Qualité : cet attracteur étrange…
Marie Adèle RIBEIRO-MARTHOUD IFSI Dijon Jeudi 7 février 2019
Un peu d’histoire…
• 1900 : industrialisation faire en quantité mais mise en cause de la qualité
• 1926 : Association Française de Normalisation (AFNOR)
• 1947 : International Standardization Organization (ISO) sur 147 pays
Un peu d’histoire…
• > 1970 : industrialisation
• > 1990 : Total Quality Management
• 1990 : Agence Nationale de l’Evaluation Médicale (ANDEM)
référentiels de bonnes pratiques
• 1996 : Accréditation puis certification
• Loi 4 mars 2002 : droit des patients
Loi du 4 mars 2002 : les suites…
Loi du 4 mars 2002 : les suites…
Loi du 4 mars 2002 : les suites…
Qualité : définitions
• Caractéristique de nature, bonne ou mauvaise, d'une chose ou d'une personne.
Centre National des Ressources Textuelles et Lexicales
• Aptitude d’ensemble des caractéristiques intrinsèques à satisfaire les exigences
Norme ISO 9000
• « Caractéristique d'un produit répondant à des normes préétablies et tirant de là une partie de sa valeur »
Henri Tézenas 1972
Qualité des soins
• « Les soins de haute qualité sont les soins visant à maximiser le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfices / risques à chaque étape du processus de soins. »
Avedis Donabedian, 1980
« … contribuent fortement à augmenter ou maintenir la qualité de vie et/ou la durée de vie. »
Les écarts de regard…
Usagers Professionnels
Écart de conception?
Écart de satisfaction ? Ecart de délivrance?
Écart de perception?
Qualité attendue Qualité voulue
Qualité perçue Qualité délivrée
Démarche qualité à l’hôpital
Organisation - Direction - Acteurs qualité - Professionnels…
Politique qualité - Orientations - Objectifs
- Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (CME)
Référentiels pour secteurs normés ou pas - Manuel qualité
- Procédures et protocoles - Enregistrements
Management de la qualité - Indicateurs, - Audits - Revues de direction - Suivis H
Les dimensions de la qualité des soins
Interaction ponctuelle
Épisode de soins
Organisation
Dimensions de la qualité des soins interaction ponctuelle
• Qualité technique – Justesse
– Exécution avec compétence et sécurité
• Qualité non technique
– Convenance de l’environnement physique – Humanisation : respect, courtoisie, soutien,
care
Dimension de la qualité des soins épisode de soins et organisation
• Épisode de soins – Continuité des soins – Globalité des soins
• Organisation
– Intégralité (gamme des services disponibles) – Accessibilité aux services
– Coordination
Les dimensions de la qualité des soins
Interaction ponctuelle Épisode de soins
Organisation Patient
Les dimensions de la qualité des soins les soins mis en œuvre par le patient
• Compliance:
suivre les recommandations médicales
• Observance :
prendre son traitement conformément aux recommandations médicales
Maladie? Santé?
Qualité des soins notion multidimensionnelle
Qualité des soins Soins efficaces
Soins adéquats
Soins sûrs Soins équitables
Soins accessibles
Soins continus
Soins efficients Soins associent le
patient
Les différents outils au service de la qualité la gestion documentaire
Un système de gestion documentaire qui définit principalement – Le mode d’élaboration et d’évolution des documents;
– La gestion de références (documentation source);
– L’élaboration de critères d’identification et de classification – La rédaction de procédures de vérification, de validation, de mise à
disposition des documents;
– Les dispositions relatives à la sécurité du contenu des documents Lexique, Manuel de certification des établissements de santé, V2010, avril 2011
Exigence HAS : critère certification (critère 5c-V2010)
...
Les types de documents concernés : la pyramide documentaire
(dans BlueKanGo_CHU Dijon )
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Organisation de la documentation autour de la tenue du dossier patient :
Document Institutionnel :
« GUIDE DU DOSSIER PATIENT Objet de ce document : décrire la politique de gestion et les responsabilités de chacun concernant la tenue du dossier patient Public concerné : tous les professionnels ayant une action sur le dossier patient
Guide Administratif Public concerné : Coordinatrices et Assistantes Médico-administratives, agents de la clientèle, guichet unique, archivistes
Guide de Production de soins : composés de l’ensemble des guides
métiers :
Niveau 2 = Volet théorique : But, Rôle et responsabilités, obligations légales, contenu
Niveau 3 = Volet pratique : mode opératoire des outils
Médecin Infirmier Diététicien Kiné Assistant
social ….
Niveau 1: principes généraux connus de tousNiveau 2: principes généraux spécifiques métiersNiveau 3 : procédures opératoires
Niveau 2 = Volet théorique : But, Rôle et responsabilités, obligations légales, contenu
Niveau 3 = Volet pratique : mode opératoire des outils
Les différents outils au service de la qualité le référentiel
• Référentiel
– Est « un cadre qui détermine, pour une structure,
• Les exigences
• Objectifs à atteindre
– Ces référentiels sont utilisés dans des activités d’évaluation
– Qui permettent à la structure de se situer par rapport à ces exigences et objectifs. »
» Actualités et Dossiers en Santé Publique, n° 35, juin 2001
Les sources de documentation d’un référentiel
Source
réglementaire Directives nationales ou européennes ; ordonnances, lois, décrets, arrêtés, circulaires, Code de la Santé Publique, Code du travail...
Source
professionnelle Les recommandations de pratique clinique ; Les conférences de consensus ; Les études scientifiques ; Les avis d’experts ;
Les guides d’évaluation des pratiques professionnelles ; Les protocoles nationaux ou locaux, reconnus et validés, conçus par l’Anaes/HAS, les sociétés savantes, un autre établissement ou l’équipe projet.
Source normative Les normes internationales ISO, les normes européennes (EN) et les normes françaises (NF) ; les normes professionnelles (normes de qualité des soins par exemple).
Référentiels
méthodologiques Guides de la HAS ou de toute autre entité développant les méthodes et outils de la qualité (AFNOR, ANESM, etc.).
Les différents outils au service de la qualité Les recommandations professionnelles
• « des propositions développées selon une méthode explicite pour aider le professionnel de santé et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données.
• Elles s’inscrivent dans un objectif
d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins »
HAS, glossaire
Les différents outils (au service de la qualité) les recommandations professionnelles
• …synthèse de l’état de l’art et des données de la science »
Suppose une réactualisation régulière
2010_guide_methodologique_recommandations _pour_la_pratique_clinique_HAS.pdf
Les différents outils au service de la qualité les recommandations professionnelles
Les recommandations professionnelles restent opposables aux professionnels
Conseil d’Etat (CE, du 26 septembre 2006, Conseil National de l’Ordre des Médecins)
In Guide relatif aux modalités d’accès au dossier médical du patient, CNEH, 2011
Les différents outils au service de la qualité les procédures
• « Dans le cadre d’une démarche qualité, la procédure est la manière spécifiée d’accomplir une activité».
Norme ISO 9000; 2000
• S’appuie sur des recommandations
• COMMENT faire ? QUAND?
Les différents outils au service de la qualité les procédures
Elles comportent
• L’objet
• Le domaine d’application de l’activité, l’intervenant, la manière de faire
• Le matériel utilisé et la façon dont est maîtrisée et enregistrée l’action
Les différents outils au service de la qualité Les protocoles
• « Le protocole est un guide d’application des procédures,
• Centré sur une cible (groupe, communauté, population),
• Présenté sous forme synthétique,
• Élaboré selon une méthodologie précise »
• C’est le descriptif de techniques à appliquer et/ou des consignes à observer dans certaines situations de soins ou pour l’administration d’un soin »
Protocoles de soins infirmiers, Guide du service infirmier no4, 1992
Les différents outils au service de la qualité les protocoles
• « Le protocole est un descriptif de
techniques à appliquer et/ou de consignes à observer » (ANAES)
Objet précis, adapté au contexte de mise en œuvre
• PS 2006-0003 - Prise en charge du patient décédé
Les autres différents outils au service de la qualité
• Fiche technique
« La fiche technique est la description méthodique et chronologique des opérations successives à effectuer pour la réalisation d’une tâche, d’un acte de soins. Elle doit être validée, remise à jour périodiquement et lors de chaque évolution technique, scientifique, législative ».
Guide du service de soins infirmiers, BO 92 – 13 bis, Ministère de la Santé
Préparation d’une seringue de médicaments injectables
Les autres différents outils au service de la qualité
• Mode opératoire : document qui décrit de manière détaillée un savoir-faire
• Fiche d’instruction: instruction spécifique concernant l’application d’un protocole
Cf. Les outils de bonnes pratiques et d’aide pour l’action de soins L.JOVIC, A.COMPAGNON, F.FABRE Recherche en soins infirmiers N° 69 - juin 2002 p41 à 40 accessible sur internet
De quoi parle-t-on ?
Protocole
Procédure opérationnelle
Fiche d’instructions Mode opératoire
Fiche technique
Références professionnelles infirmières
•Normes de qualité pour la pratiques des soins infirmiers
•Code de déontologie infirmière
Dossier patient
• Manuel qualité guide du dossier patient
• Procédures dossier patient : volet paramédical
dossier patient : volet infirmier
• Mode opératoire fiche de transmissions
• Enregistrements fiche de transmissions
Indicateur TDP (tenue du dossier patient)
•grille_tdp2_mco_24102013.pdf (p.4)
•201305_guide_outil_securisation_autoeval usation_medicaments_complet.pdf
Evaluation : évaluer
Vieux français : « value » : valeur, prix 1. Déterminer la valeur, le prix de quelque
chose
2. Estimer, mesurer
Centre National des Ressources Textuelles et Lexicales
Evaluation : valeur
Caractère mesurable prêté à un objet en fonction de sa capacité à être échangé ou vendu;
Prix correspondant à l'estimation faite d'un objet.
Centre National des Ressources Textuelles et Lexicales
• Évaluation : le juste niveau
Évaluation rapide Évaluation approfondie
Situation simple Juste niveau "Gaspillage" de ressources
Situation complexe Service rendu insuffisant Juste niveau
Qualité et évaluation Evaluation et qualité
1. Évaluation comme mesure
2. Évaluation comme sens
Évaluation comme mesure Mesurer : pourquoi ?
• Dépasser les opinions et a priori
• Décider à partir de faits
• Prouver les améliorations
• Valoriser le travail fait
• …
Mesurer : comment
• Evaluation des pratiques professionnelles
• Satisfaction des patients
• Indicateurs
• Études du système qualité
Mesurer oui mais….
Évaluation de la qualité des soins
« …est une démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques lui assurant le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour le même résultat, au moindre risque iatrogénique, pour sa plus grande satisfaction en termes de procédure, résultats, contacts humains à l’intérieur du système de soins. »
Organisation mondiale de la santé, 1982
Mesurer : comment
• Evaluation des pratiques professionnelles
• Satisfaction des patients
• Indicateurs
• Études du système qualité
Evaluation des pratiques professionnelles
• Plusieurs méthodes
• Référencées par la HAS
• Pour la validation du Développement Professionnel Continu
• Exemples : chemin clinique, staffs, revues de morbi-mortalité, etc…
Satisfaction des patients
• Obligation
• Questionnaires de sortie
• Enquêtes téléphoniques
• Messagerie I-Satis
Indicateurs
• Nationaux mais peuvent être aussi définis localement
• Objet des Contrats d’Objectifs et de Moyens signés avec l’ARS
• Incitation Financière à l’Amélioration de la Qualité (projet IFAQ)
• généralisée par décret du 30 décembre 2015
• 50% du financement des hôpitaux en 2022
Les indicateurs IPAQSS
• Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins
• Généralisation depuis 2008 – Indicateurs Transversaux
– Indicateurs de pratique clinique (de spécialité)
• Mise à disposition du public de différents indicateurs par arrêté ministériel –annuel-
Arrêté du 28 février 2018
Les indicateurs IPAQSS
tableau de bord des infections nosocomiales 7 indicateurs recueillis tous les ans et mis à disposition du public :
– ICALIN.2 (indicateur composite infections nosocomiales) – ICSHA.2 (consommation SHA)
– ICA-BMR (diffusion des bactéries multi-résistantes) – ICA-LISO (infections du site opératoire) – ICATB (bon usage des ATB)
– Un score agrégé, élaboré à partir des résultats de scores des indicateurs ci-dessus
– Indice SARM (taux triennal de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline et tendance annuelle
Indicateurs IPAQSS
(liste non exhaustive)
MCO :
- Tenue du dossier patient (TDP)
- Délai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation (DEC) - Traçabilité de l'évaluation de la douleur (TRD) - Traçabilité de l'évaluation du risque d'escarre (TRE) - Dépistage des troubles nutritionnels (DTN) - Tenue du dossier anesthésique (DAN)
- Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie (RCP) SSR :
- Tenue du dossier patient (TDP)
- Délai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation (DEC) - Traçabilité de l'évaluation de la douleur (TRD) - Traçabilité de l'évaluation du risque d'escarre (TRE) - Dépistage des troubles nutritionnels (DTN) PSY :
- Tenue du dossier patient (TDP)
- Délai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation (DEC) - Dépistage des troubles nutritionnels (DTN)
Quelques outils qualité et leurs différentes fonctions
• Collecte de données : brainstorming, Philipps 6x6
• Analyse : diagramme cause-effets ou Ishikawa
• Hiérarchisation: diagramme de Pareto
• Choix: vote
• Mise en œuvre et suivi: QQOQCCP
• Contrôle: audit
• Et d’autres…..
Différents outils qualité : brainstorming & Co
Quelques outils qualité :
le diagramme ISHIKAWA Le diagramme ISHIKAWA
•..\2000_ANAES-HAS_methodeset outils qualité.pdf p 89
Quelques outils qualité
loi de Pareto Quelques outils qualité
loi de Pareto
• Économiste italien du XX ème siècle
• 20 % des moyens permettent d’atteindre 80 % des objectifs
• 20% des actions permettent d'obtenir 80% du résultat
Quelques outils qualité le vote simple ou pondéré
Personne 1 Personne
2 Personne 3 Personne
4 Personne x
Action 1 Action 2 Action 3 Action 4 Action 5 Action x TOTAL
Quelques outils qualité le QQOQCCP
Qui : un responsable
Quoi : description claire, formulation positive Où : lieu précis, qui soit disponible
Quand : délai précis, réaliste
Comment : méthode préparée, claire, connue
Combien : coût évalué, sans surprise Pour[quoi] : résultat concret, observable
QQOQCP: illustration sur le médicament Arrêté du 6 avril 2011…
…relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé
• Arrêté ministériel = décision exécutoire
• Stipule des EXIGENCES (chapitre 3) = obligatoire
• Approche processus
• Principe d’amélioration continue : – Politique qualité (Plan) – Mise en œuvre (Do) – Evaluations (Check) – Amélioration (Act)
QQOQCP : illustration
• Qui : le patient qui reçoit le traitement
• Quoi : les médicaments
• Où : à l’endroit adapté
• Quand : heure et fréquence d’administration
• Comment : respectant les modalités d’administration
• Pourquoi : respect des 5 B pour la sécurité du patient
Les outils qualité : l’audit
Examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies, si ces dispositions sont mises en œuvre de façon efficace et si elles sont aptes à atteindre les objectifs
Iso 8402
FORMATION QUALITE
Améliorer Préparer
Développer
Contrôler
P : Plan D : Do C : Check A : Act Amélioration continue
Des outils qualité … PDCA et manuel de certification
Le PDCA
Qui Quoi Où Quand Phases Pourquoi Comment P S1 S2 S3 … P D C A
R
Processus qualité
Evaluation
comme valeur et comme sens Evaluation
comme valeur et comme sens
Dimension humaine indispensable mais omise :
« la qualité ne peut être générée que par les personnes » (Beck, 2004)
Evaluation
comme valeur et comme sens
Place de la norme :
« pas de travail humain sans norme antécédentes… mais il est impossible et invivable que ce travail humain puisse se faire connaître comme pur produit de ces normes antécédentes » (Y. Schwartz,2010)
Et pour finir …
Références bibliographiques
• Brousselles, A., Champagne, F., Contandriopoulos, A-P. (sous la direction de.)(2011). L’évaluation : concepts et méthodes. Montréal, Québec: les presses de l’Université de Montréal.
• ANAES. (2000). Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé. Paris
• Schwartz, Y. (2010). Connaître et étudier le travail. Le Philosophoire, 34, 71-78.
• Beck, D. (2004). « Démarche qualité» en soins palliatifs: nécessité, limites et paradoxes. Revue internationale de soins palliatifs, 19, 13- 15
• HAS (2011). Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments. Saint-Denis la Plaine : Haute Autorité de Santé.
• Sites Internet : http://www.has-sante.fr
