Les torsions de l'épiploon · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1901-1902 S° ©O

LES

TORSIONS DE L'ÉPIPLOON

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement le 29 juillet1902

PAR

Joseph-Jules

MARTINAUD

Né le 12 avril 1872, à Saint-Quentin (Lot-et-Garonne)

ANCIEN PRÉPARATEURA LAFACULTÉMIXTE DEMÉDECINEET DEPHARMACIEDEBORDEAUX

iMM.

^PlÉCHAUD,

DLMOiNS, professeur,

professeur.

t

POUSSON, agrégé. > Juges.

CHAVANNAZ, agrégé. )

LeCandidatrépondraaux questions qni lui seront faitessurles diverses

parties del'Enseignementmédical.

BORDEAUX

Imprimerie J. DURAND, 20, rue Condillac.

1902

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE

DE

RORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES....

PROFESSEURS :

Doyen honoraire.

MM. MI CE

DUPUY \ Professeurs honoraires.

MOUSSOUS...

Clinique interne.

Clinique externe Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique...

Médecine opératoire,.

Clinique d'accouchements....

Anatomiepathologique Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène Médecinelégale

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

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AGREGES EN

Physique biologiqueetélectri¬

cité médicale Chimie

Histoire naturelle....

Pharmacie Matière médicale Médecineexpérimentale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Cliniquedes maladies chirur¬

gicales des enfants Clinique gynécologique Clinique médicaledes maladies

des enfants

Chimie biologique ...

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Pathologie exotique..

EXERCICE :

MM.

BERGONIÉ.

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de NABIAS.

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sectionde médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

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Pathologie externe.

sectionde chirurgieet accouchements MM. VILLAR

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Anatomie.

section des sciences anatomiquesetphysiologiques

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sectiondessciences physiques M. BENECH. I Pharmacie...,

COURS COMPLEMENTAIRES

Clinique desmaladies cutanéeset syphilitiques MM.

Clinique des maladies des voies urinaires Maladies dularynx, des oreilles etdu nez Maladies mentales

Pathologie externe Pathologie interne Accouchements Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieet minéralogie

BEILLE.

M.DUPOUY.

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUCÉ.

RONDOT.

FIEUX.

PACHON PRINCETEAU.

LAGRANGE.

CAR LES.

Le Secrétairede la Faculté: LEMAIRE.

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les Thèsescjui luisont présentées doivent êtreconsidéréescommepropresà leurs auteurs,et quellenentend leur donner niapprobation niimprobation.

A MON

PÈRE

ET A MA

MERE

Hommagerespectueuxdereconnaissance

etdepiété filiale.

A MA FEMME

MEIS ET AMICIS

A MON

PRÉSIDENT

DE

THÈSE

M. le Docteur DEMONS

Professeur deClinique chirurgicale à la Facultéde Médecine

DEBORDEAUX

Officier de laLégiond'honneur, Officier de VInstruction Publique, Membre correspondant de VAcadémiedeMédecine, Membrecorrespondant de la Société dechirurgiede Paris,

AYANT-PROPOS

Le voilà doncarrivé le moment de terminer nos études, de quitter du moins

les divers services hospitaliers où s'est

formé peu à peu notre

enseignement! Enfin! aurions-nous

dit, il y a quelques années à

peine, alors qu'en pleines illu¬

sions de jeunesse nous ne

considérions

que

le beau côté de

la médecine, sans songer que si,

parfois,

sur notre

chemin

nous pourrions cueillir quelques roses, nous

rencontrerions

aussi beaucoup d'épines.

Parce que la médecine

aborde

tous

les grands problèmes

sociaux, parce qu'elle touche à tous

les arts, à toutes les

vertus, nous nous réjouissions déjà

du beau rôle

que nous

allions jouer dans la vie. Il a

suffi de

nous

éloigner quelques

années de la Faculté, de suivre nos camarades, nos

amis,

aujourd'hui docteurs installés pour

la plupart, de vivre

un

peu de leur vie, d'être, comme eux,

simplement

aux

prises

avec les difficultés del'existence _pour nous

convaincre

com¬

bien il doit être souvent difficile d'avoir, de conserver au tréfonds deson moi lerespectde sa propre

dignité, de conten¬

ter sa raison et son cœur dans la paix, dans la

besogne sim¬

plement honnête que nous devons tous

accomplir jusqu'au

bout!

Et s'il est vrai que nous devons

rester,

comme

le disait si

bien M. le professeur Morache,

des

«

étudiants sincères et

désintéressés _», des apôtres de la

charité, aller hardiment,

forts de notre science et de notre conscience, faire

le bien,

souffrir pourlefaire et parfois en

mourir,

nous nous

deman¬

derons, avec notre ami le docteur Souc,

ancien élève de cette

Faculté, pourquoi un

enseignement spécial n'est-il pas fait à

ce sujet vers la fin des études

médicales, pourquoi nous

sommes ainsi livrés à la merci du « bon public »,

de

ses

prétentions, de ses préjugés, de la « Presse », enfin, forts seulement de notre grande inexpérience et de nos illusions

d'étudiants.

Nous ne voulons pas insister ^sur l'émotion toute particu¬

lière et cependant si naturelle que nous ressentons aujour¬

d'hui. Nouspréférons^nousréjouirqu'unecharmantecoutume

nous permette de remercier ici tous nos maîtres de leurs si excellentes leçons.

MM. les professeurs Démons, Lanelongue, Piéchaud, dans

leurs leçons de clinique chirurgicale, ont eu le grand mérite

de nous intéresser et de nous instruire à la fois, aussi bien

par le choix judicieux du sujet que par la clarté de l'exposi¬

tion. Le souvenir que nous garderons d'eux nous sera des plus précieux et des plus utiles. Nous sommes heureux de leur adresser l'hommagede notre profonde gratitude.

Nous avons suivi toujours ^avec beaucoup d'intérêt les leçons essentiellement pratiques de MM. les professeurs Picot

et Moussous, celles tout particulièrement intéressantes de M. le professeur Pitres. A ^ces Maîtres dévoués nous adres¬

sons nos meilleurs et nos plus sincères remerciements.

MM. les professeurs agrégés Roudot, Cassaët, Pousson, Villar, ^nous ont, au cours de leur enseignement, témoigné

bien souvent une bienveillance particulière. Notre reconnais¬

sance et notre dévouement leur sont acquis.

M. le professeur agrégé Chavannaz a manifesté saconfiance

à notre égard ^en nous donnant le sujet de notre thèse.

Sa compétence toute particulière ^sur les questions que nous

avons traitées nous a été d'un précieux concours dans la conception même du travail. Nous ne saurions trop l'en

remercier.

M. le professeur agrégé Bénech s'est mis si gracieusement

à notredisposition pour la traduction des ouvragesallemands

que nous avons eu à consulter, que nous sommes heureux de lui témoigner notre sincère gratitude.

Nos études pharmaceutiques sontdedate trop récente pour

qu'il ^ne soit permis de nous rappeler au souvenir des

Maîtres qui

craignaient si

peu

de sacrifier leur

temps et

leur

peine

quand il s'agissait de notre instruction et de notre

éducation professionnelles.

A MM. de Nabias, Denigès, Blarez, Bergonié, Figuier, Guillaud, Beille, nous adressons ici l'hommage respectueux

d'unélève reconnaissant.

Nous devons une mention particulière à M. le professeur Sigalas, dont nous avons eu

l'honneur d'être le préparateur.

Alors que nous avions la faveur de

l'approcher chaque jour,

de bénéficier directement de ses travaux, nous avons eu maintes fois l'occasion d'apprécier la richesse, la puissance

de son enseignement, et chose

précieuse

entre toutes,

de

rencontrer chez lui, une grande fermeté de caractère, ^une

haute franchise, une loyauté à toute épreuve.

Qu'il reçoive

ici l'assurance de notre profonde gratitude.

Si nous avons bien souvent bénéficié des cliniques de

M. Démons, nous n'avons pu obtenir de faire

partie de

son service. C'est dire qu'ilnous

connaissait

peu.

11 n'a

pas

hésité

cependant à nous faire le grand honneur

d'accepter la prési¬

dence de cette thèse. Nous ne l'en remercions que davantage,

et le prions d'agréer l'expression

de

notre

sincère

recon¬

naissance.

INTRODUCTION

Le 21 septembre 1892, au Congrès de l'Association française

pour l'avancement des sciences (1), notre maître, M. le pro¬

fesseur Démons, signalait un casde gangrène de

l'épiploon

par torsion ^sur lui-même et il ajoutait : « Je ne connais pas

d'exemple semblable de torsion de l'épiploon ayant amené la gangrène. »

Nous verrons ultérieurement que si cette observation était

bien la première de ce genre, publiée en France, une autre,

à peu près semblable, l'avait été en Allemagne par Max Oberst, au mois de mars 1882.

Cette dernière cependant, déjà ancienne, le plus souvent ignorée ou méconnue, ^nous paraît, bien moins que celle de

M. le professeur Démons, avoir contribué àéveiller l'attention

des chirurgiens sur les phénomènes de torsion de l'épiploon.

Indépendamment de cettequestionde primauté,et,partant,

de son influence directrice sur les recherches ultérieures, il

nous a semblé qu'un certain courant, quoique bien

faible

encore, dirigeait les chirurgiens d'aujourd'hui vers

l'étude

en général des différents phénomènes de torsion des organes

de

l'abdomen.

Ces organes de l'abdomen sont doués, nous a-t-on mon¬

tré (2), d'une mobilité relative, que cette mobilité se

rattache

à la contraction de leurs fibres propres, à leur état fonc¬

tionnel de réplétion et de vacuité, à l'action

tonique des

musclespariétaux (sangle abdominale,

releveur anal), qu'elle

soit due enfin aux mouvements réguliers d'inspiration et d'expiration.

(1) Congrès de Pau, 1892(21e session).

('-) F. Catheun. lievuc dechirurgie, i901

1

A la suite de certaines influences, cette mobilité physiolo¬

gique peut devenirexagérée, et l'on conçoit déjà que ce pri¬

vilège d'une trop grande mobilité n'aille pas sans occasionner

un danger, sans contribuer à pédiculiser les organes, sans faciliter les torsions, toutetorsion étant \:ar essencefoviction de

la mobilité.

De là à dire que tousles organes contenus dans l'abdomen peuvent se tordre, il n'y a qu'un pas.

En effet, depuis les remarquables études que Rokitansky a fait paraître, en 1865 (1), sur la torsion des pédicules des kystes ovariens, les observations à ce sujet se sont multi¬

pliées, tant en France qu'à l'étranger, à tel point queM. Ter-

rillon (2) crut devoir mettre la question à l'ordre du jour,

en 1889.

Dans le même ordred'idées, nous citerons pour mémoire

les travaux plus récents de Mouls, de Seveno, de Kisseloff,

deMouton, de Finàz, de Baron (3).

Sont ensuite venus les cas de rates ectopiées et tordues (4)

sur leur pédicules, de reins mobiles ^en rotation (5) autour de

leur tige vasculo-uretérale, d'intestin étranglé par torsion (6)

du mésentère, ce large pédicule vasculaire.

La torsion de l'utérus a été également signalée. M. le pro- (U La première observation de Rokitansky a étépubliée en 1841, dans le

Randbucli derpatholog. anatomie, tome I. — C'est en 1865 seulement que parutsonmémoire Zeitscli. der h. k. Gesellschaft der Aerzte in Wien.

(2) Terrillon. Leçons de cliniquechirurgicale, Doin, Paris, 1889, p. 195.

(3) Mouls. Th., Paris, 1890.— Seveno. Th., Bordeaux, 1897.^—Kisseloff.

Th., Paris, 1897. — Mouton. Th., Paris, 1897. ^— Finaz. Th., Lyon. — Baron. Th.,' Paris, 1898.

(4) Moranet. Torsion du pédicule dans Veclopie de la rate. — Th., Bordeaux, 1896. —Vanverts. Th., Paris, 1897.

(5) Albarran. De Vétranglement du rein mobile (rétroversion). — In AnnalesdeM. leprofesseur Guyon, 1893, p. 385.

(6) Delbet. Torsion intestinale par torsion du mésentère. ^— (Soc. de chirurg., Paris, juin 1898).^— Duvergey. Obstruction intestinalepartorsion

du mésentère(Soc. anat. etphysiol., Bordeaux, 7 mai 1900).

fesseur Guyon (1) notamment dit qu'il peut y

avoir latéro-

llexion avec torsion sur l'axe longitudinal des deux cavités.

Ce serait même un phénomène fréquent chez les animaux,

par exemple, la

vache.

Plusieurs cas d'appendicite tordue

(2)

ont été publiés ces dernières années.

Les tumeurs de l'abdomen n'échappent pas davantage à

cette sorte de règle. Les fibromes utérins

(3),

les grossesses tubaires (4) sont susceptibles de se

pédiculariser

et

de

se tordre, même celles dont la

situation

anatomique

semble

la plus défavorable, comme les kystes

intra-ligamentaires

signalés par MM. Binaud et Ghavannaz

dès 1895.

Quant à la torsion des kystes salpingiens elle est

relative¬

ment assez fréquente, puisque M. Cathelin en

avait réuni

quarante et ^une observations,

il

y a

quelques mois à peine,

la première remontant seulement à

1891 (5).

De ces différentes constatations, il ressort que la rotation,

etpar suite la torsion, des organes ou tumeurs

intra-abdo-

minales est un phénomène assez

général.

Pouvait-on, dans ces conditions, ne pas songer à

la torsion

de l'épiploon?

On savait déjà que l'épiploon, ce vaste

voile flottant

appendu à lagrande courbure de

l'estomac, était sujet à des

déplacements multiples, et c'est une

banalité

que

de faire

remarquersa présencedans les sacs

herniaires.

On savait aussi que l'épiploon peut

s'enrouler

sur

lui-

même dans son trajet abdominal, en une

sorte de corde,

(1) Guyon. Th., Paris,mars1858.

(2) Meslay etPauchet. (Bull. soc. anat., Paris, octobre 1899, p. 850). — LefasetAudard(Bull. soc. anat., Paris, juin 1899, p. 644).

(3)Contributionàl'étude desfibromesutérins.(E. Planque,Th.,Paris

1887.

- Macé, Th., Paris 1896.)

(4)Torsion d'un kystefœto-tubaire. — (Pozzy, G. R. Soc. gyn. obst.

ped.,

Paris, 6 avril 1900.

(5)Cathelin. Torsion deshydro-salpinx.(RevuedeChirurgie. Paris,

1901,

page256.)

— 4 —

perceptible clans certains cas favorables, à travers la paroi

abdominale. C'est la « corde épiploïque » de Velpeau (1).

On connaissait encore ce même aspect en corde que revêt l'épiploon dans les péritonites tuberculeuses et dans les péritonites cancéreuses. Mais ici, la corde épiploïque s'étend

le plus souvent transversalement, d'un hypocondre à l'autre,

tandis que dans le cas précédent elle est plutôt verticale.

Pour toutes ces raisons et pour bien d'autres encore, dont le détail nous entraînerait trop loin il eûtété logique d'ad¬

mettre la possibilité, la probabilité même de torsions de l'épiploon, si les observationsd'Oberst et de Démons n'étaient

venu éclairer la question.

Il n'en restait pas moins ^à considérer l'hypothèse de tor¬

sions à conséquences variables, suivant leur degré, suivant

leur marche, suivant des conditions sans doute trèsdiverses,

mais qu'il restait à étudier.

C'est cette étude que nous avons cherchée.

Ça et là, nous avons bien vu signalés quelquescas de her¬

nies étranglées par l'enroulement de l'épiploon autour du pédicule. M. Brunet (2) ^a bien attiré l'attention sur deux cas de torsion de l'épiploon qu'il a rencontrés au cours de son essai sur la généralisation abdominale des épiploïtes herniai¬

res chroniques, mais tout cela nous a paru assez incomplet,

un peu trop insuffisant.

Ces dernières années, en effet, les observations se sontmul¬

tipliées assez rapidement. Non seulement la torsion de l'épi¬

ploon a cessé d'être quelque chose de ^rare, mais elle a gagné

aussi en netteté, et dans la plupart des cas rapportés nous

avons retrouvé un ensemble de faits qui nous autorisent à

constituer à cette affection une individualité propre.

Telles sont les considérationsqui nous ont amené à abor¬

der cesujet pour notre thèse inaugurale. Malgré nos recher- (1) Bouilly. La cordeépiploïque. ^— Revue de Chirurgie, 1883.

(2) G. Brunet. Essai sur une forme spéciale d'épiploïle chronique.—

(Th. l'.M-is 1900.)

ches, malgré nos efforts, bien des points de la

question

ont

dû

être laissés dans l'ombre. Nous avons cherché à interpréter

de notre mieux les données que nous ontfournies les obser¬

vations publiées jusqu'à ce jour. Souvent il nous a fallu

faire

des hypothèses. Ces hypothèses

d'aujourd'hui

seront

peut-être

reconnues fausses demain. Quel que soit leur sort, ^{on nous}

sauragré, jepense, d'avoir tâché qu'elles

soient aussi logiques

que possible.

PREMIÈRE PARTIE

PATHOLOGIE

CHAPITRE PREMIER

Historique.

Nous avons déjà vu dans Y

Introduction

que

la première

observation de torsionde l'épiploon fut

publiée

en

Allemagne

par Oberst

(1),

au

mois de

^mars

1882 (Obs. I).

Peut-être aurions-nous pu rapprocher

de

ce

sujet

^une

observation de de Marchettis (2)

intitulée

: «

Épiplocèle

com-

» pliquée de

sarcocèle,

un

tissu

nouveau

s'étant développé

» sur l'épiploon

enroulé

et

érodé de façon à former dans la

» région de l'aine une

protubérance de la longueur d'une

» palme », mais nous

n'avons

pu que

trouver trace de ^ce

travail sans avoir lebonheur de leconsulter.

L'observation d'Oberst, bien que des

plus intéressantes,

ne

nous a pas paru avoir bien

fixé l'attention des chirurgiens, et

sans la communication de M. le professeur

Démons,

au Congrès dePau, 1892

(Obs. II),

ce

qui fut l'occasion de recher¬

ches sur cette question, elle

serait,

sans

doute, restée dans

l'oubli et nous échapperait

aujourd'hui

comme

elle avait

échappé à M. Démons.

Cette seconde observation même ne dut pas

être prise suf¬

fisammenten considération,puisque

celle de Walther (Obs. X)

(1) Oberst. Cenlralblatt fur Chirurgie(8 juillet 1882, n°

27).

(2) In recueildCobservations rares(Paris, 1851, p.

121).

ne fut rendue publique qu'en 1900, à l'occasion de la discus¬

sion provoquée par M. Lucas-Championnière à la Société

anatomique de Paris, alors qu'elle datait du 31 mars 1894,

c'est-à-dire de six ans environ, soit moins ^{de deux ans} après

la communication de M. Démons.

En 1898, Bayer signale un cas en Allemagne (Obs. III).

En 1899, un autre est constaté par Monod et relaté par M. Blanc dans le travail de Beynier (1) (Obs. IV)!

11 nous faut arriver à 1900 pour voir apparaître une véri¬

table pléiade d'observations.

C'est Von Baracz, en Allemagne, qui ouvre le feu (Obs. V).

Viennent ensuite Hochenegg, en Autriche (Obs. VL, et les chirurgiens français ^comme Lucas-Championnière (Obs. VII), Lejars (Obs. VIII), Potherat (Obs. IX), Walther (Obs. X), Cha-

vannaz (Obs. XI), Heitz et Bender (Obs. XII).

En 1901, nous enregistrons ^encore les cas de Souligoux et Deschamps (Obs. XIII), de Lucas-Championnière et Mauban (Obs. XIV).

En tout, nous avons recueilli quatorze observations, que

nous reproduisons le plus fidèlement possible dans la seconde partie de ce travail.

Nous allons essayer de les analyser, et, en nous aidant des

renseignements circonstanciés qui accompagnent quelques

unes d'entre elles, nous tâcherons _{de poser} les bases de

Yétiologie, de l'anatomie

pathologique,

de la pathogénie, de la

symptomatologie,

du

diagnostic,

du pronostic et du traitement des torsions de l'épiploon.

(1)Reynier(Th. Paris, 1898-99).

mmarnam

— 9 —

CHAPITRE II

Étiologie.

Ce qui frappe d'abord à la lecture des observations

publiées

de torsion épiploïque, c'est que chaque fois il y a eu coexis¬

tence de hernie.

Devons-nous admettre pourcela que latorsiondel'épiploon

est impossible en l'absence de toute hernie?

Nous ne le pensons pas.

Mais pour appuyer cette opinion, qui nous est tout à fait personnelle, il est indispensable d'établir quelques considé¬

rations sur le rôle de l'épiploon dans l'organisme.

Nous avonsdéjà dit dans l'Introduction ^que c'est une bana¬

lité de faire remarquer la présence del'épiploon dans les sacs herniaires. Pourquoi cette présence, sinon constante,

du

moinstrès fréquente? On a dit que la simple

pression intra-

abdominale suffisait à pousser l'épiploon dans l'orifice de la

hernie qui est béant devant lui.

Cela peut être vrai pour les hernies ombilicales ou

celles de

la ligne blanche. Il ne saurait en être de même pour les

her¬

nies inguinales et crurales pour la raison

bien simple

que l'épiploon ^nedescend pas jusqu'à la symphyse

pubienne.

On est donc obligéd'invoquer un véritable

allongement de

la membrane épiploïque pour expliquer sa

présence

en

masses souvent volumineuses dans les ^sacs herniaires de ces dernières régions.

Cet allongement n'est-ilpas le résultat

d'une mobilité

par¬

ticulière de l'épiploon, mobilité pour le

moins

assez

curieuse?

Cette mobilité particulière n'est-elle pas

mise

encore en évidence _par le fait qu'une fois entré

dans l'orifice herniaire,

l'épiploon a une tendance de plus en plus marquée à y

péné¬

trer davantage?

— 10 —

Comme dit M. Berger(1): «L'épiploon s'échappeet s'insinue

avec une déplorable facilité sous les bandages. »

Faut-il rappeler ici l'expérience faite par Delbet (2) pour montrer que l'épiploon pénètre et obstrue l'orifice des drains

de façon à rendre complètement inefficaces les drainages de

la cavité péritonéale?

On sait, en effet, qu'il montra, le 17 novembre 1895, à la Société obstétricale de New-York, un tube de verre, dont le quart inférieur était obstrué par l'épiploon. Ce dernier, après

avoir enveloppé le tube, avait pénétré dans son intérieur par les perforations latérales.

En1899, M. Morestin, ayant à intervenir au sujet d'un jeune

homme qui s'était tiré une balle de revolver dans la région

du _cœur, incisa le thorax suivant le trajet de la blessureet constata que, la balle ayant perforé le diaphragme, l'épiploon

faisait hernie à travers celui-ci et l'obturait.

L'épiploon n'avait-il pas dû, dans ce cas, remonter au- dessus de sa position normale?

Nous pourrions multiplier les exemples pour montrer

combien l'épiploon est mobile. Ceux que nous avons choisis

l'ont été à dessein pour prouver que cette mobilité n'est pas

régie par les seules lois de la pesanteur, mais qu'elle s'exerce

en vertu d'une action particulière, avec une sorte de finalité,

« d'intelligence », comme dit le professeur Cornil.

Nous dirons, nous,qu'il paraît exister une sorte de sensi¬

bilité analogue à celle de l'arbre qui pousse ses racines du

côté de la fumure, à celle de l'amibe qui englobe les corps

étrangers, à celle des leucocytes qui fuient ou englobent les

microbes suivant la virulence de ceux-ci.

Il _y aurait, en unmot, unesortede chimiotaxie del'épiploon

comme il y a une chimiotaxie du leucocyte.

Sans vouloir prétendre _que l'épiploon s'allonge, s'insinue

dans le sac herniaire, simplement dans le but de jouer ^un (1)Berger. Traité de chirurgieDuplayetReclus,t.VI, p. 624, ireédition.

(2) Dklbet. Traité des suppurations pelviennes, p.376.

— 11 —

rôle bienfaisant, nous devons convenir que ce

rôle

est

mani¬

feste, et commedit M. Berger

(1)

: «

L'épiploon compris dans

une hernie étrangléeatténue, par sa présence,

les effets de

sa compressionsur

l'intestin

;

l'étranglement des hernies intes-

tino-épiploïques est en

général moins serré, moins rapide¬

ment suivi de perforation ou de gangrène que

celui des

entérocèles _{pures. »}

Maintesfois, dans les plaies

de la paroi abdominale, dans les

plaies

vaginales de l'hystérectomie (2), dans les

cas

de perfora¬

tion deviscères, au coursdes

appendicites (3),

le

rôle de l'épi¬

ploon a été mis en

lumière.

Si nous avons ainsi insisté sur lerôlemultiple de l'épiploon

dans l'abdomen, sur les phénomènes de

migration qu'il pré¬

sente, c'est pour bien montrer que sa

pénétration dans le

sac

herniaire ^ne constitue qu'un cas

particulier des phénomènes

nombreux qu'il est

susceptible de produire,

que ce

n'est,

en

somme, qu'une seule

fonction de

sa

mobilité.

La torsion est aussi une fonction

de

sa

mobilité, mais selon

nous, ces deux fonctions ne sont pas, ne peuvent pas

être

du tout solidaires, et de même que nous

admettons très bien

une pénétration dans le sac

herniaire

sans

torsion, de même

il est facile de concevoir une torsion sans pénétration.

Virchow (4) du reste pensait

très probablement de même

puisque, à proposdes corps libres

intra-péritonéaux, il fait la

description d'une torsion partielle

de l'épiploon, de la lorsion

des appendices épiploïques et

cela, bien entendu,

sans

faire

intervenir la présence d'un sac

herniaire.

«

Ces

corps

périto-

néaux, dit-il, sont des appendices épiploïques

détachés, mais

(1) Berger.Traité de Chirurgie DuplayetReclus,t. VI,p. 584, l»'e

édition.

(2) Giresse. Contribution àl'étude des occlusionsintestinales

post-opéra¬

toires, consécutivesà l'hystérectomievaginale, Thèse de Paris, 1896.

(3) Wai.ther. Congrès Franç.de Chirurgie, 1898. — Levrey. Du

rôle de

Vèpiplo'iteaiguë^ou chronique (adhérences épiploïques) aucours des appen¬

dicites, Thèse de Paris, 1899.

(4) Wirchow. Pathologie des tumeurs, t. 1, traduit par

Aronssohn.

— 12 —

ayant subi préalablement, par torsion de leur pédicule, une sclérose cartilagineuse de leur revêtement péritonéal. » Et à

l'appui, ilfigure deux appendices tordus ^: le premier (fig. 75, pièce n° 74 de l'année 1859) offre un pédicule tordu deux fois sur son axe et très mince; le deuxième qui ^{est un} lipome arborescent du côlon offre un pédicule aussi fortement tordu (fig. 76).

Nous verrons du reste plus loin, qu'à côté des quatorze observations _{que nous avons pu} recueillir, et qui toutes men¬

tionnent la présenced'une hernie, il y ^a encore des cas non

classés avec ceux de torsion de l'épiploon, à cause de leur aspect macroscopique ^un peu différent, mais qu'un examen

microscopique pourrait, pensons-nous, assez facilementiden¬

tifier.

Malgré tout, puisqu'il y a eu coexistence d'une hernie dans

chaque cas de torsion nettement observé, ^nous ferons trêve pour le moment à nos conceptions un peu trop théoriques, et,

ne considérant que lecôté réellement certain de la question,

nous conviendrons _que la cause prédisposante la plus impor¬

tantepour la production de torsion de

l'épiploon

est la présence d'un sac herniaire.

Variétés. — Dans les quatorze observations relatées plus loin, nous trouvons un cas de hernie ombilicale, trois de hernie scrotale et dix de hernie inguinale. Nous ne voyons pas là de quoi tirer des conclusions de statistique offrant un certain intérêt.

Ces hernies étaient le plus souvent réductibles, et n'étaient d'ordinaire devenues irréductibles, _qu'au moment même on les accidents avaient apparu. Mais ici encore nousnepouvons

en déduire d'indication bien nette, car dans certains cas, l'irréductibilité datait déjà d'un certain temps.

Fréquence. — Si nous ne considérons les cas rapportés

que dans leur ensemble, la torsion de l'épiploon constitue

une affection excessivement rare. Si nous songeons par

— 13 ^—

contre, que dans la même année

de 1900

sept cas ont

été

publiés, dont

deux à l'étranger et cinq

en

France (quatre à

Paris, un à Bordeaux), si nous remarquons en outre que M. Lucas-Championnière en a observé deux à

lui seul, le

deuxième un an après le premier, que M. Ghavannaz est

le

second à Bordeaux à faire une semblable constatation, nous

sommes amené à penser que quelques cas de

torsion de

l'épiploon, beaucoup peut-être, ont

dû échapper à l'attention

non éveillée des opérateurs.

C'est pour nous une raison de

croire

avec

beaucoup d'au¬

tres, que le torsion de l'épiploon,

aujourd'hui dévoilée,

se

rencontrerabeaucoupplus fréquemmentdans la suite.

A

notre avis, nous sommes en présence non pas d'une

curiosité

ana- tomique, sorte de trouvaille

d'opération, mais bien d'une

modalité anatomique clinique nouvellement

mise

en

lumière,

et qu'il importe de bien connaître, au

même titre

que

la

torsion des pédicules de kystes

ovariens.

Faut-il rappeler, à ce sujet, la

curiosité

que

produisit, il

y

a un peu plus de vingt ans, à la Société de

chirurgie de Paris,

un des premiers cas de kyste

ovarien tordu présenté

par

M. le professeur Duplay ?

11 ne nous est donc pas possible de

rechercher,

pas

même

de prévoir le pourcentage des cas de

torsion de l'épiploon

par rapport à la fréquence de ceux

de hernie.

Dans un avenir peut-être assez

rapproché, d'autres seront

sansdoute mieux favorisés et partant plus heureuxque nous.

Nous leur contions donc le soin de comblercette lacune.

Age. ^— Nous ne pouvons guère

faire de

remarque

intéres¬

sante au sujet de l'âge qui paraît

le plus propice

au genre

d'accident que nous étudions.

Le plus âgé des malades

(cas de Bayez)

ne

dépassait guère

cinquante ans ; le plus jeuneavait

dix-sept

ans

(cas de Cha-

vannaz).

Peut-être pourrait-on en

conclure

que

c'est

en

pleine

période d'activité _que les torsions

de l'épiploon s'observent le

plus fréquemment.

Sexe. — Ce point non pins ne nous paraît pas avoir une bien grande importance. La torsion a bien été constatée jus¬

qu'ici plus souvent chez l'hommeque chez la femme, mais si l'on tient compte du rapport dans le même sens de la fré¬

quence des hernies dans les deux sexes, notre constatation premièreparaît avoir perdu tout ^son intérêt.

Maladies intercurrentes. ^— Nous manquons de ren¬

seignements précis pour fixer notre opinion à ce sujet. Nous

aurions été curieux de savoir si quelque traumatisme ou tout autre influence capable de stimuler l'épiploon dans ses fonctionschimiotaxiques, n'aurait pas pu indirectement occa¬

sionner la torsion dont nous faisons ici l'étude.

Il faut donc attendre encore pour élucider cette question.

CHAPITRE III

Anatomie

pathologique.

Rien que l'examen

histologique de l'épiploon tordu n'ait

été pratiqué que pour quatre

observations

sur

quatorze, ce

qui est certainement

insuffisant

pour en

tirer des conséquen¬

ces intéressantes, nous diviserons quand

même cette étude

anotomo-pathologique en

deux parties,

nous

réservant d'in¬

diquer, à défaut de

résultats acquis,

ce

qu'il serait utile d'ob¬

server.

1. — Anatomie pathologique macroscopique.

Forme. Situation. ^—Tes torsions de l'épiploon

observées

jusqu'ici se sont présentéessous

des états si différents les uns

des autres que nous ne pouvons songer

à

en

donner une

descriptiond'ensemble. Pour

la commodité et pour la clarté

de notre exposé, nous les classerons

donc

en

trois groupes,

chacun deces groupes se

rattachant à

une

modalité-type plus

particulièrement observée.

C'est ainsi que nous serons

amenés à considérer trois types

de torsions : 10 la torsion autour d'unseul

point fixe;

2°

la tor¬

sion entre deux points

fixes;

3°

la torsion complexe ou torsion

anormale, ne se rattachant à aucun

des deux modes précé¬

dents.

I. TORSION AUTOUR D'UN SEUI^ POINT FIXE.

Si nous supposons un

mouchoir accroché à

un

clou par une

de ses extrémités, si nous le

saisissons de la main gauche de

façon à immobiliser la partie du

mouchoir située au-dessus

de cette main gauche et

si, de la main droite, nous faisons

— 1(3

exécuter un mouvement de torsion à la partie inférieure du mouchoir, c'est-à-dire à celle qui pend librementau-dessous de la main gauche, nous aurons ainsi réaliséle type de torsion

autour d'un seul point fixe.

Si nous avons placé la main gauche vers le tiers inférieur du mouchoir, seul le tiers inférieur aura subi le mouvement detorsion, pendant queles deux tiers supérieurs seront restés immobiles. (Fig. 1, A.)

Si nous avons placé cette main gauche au niveau du quart supérieur du mouchoir, les trois quarts inférieurs auront été tordus et le quart supérieur n'aura pas bronché. (Fig. i, B.) Enfin, si la main gauche a été placée à l'endroit même où le mouchoir est accroché au clou, le mouchoir tout entier

auraexécuté le mouvementde rotation. Il y aura eu cettefois

torsion en masse. (Fig. 1, C.)

Sans rien vouloir présumer du mécanisme qui a présidé à

la torsion de l'épiploon dans les différents cas observés, la description des pièces anatomiques qui en a été faite nous autorise à classer dans ce premiergroupe les observations de Oberst, Blanc, Hochenegg, Lucas-Championnière, Lejars,

j

Figure 1 (Schématique).

Potherat, Souligoux et Deschamps,

Lucas-Championnière

et

Mauban.

Leplus souvent tous ces cas se

présentaient

sous

des états

fort dissemblables.

Chez les uns

(Lucas-Championnière, Lejars, Potherat), les

toursdespire siégeaientimmédiatement

au-dessous du côlon;

la masse épiploïquetout entière

subissant de

ce

fait les consé¬

quences de la

constriction. L'aspect était celui d'une torsion

en masse.

Chez les autres, la lorsionse rencontrait plus011

moins loin

de l'insertion côlique. Quand elle siégeait au

voisinage de

l'anneau, lapartieherniéè seule

était malade. Quand elle était

située plus haut, la partie

inférieure de l'épiploon était

atteinte, cette partieinférieure pouvant,

du

reste, occuper en partiele sac, en partie l'abdomen, ou

bien seulement l'abdo¬

men si le sac herniaireétait vide.

II. Torsion entre deux points fixes.

Nous ferons encore une comparaison, analogue

du reste à

laprécédente.

Nous supposerons toujours 1111

mouchoir accroché dans les

mêmes conditions que précédemment.

Comme précédemment encore,

saisissons le mouchoir avec

la maingauche, de façon à

l'immobiliser

au

point saisi, à en

faire un point fixe.

Étant

donné

qu'il est accroché à

un

clou

c'est-à-dire à un point fixe, la

partie comprise entre la main

gauche et ce clou sera bien entre

deux points fixes. Il n'y aura

plus qu'à saisir cette partie avec

la main droite, Jui faire subir

un mouvement de rotation quel qu'en

soit le

sens, pourvu

que ce soil toujours le même, et nous aurons

ainsi réalisé le

type de torsion que nous voulions

envisager. (Fig. 2, A.)

Supposons encore que, notre

main gauche étant toujours

placée de la même façon, nous ayons

fixé à

un

autre clou,

l'extrémité inférieure du mouchoir, nousn'aurons

qu'à tordre

18

de la main droite la portion de ce mouchoir située entre la

main gauche et le clou inférieur, et le type de torsion entre deux points fixes sera de nouveau réalisé. (Fig. 2, B.)

Dans ce deuxième groupe nous classerons les observations

de Démons, de Bayer, de Baracz, de Walther.

Ici aussi, plusencore peut-être que dans le premier groupe,

l'aspect de la partie tordue varie beaucoup avecchaque sujet.

Le cas de Démons paraît à première vue se rapprocher de

ceux du premier groupe, parce que l'on ne constate d'abord

que quatre tours de spire, au-dessus d'une petite adhérence

située dansle sac et ayant occasionné une épiploïte herniaire.

L'épiploïte abdominale permet ensuite de constater que ces quatre tours se sont répétés en sens inverse, immédiatement

au-dessous du côlon transverse.

Les cas de Bayer, Baracz et Walther sont aussi très diffé¬

rents. Si nous les classons ensemble c'est que chez chacun

d'eux on retrouve, à deux niveaux différents, plus ou moins éloignés de l'insertion côlique, un même degré de torsion,

dont le sens est absolument inverse.

Figure 2 (Schématique).

Dans l'observation de Bayer, ily aceci de particulierque la portion

tordue de l'épiploon

^a

décrit

une anse

à concavité

supérieure, a

fait ainsi remonter le chef inférieur

presque

à la

hauteur du chef supérieur, etque le tout est logé dans le sac herniaire. (Fig. 3.)

III. Torsion complexe ou torsion anormale.

Nous classerons dans ce troisième groupe les observations

de MM. Ghavannaz, Heitz et Bender.

Pour le cas de M. Ghavannaz (fig. 4) la dénomination de

Figure 3 (d'après Bayer.)

Figure 4 (d'après Chavannaz).

— 20 —

torsion complexe ne saurait, je

crois, être discutée. Elle

le

serait bien moins encore si nous essayions d'endonner une

description nouvelle.

Aussi nousrenverrons-nous pour les détails à l'observation

même que M. Chavannaz a rapportée avec tant

de soin

et qu'ila eu le grand

mérite de

présenter sous un

jour des plus

clairs et des plus précis.

Lecasprésentépar MM. Heitz et Bender(Fig.

5),

^ne

saurait

non plus être comparé à aucundes typesque nous avons exa¬

minés. Cela prouveencore unefois que latorsion

de l'épiploon,

par ses aspects si différents, par la complexité des

lésions

qu'elle occasionne est quelquefois fort difficile à

reconnaître,

et que le chirurgien devra faire preuve de beaucoup

de

patience, de beaucoup de sagacité s'il veut arriver

chaque fois

à la découverte de la vérité.

Coloration. Aspect. — Quelles que soient les

variations

de forme, de situation, nous retrouvons presque toujours

le

même aspect la même coloration. Le sac est en

général plus,

ou moins épaissi. A l'ouverture on voit une masse

tantôt

seulement œdematiée et ayant changé de couleur,

devenue

Figure 5 (d'après Heitz et Bender).