Maroc Médical, tome 25 n°4, décembre 2003 279 Résumé :La contraception d’urgence est une méthode à utiliser en urgence après un rapport sexuel non protégé. Elle permet d’éviter nombre de grossesses non désirées. Car autrement, celles-ci se terminent, malheureusement et très souvent par une interruption volontaire de grossesse et partant par des complications parfois très graves, portant préjudice à la santé reproductive de la femme. Deux méthodes hormonales (la méthode de Yuzpe et récemment le lévonorgestrel) ainsi que le dispositif intra-utérin ont démontré leur efficacité dans cette indication. Pour une meilleure efficacité, son accès doit être facile et rapide. Cependant, la contraception d’urgence doit rester une méthode d’exception et de rattrapage.
Mots-clés :Contraception urgente - Lévonorgestrel - Méthode de Yuzpe.
Z. El Hanchi, R. Berrada, A. Kharbach, A. Chaoui
Abstract :Emergency urgent contraception is a method used immediately after a non protected sexual relation to avoid numerous non desired pregnancies. These usually end unfortunately by a voluntary termination of such pregnancies with there grave complications that may harm the women's reprodutive health. Two hormonal methods (the Yuzpe's method and recently the levonorgestrel) and also the intra uterine device has demonstrated their efficacy in this indication. For the best efficiency, their access must be easy and rapid. However, emergency contraception must be used as an exceptional catch up method.
Key-words :Emergency contraception - Levonorgestrel - Yuzpe's method.
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Tiré à part : Z. El hanchi, Service de Gynécologie et Obstétrique M1, Maternité Souissi, CHU Ibn Sina, Rabat - Salé, Maroc.
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Yuzpe
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Mise au point
La contraception d’urgence Emergency contraception
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La contraception d’urgence Z. El hanchi et coll.
La contraception d’urgence est une méthode contraceptive à utiliser en urgence après un rapport non protégé ou mal protégé, quelque soit le moment du cycle. C’est une méthode qui n’est ni aussi efficace ni aussi bien tolérée que la contraception classique. Elle ne prétend nullement remplacer cette dernière. En effet, son objectif est d’éviter des grossesses non désirées dans certaines situations particulières, évitant ainsi de recourir à une interruption volontaire de grossesse (IVG) avec tous ses aléas possibles.
Indications
- La survenue d’un rapport sexuel pendant une période dite à risque chez une femme ayant un problème avec sa méthode contraceptive. Par exemple, en cas d’accident lors de l’utilisation du préservatif (rupture ou glissement), méthode de plus en plus répandue notamment à cause du SIDA. Le deuxième exemple est celui de la femme qui oublie de prendre sa pillule œstroprogestative. La contraception d’urgence est à utiliser en cas d’oubli de plus d’une pilule et ne protégeant pas des rapport qui auraient lieu ultérieurement.
- La situation d’une agression sexuelle dans le cadre d’un viol.
l’efficacité de la contraception d’urgence est difficile à évaluer. Le meilleur critère serait de quantifier le nombre de grossesses réellement arrêtées. On exprime donc les résultats en nombre de grossesses évolutives survenues après utilisation de la méthode par rapport au nombre de grossesses attendues [1].
Différentes méthodes de contraception d’urgence sont actuellement possibles.
1- Les méthodes hormonales
Les associations œstroprogestatives
C’est la méthode dite de Yuzpe qui l’avait proposé dès 1972. Elle consiste dans la prise de deux doses de 0,1 mg d’éthinylestradiol associé à 1mg de norgestrel ou à 0,50 mg de lévonorgestrel, réparties à 12 heures d’intervalle [2].
La première prise doit obligatoirement avoir lieu dans les 72 heures qui suivent le rapport non protégé. Cette méthode se faisait à partir des associations œstroprogestatives existant sur le marché. Ainsi, on peut utiliser deux comprimés de stédiril® pris ensemble, deux fois, à 12 heures d’intervalle, dans les 72 heures suivant un rapport non protégé. Mais, on peut également utiliser quatres pilules contenant 0,03 mg d’éthynilestradiol et 0,15 mg de lévonorgestrel ; en sachant que 0,25 mg de lévonorgestrel équivalent à 0,50 mg de norgestrel, on peut donc utiliser quatre comprimés d’Adépal® ou quatre comprimés de Minidril® ou Trinordiol®. Une dose similaire doit être
absorbée 12 heures plus tard. Le Tetragynon® est un produit qui a eu récemment l’AMM dans cette indication dans certains pays d’Europe [3]. Les autres pilules œstroprogestatives n’ayant ni lévonorgestrel ni norgestrel, n’ont jamais été évaluées dans la contraception d’urgence.
D’après de récentes méta-analyses, la méthode de Yuzpe semble réduire les risques de grossesse de 75 %, avec un taux d’échec apparent de 1,5 % [3]. Il faut souligner deux remarques importantes : l’efficacité dépend surtout du moment de la première prise par rapport au rapport sexuel non protégé. Ainsi, pour une prise dans les 24 heures, l’efficacité est de 77% ; pour une prise entre 48 et 72 heures, elle est de 31% [4]. La contraception d’urgence ne protège pas des rapports ultérieurs et en cas d’utilisation répétée, son efficacité est moindre par rapport à celle d’une contraception classique. L’utilisation de moyens mécaniques doit être préconisée jusqu’au retour des règles.
Les contre-indications sont rares. Il s’agit essentiellement des antécédents personnels de thrombose veineuse ou d’embolie [4]. Il est prudent d’exclure les femmes ayant des antécédents familiaux directs d’accidents thrombo-emboliques, étant donné nos connaissances actuelles sur le rôle favorisant des thrombophilies. Les autres contre-indications des pilules œstroprogestatives ne sont pas à retenir, car elles sont liées à une utilisation de longue durée.
La prescription de cette méthode ne nécessite pas d’examen gynécologique. Un interrogatoire bien conduit suffit. Son objectif est de préciser les antécédents personnels, familiaux et la date des dernières règles, pour éliminer une grossesse évolutive.
- sur le plan gynécologique : après l’utilisation de cette méthode, les menstruations surviennent à leur date prévue dans 50 % des cas. chez l’autre moitié des femmes, des perturbations du cycle peuvent survenir dans les deux sens, soit avec une avance dans 35 % des cas, soit avec un retard de cinq jours au maximum dans 13,2 % [3,4]. Au delà de cet intervalle, il faut rechercher une grossesse évolutive en demandant un dosage d’HCG.
En cas de poursuite d’une grossesse évolutive après échec de la méthode de Yuzpe, il ne semble pas qu’il y ait un effet tératogène. Jusqu’à aujourd’hui, aucun cas n’a été rapporté dans la littérature. Une étude réalisé sur 119 enfants nés après utilisation de la méthode de Yuzpe n’a pas montré d’augmentation du risque malformatif par rapport à la population générale [5]. Ainsi, on peut dire qu’une grossesse évolutive, après échec de la prise de la contraception hormonale d’urgence, ne doit pas être une indication systématique à une interruption thérapeutique de la grossesse.
- sur le plan de la tolérance générale : les principaux effets secondaires sont les nausées qui surviennent dans 50 % des cas et les vomissements qui surviennent dans 25 % des
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Z. El hanchi et coll. La contraception d’urgence
cas [6]. Ces derniers sont susceptibles de réduire l’efficacité de la méthode s’ils surviennent moins de deux heures après la prise d’estroprogestatifs. Une prescription systématique des antiémétiques est souhaitable. Le femme peut s’en servir en cas de besoin. Parfois, des céphalées et des mastodynies peuvent être accusés.
Un progestatif seul : le lévonorgestrel
Le lévonorgestrel est utilisé dans la contraception d’urgence dans les pays d’Europe de l’Est depuis les années 80. la dose utilisée est de 0,75 mg prise deux fois à 12 heures d’intervalle, dans les 72 heures suivant un rapport non protégé. A partir des années 90, les essais avec le lévonorgestrel ont été repris, selon le même protocole, dans d’autres régions et ayant tous confirmé son intérêt dans cette indication [4,7]. Le taux d’efficacité a été de 75 %.
Le NorLevo* est un lévonorgestrel (comprimé à 0,75 mg) qui a l’AMM en contraception d’urgence dans certains pays d’Europe et commercialisé depuis 1999 [3]. En l’absence de pilules contenant 0,75 mg de lévonorgestrel disponible dans le marché, il est possible d’utiliser les pilules au lévonorgestrel destinées à la contraception régulière (mini- pilules). La femme doit alors prendre 25 de ces pilules dans les 72 heures qui suivent le rapport non protégé, et 25 autres 12 heures plus tard.
- sur le plan gynécologique : comme avec la méthode de Yuzpe, les règles surviennent à leur date prévue dans 50 % des cas. Mais elles peuvent être perturbées selon plusieurs possibilités, soit elles surviennent avec une avance dans 35 % des cas, soit avec un retard maximal de 5 jours [6]. Au-delà du cinquième jour, il faut rechercher une grossesse évolutive et demander un dosage d’HCG.
- sur le plan général : cette méthode est beaucoup mieux tolérée que la méthode de Yuzpe. En effet, il y a une réduction de 50 % des troubles digestifs, notamment les nausées qui surviennent dans 23 % des cas et les vomissements dans 5,6 % des cas.
Il n’y a pas de contre-indication. L’examen gynécologique n’est pas nécessaire. La seule précaution est de s’assurer de l’absence d’une grossesse évolutive par un interrogatoire à la recherche de la date des dernières règles.
Mécanisme d’action des méthodes hormonales
Le mécanisme précis de l’action contraceptive des pilules utilisées en guise de contraception d’urgence n’est pas parfaitement élucidé. Cependant, on sait avec certitude qu’une fois l’implantation est terminé, la contraception d’urgence n’a aucune action. Celle-ci agit avant cette date selon plusieurs mécanismes possibles. Elle peut empêcher ou retarder l’ovulation ou entraver la migration des
spermatozoïdes et de l’ovule ou encore l’implantation.
La méthode mécanique : le dispositif intra-utérin (DIU) inerte ou au cuivre
Le DIU reste peu utilisé comme moyen de contraception d’urgence. Pourtant, il a de nombreux avantages [8,9]:
- il a une excellente efficacité de l’ordre de 99 % ; - il peut être utilisé jusqu’à cinq jours après le rapport non protégé ;
- il assure une protection en cas de rapports antérieurs durant le cycle ou ultérieurs. Il peut être laissé en place ou retiré après les règles, selon le désir de la patiente.
Cette méthode présente deux inconvénients :
- la pose du DIU peut être douloureuse chez les jeunes nullipares ;
- le DIU peut éventuellement favoriser une infection pelvienne.
Les nouvelles méthodes
Il existe plusieurs voies de recherches en matière de contraception d’urgence. On peut en citer les trois principales:
- La mifépristone (RU 486) est un antiprogestérone utilisé pour l’avortement et semble prometteuse dans la contraception d’urgence. Certains essais ont été mené en utilisant cette molécule dans cette indication, avec des doses de 10, 50 ou 600 mg [10-12]. Quelque soit la dose utilisée, la méthode a donné un taux de succès global qui varie de 85 % à 99 %. Actuellement, cette méthode n’est autorisée dans cette indication qu’en chine [13].
- L’utilisation d’un progestatif autre que le lévonorgestrel dans la méthode de Yuzpe, comme le noréthindrone ou la nestérone.
- L’utilisation d’une seule dose dans la méthode de Yuzpe et avec le lévonorgestrel.
Comment prescrire la contraception d’urgence ?
Pour une meilleure efficacité, la contraception d’urgence doit obéir à trois impératifs :
- Les patientes doivent utiliser la méthode très rapidement après le rapport non protégé supposé fécondant (l’efficacité diminue rapidement 24 heures après le rapport) ;
- Les patientes devraient être dans la situation de pouvoir se la procurer facilement n’importe quand et n’importe où elles se trouvent.
- Enfin, La contraception d’urgence ne peut être optimisée sans qu’il y ait une information des femmes sur cette dernière comme méthode de rattrapage.
Pour répondre à ces impératifs, plusieurs solutions sont
Références
1. Creinin M. A reassessment of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Hum Reprod 1997; 12 : 436-98.
2. Grimes DA, Raymond EG. Emergency contraception.
Ann Intern Med 2002 ;137:180-9
3. Aubény E. La contraception d’urgence. La lettre du gynécologue 2000 ; 251 : 16-19.
4. Schwartz JL. Release of progestin-only emergency contraception. Curr Womens Health Rep 2001 ; 1:191-5
5. Cardy GC. Outcome of pregnancies after failed hormonal postcoital contraception. An interim report. The British Journal of Family Planning 1995 : 112-5.
6. Task Force on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. Randomized controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998 ; 352 : 428-38.
7. Durand M, del Carmen Cravioto M, Raymond EG et al.
On the mechanisms of action of short-term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception 2001 ; 64 : 227-34
8. Bilian X. Intrauterine devices. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002 ; 16 : 155-68
9. Zhou L, Xiao B. Emergency contraception with Multiload Cu-375 SL IUD: a multicenter clinical trial.
Contraception 2001 ; 64 : 107-12
10. Task Force on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. Comparison of three single doses of mifepristone as emergency contraception : a randomized trial. Lancet 1999 ; 353 : 697-702.
11. Marions L, Hultenby K, Lindell I et al. Emergency contraception with mifepristone and levonorgestrel : mechanism of action. Obstet Gynecol 2002 ; 100: 65-71
12. Ashok PW, Stalder C, Wagaarachchi Ptet al. A randomised study comparing a low dose of mifepristone and the Yuzpe regimen for emergency contraception.
BJOG 2002 ; 109 : 553-60
13. Glasier A. Emergency contraception. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002; 16:181-91
14. Glasier A, Baird D. the effect of self-administering emergency contraception. N Engl J Med 1998; 329 : 1-4.
15. Déclaration de l’IMAP sur la contraception d’urgence. Bulletin médical de l’IPPF 2000 ; 34 : 1-2.
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La contraception d’urgence Z. El hanchi et coll.
possibles [14,15] :
- La prescription lors d’une consultation en urgence chez les médecins ;
- La prescription par les infirmières formées des centres de contraception (SMI) ;
- La prescription préventive par les médecins, en particulier chez les femmes utilisant les préservatifs ;
- La vente dans les pharmacies sans prescription médicale pour le lévonorgestrel (NorLevo®), qui n’a aucune contre- indication.
Conclusion
Les grossesses non désirées après un rapport non protégé se terminent le plus souvent par une IVG. Or, cette pratique s’accompagne, malheureusement, d’une morbidité importante si ce n’est parfois d’une mortalité. La contraception d’urgence est une méthode contraceptive dont l’objectif est d’éviter ces grossesses non désirées. C’est une méthode d’exception ou de rattrapage qui ne doit pas remplacer la contraception habituelle.
Dans un souci d’efficacité, son accès doit être facile et rapide.
