Complications urinaires des exentérations pelviennes pour cancer du rectum avec envahissement urinaire

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ARTICLE ORIGINAL

Complications urinaires des exentérations pelviennes pour cancer du rectum avec envahissement urinaire

Urinary complications of pelvic exenterations for rectal cancer with urinary invasion

J. Gas

, J.B. Beauval

, M. Chalret du Rieu

,

E. Bou Nasr

, A. Philis

, S. Kirzin

, M. Thoulouzan

, M. Soulié

, L. Ghouti

aDépartementdechirurgiedigestiveetoncologique,CHUToulousePurpan,placeduDocteur Baylac,31059Toulouse,France

bDépartementd’urologie,d’andrologieetdetransplantationrénale,CHUToulouseRangueil, 1,avenueduPr-Jean-Poulhes,31000Toulouse,France

Rec¸ule1^eraoˆut2014;acceptéle18f´evrier2015 DisponiblesurInternetle21mars2015

MOTSCLÉS Cancerrectal; Exentération pelvienne; Récidivelocale; Complications urinaires; Facteursderisque

Résumé

Objectif.—Uneexentérationpelviennepourcancerdurectumestindiquéedanslesformes localementavancéesde tumeurs rectalesou derécidive pelvienne envahissantles organes devoisinage par contiguïté. L’objectifcarcinologique est la résectioncomplète R0. Le but denotretravailaétél’étude descomplicationsurinairesaprèsexentérationpelvienneavec reconstructionurinaire,pourobteniruncontrôlecompletdelamaladie.

Méthodes.—Entreavril2004etjuin2013,42patientsonteuuneexentérationpelvienneasso- ciéeàungestedereconstructiondel’appareilurinairepouradénocarcinomed’originerectal (primitif ou en récidive). Le geste de reconstruction urinaire était défini en fonction de l’envahissement suspecté sur l’imagerie préopératoireet des constatations peropératoires.

Uneétudespécifiquedelamorbiditéurinaireprécoce(dansles30jourspostopératoires)et tardiveaétéréalisée,ainsiquelecontrôlecarcinologiqueobtenu.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:jeromegas@hotmail.fr(J.Gas).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.02.005

1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Résultats.—Quarante-deuxexentérationsontétéréaliséespourcancerprimitifrectal(n=15) oupourrécidivepelvienne(n=27).UnerésectioncomplèteR0aétéobtenuechez 64%des patients. Larésectionétait incomplète(R1) sur l’appareilurinairechez 9,5%des patients.

Lesprocédésdereconstructionurinaireontété:31urétérostomiescutanéestrans-iléalesnon continentesaprèsexentérationtotale(interventiondetypeBricker),6réimplantationsurété- ralessurvessiepsoïque,2urétéro-iléoplasties,2cystectomiespartiellesetuneligaturesimple del’uretèreaprèsexérèseurétéraleassociée.Lesuivimédianaétéde20mois.Lamortalité péri-opératoireétaitde2,3%(n=1)etlamorbiditépostopératoireglobale de64%.Lamor- bidité urinaireprécoce étaitde23,8%ettardive de21,4%.Cinq patientsontprésentéune complicationurinairemajeure(≥ClavienIIIb).

Conclusion.—Uneexentérationpelvienneavecrésectionurinaireapermis,dansnotreexpé- rience64%decontrôlelocaldelamaladie(dont90,5%surl’appareilurinaire)auprixd’une morbiditéprécocespécifiquesignificativemaisacceptabledanslecontexte,etunemortalité faiblecequinoussemblejustifieruneattitudechirurgicaleagressive.

Niveaudepreuve.— 5.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Rectalcancer;

Pelvicexenteration;

Localrecurrence;

Urinarytract complication;

Riskfactor;

Carcinologiccontrol

Summary

Objective.—Pelvicexenterationforrectalcancerisindicatedinlocallyadvancedrectaltumors orpelvicrecurrenceinvadingadjacentorgans.TheoncologicgoalbeingacompleteR0resec- tion.Ouraimwastostudytheurinarycomplicationsresultingfrompelvicexenterationswith urinaryreconstructioninordertoobtainacompletelocalcontrolofthedisease.

Methods.—BetweenApril2004andJune2013,42patientswhounderwentpelvicexenteration forprimaryorrecurrentrectaladenocarcinomawithurinarytractreconstructionwereincluded.

Theurinaryreconstructionwasperformedbasedonpreoperativeimagingandintraoperative findings.Westudiedearly(within30postoperativedays)andlateurinarymorbidity,aswellas postoperativecarcinologiccontrol.

Results.—Forty-twoexenterationswereperformedforprimaryrectalcancer(n=15)orpelvic recurrence(n=27).R0completeresectionwasachievedin64%ofpatients.Theresectionwas incomplete(R1)ontheurinarytractin9.5%ofpatients.Theurinaryreconstructionmethods usedwere:31transilealureterostomiesaftertotalexenteration(brickerprocedure),6ureteral reimplantationsonpsoicbladder,2ureteroileoplasties,2partialcystectomiesandoneurete- ral resectionwithsimple ligation. Themedianfollow-up was20 months. Theperioperative mortalitywas2.3%(n=1)andpostoperativeoverallmorbiditywas64%.Earlyandlateurinary morbiditywas23.8%and21.4%respectively.Sixpatientsdevelopedmajorurinarycomplications (≥ClavienIIIb).

Conclusion.—Pelvicexenterationwithurinaryresectionresultedinourexperience,inalocal diseasecontrolof64%(includinga90.5%fortheurinarytract)atthepriceofanacceptableearly specificmorbidityandalowmortalitythatseemstojustifyanaggressivesurgicalapproach.

Levelofevidence.— 5.

©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Uneexentérationpelviennepouradénocarcinomed’origine colorectale est indiquée dans les formes localement avancées de tumeurs rectales ou dans les récidives pel- viennes de cancer du rectum avec envahissement des organes de voisinage. L’objectif principal est une résec- tion complète R0, facteur pronostic majeur en terme de survie globale ou survie sans récidive [1]. Ainsi, l’exigence carcinologique de résection complète peut conduire à une résection associée des organes adjacents

dont l’appareil urinaire. En conséquence, cette prise en charge chirurgicale complète entraîne un taux élevé de mortalité (0à 14%) et de morbidité (25à 100%) [1,2].

La résection de l’appareil urinaire entraîne un taux de morbidité propre variant de 50à 73% dans la lit- térature pouvant faire récuser l’indication chirurgicale [3—5].

L’objectifprincipaldenotreétudeétaituneanalysedela morbiditéurinairespécifiqueaprèsexentérationpelvienne.

Lesobjectifssecondairesétaientl’évaluationdelamorbi- mortalitéetdesmargesderésection.

Patients et méthode

Nousrapportonsunesériemonocentriquerétrospectivede 42patientsconsécutifs(31hommeset11femmes)pourles- quels une exentération pelvienne avec résection urinaire pour adénocarcinome d’origine colorectale a été réalisée entreavril2004etjuin2013.

L’indication opératoire était discutée et validéesysté- matiquementaprèsprésentation dudossier enréunionde concertationpluridisciplinaireoncologique.Lastratégiechi- rurgicalenotammentsurl’appareilurinaireétaitdéfiniesur l’imageriepréopératoireetréévaluéeenperopératoire.

Lesdifférentesméthodesdereconstructiondel’appareil urinaire,enfonctiondel’envahissementtumoral constaté enperopératoire,étaient:

• l’urétérostomie cutanée trans-iléale non continente (interventiondetypeBricker[6])réaliséeaprèscystec- tomie totale dans le cas d’une exentération pelvienne totale;

• la réimplantation urétérale sur vessie psoïque réalisée aprèsrésectiondusegmentpelviendel’uretère;

• la cystectomie partielle lorsqu’il n’y avait pas d’enva- hissementdes jonctionsurétéro-vésicalesoudutrigone vésical;

• l’urétéro-iléoplastieréaliséeaprèsrésectiondusegment iliaqueoulombairedel’uretèresanspossibilitéderéali- sationd’unevessiepsoïque;

• laligaturesimpledel’uretèreréaliséeaprèslarésection d’unuretèreavecreinhomolatéralnonfonctionnel.

L’urétérostomie cutanée trans-iléale non continente selonBrickerétaitréaliséeencalibrantlesuretèressurune sondeurétérale de calibre7French. Les uretères étaient intubésdans uneanseiléale pédiculiséede 10cmetfixés par4pointsséparésséro-séreuxdefilmonobrinlentement résorbable 4/0 (Deeping Technic) [7]. L’anse iléale était extérioriséeenfosse iliaquedroite etourlée au filmono- brinrésorbable4/0avecfixation dessondesurétérales,et selonlesconditionsperopératoires,leconduitiléalpouvait être laissé en position anatomique, les anastomoses réa- lisées sur la partie antérieure du conduit et le péritoine ouvert afin de conserver en extra-péritonéal les anasto- moses[8].

Laréimplantationurétéralesurvessiepsoïqueétaitréa- liséesurunuretèrecalibréparunesondedecalibre8French parintussusceptionintra-vésicalefixéepardespointsséro- séreuxdefilmonobrinrésorbable4/0etl’anastomoseisolée sipossibleparinterpositiond’épiploon.

Lacystectomiepartielleétaitreferméeparunsurjetde filtressérésorbable3/0avecmiseenplacesystématiquede 2sondesdoubleJretiréesà8semainespostopératoires.

L’urétéro-iléoplastie était réalisée en cas de résec- tion longue de l’uretère dans sa portion iliaque et donc d’impossibilité de réaliser une réimplantation sur vessie psoïque. Le rétablissement de continuité urinaire se fai- saitsur un transplant iléal pédiculé d’au moins 10cmde longueurpositionnédanslesensdupéristaltismeavecune anastomoseurétéro-iléalecalibréesurunesondedecalibre 8Frenchaufilmonobrinrésorbable4/0puisuneanastomose iléo-vésicalelargepar2hémi-surjetsdefilmonobrinrésor- bable4/0.

Lesreconstructions urinaires étaient réalisées soit par leschirurgiensdel’équipedechirurgiedigestiveentraînés à réaliser ce type d’intervention soit en association avec leschirurgiensurologues,lespatientsétaientsystématique- mentinformésavantl’interventiondecesmodalités.

Lespiècesopératoiresétaientanalyséesenanatomopa- thologieaprèsdescriptioncliniquedel’équipechirurgicale.

Unencragesystématiquedespiècesopératoiresaétéréa- lisé au bloc opératoire pour le repérage des marges de résection.Encasd’envahissementdesmargesderésection, l’anatomopathologisteprécisaitenplusdel’organeenvahi lequadrantconcerné.

Lamorbiditéglobaleprécoce,lamorbiditéurinairepré- coceetlamortalitépéri-opératoireétaientdéfiniescomme survenantdansles30jourspostopératoiresetlamorbidité urinairetardivecommesurvenantau-delàdupremiermois postopératoire.Lescomplicationsurinairesétaientclassées selonlaclassificationdeClavien-Dindo[8]etdéfiniesselon lescritèresdeMartin[9].Uneinfectionurinaireétaitdéfinie parunefièvresupérieureà38,5^◦Cet/oudessignesfonction- nelsurinairesassociésàunebandeletteurinairepositiveaux leucocyteset/ouauxnitrites,confirméeensuiteparunexa- mencytobactériologiquedesurinesselonlescritèresdéfinis par les recommandations du SPILF 2014. Une obstruction urétéraleétaitdéfinieparunedouleurlombaireassociéeà unedilatationdescavitéspyélo-caliciellesàl’échographie etunerétentionaiguëd’urinepostopératoireparl’absence dereprisedediurèseaprèsablationdelasondevésicaleou clampageducathétersus-pubien,confirméeparuneécho- graphievésicalesus-pubienne.

Le suivi des patients a été fait par examen cli- nique et surveillance biologique notamment par dosage des marqueurstumoraux ainsiquepar tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne tous les4moispendant 2ans puistousles6moislesannéessuivantes.Touslespatients ontétérecontactésau-delàde6moissansnouvelleetleur qualité de vie au décours de l’entretien était évaluée à l’aideduquestionnaireSF-36[10]enexplorantspécifique- mentleurétat desantégénéral etlalimitation desactes quotidiensetleurviesociale,notésurunbarèmeentre0et 100.

Lasurvieglobaleetsansrécidive à5ansétaitestimée selonlatechniquedeKaplan-Meier.Lesanalysesstatistiques etlesgraphiquesontétéréaliséesaumoyendulogicielJMP version10.0(SASInstituteInc,Cary,Nc,États-Unis).

Résultats

L’indication d’exentération pelvienne a été posée chez 42patients consécutifs:15pouradénocarcinome d’origine rectal (moyen ou bas rectum dont 2cas de maladie de Crohn dégénérée) et 27cas pour récidive pelvienne de cancer du rectum. Le délai moyen d’apparition des réci- divespelviennesétaitde38mois[7—114mois].L’âgemoyen des patients au moment dela chirurgie était de 61,6ans [33—82ans]. Une radiothérapie pelvienne a été réalisée chez24patients(57%)enpréopératoire etunechimiothé- rapie néo-adjuvante administrée à100%des patients soit au moment de la récidive soit dans le cadre du primo- traitementassociéàlaradiothérapie.

Tableau1 Caractéristiquesopératoires.

Nombredepatients(n/42) Pourcentage(%) Gestechirurgical

Amputationabdomino-périnéale 20 48

Conservationsphinctérienne 22 52,0

Résectionsacrée 16 38,0

Colpectomie 9 21,4

Résectionnerveuse 25 59,5

Unilatérale 17 40,4

Bilatérale 8 19,0

Résectionvasculaireiliaque 5 11,9

Comblementpérinéalparlambeaumusculo-cutané 9 21,4

Reconstructiondigestive

Colostomieiliaque(sansreconstruction) 30 71,4

Colostomiepérinéale+ProcédédeMalone 2 4,6

Anastomosecolo-anale 7 16,6

Anastomosecolorectale 3 7,1

Résectionurinaire 42 100,0

Cysto-prostatectomieradicale 31 73,8

Résectionurétérale 9 21,4

Cystectomiepartielle 2 4,6

Reconstructionurinaire

DérivationnoncontinenteselonBricker 31 74,1

Réimplantationurétéralesurvessiepsoïque 6 14,2

Plastievésicalesansréimplantation 2 4,7

Urétéro-iléoplastie 2 4,7

Ligatureuretère 1 2,3

Le bilan d’extension à distance était évocateur d’évolutionchez6patients(14,2%)etamisenévidence:un noduleisolédecarcinosepéritonéale(n=2),unemétastase hépatiqueunique(n=2)etdesmétastaseshépatiquesmul- tiples (n=2).Cespatients étaientopérés dansunpremier tempsd’unepelvectomietotalepuisdansunsecondtemps des métastases, la morbidité d’une chirurgie en 1temps étanttroplourde[11].

La procédure chirurgicale permettait une conservation sphinctériennechez22patients(53%).Vingtpatientsonteu uneamputationabdomino-périnéale(47%)(Tableau1).

Lesdifférentstypesdereconstructiondigestiveontété desanastomosescolorectale(n=3),colo-anale(n=7),pro- tégées par une colostomie temporaire, une colostomie iliaquedéfinitive(n=30)dont2interventionsdetypeHart- mannetunecolostomiepérinéaleassociéeàunprocédéde Malone(n=2).Uncomblementdudéfectpelvienparlam- beaumusculo-cutanéverticaldegranddroitaétéeffectué chez11patients.Lesgestesderésectiondel’appareiluri- naireontconsistéenunecystectomiepartielle(n=2),une résectionurétérale (n=9),unecysto-prostatectomie radi- cale(n=31).

Les différents procédés de reconstruction urinaire ont été:

• cysto-prostatectomieassociéeàuneinterventiondeBri- cker(n=31,74%);

• réimplantation urétéralesur vessiepsoïque (n=6,14%) parurétéro-iléoplastie(n=2,5%)ouparplastievésicale (n=2,5%);

• dans1cas,uneligaturesimpledel’uretèreaétépréférée àungestedereconstruction.

La duréemoyenne d’intervention était de 406minutes (240—720min), le saignement médian de 1100mL (±1900mL). Une transfusionperopératoire aété adminis- trée à 78,5% des patients (n=33) avec 5unitésde culots globulairesenmoyenne(0—23culots).Laduréemoyennede séjourenUSIetglobaleaétérespectivementde13,2jours etde25,4jours.Lamortalitépéri-opératoireaétéde2,3% (n=1).

Le taux demorbidité précoce étaitde 64%. Parmi ces complications, 23,8% de complications urinaires ont été observées (Tableau 2). Trois patients ont présenté une complicationmajeureClavienIIIbnonurinaireayantnéces- sitéunereprise chirurgicalesous anesthésie générale:un hémopéritoine postopératoire, une nécrose du lambeau musculo-cutanédemusclegranddroitentraînantleretrait dela palette cutanée etune fistule anastomotique (ana- stomosecolorectale)traitéeparréfectionetprotectionde l’anastomose.

Concernantlescomplicationsurinairesspécifiques,nous avons observé un taux de morbidité précoce de 23,8% dont12,5%d’infectionsurinaireshautes(Tableau2).Cinq patientsontprésentéunecomplicationClavienII:3patients sur 12 (25%), 3hommes ont eu une ablation tardive (>10jours) du drainage urinaire sus-pubien suite à une rétentionaiguëd’urinepostopératoire.Nousavonsobservé unefistuleurinaire aprèscystectomiepartielletraitéepar

Tableau2 Morbiditépostopératoire.

Morbidité postopératoire globale

n % Morbiditéurinaire précoce(≤30jours postopératoires)

n % Morbiditéurinaire tardive(≥30jours postopératoires)

n %

27 64 10 23,8 9 21,4

ClavienII ClavienII ClavienII

Désunionpérinéale 5 11,9 Rétentionaiguë d’urine

3 7,1 Infectionurinaire récidivante

1 2,4 Iléuspostopératoire 8 19 Infectionurinaire 4 9,5 Rétentionaigue

d’urine

1 2,4 Complications

respiratoires

1 2,4 Collection

péri-stomiale(Bricker)

1 2,4 Incontinenceurinaire 1 2,4

Fistuledigestive 2 4,7 Fistuleurinaire 1 2,4

Abcès/collection pelvienne

5 11,9

Abcèsdeparoi 2 4,7

ClavienIIIb ClavienIIIb ClavienIIIb

Nécrosedulambeau musculo-cutané

1 2,4 Collection

péri-stomiale(Bricker)

1 2,4 Pyélonéphrite obstructive

2 4,7

Hémopéritoine 1 2,4 Insuffisancerénale

aigueobstructive

1 2,4

Fistuledigestive 1 2,4 Fistulevésico-vaginale 1 2,4

ClavienIVa

Insuffisancerénale aiguedialysée

1 2,4 ClavienVb

Pyélonéphriteavec chocseptique

1 2,4

sondageurinaireàdemeureseul(21jours)etunabcèspéri- stomialautourduBrickertraitéparantibiothérapieseule.

UnecomplicationurinaireprécoceClavienIIIbaétéobser- vée, il s’agissait d’un abcès péri-stomial nécessitant un drainagechirurgical.

Le taux de complications urinaires tardives observé a étéde21,4%(n=9).Surces9patients,6ontprésentéune complicationurinaireClavienIIIb:

• une pyélonéphrite récidivante après ligature simple de l’uretèrenoncontrôléeparlamiseenplaced’unenéphro- stomiepercutanéeettraitéparembolisationdel’artère rénale;

• une pyélonéphrite sur sonde mono-J obstructive ayant nécessitélechangementdesondeurétérale;

• uneinsuffisancerénaleaiguëobstructivetraitéeparpose desondedoubleJ;

• unefistulevésico-vaginale.

Dansuncas,unesténoseurétéro-iléalebilatéraleentraî- naitune insuffisancerénale aiguë nécessitant unedialyse (Clavien IVa),apparue 3ans aprèsla chirurgieinitiale, et uneinsuffisancerénaleaiguë obstructivesur sondeurété- ralenonperméablecompliquéed’unchocseptique(Clavien V).

Aucunefistuleiléo-iléaleouurétéro-iléalen’étaitretrou- vée.

Une radiothérapie préopératoire avait été administrée chez45,7% des patientsprésentant une complicationuri- naire.

Surleplancarcinologique,unerésectionR0aétéobte- nue chez64% des patients.La résectionétaitincomplète (R1)auniveaudel’appareilurinairechez4patients(9,5%) dont 2sur la recoupe vésicale, 1sur la prostate et 1sur l’uretère. Les marges étaient positives chez les autres patients au niveau des faces latérales du pelvis et sur la résection osseuse. Trois patients (7%) n’avaient pas d’envahissement urinaire sur l’examen anatomopatholo- gique.

Aprèsunsuivimédiande26mois(1—124),lasurvieglo- baleétaitde75%etlasurviesansrécidivede51%à5ans (Fig.1).Unpatientestdécédéenpéri-opératoire(2,5%)en réanimation.

La qualité de vie évaluée par le questionnaire SF- 36réalisé à26moisretrouvait uneévaluationmoyenne de l’état de santé général convenable défini par un score SF-36de75/100,peudelimitationdesactesdelaviequo- tidienne(77/100)etuneviesocialesatisfaisante(80/100).

Discussion

Le traitement chirurgical extensif ducancer rectalprimi- tif ourécidivant étenduaux organes de voisinage permet d’obteniruncontrôleàlongtermedelamaladiechez10à 30%despatients[12].LecaractèreR0delarésectionestle principalfacteurprédictifdesurvie[1].Ainsi,l’indication d’exentérationpelviennedoitêtre élargieauxorganes de voisinageenvahisencasdenécessitécarcinologique.Cette attitude agressive conduit à une mortalité parfois élevée

Figure1. SurvieglobaleetsansrécidiveselonlacourbedeKaplan-Meier.

(de1à17%)[12,13]etunemorbiditéimportante(40à60%) notammenturinaire[13—15].

Dans notre étude, la morbidité non spécifique était de 64%, urinaire précoce de 23,8% et tardive de 21,4%.

Ce taux bas comparé à la morbidité aspécifique indique que les gestes de reconstructionurinaire sont finalement peu morbides. Enfin, le taux de complications à distance Clavien IIIb etplus était de14,2%. Ce chiffre est à pon- dérer, d’une part, car toutes ces complications ont pu être traitées par traitement endoscopique, sans reprise chirurgicale et que certaines ont du être gérées hors du centrederéférence.Toutefois,ungesteassociéderésec- tion de l’appareil urinaire entraîne une morbi-mortalité propre [2,16]. Ainsi, Mannaerts et al. rapportaient dans leur série un taux de complication urinaire de 42à 48% [17] pour un taux de marges positives de 37% (versus 36% dans notre étude) et la probabilité d’un contrôle durabledelamaladieétaitsupérieureàceluid’avoir une complication.L’étudeprospectivedeSterk etal.,quantà elle,retrouvaitunediminutiondemoitiédescomplications urinairesprécocesavecletemps(24%decomplicationuri- naireprécocecontre 10% à6mois)[18]. Surunesérie de 12patients, Niang et al. retrouvaient une morbidité pré- cocede 73% [19]tandisque sur unesérie de 246Bricker, Hetet etal. avaient unemorbidité tardive de34,2% [20]

etuntaux derésectioncomplète de30à50%.Dansnotre série, le taux de résection R0étaitélevé (64%) car cette série incluait également les cancers primitifs du rectum (15/42).Ellesélectionnaitégalementlespatientsavecdes localisationstumoralesplutôtantérieures(surl’appareiluri- naire)et peu latéro-oupostéro-pelviennes, plus à risque de résection incomplète. D’ailleurs, 23,8% des patients étaientR1dansnotresériesurlesfaceslatéralesdupelvis ou le sacrum contre seulement 9,5% sur l’appareil uri- naire.

L’extensiondelarésectionàl’appareilurinairepermet- taitd’obtenirdesmarges«urinaires»sainesdans90,5%des casetn’apparaîtdoncpascommelefacteurlimitantd’une résection complète. Nous avons ainsiretrouvé une survie globaleà5ansde75%etsansrécidivede51%pourunsuivi médiande26mois.

Unedesconséquencesdecettepriseenchargechirurgi- caleextensiveparpelvectomieestl’altérationdelaqualité

deviedes patients.Nousavonsretrouvédans notre série unequalitédeviesatisfaisanteautantsurleplanphysique (scoreSF-3675/100)quesocial(scoreSF-3680/100).Guren et al. observaient une qualité de vie similaire entre les patients pelvectomisés etla population standard [21]. Ils concluaientquecetargumentnedoitpasêtreunecontre- indicationàcettechirurgie,toutcommel’étudedeMottet et al. qui montrait une acceptation de leur stomie par lespatients[16].Onzepatientsavaientconservéunmode mictionnelspontané(chirurgieconservatriceouréparatrice sansdérivation urinaire)etavaientà26moisdesuiviune qualité de vie comparable au reste de notre population (scoreSF-3675/100).Nousn’avonspasétudiélestroubles vésico-sphinctériensdansnotrepopulation,touslespatients ayanteuunechirurgieconservatricedel’appareilurinaire ontreprisdesmictionssatisfaisantesenpostopératoireéva- luéespar lequestionnaire dequalité devie.Vidartetal.

retrouvaient35%detroublesvésico-sphinctériensaprèspro- tectomie[22].

Cetravailreposesurl’analyserétrospectived’unefaible cohortede patients. Nousavonsvolontairement inclusde manière exhaustive dans cette étude les patients avec un cancer primitif et ceux présentant une récidive, afin d’augmenter l’effectif, ce qui peut être un biais de recrutement. Tout en sachant que le geste chirurgical d’exentération n’était pas influencé par ce critère. Nous avonsjustifiécesinclusionsparlefaitquel’objectifprinci- palde l’étudeétaitla morbiditéurinaire etnonlasurvie globale ou sans récidive, étude que nous entreprendrons quandladuréemoyennedesuiviserasuffisante.

L’hétérogénéitédes différentsgestesdereconstruction urinaire peut être discutable dans ce travail, la morbi- ditépostopératoired’unBrickern’étantpaslà-mêmeque celle d’une réimplantation urétéro-vésicale. Nous avons choisid’incluretouslestypesdereconstructionurinaireafin d’obtenirunepopulationsignificative.

Notre travail montre que le contrôle carcinologique complet de la maladie (facteur pronostique majeur) doit justifieruneexentérationétendueàl’appareilurinaire,pra- tiquéeparuneéquipeentraînéedansuncentrederéférence multidisciplinaire, aboutissant à une morbidité spécifique précoceettardiveacceptable etassociée àunesurvie et unequalitédeviesatisfaisante.

Conclusion

L’extensionurologiquedes cancersdurectum (primitifou récidive)peutjustifierunepelvectomieélargieavecrecons- truction de l’appareil urinaire. Dans notre expérience, celle-cientraîneunemorbiditéprécoceurinaireacceptable (23,8%).Cettechirurgie«extensive»apermisle contrôle local de la maladie dans 64% des cas (avec 90,5% de margenégativesurl’appareilurinaire)permettantd’obtenir unesurvieglobaleà5ans de75%.Bienqu’avec uneffec- tif modeste et rétrospectif, cette série de patients nous conforte dans l’idée que le principal objectif à atteindre dans cette pathologie est la résection complète au prix d’une chirurgieextensiveavec unemorbiditésignificative maisacceptable,unefaiblemortalitéetunequalitédevie satisfaisante.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Références

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