Cohen , C. Andre, P. Mozer J. Targeted MRI prostate biopsies IRM-échographie Les biopsies prostatiques et la fusiond’image

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Les biopsies prostatiques et la fusion d’image IRM-échographie

Targeted MRI prostate biopsies

J. Cohen

, C. Andre , P. Mozer

Serviced’urologie,hôpitaldelaPitié-Salpêtrière,47—83,boulevarddel’Hôpital,75013 Paris,France

DisponiblesurInternetle15octobre2016

Résumé Lecancerdela prostateestle1^er canceretcorrespondàla 2^e causedemorta- litéparcancerchezl’homme enFrance.Ils’agitaujourd’huid’unenjeudesantépublique majeur,comptetenunotammentdel’augmentationdeladuréedevie.Sisondépistagerepose surledosagesanguinduPSAetl’examenclinique(toucherrectal),sondiagnosticnécessite l’analysehistologiquedeprélèvements prostatiques.Actuellement, enroutineclinique,ces biopsiesprostatiquessontréaliséesparvoieendorectale,grâceàunguidageéchographique.

Leplussouvent,lecancern’estpasvisibledansl’imageéchographiqueetcelle-ciestutilisée pourréaliserunedouzainedeprélèvements(oucarotte),repartisaumieuxdanslaprostate.

Pouraugmenterlaprécisionetlacontributiondecesbiopsies,l’utilisationdesdonnéesacquises parl’imagerieparrésonancemagnétique(IRM),ainsiquelafusiondesimageséchographiques etd’IRMestaujourd’huiunethérapeutiqueenvoiedevalidationetréaliséedansdenombreux établissementsdisposantdesoutilsdédiés.L’objectifdecetravailestdeprésenterlesmoda- litéspratiquesdelaréalisationdecesbiopsiesprostatiquesutilisantlafusiond’imageetd’en discuterlesavantagesetlesbénéfices.

©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:jeremy.cohen@aphp.fr(J.Cohen).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.09.069

1166-7087/©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

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Summary Prostatecanceristhefirstcancerandthesecondcauseofcancerdeathinmen inFrance.Itisnowamajorpublichealthissue,particularlygiventheincreaseoflifeexpec- tancy.IfscreeningisbasedonbloodPSAandclinicalexamination(DRE),diagnosisrequiresthe histologicalanalysisofprostatesamples.Incurrentclinicalroutine,thesebiopsiesareperfor- medbyendorectalthroughultrasoundguidance.Inmostcases,thecancerisnotvisibleinthe ultrasoundimageandthelatterisusedtomakeadozensamples(orcore),distributedasbest aspossibleintheprostate.Toincreasetheaccuracyandthecontributionofthesebiopsies, theuseofdataacquiredbythemagnetic resonanceimaging (MRI),aswellasthefusion of ultrasound andMRIimages,isatherapeutic undergoingvalidation, andtodayperformedin manyinstitutionswithdedicatedtools.Theobjectiveofthisworkistopresentthepractical arrangementsfortheimplementationofthesebiopsiesusingtheimagefusion,anddiscussthe advantagesandbenefits.

©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lecancerdelaprostateestlecancerleplusfréquentchez l’hommedeplusde50ansavecenviron50000nouveauxcas paranetreprésentelasecondecausededécèsparcancer chezl’hommeenFrance(environ9000patients/an)[1].

On estime qu’approximativement, cette pathologie se révélerachezunhommesur8danslapopulationfranc¸aise.

Si ilexisteaujourd’huiundébatsurl’intérêtdudépis- tagedececancerchezl’homme—etsurlaplacedudosage sanguinduPSA—laplacedelabiopsieprostatiquedansle cadredelaconfirmationdudiagnosticnefaitaucundoute.

Eneffet,si l’origine ethnique,lesantécédents person- nelsetfamiliauxainsiqueledosageduPSA—etaujourd’hui l’imagerie par résonance magnétique — peuvent orienter l’urologue vers une pathologie néoplasique prostatique, seuleuneanalysehistologiquedeprélèvementsprostatiques peutapporterunecertitudediagnostique.

On estimequ’actuellement,100000à150000biopsies prostatiquessontréaliséesparanenFrance.Maiscegeste n’estpasanodinetprésentedesrisquesnotammenthémor- ragiquesetinfectieux.

L’intérêtestdoncaujourd’huid’apporterlaplusgrande sensibilitéàcetteprocédureetdediminuerseseffetssecon- daires.Cependant,cegesteestdifficilementréalisableau seinmêmedel’IRM,comptetenudecontraintestechniques etd’accessibilité,maisréalisablebienplusfacilementsous guidageéchographique.

Il apparaît alors que la fusion des images de l’IRM réalisant la cartographie prostatique et des images d’échographie acquises lors de la procédure semble aujourd’huiêtreuneclémaîtressedel’évolutiondecegeste [2].

Nousnousproposonsdanscetravaildeprésenter,àtra- verslespectredurôledel’infirmièred’urologie,lesbiopsies prostatiquescibléesparl’IRM.

L’intérêtdesbiopsiescibléesrésidedanslefaitderéali- serunéchantillonnageplusprécisdelaprostateetdeszones quiauraientétéqualifiéesde«suspectes»parleradiologue àl’IRM[3].

Eneffet,l’évolutionetlesprogrèsdel’imagerieparréso- nancemagnétiquepermettentaujourd’huideréaliser une cartographiedeplusenplusprécisedelaprostateenrepé- rantdeszonesàrisquesquisontqualifiéesparleradiologue

selondescritèresobjectifsdePi-RadsousubjectifsdeLikert notésde1à5[4].

Aux côtés de l’urologue ou du radiologue réalisant le geste technique, l’IDE joue un rôle majeur dans l’organisationetlaréalisationdecegeste.

Nous détaillerons, dans ce chapitre, l’ensembles des actions réalisées en pré-, per- et post-procédures per- mettant le déroulement de cet acte dans les meilleures conditions.

La consultation médicale prébiopsie

Lemédecinexposeaupatientlesélémentsayantmotivéla réalisationdeces biopsies.Ilexposeégalementlesmoda- litéspratiquesdel’examen,lesrésultats potentielsetles thérapeutiquesquipourraientendécouler.L’IRM,déjàréa- liséeparlepatient,seraconfiéaupraticienpourlasuitede lapriseencharge.

Ilestimportantderechercher,dès cestade,lesspéci- ficités du patient qui pourraient interférer avec le geste technique:

• laprisedetraitementsanticoagulantouantiagrégants;

• lanotiond’infectionurinairerécente,potentiellementà germesrésistants;

• despathologiesdelarégionanorectale(sténoserectale, fissureanale...).

Ilest ensuite demandé au patient deréaliser avant le geste:

• pourcertains,unexamencytobactériologiquedesurines (ECBU)7joursavantlegeste.Encasdepositivité,ilest indispensabledetraiterlepatientafind’évitertoutrisque infectieux.Unebandeletteurinaireestnéanmoinsindis- pensablesil’ECBUn’étaitpasréalisé;

• unrelaisparHBPMencasdeprised’anticoagulantsoraux auminimum5joursavantlegesteetilseradiscutééven- tuellement avec le cardiologue de réaliser une fenêtre thérapeutiquepourlesbiopsies.Laprised’antiagrégant àfaibledose(Kardegic75ou150mg)estéventuellement toléréeencasdenécessité;

• unevidangedel’ampoulerectaleparlaréalisationd’un lavementrectallaveilleetlematindelaprocédure;

Figure1. Sallederéalisationdesbiopsiesprostatiques(hôpitalPitié-Salpêtrière).Àgauche:organisationdelasalled’examen.Àdroite: installationdupatient,dupraticienetdesinstruments.

• laprised’uneantibioprohylaxieestindispensabledansle butdelimiterlerisqueinfectieuxdontnousverronsplus loinlesrisquesetlafréquence[5].

La vérification prébiopsie

Ils’agitd’unehabitudevariableselonlesservicesmaisles patientspeuventêtrecontactésdansles24à48avant les biopsiesafindevérifierl’absenced’infectionurinaire,rap- peleraupatientdeprendrel’antibioprophylaxieetvérifier laprésencedel’imageriedansledossier.

Les biopsies

Lepatientest accueillietrassuréparl’infirmièrequipar- ticipeaugeste.L’identitédupatientestvérifiéeainsique sonanalysed’urineetl’absencedecontre-indication(syn- drome fébrile, troubles mictionnels, prise de traitements contre-indiqués...).

Lematérielestpréparéetlemaladeinstallé(endécubi- tuslatéraloudorsaljambessurélevées)(Fig.1et2).

Pendantce tempslà,et afinde réaliser leciblage des lésions,ilfautréaliserunefusiond’imageentrelesimages clésobtenuesparl’IRMetlesimageséchographiques.

Laséried’IRMauseindelaquelleleslésionssignificatives (PI-RADS≥3)sontcontouréessonttransmisesàlamachine defusion(Fig.3).

Uncontouragevolumiquetridimensionneldelaprostate estréaliséselonl’IRMendéfinissant3points:labase,l’Apex etunpointpostérieur.

Lacibleestainsidéfinieauseindece«volumeprosta- tiqueIRM».

Parlasuite,lasondeéchographiqueestintroduitedans lerectumdumaladeetdesacquisitionssontacquisesdans les3plansdel’espaceafindecréerun«volumeprostatique échographique».

Denouveau, uncontourage desimageséchographiques grâceaux3mêmepoints—laBase,l’Apexetunpointpos- térieur—estréalisé.

LamachinefusionnelesdeuxvolumesprostatiquesIRMet échographiques,cequipermetdeprojeterlacibledéfinie parlalésionIRMsuspectesurlevolumeéchographique.

Àcestade,laréalisationdesbiopsiespeutdébuter.Une cartographiestandarddelaprostateestréaliséeenpréle- vant12échantillonsprostatiquesselonunschémapréétabli (2biopsiesàlabase—enmédian—etàl’apex,àdroite, puisàgauche).

Au cours de chaque biopsie, une acquisition échogra- phique est réalisée, aiguille enplaceafin de sauvegarder laplacedelabiopsiedanslevolumeprostatique.

Puis, une fois ces prélèvements réalisés, des biopsies ciblées peuvent être réalisées.Afin d’assurer laprécision dugeste,desbiopsiesvirtuellespeuventêtreréalisées,per- mettantdeprojeter,enfonctiondelaplacedelasonde,la placevirtuelledel’aiguille.Lorsquecesbiopsiesatteignent

Figure2. Matérielpourlaréalisationdesbiopsiesprostatiques.

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Figure3. IRMprostatiqueencoupetransversale.LésionenhyposignalT2.Sélectiondelacible(ROI:regionofinterest).

Figure4. Projectiondestrajetsdebiopsiesurlesimageséchographiques(gauche)d’IRM(droite)aprèsfusiondesimagesetinclusionde lacibled’intérêt.

virtuellement la cible, le prélèvement est réalisé, puis contrôléànouveau.Deuxà3prélèvementscibléssontréa- lisésparlésion(Fig.4et5).

Chaqueprélèvementest placédansunecassetteouun potétiquetéaveclenuméroduprélèvementetl’identitédu patient.L’ensembledesprélèvementssontensuiteenvoyés en anatomopathologie afin d’obtenir une analyse histolo- giquedestissus.

Enfindeprocédure,lasondeestretiréeetuncontrôle tensionnelestréalisé.Onsurveillel’absencedesaignement.

Lesconsignespost-biopsiessontdonnéesetilconvientde contrôlerlabonnereprisedesmictionsparlepatientavant qu’ilnequittel’établissementdesoin.

Le patient est prévenu du risque d’hématurie, d’hémospermie et de rectorragie. Une attention toute particulièreestaccordéeàl’informationdurisquedefièvre

Figure5. Projectiondestrajetsdesbiopsiesprostatiquesen3Daprèsfusiondesimages(maillage:prostate;enjaune:cibleIRM;en vert:carottesnégativesetenrouge:carottespositives).

Figure6. Unexempledepertinencedelafusiond’image:lesbiopsies«standards»(n^o1à12)réaliséesselonlacartographiestandardisée sontnégatives.Seuleslesbiopsiescibléessurlazonecible(n^o13-14-15)sontpositives.

etoudefrissonquidoiventconduirelepatientàconsulter enurgence. Eneffet, le risquede prostatitepost-biospie estde1 à2% maispeutavoir desconséquences sévères.

Une prise en charge spécialiséeavec une antibiothérapie intraveineusedoitêtreinstauréedanslesplusbrefsdélais etilfautdéconseillerformellementaupatientdeprendre parluimêmedesantibiotiques.

Enfin,lepatientserarevuenconsultationunequinzaine dejoursaprèslaréalisationdesbiopsiesafindeluicommu- niquerlerésultatanatomopathologique.

Ainsi, ilapparaîtquele rôledel’infirmièreestcentral dansl’organisation,lecontrôleetlaréalisationdecegeste thérapeutiquedontlesrésultatsdéterminerontlasuitede laprise en charge thérapeutiquedu patient.Lespatients étantsouventensituationdestress,ilestindispensablede lesrassureraucoursdechacunedecesphases.

Discussion

Laprostateest,àcejour,leseulorganeoulesbiopsiessont, danslamajeurepartiedescas,sectoriséesmaisnonciblées.

Les IRM actuelles permettent, grâce aux multiples séquencesdeT2,dediffusionetdecontraste,d’améliorer lediagnosticetlalocalisationdesanomaliesdesignal.

Eneffet,certains auteurssesont déjàattachésàéva- luerlavaleurdel’imagerieparrésonancemagnétiquedans lecadreducancerdelaprostate.Lesmachinesactuelles, permettantlaréalisationd’IRMprostatiquesfonctionnelles, sont dites multiparamétriques. Elles permettent, grâce à l’association deplusieurs séquences dites de perfusion et dediffusion, et conjointement àl’injection intraveineuse deproduitdecontraste,d’obtenirunecartographieprosta- tiqueprécise.

Lesinformationsfourniesconcernentladétectiontumo- rale,lalocalisation,l’estimationduvolumedeslésionset del’agressivitétumorale.

L’IRM estperformantepourladétectiondes lésionsdit significativespuisquelesdonnéesrécentesmontrentqueles

cancersdepetitsvolumes(<1cm³)etpeuagressifs(Glea- son≤6)sontidentifiésdansplusde80%descas.

L’évaluationdel’agressivitédeslésionspeutégalement êtreappréciéegrâceauxséquencesditesdediffusiondont la corrélation du signal est inversement proportionnel au scoredeGleason,scoreévaluantl’agressivitétumorale.

Lesscoresdecotationobjectifsetsubjectifsdeslésions diagnostiquéesparleradiologuesontd’ailleursdirectement corrélés aux résultats histologiques des biopsies prosta- tiques.

Ilaété démontré que plus lesscores attribués parles radiologues étaient péjoratifs compte tenu des données acquisesparl’IRM,pluslerisquedepositivitédesbiopsies étaitimportant,ainsiquel’agressivitédecelles-ci.

Unerevuedelalittérature,réaliséeen2014,ayantpour objectifdecomparerletaux dedétectionducancerdela prostatecliniquementsignificatifpourlesbiopsiesstandard avecl’utilisationdelafusiond’imageséchographieIRM,a permisdeconfirmerlasupérioritédecettetechnologieavec cettenouvelleapprocheciblée.Eneffet,l’utilisationdela fusiond’imagepermetd’augmenterdefac¸onsignificativela détectiondelésionsprostatiquescliniquementsignificatives pourlapriseenchargedupatient.Ceciavecunnombreplus restreintdebiopsie(Fig.6)[6].

Un des intérêts majeurs d’améliorer la fiabilité de ce geste technique est également d’en limiter les consé- quences. Eneffet, malgrétoutes lesprécautions pouvant être adoptéesparlepraticien, ilexisteunrisquenonnul de complications. Certaines d’entre elles sont mineures, comme les épisodes d’hématurie, d’hémospermie, ou de rectorragies transitoires. En revanche, d’autres complications peuvent être plus dramatiques pour le patient.Eneffet,onestimequ’environ1à2%despatients présenterontuneprostatiteaiguëpost-biopsie.Cetteinfec- tionnécessiteraunepriseenchargeensecteurhospitalier, parfois en secteur de soins intensifs ou de réanimation enfonction del’état cliniquedu patient.Certainscas de décèsdepatientstraitéspourdesprostatitespost-biopsies ontétédécrits,cequijustifielaplusgrandevigilancedans

Lesbiopsiesprostatiquesetlafusiond’imageIRM-échographie 859 lesmesuresdepréventionetdevérificationdesprotocoles

établis par le service, ainsique la bonne compréhension parlepatient.

L’objectif futur, serait, denepouvoir réaliser des pré- lèvements, uniquementdans leszones identifiées comme suspectesparleradiologue.Ainsi,ladiminutiondunombre de prélèvements réalisés, réduirait d’autant le risque de complicationsdecegestetechnique.

Enfin,etdansunfuturproche,ladémocratisationdecer- tains outilsrobotiques d’aideà la réalisationdes biopsies pourraient voir le jour. Eneffet, il a déjàété démontré, que des robots de co-manipulation d’aide à la réalisa- tiondes biopsies deprostate endorectales,permettraient d’augmenterdefac¸onstatistiquementsignificative,lapré- cisiondugestehumain[7].

Conclusion

Nous avons ainsi pu voir que les récents progrès de l’imagerie,etenparticulierdel’IRM,ontpermisd’améliorer defac¸onmajeureladétectiondesanomaliesprostatiques.

L’utilisationdelafusiondesimagesIRMetéchographiques permetaujourd’hui laréalisationde biopsiesprostatiques cibléessurdeszonessuspectesàl’IRM,améliorantainside fac¸onsignificativelasensibilitéetlerendementdesbiopsies prostatiques.

Au coursdecetacte, l’infirmièrejoueunrôlecentral, aussi bien dans l’accompagnement du malade que dans l’aidedupraticienàlaréalisationdugestetechnique.

Déclaration de liens d’intérêts

P. Mozer est co-auteur du brevet FR20070006544 20070918valoriséparKOELIS.

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