19 ноября 2020 года

Термозависимая продукция медицинского назначения в холодовой цепи Расширенной программы иммунизации

Совместное заявление ВОЗ и ЮНИСЕФ, призывающее к более тесной интеграции цепочек поставок товаров медицинского назначения для

чувствительных к температуре фармацевтических препаратов там, где это необходимо

19 ноября 2020 года

Введение

После официального объявления COVID-19 имеющей международное значение чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита (GPEI) выпустили временное руководство как по плановой, так и по дополнительной иммунизации. Пандемия и ответные меры в разных странах вызывают напряжение в работе холодовой цепи из-за резкого увеличения объемов, необходимых для хранения чувствительных к температуре диагностических и терапевтических препаратов для COVID-19. Это требует гибкости от уже существующих систем холодовой цепи для управления излишками вакцины и других жизненно важных товаров медицинского назначения, а также для обеспечения непрерывности оказания комплексных медицинских услуг.

ВОЗ и Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) подтверждают важность безопасной, реальной и рентабельной интеграции термочувствительных товаров медицинского назначения в систему холодовой цепи Расширенной программы иммунизации (РПИ).

В этом совместном заявлении такая интеграция рассматривается как практическое решение и дана ссылка на инструменты планирования и другие существующие механизмы для разработки и внедрения безопасной и эффективной интегрированной системы холодовой цепи.

Обеспечение безопасности требует признания рисков, связанных с интеграцией холодовой цепи, и наличия достаточных возможностей и механизмов для снижения этих рисков.

Справочная информация

11 марта 2020 года ВОЗ объявила COVID-19 имеющей международное значение чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения (1). С тех пор многие страны приняли строгие меры по борьбе с распространением болезни в сообществах. 24 марта 2020 года Инициатива GPEI и, в частности, Совет по надзору за полиомиелитом рекомендовали приостановить все прививочные кампании против полиомиелита до тех пор, пока пандемия COVID-19 сохраняет активность(2).

Некоторые страны создали также субнациональные лаборатории для тестирования на COVID-19. Для удовлетворения возникшего повышенного спроса, вероятно, можно использовать существующие национальные и субнациональные помещения и оборудование в системах холодовой цепи, чтобы разместить наборы для тестирования, реагенты и другие лабораторные принадлежности, требующие хранения в холодильнике. Нарушенные графики доставки и необходимость хранить другие термочувствительные товары медицинского назначения, включая диагностические и терапевтические препараты для COVID-19, вызывают значительное напряжение существующих возможностей холодовой цепи и изменяют баланс поставок и запасов.

Обзор

«Холодовая цепь» — это система хранения и транспортировки термочувствительной продукции при рекомендуемых температурах от места производства до места использования (3). Эффективное управление холодовой цепью является ключом к поддержанию безопасности и эффективности вакцин и термочувствительных фармацевтических препаратов во время хранения, транспортировки и оказания услуг (4).

Проблемы в поддержании этой холодовой цепи могут нанести вред или ограничить доступ к жизненно важным лекарствам и привести к высокому уровню списания продукции. Для обеспечения эффективности и качества медицинской помощи системы здравоохранения должны обеспечивать надлежащее управление всей медицинской продукцией холодовой цепи на протяжении всей цепочки поставок от производителя до точки использования.

В мае 2015 года ВОЗ и ЮНИСЕФ опубликовали совместное заявление, допускающее интеграцию других товаров медицинского назначения в систему холодовой цепи для вакцин, если это будет возможно выполнить безопасным и эффективным образом (5).

Это заявление остается в силе и обновляется для охвата дополнительных медицинских товаров, включая, помимо прочего, лекарства, лабораторные реактивы и тестовые наборы, используемые для COVID-19, при условии полного соблюдения передовых методов хранения, обращения и маркировки, чтобы всегда можно было четко различать невакцинные препараты от вакцин и разбавителей. Странам необходимо обеспечивать достаточную гибкость их систем холодовой цепи для управления колебаниями вследствие логистических ограничений, вызванных чрезвычайными ситуациями в области здравоохранения, такими как пандемия COVID-19, и дополнительными требованиями, предъявляемыми к объемам холодовой цепи из-за терапевтических и диагностических средств для COVID-19, а также для того, чтобы потом наверстать упущенное в ходе плановой/дополнительной иммунизации в дополнение к другим элементам холодовой цепи, используемым для оказания жизненно важных медицинских услуг.

Стратегия интеграции жизненно важных вакцин и невакцинных препаратов в холодовую цепь способствует справедливости и достижению всеобщего охвата услугами здравоохранения. Некоторые из преимуществ такого подхода включают обеспечение безопасного хранения и доступности качественных вакцин, терапевтических и диагностических препаратов, обеспечение непрерывного предоставления жизненно важных медицинских услуг и достижение экономической эффективности при хранении, обращении, управлении и транспортировке (6).

Стратегия интеграции холодовой цепи не является полностью безопасной. Хотя некоторые риски могут возникать во время хранения и доставки, основной проблемой является риск побочных проявлений после иммунизации (ПППИ) вследствие ошибок, связанных с иммунизацией. К выбору и применению неправильного препарата может легко привести неправильное разделение и маркировка препаратов в холодовой цепи, что может стать причиной ПППИ. Серьезный инцидент с ПППИ может поставить под угрозу общественное доверие к программе иммунизации. Применительно к лекарствам, неправильное введение препарата может поставить под угрозу здоровье и жизнь пациента из-за отказа от соответствующего лечения. Эти риски можно снизить с помощью надлежащего обучения, мониторинга и надзора, а также полного соблюдения медицинскими работниками стандартов по применению лекарств/вакцин и эффективному управлению системами холодовой цепи и цепочками поставок (6).

В этом новом совместном заявлении содержатся дальнейшие указания о том, каким образом страны могут снизить риски и максимально использовать преимущества интегрированной холодовой цепи.

Рекомендации ВОЗ и ЮНИСЕФ

В руководящие материалы ВОЗ и ЮНИСЕФ включены общие формулировки, предполагающие, что при соблюдении основных положений другие препараты можно безопасно размещать в холодовой цепи для вакцин (5).

Эти положения включают:

1. соблюдение надлежащей практики хранения в соответствии с руководством ВОЗ по хранению и транспортировке чувствительных к времени и температуре фармацевтических продуктов (7); и

2. четкую маркировку и постоянное физическое разделение невакцинных препаратов от вакцин и разбавителей.

В апреле 2014 года Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ (SAGE) по иммунизации (8) одобрила рекомендацию Консультативного комитета ВОЗ по практике иммунизации (IPAC) об активизации усилий по сближению и интеграции цепочек поставок товаров медицинского назначения, включая холодовые цепи (9). В руководстве ВОЗ

«Иммунизация на практике» за 2015 год (10) также приводятся конкретные примеры того, каким образом можно

безопасно интегрировать другие термочувствительные товары медицинского назначения в холодильники для вакцин в медицинских центрах. Кроме того, руководство ВОЗ по хранению и транспортировке чувствительных к времени и температуре фармацевтических продуктов можно найти в Серии технических отчетов ВОЗ, № 961, 2011 г., Приложение 9 (7).

В контексте пандемии COVID-19 это руководство было дополнительно расширено, чтобы интегрировать хранение и транспортировку термочувствительных терапевтических средств, лабораторных реагентов и тест-наборов для COVID- 19 в систему холодовой цепи вакцин. Тем не менее, холодильники и контейнеры для вакцин РПИ НИКОГДА не следует использовать для хранения лабораторных проб или образцов COVID-19 — для предотвращения заражения вакцин и других фармацевтических и лабораторных продуктов (11). Несмотря на потребность подтверждающего тестирования на COVID-19, которое может повлечь за собой временное хранение образцов в емкостях холодовой цепи перед транспортировкой для тестирования в справочные лаборатории, крайне важно, чтобы эта рекомендация соблюдалась.

Совместное заявление ВОЗ и ЮНИСЕФ о безопасной интеграции

Поскольку к системам холодовой цепи в странах предъявляются повышенные требования, необходимо еще раз подчеркнуть, что:

1. Разрешается использовать систему холодовой цепи РПИ / вакцин для хранения и транспортировки соответствующих термочувствительных фармацевтических препаратов при условии постоянного соблюдения маркировки и разделения вакцин и невакцинных продуктов.

2. Необходимо соблюдать руководство ВОЗ и ЮНИСЕФ по безопасной интеграции, чтобы гарантировать качество и эффективность всех товаров медицинского назначения в общем хранилище.

3. Решение об интеграции должно быть основано на анализе пользы и риска, оценке потенциала холодовой цепи и плане интеграции.

С этой целью ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют:

1. Тщательная оценка пользы и риска интеграции холодовой цепи в контексте страны и использование этой информации для принятия решений и выработки регламентирующих документов, усиления потенциала эпиднадзора и реагирования на ПППИ, а также наращивания потенциала медицинских работников для безопасного внедрения интеграции, особенно в пунктах оказания услуг.

2. Безопасная интеграция термочувствительных фармацевтических препаратов (включая, помимо прочего, средства диагностики и лечения COVID-19, окситоцин, инсулин и требующие охлаждения диагностические наборы и препараты для лечения ВИЧ) с вакцинными препаратами в системе холодовой цепи требует принятия оптимальных условий хранения и методов обращения, включая надлежащую маркировку и разделение, позволяющую четко отличать невакцинные препараты от вакцин и разбавителей, а также соблюдение стандартов безопасной практики приема лекарств (12) (например, пять «прав» введения лекарств/вакцин), особенно в пунктах оказания услуг.

3. Комплексная оценка существующего потенциала холодовой цепи, дизайна системы цепочки поставок, регламентирующих документов и инвентаризация запасов вакцин до интеграции невакцинных препаратов в систему холодовой цепи для вакцины в целях надлежащего руководства планированием, включая разработку соответствующих стандартных операционных процедур (СОП), системы управления информацией, учебных материалов и рабочих пособий.

В частности, ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют следующее:

1. Соображения безопасности

• Если в рамках холодовой цепи имеется различное оборудование, то вакцины и разбавители следует хранить отдельно от других термочувствительных товаров медицинского назначения.

• Прежде чем страна включит невакцинные препараты в цепочку поставок РПИ, весь персонал, работающий с препаратами в цепочке поставок, должен пройти обучение по обновленным СОП и руководящим принципам

безопасности, чтобы обеспечить эффективную интеграцию и снизить вероятность ошибочного распознания различных препаратов.

• Для любого нового персонала, назначенного для управления цепочкой поставок вакцин и препаратов, в том числе персонала, перепрофилированного для повышения потенциала по COVID-19, странам рекомендуется использовать доступные инновационные учебные материалы. Обучение должно гарантировать, что сотрудники, ответственные за управление холодовой цепью, получат базовые знания по управлению цепочкой поставок и обращению с товарами медицинского назначения, чувствительными к температуре.

• Для безопасного разделения невакцинных препаратов, вакцин и разбавителей, в общем оборудовании холодовой цепи каждому препарату следует выделить специально помеченное место.

• Если из-за ограниченных объемов хранения выделить отдельное место для каждого препарата невозможно, то руководители и медицинские работники должны принять решения, позволяющие быстро и четко отличать вакцины от других препаратов, например, нанести четкие и однозначные визуальные метки на внешнюю упаковку.

• Во время хранения и транспортировки следует убедиться, что фармацевтические препараты и вакцины хранятся в заводской вторичной упаковке, предоставленной производителями.

• Страны должны учитывать возможность изменения графиков получения и распределения вакцин и соответствующих фармацевтических препаратов там и тогда, когда в этом возникает потребность, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на холодовую цепь.

• Необходимо обеспечить постоянный мониторинг и наблюдение на уровне учреждения, чтобы гарантировать в точках оказания услуг последовательное соблюдение пяти «прав» по введению лекарств/вакцин (например, правильный продукт, правильная доза, правильный пациент, правильный способ и правильное время).

2. Оценка и прогнозирование потенциала холодовой цепи

• При планировании будущего расширения мощностей холодовой цепи странам рекомендуется рассмотреть возможность подключения дополнительно 25–30% складских площадей — в зависимости от обычного прогноза и планируемого интервала цепочки поставок — для увеличения мощности на период чрезвычайной ситуации. Это должно быть четко сформулировано и согласовано с планом действий при чрезвычайных ситуациях в холодовой цепи и с планом готовности к чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения.

• Страны должны актуализировать список всех потенциальных объектов (государственных и/или частных) с функциональным оборудованием для холодовой цепи в целях обеспечения обновленного перечня оборудования для холодовой цепи и его повышенной пропускной способности, особенно в контексте пандемии COVID-19.

• Странам рекомендуется использовать данные последних оценок, таких как Эффективное управление вакцинами (EVM) ВОЗ-ЮНИСЕФ (13), Платформа оптимизации оборудования холодовой цепи (CCEOP) (14), анализ соответствующих систем или картирование холодовой цепи, чтобы определить имеющийся потенциал холодовой цепи и возможность интеграции хранения вакцин и соответствующих невакцинных препаратов в систему холодовой цепи РПИ. При их отсутствии следует провести быструю оценку, чтобы убедиться в достаточности объемов и соответствии требуемой температуре хранения.

• Чтобы понять, какой общий объем хранилища может потребоваться, страны могут использовать существующий инструмент прогнозирования логистики ВОЗ-ЮНИСЕФ РПИ (15) и инструмент прогнозирования основных запасов ВОЗ для COVID-19 (ESFT) (16).

• Если существующих мощностей недостаточно для размещения всех чувствительных к температуре товаров медицинского назначения, или если требуемые температуры хранения выходят за пределы обычных диапазонов, используемых для хранения вакцин, странам рекомендуется рассмотреть такие варианты управления избыточными запасами, как:

­ планирование размещения на хранение каждого товара медицинского назначения с учетом потребностей в нем, стратегии доставки, термочувствительности, объема упаковки и т.д.;

­ корректировка частоты размещения на хранение в зависимости от мощности холодовой цепи и ее коэффициента использования;

­ использование любого доступного и функционального оборудования холодовой цепи, прошедшего предварительную квалификацию ВОЗ (17); и

­ ввод в эксплуатацию частных холодовых цепей, позволяющих поддерживать температуру для безопасного хранения препаратов.

3. Интеграция и документация

• Странам следует рассмотреть возможность интеграции термочувствительных товаров медицинского назначения, включая, помимо прочего, средства диагностики и лечения COVID-19, окситоцин, инсулин и требующие охлаждения диагностические наборы и препараты для лечения ВИЧ, в национальную систему холодовой цепи РПИ (включая хранение и транспортировку) там, где это безопасно и выполнимо.

• Интеграция не должна ограничиваться лишь физически совместным хранением, она должна распространяться и на регистрацию, отчетность и мониторинг всех поставок с использованием одного и того же оборудования / объекта холодовой цепи в целях обеспечения надлежащего управления.

• Страны должны вовлекать весь персонал, управляющий программами здравоохранения и системой цепочки поставок для здравоохранения, в процесс разработки/обновления соответствующих инструкций, регламентирующих документов и СОП согласно международным руководствам.

• В рамках управления рисками странам рекомендуется укреплять свои системы эпиднадзора и реагирования на ПППИ (18).

• Странам рекомендуется предусматривать достаточный переходный период или постепенное внедрение интеграции холодовой цепи для обеспечения ее эффективности и безопасности. Полезными отправными точками для изучения интеграции с вакцинами могут быть чувствительные к температуре препараты, которые обычно используются в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, включая, помимо прочего, наборы для тестирования на ВИЧ, некоторые препараты для материнского здоровья, такие как окситоцин и инсулин (6).

• Необходимо убедиться в наличии систем надзора за персоналом, мониторинга температуры и обслуживания оборудования холодовой цепи с учетом возросшей стоимости (как в денежном выражении, так и в плане удовлетворения медицинских потребностей) совместно хранимых товаров медицинского назначения, особенно при возможном накоплении вакцин и фармацевтических препаратов из-за перебоев в предоставлении услуг и запланированной деятельности.

• Внимательно отслеживайте ход интеграции холодовой цепи на всех уровнях и используйте собранные данные для извлечения уроков при корректирующих действиях и изменении планов.

• Странам, использующим холодовую цепь в рамках проведения клинических испытаний новых вакцин или товаров медицинского назначения, рекомендуется добросовестно соблюдать протоколы обращения, хранения и транспортировки, характерные для нового тестируемого препарата.

­ Необходимо тщательно отслеживать и регистрировать температуру оборудования холодовой цепи, используемого в клинических испытаниях. Любые колебания температуры должны быть зарегистрированы и представлены в отчете согласно протоколу. Поэтому для точной регистрации температуры хранения испытуемого препарата рекомендуется установить оборудование холодовой цепи с устройством непрерывного контроля температуры.

­ Все недавно разработанные термочувствительные товары медицинского назначения, проходящие клинические испытания, должны быть в системе холодовой цепи надлежащим образом маркированы и физически отделены от вакцин и фармацевтических препаратов.

• Странам рекомендуется документировать опыт и передовую практику в качестве основы для будущих регламентирующих документов и рекомендаций.

4. Коммуникация и координация

• Странам следует рассмотреть возможность разработки коммуникационной стратегии, чтобы все заинтересованные стороны и исполнители были хорошо информированы о соответствующих регламентирующих документах, руководящих принципах и СОП в рамках интегрированной стратегии использования холодовой цепи.

• Соответствующие информационные и адаптационные материалы, включая рабочие инструкции и стандартную маркировку, должны быть доступны для всего заинтересованного персонала, особенно на складах нижнего уровня и в пунктах оказания услуг.

• У каждого сотрудника, ответственного за управление интегрированными системами холодовой цепи и цепочки поставок, должны быть письменные и четко определенные роли и обязанности.

• Создать координационный механизм для обеспечения своевременного уведомления и реагирования на инциденты с ПППИ.

Список литературы

1. Вступительное слово Генерального директора ВОЗ на брифинге для СМИ по COVID-19. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 11 марта 2020 г. (https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s- opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020).

2. Ликвидация полиомиелита в контексте пандемии COVID-19: обновленные срочные рекомендации по странам и регионам. Совет по надзору за полиомиелитом. Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита; 11 мая 2020 г. (http://polioeradication.org/wp-content/uploads/2020/03/updated-POB-country-and-regional-recommendations-

20200526.pdf).

3. Логистика РПИ: холодовая цепь. Эфиопия: Африканское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения; 2020 г. (https://www.who.int/countries/eth/areas/immunization/epi_logistics/en/index1.html).

4. Crichton B. Хранить в прохладном месте: воздействие высоких температур на лекарства в общей практике во время периода аномально жаркой погоды в Великобритании. J R Soc Med. 2004;97(7):328-329. doi:10.1258/jrsm.97.7.328 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1079525/).

5. Совместное заявление ВОЗ-ЮНИСЕФ: термочувствительные товары медицинского назначения в холодовой цепи Расширенной программы иммунизации. Женева: Всемирная организация здравоохранения; май 2015 г.

6. ВОЗ, PATH. Интеграция цепочек поставок вакцин с цепочками поставок других товаров медицинского назначения:

основа для принятия решений. Сиэтл (штат Вашингтон): Всемирная организация здравоохранения, PATH; 2013 г.

(https://www.who.int/immunization/programmes_systems/supply_chain/optimize/vaccine_supply_chains_integration_repor t.pdf?ua=1).

7. Типовое руководство по хранению и транспортировке фармацевтических продуктов, чувствительных ко времени и температуре. Серия технических отчетов ВОЗ, № 961, Приложение 9. Женева: Всемирная организация

здравоохранения; 2011 г.

(https://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/quality_assurance/ModelGuidanceForStorageTransportTRS961Annex 9.pdf?ua=1).

8. Встреча экспертов Стратегической консультативной группы по иммунизации — выводы и рекомендации. WER.

2014;89(21):221-236 (https://www.who.int/wer/2014/wer8921.pdf?ua=1).

9. Цепочка поставок и логистика иммунизации: забытая, но важная система для национальных программ

иммунизации. Призыв к действию. Консультативный комитет ВОЗ по практике иммунизации. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2014 г. (https://www.who.int/immunization/documents/WHO_IVB_14.05/en/).

10. Иммунизация на практике: практическое руководство для медицинского персонала. WHO/IVB/04/06. Женева:

Всемирная организация здравоохранения; 2015 г. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/193412).

11. Лабораторное тестирование на новый коронавирус 2019 года (2019-nCoV) при подозрении на заболевание у человека. COVID-19: лабораторные анализы и диагностика. Временное руководство. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 19 марта 2020 г. (https://www.who.int/publications/i/item/10665-331501).

12. Grissinger M. Пять прав: пункт назначения без карты. PT. 2010;35(10):542 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2957754/).

13. Установка стандарта для цепочки поставок вакцин. Инициатива по эффективному управлению вакцинами. Женева:

Всемирная организация здравоохранения; 9 сентября 2019 г.

(https://www.who.int/immunization/programmes_systems/supply_chain/evm).

14. Платформа для оптимизации оборудования холодовой цепи: руководство по технологиям. Женева: Гави, Альянс вакцин; октябрь 2019 г. (https://www.gavi.org/sites/default/files/publications/Cold-chain-equipment-technology- guide.pdf).

15. Инструмент прогнозирования логистики РПИ. Управление вакцинами и логистическая поддержка.

Прогнозирование и оценка потребностей в вакцинах. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 14 февраля 2020 г. (https://www.who.int/immunization/programmes_systems/supply_chain/resources/tools/en/index3.html).

16. Инструмент прогнозирования основных запасов для COVID-19. Всемирная организация здравоохранения; 29 апреля 2020 г. (https://www.who.int/publications/m/item/covid-19-essential-supplies-forecasting-tool).

17. Каталог производительности, качества и безопасности. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 г.

(https://apps.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/pqs_catalogue/).

18. Глобальное руководство по надзору за побочными проявлениями после иммунизации. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2014 г. (https://www.who.int/vaccine_safety/publications/aefi_surveillance/en/).

Участники

• Штаб-квартира ВОЗ: всеобщий охват услугами здравоохранения и жизненный цикл, иммунизация, вакцины и биологические препараты, Расширенная программа иммунизации, лекарственные препараты и товары медицинского назначения.

• Региональные бюро ВОЗ: Африканское региональное бюро, Панамериканская организация здравоохранения, Региональное бюро Юго-Восточной Азии, Европейское региональное бюро, Региональное бюро Восточного Средиземноморья.

• Штаб-квартира ЮНИСЕФ: Программный отдел, Отдел снабжения.

• Региональные отделения ЮНИСЕФ: Региональное отделение по Ближнему Востоку и Северной Африке, Региональное отделение по Восточной и Южной Африке, Региональное отделение по Западной и Центральной Африке, Региональное отделение по Восточной Азии и Тихому океану.

• Гави, Альянс вакцин.

• Члены Руководящего комитета Альянса Гави по цепочке поставок для иммунизации:

­ Фонд Билла и Мелинды Гейтс (BMGF)

­ Инициатива Клинтона по доступу к услугам здравоохранения (CHAI)

­ John Snow Inc. (JSI)

­ Программа по совершенствованию технологий в здравоохранении (PATH)

­ Глобальный Фонд

­ VillageReach

­ Агентство США по международному развитию (USAID).

ВОЗ и ЮНИСЕФ продолжают внимательно следить за ситуацией на предмет изменений, которые могут повлиять на это совместное заявление. В случае изменения каких-либо факторов ВОЗ и ЮНИСЕФ опубликуют дополнительную информацию. В противном случае срок действия настоящего совместного заявления истечет через 5 лет после даты публикации.

Перевод на русский язык выполнен ЮНИСЕФ.

© Всемирная организация здравоохранения и Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ), 2021 г.

Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензии CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/Immunization/Cold_Chain/2020.1