LE STENOSI CAROTIDEE

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LE STENOSI CAROTIDEE

Prof. A. Ippoliti, Dott. G. Pratesi

Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare, Università Tor Vergata - Roma

Lo stroke è la terza causa di morte in Italia, con il 12% di tutti i decessi per anno e la causa principale di invalidità. Il tasso di prevalenza di stroke nella popolazione anziana nazionale è del 6,5% con incidenza superiore nei maschi (7,4%) rispetto le femmine (5,9%).

Il 75% degli stroke colpisce età compresa da 65 anni in poi, aumentando progressivamente con l’età: 4,1% da 65 a 69 anni, 6,6% da 70 a 74 anni, 8,1%

da 75 a 79 anni, 10,3% da 80 a 84 anni^1,2.

La mortalità in fase acuta dello stroke è del 30% con invalidità grave residua nel 40% dei sopravvissuti³.

Un TIA si manifesta in 1/3 di soggetti che presenteranno un ictus ischemico definitivo. Il rischio di stroke in soggetti con TIA o minor stroke è aumentato 10 volte rispetto alla popolazione generale di pari età e sesso nel primo anno seguente l’episodio iniziale: da 7 a 12% nel primo anno e da 4% a 7% per anno nei primi 5 anni dopo l’evento iniziale^4,5.

CLINICA

STENOSI CAROTIDEA SINTOMATICA

Qualsiasi lesione di una carotide interna extracranica che si esprime con meccanismo emodinamico e/o embolico con sintomi clinici ascrivibili ad ischemia emisferica e/o retinica omolaterali alla lesione. I sintomi devono essersi verificati da non più di 6 mesi ed anche in presenza di altri concomitanti focolai potenzialmente emboligeni (fibrillazione atriale, ateroma aortico, stenosi intracraniche), la lesione viene ritenuta sintomatica. Il periodo di 6 mesi è stato scelto in maniera arbitraria nei trials clinici (ECST, NASCET, ACST), e in futuro potrebbe probabilmente essere cambiato.

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ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO (TIA)

Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o oculare attribuibile ad insufficiente apporto di sangue e di durata inferiore alle 24 ore.

Non sono accettabili per diagnosi di TIA i seguenti sintomi non focali; perdita di coscienza, instabilità, astenia, confusione mentale, calo del visus con ridotto livello di coscienza, incontinenza degli sfinteri. Non sono accettabili per diagnosi di TIA i seguenti sintomi se isolati: disartria, amnesia, vertigine, diplopia, perdita d’equilibrio, disfagia, acufeni, parestesie o anestesia di un arto o emifaccia, scotomi, drop attacks.

STROKE

Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale delle funzioni cerebrali di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile a causa apparente se non a vasculopatia cerebrale. Vengono compresi gli infarti ischemici, gli infarti emorragici, l’emorragia intracerebrale primaria e l’emorragia subaracnoidea.

STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA

I più recenti trials randomizzati hanno definito per convenzione “asintomatico”

il paziente con stenosi carotidea che non abbia manifestato episodi di ischemia cerebrale, TIA o stroke, o retinica nei sei mesi precedenti. Qualora la lesione, pur se asintomatica sul piano clinico, presenti lesioni parenchimali emisferiche omolaterali obiettivate alla TAC o RMN è da ritenersi sintomatica.

DIAGNOSTICA

Le indagini utilizzabili sono:

1. Ultrasonografia:

• eco-color-Doppler

• eco-Doppler transcranico

2. Imaging radiografico non invasivo

• angio-TC

• angio-RM

3. Angiografia

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L’esame di scelta per la diagnosi delle malattie cerebrovascolari e per lo screening è l’eco-color-Doppler^10-13.

Lo studio eco-Doppler dei tronchi sovraortici è indicato nei pazienti con TIA o ictus recente per un inquadramento etiopatogenetico. Deve essere eseguito precocemente dopo l’esordio della sintomatologia al fine di pianificare una corretta terapia (entro 2-3 ore per le rivascolarizzazioni da trombosi (trombectomia e trombolisi) o pochi giorni per i casi di ictus senza trombosi completa.

Raccomandazione 1, Grado A

Lo studio eco-Doppler dei tronchi sovraortici è indicato come accertamento integrativo nei pazienti asintomatici con soffio laterocervicale, con arteriopatia periferica, con aneurisma aortico, nei coronaropatici, nei soggetti con età superiore a 65 anni con fattori di rischio multipli e nei pazienti candidati ad un intervento di chirurgia vascolare maggiore e nei pazienti con patologia vascolare retinica.

Raccomandazione 2, Grado C

L’estrema variabilità dei criteri ultrasonografici proposti in letteratura per classificare la stenosi è indicativa di quanto la metodica sia operatore e macchina dipendente.

Per tale motivo è necessaria una validazione locale dei criteri ultrasonografici per classificare la stenosi comprensiva di un programma di controlli della qualità nel tempo. La validazione presuppone la collaborazione tra laboratorio, chirurgo vascolare e angioradiologo⁸.

Lo studio eco-Doppler è indicato nella valutazione della progressione della placca nei pazienti in cui è già stata diagnosticata una stenosi carotidea per la quale non è momentaneamente indicato un trattamento chirurgico o endovascolare, e nel follow-up dei pazienti trattati.

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Il Doppler trans-cranico e l’eco color Doppler trans-cranico permettono, con sensibilità del 91% e specificità del 100%, lo studio del circolo intracranico. Il loro impiego nei casi sintomatici ed asintomatici obiettiva:

- stenosi o trombosi intracraniche

- la riserva vasomotoria cerebrale, la funzionalità residua della circolazione intracranica, l’efficienza del Willis

- emostorni intracranici secondari a lesioni dei TSA (furto succlavia, furto carotido-vertebrale, occlusione carotide comune)

- eventi microembolici in presenza di lesioni potenzialmente emboligene - aneurismi intracranici o malformazioni artero-venose

L’angio-TC e l’angio RM dei vasi del collo sono metodiche diagnostiche integrative e vengono proposte dallo specialista solo in determinate circostanze.

L’imaging radiologico con angio-TC o angio-RM deve essere riservato allo studio di:

– patologie multifocali dei tronchi sopraortici (in pazienti sintomatici)

– studio dell’arco aortico per sospetta patologia ateroembolica (ulcere penetranti, trombosi parietale)

– per completamento diagnostico dei vasi intracranici dove sia ritenuto opportuno ai fini di una pianificazioni terapeutica

– ai pazienti nei quali è già stato ipotizzato un trattamento chirurgico o endovascolare e l’equipe chirurgica non sia solita pianificare un intervento sulla sola scorta degli accertamenti non invasivi

– Eco-color-Doppler di insufficiente valore diagnostico (per esempio per calcificazioni importanti) con sospetta lesione significativa dei vasi extracranici sotto il profilo clinico o emodinamico

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– Eco-Doppler transcranico non eseguibile o non diagnostico o che identifica una patologia tandem dei vasi intracranici che si ritiene opportuno identificare e qualificare con maggior precisione

La TC cerebrale o la RM cerebrale assumono importanza diagnostica nei casi clinicamenti asintomatici per evidenziare pregresse ischemie e quindi valutarli come sintomatici

L’angiografia è ancora il “gold standard” di riferimento per la validazione di altre metodiche, ma in considerazione della sua maggiore pericolosità e della attuale attendibilità delle altre diagnostiche la Consensus Conference di Parigi del 1994 ha stabilito l’utilità del ricorso all’indagine angiografica solo nel caso di discrepanza fra i dati ultrasonografici e quelli ottenuti con angio-RM.

L’angiografia può essere riservata :

– ai pazienti nei quali è già stato ipotizzato un trattamento chirurgico o endovascolare e l’equipe chirurgica non sia solita pianificare un intervento sulla sola scorta degli accertamenti non invasivi

– nei pazienti in cui l’imaging radiologico non è possibile per la mancata dotazione di apparecchiature adeguate o per l’impossibilità di inviare il paziente dove esistono queste diagnostiche o, infine, per la presenza di corpi metallici che producano artefatti o che impediscano l’indagine qualora la diagnostica non invasiva non sia stata di sufficiente chiarimento o non correlabile con la clinica

– nel sospetto di vasculiti, dissezioni, malformazioni e anomalie del circolo cerebrale come completamento della valutazione diagnostica per immagini.

– nei pazienti affetti da claustrofobia Raccomandazione 5, Grado C

INDICAZIONI ALLA TEA CAROTIDEA

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Dato il rischio qualitativo della chirurgia carotidea, le complicanze maggiori o minori legate all’atto chirurgico diventano accettabili in centri in cui il tasso combinato morbilità neurologica/mortalità non siano superiori in relazione allo stadio clinico: 3% per gli asintomatici, 5% per i sintomatici.

E’ necessario quindi che ogni centro conosca la propria reale incidenza di morbilità maggiore e mortalità perioperatorie in relazione ai vari stadi clinici.

Pazienti asintomatici

In pazienti con rischio chirurgico < 3% e spettanza di vita di almeno 5 anni^6-

9:

1. Indicazioni dimostrate :

- stenosi > 60% complicata o non, indipendentemente dall’asse carotideo controlaterale;

2. Indicazioni accettabili ma non dimostrate:

- stenosi > 60% complicata o non, indipendentemente dall’asse carotideo

controlaterale e in

associazione a rivascolarizzazione miocardica;

3. Indicazioni incerte :

- stenosi 50% complicata, indipendentemente dall’asse carotideo controlaterale.

In pazienti con rischio chirurgico tra 3% e 5%

1. Indicazioni dimostrate: nessuna

2. Indicazioni accettabili ma non dimostrate

- stenosi > 75% complicata o non con asse carotideo controlaterale >75%

o occluso

3. Indicazioni incerte:

- stenosi > 75% complicata o non, indipendentemente dall’asse carotideo controlaterale

- stenosi monolaterale o bilaterale>75% con indicazione a rivascolarizzazione miocardica

In pazienti con rischio chirurgico tra 5% e 10%

1. Indicazioni dimostrate:

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- nessuna

- stenosi >75% complicata o non e indipendentemente dall’asse carotideo controlaterale

- stenosi mono o bilaterale >75% con indicazione a rivascolarizzazione miocardica

4. Indicazioni inappropriate :

- stenosi < 50% complicata o non indipendentemente dall’asse carotideo controlaterale

Le evidenze sull’efficacia dell’endoarteriectomia nella stenosi carotidea asintomatica sono state definite anche se sono auspicabili revisioni sistematiche^10-18 che stratifichino i vari fattori di rischio medico e chirurgico, onde individuare i sottogruppi a maggior rischio di ictus se non operati e quindi a netto beneficio dall’intervento, che risulta evidente e con vantaggio progressivo negli anni a partire solo dal terzo anno successivo alla procedura^19-

22.

L’intervento di endoarteriectomia in caso di stenosi carotidea asintomatica uguale o maggiore al 60% (valutata con il metodo NASCET) è indicato solo se il rischio perioperatorio di complicanze gravi è inferiore al 3% e comunque offre un beneficio modesto in termini di riduzione assoluta di rischio.

Pazienti sintomatici

1. Indicazioni dimostrate^4,5:

- stenosi omolaterale all’evento ischemico > 70% complicata o non in paziente con TIA;

- minor stroke con stenosi omolaterale >70% complicata o non con segni TAC/RMN di stabilizzazione focolaio ischemico;

- TIA crescendo con stenosi> 70%;

- trombosi acuta della carotide datante da meno di ore 6 e senza turbe coscienza.

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- stenosi omolaterale all’evento ischemico compresa tra 50% e 70%

complicata o non.

- stroke in evolution datante da non più di ore 6-8;

- major stroke con stato di coscienza integro con segni TAC /RMN di stabilizzazione focolaio ischemico.

4. Indicazioni inappropriate

- tutti i casi con stenosi <50% metodo ECST.

Nel caso di stenosi carotidea sintomatica, la endoarteriectomia comporta un modesto beneficio per gradi di stenosi tra 50% e 69% (NNT 22 per ogni ictus ipsilaterale, NNT non significativo per ictus disabilitante e morte), ed un elevato beneficio per stenosi tra 70% e 99% (NNT 6 e 14 rispettivamente), purché in assenza di near occlusion. In pazienti con near occlusion il beneficio è marginale^23,26.

Nella stenosi carotidea sintomatica (entro 6 mesi) uguale o maggiore del 70% (valutata con il metodo NASCET) è indicata l’endoarteriectomia carotidea.

Nella stenosi carotidea sintomatica inferiore al 50% (valutata con il metodo NASCET) l’endoarteriectomia carotidea non è indicata.

Nella stenosi carotidea sintomatica compresa fra il 50% ed il 69% (valutata con il metodo NASCET) l’endoarteriectomia carotidea è indicata anche se il beneficio è modesto, almeno per i primi anni di follow-up, pur crescendo negli anni successivi.

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Nella stenosi carotidea sintomatica compresa fra il 50% ed i 69% (valutata con il metodo NASCET) l’endoarteriectomia carotidea è indicata con netto beneficio solo nei pazienti a più alto rischio meglio se definito con modelli predittivi validati (pazienti con ischemia recente, sintomi cerebrali e non oculari, placca ulcerata, età più avanzata, di sesso maschile, non diabetici).

In caso di stenosi carotidea sintomatica, nella decisione sul timing dell’endoarteriectomia è indicato considerare sia le caratteristiche dell’evento clinico che i reperti della TC cerebrale:

1. in caso di TIA, minor stroke o deficit neurologico stabilizzato con TC normale o con lesioni minime è indicata la chirurgia quanto più precoce possibile, cioè entro le prime due settimane dall’evento clinico;

2. in caso di in caso di ictus disabilitante o infarto esteso e/o edema cerebrale alla TC non è indicata la chirurgia precoce.

INDICAZIONI ALLO STENTING CAROTIDEO

Siccome l’attuale evidenza rimane insufficiente per quantità e qualità di dati, l’endarterectomia non dovrebbe essere rimpiazzata con procedure endovascolari nella correzione, in elezione, della stenosi carotidea.

Lo stenting carotideo, se eseguito con livelli adeguati di qualità procedurale, dovrebbe essere usato al posto dell’endoarterectomia in presenza di gravi comorbilità cardiovascolari.

Siccome i risultati a breve termine dello stenting carotideo sono meno influenzati dalle comorbilità, in molti trial è stato considerato particolarmente indicato per i pazienti ad alto rischio chirurgico.

Questa è la definizione corrente di “pazienti ad alto rischio chirurgico” :

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− scompenso cardiaco congestizio (NYHA III/IV) e/o grave disfunzione del ventricolo sinistro;

− necessità di un intervento cardiochirurgico entro 6 settimane;

− recente infarto miocardio (>24 h e <4 sett);

− angina instabile (CCS III/IV);

− grave broncopneumopatia

− occlusione della carotide controlaterale;

− paralisi dei nervi laringei controlaterali;

− radioterapia del collo;

− pregressa TEA carotidea con restenosi;

− lesioni cervicali alte della carotide interna/lesioni sottoclaveari della carotide comune;

− gravi lesioni tandem;

− età >80 anni;

Lo stenting carotideo, se eseguito con adeguati livelli di qualità procedurale, dovrebbe essere usato al posto dell’endarterectomia in casi selezionati:

restenosi in pregresse endarterectomie, stenosi che si estendono distalmente a livello intracranico, stenosi post-irradiazione.

Lo stenting carotideo non dovrebbe essere eseguito quando si sospetti la presenza di un trombo endoluminale o di materiale tromboembolico od in presenza di vasi sovraortici marcatamente tortuosi.

Raccomandazione 13, Grado D

Lo stenting carotideo dovrebbe essere eseguito, con un’adeguata protezione cerebrale, usando sistemi con il quale l’operatore abbia familiarità, pratica ed esperienza.

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I pazienti senza una precisa indicazione al trattamento chirurgico o endovascolare dovrebbero essere valutati da un team multidisciplinare, il quale dovrebbe proporre, basandosi sulle condizioni specifiche del paziente e sulle sue preferenze, la procedura che risulti migliore all’analisi dei rischi e dei benefici. Questi pazienti potrebbero inoltre, con il loro consenso, essere randomizzati per gli studi comparativi tuttora in corso, aiutando a definire standard più chiari per i pazienti futuri^27-29.

SCELTA DEL TRATTAMENTO

Stabilire l’indicazione per l’endarterectomia o lo stenting è una condizione in cui i principi di una integrazione multidisciplinare trovano una applicazione paradigmatica, ma anche una condizione in cui non è disponibile nessun diretto supporto dalla letteratura. Di conseguenza, sono disponibili solo considerazioni razionali per ottenere una raccomandazione, espresse nella forma, al più, di un good practise point (GPP).

Gli elementi da prendere in considerazione sono:

- la struttura del team locale e gli standard applicabili alle procedure d’intervento se esistenti;

- le condizioni oggettive dell’ipotetico paziente stabilite attraverso un’intensa collaborazione che dovrebbe includere almeno un medico esperto nella prevenzione e nella gestione dello stroke, un neurologo esperto in malattie cerebrovascolari, un esperto di chirurgia vascolare, un esperto di imaging, un esperto di procedure endovascolari, un esperto nella gestione globale del paziente all’interno della struttura;

- è importante che tutti gli esperti partecipanti posseggano nel loro specifico campo quella “competenza e quel giudizio che il singolo medico acquisisce attraverso l’esperienza e la pratica clinica” e mostrino “la sapiente identificazione e l’uso compassionevole delle richieste, dei diritti e delle preferenze dei singoli pazienti, nel prendere decisioni riguardo al loro trattamento”,

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- il team dovrebbe avere un coordinatore, la cui precisa figura non è di assoluta importanza finchè lui o lei è autorevole e capace di stabilire una buona interazione con i colleghi e con il paziente.

È responsabilità del coordinatore del team: promuovere la preparazione e il continuo aggiornamento delle procedure standard con cui opera il team;

valutare il grado di risorse richieste all’interno della specifica struttura (in collaborazione con la parte direttiva); stabilire le procedure per indagare e comprendere le richieste e le preferenze dei pazienti che potrebbero influenzare la decisione finale; ottenere il consenso informato del paziente alla procedura, qualunque essa sia (in una forma accettata dal Comitato Etico della struttura, considerandolo parte integrante delle procedure standard).

È una responsabilità collettiva del team: tenersi aggiornati sulla migliore evidenza esterna disponibile, che in questo preciso momento è riassunta nel consenso e nelle review sistematiche citate all’interno di questo documento;

considerare le raccomandazioni della miglior evidenza esterna in relazione alle disponibilità della struttura; registrare i risultati del team (in accordo alla lista di elementi standardizzati in questo consenso; vedi in seguito); valutare il punto critico di rischi associati allo stenting carotideo e all’endarterectomia per ogni specifica condizione. Queste valutazioni dovrebbero essere fatte quando si propende per una procedura nello specifico caso, riferendosi alle percentuali standardizzate di complicanze date in questo consenso, e comunicando queste informazioni al paziente quando si richiede la sua preferenza e quando è richiesto il consenso informato alla procedura. Inoltre, è responsabilità collettiva del team prendere una decisione razionale, presa non soltanto per soddisfare le raccomandazioni indicate in questo documento nel caso specifico. Infine, si raccomanda che il team registri ciascuna decisione e i principali criteri che hanno condotto a quel tipo di scelta, per prevenire possibili problematiche medico-legali.

Ciascuna struttura che abbia disponibilità di team capaci di eseguire un intervento di endarterectomia o di stenting così come raccomandato in queste linee guida dovrebbe stabilire SOPs basandosi sul tipo di procedura scelta. Ad eccezione dei casi in cui le indicazioni stabiliscono in maniera

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chiara una delle due procedure la scelta deve essere fatta da un team che include un esperto di stroke e gli esperti di tutte le discipline coinvolte coordinati da un team leader scelto in base alle SOPs locali. La decisione dovrebbe essere presa in considerazione dei rischi di complicazioni peri- e post-chirurgiche di entrambe le procedure nella singola struttura così come la preferenza del paziente e la disponibilità locale di risorse e strutture. La percentuale di rischio della struttura dovrebbe essere comunicata al paziente o ad un suo rappresentante legale al momento della richiesta del consenso informato all’intervento.

Good Practise Point

Una struttura che abbia disponibilità di team in grado di eseguire esclusivamente endarterectomia o stenting dovrebbe valutare ciascun ipotetico paziente in accordo alle stesse possibilità di intervento di una struttura capace di eseguire entrambe le procedure, con l’aiuto di quegli esperti esterni che siano necessari ed eseguire o inviare il soggetto ad una struttura capace di eseguire la procedura alternativa che si renda necessaria, secondo il miglior bilanciamento tra benefici e rischi per tale soggetto così come sia emersa dalla valutazione multidisciplinare. Informazioni sulle procedure alterative disponibili e i loro rischi dovrebbero essere dati in ogni caso al paziente al momento della richiesta del consenso informato.

Good Practise Point

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