Montants payables comptant, à crédit
Ventes à des sociétés de votre Groupe Devise choisie :
Années
Chiffre d’affaires détaillé
Montants payables avant expédition ou par accréditifs confirmés par une banque de votre pays
Détail des opérations payables comptant ou à crédit
Chiffre d’affaires par pays (année n-1)
Pays Nombre
de clients
Durée maximum de crédit consentie
Année en cours n (20__) __mois
●Domestique
●Export
Année n-1 (20___)
●Domestique
●Export
Année n-2 (20___)
●Domestique
●Export
Année n-3 (20___)
●Domestique
●Export
Document contractuel
Répartition des encours*
Solde débiteur maximum que peut présenter dans vos livres le compte d’un client, y compris les effets en circulation.
* Si vous avez choisi une formule Excess, merci de remplir uniquement le tableau prévu à cet effet au bas de cette page (dans la devise retenue).
Répartition des encours spécifiques aux garanties Excess
Nombre de clients domestiques Encours
Nombre de clients étrangers
Nombre de clients domestiques Encours
Nombre de clients étrangers
Montant des encours
à recevoir Pour les demandes d’étude renseignées en Euros**
** Si vous avez choisi une autre devise, veuillez remplir le tableau qui suit en reprenant les tranches de découverts converties dans la devise retenue.
Montant des encours
à recevoir
Nombre de clients domestiques Encours
Nombre de clients étrangers
Nombre de clients domestiques Encours
Nombre de clients étrangers
Montant des encours
à recevoir Pour les demandes d’étude renseignées dans une autre devise
Montant des encours
à recevoir Nombre
de clients domestiques Encours
Nombre de clients étrangers
Nombre de clients domestiques Encours
Nombre de clients étrangers
Montant des encours
à recevoir Pour les demandes d’étude renseignées en Euros**
Montant des encours
à recevoir
de 0 à 5 000 €
de 5 001 à 10 000 € de 10 001 à 13 000 € de 13 001 à 16 000 € de 16 001 à 20 000 €
de 20 001 à 50 000 € de 50 001 à 75 000 € de075 001 à 100 000 € de 100 001 à 500 000 €
> à 500 000 €
de 0 à 5 000 €
de 5 001 à 10 000 € de 10 001 à 20 000 € de 20 001 à 50 000 € de 50 001 à 75 000 €
de 75 001 à 100 000 € de 100 001 à 500 000 € de 500 001 à 1 000 000 € de 1 000 001 à 5 000 000 €
> à 500 000 € Nombre
de clients domestiques Encours
Nombre de clients étrangers
Nombre de clients domestiques Encours
Nombre de clients étrangers
Montant des encours
à recevoir Pour les demandes d’étude renseignées dans une autre devise
Montant des encours
à recevoir
de à
de à de à
de à
de à
de à
de à
de à
de à
> à 500 000 ¤
de à
de à de à
de à
de à
de à
de à
de à
de à
> à 500 000 ¤
Document contractuel
** Si vous avez choisi une autre devise, veuillez remplir le tableau qui suit en reprenant les tranches de découverts converties dans la devise retenue.
Raison sociale et adresse complète avec n° SIREN, N° TVA intracommunautaire ou identifiant légal du débiteur
4/5 Pertes
Régime de pertes
Année n-3 Année n-2 Année n-1 Année en cours
Montant* des pertes définitives
Nombre de pertes définitives
Montant* des pertes provisionnées
Nombre de pertes provisionnées
Années
Détail des trois plus importantes défaillances au cours des 3 dernières années
Pays Montant*
de la perte définitive
Pays
Principaux clients
Raison sociale et adresse complète avec n° SIREN, N° TVA intracommunautaire ou identifiant légal
Conditions de paiement
Montant*
de l’encours maximum
Partie réservée à Coface
* Montant à convertir le cas échéant dans la devise choisie au haut de la page 2.
Document contractuel 20______
20______
20______
20______
20______ 20______ 20______
Cachet de la Société de Courtage
(le cas échéant)
Nom du signataire :_______________________________________________________Fonction :_____________________________
Document à retourner à :__________________________________________________________________________________________
Courtier :M __________________________________
Tél. : _________________________________________
Fax : _________________________________________ DM
151 (01.2013)
1 -Les données (y compris personnelles) que vous fournirez dans le cadre de la présente demande d’étude seront utilisées pour gérer votre contrat d’assurance-crédit, pour les besoins de nos acti- vités d’assurance et, le cas échéant, de nos activités en matière d’évaluation de crédit et de ges- tion et financement du Poste clients. Nous pourrons les communiquer, pour ces besoins, à nos réassureurs, à nos sociétés affiliées ou à nos partenaires CréditAlliance, y compris, le cas échéant en dehors de l’Union Européenne.
2 -En ce qui concerne les données personnelles qui pourraient nous être transmises, les personnes physiques concernées bénéficieront dans les conditions prévues par la loi française, d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement des données les concernant en contactant notre service en charge de la protection des données personnelles à l’adresse e-mail suivante :
[email protected] ou au numéro de téléphone suivant : 01.49.02.10.86.
3 -Nous pourrons utiliser les données personnelles fournies par vous à des fins de prospection, par exemple pour vous informer de nos nouveaux produits ou de ceux de nos sociétés affiliées ou de tout changement des produits existants. Les personnes physiques concernées pourront à tout moment exercer leur droit d’opposition à l’utilisation de ces données à des fins de prospection en contactant le service visé aux § 2 ci-dessus, ou en cochant la case ci-contre .
4 -Vous vous engagez à fournir aux personnes physiques concernées les informations mentionnées aux § 1, 2 et 3 ci-dessus.
Date, signature et cachet commercial
(éléments obligatoires)
Vous souhaitez une proposition :
Domestique Export Domestique et export
Nous vous indiquons que cette demande d’étude fait partie intégrante du contrat d'assurance-crédit.
Par conséquent, toutes les informations fournies doivent être complètes et exactes.
Documents de l’entreprise à fournir en complément de cette demande d’étude d’assurance-crédit : - le dernier bilan,
- le dernier compte de résultat.
Les documents suivants doivent nous être transmis au plus tôt, en application de la réglementation en vigueur et seront exigés lors de la signature du contrat :
- statuts à jour de votre société, - extrait Kbis de moins de 3 mois,
- copie de la carte nationale d’identité du signataire du contrat, - copie des pouvoirs du signataire du contrat.
Document contractuel
POUR PLUS D’INFORMATIONS VOTRE CHARGÉ DE CLIENTÈLE OU LE SERVICE RELATION CLIENTS : 0825 125 125 (0,15¤ TTC/MIN) E-MAIL: [email protected] www.coface.fr
COMPAGNIE FRANÇAISE D'ASSURANCE POUR LE COMMERCE EXTÉRIEUR S.A. AU CAPITAL DE 137 026 413,06 EUROS R.C.S. NANTERRE 552069791
