Mémoire présenté devant le jury de l’EURIA en vue de l’obtention du Diplôme d’Actuaire EURIA
et de l’admission à l’Institut des Actuaires Le 27 Septembre 2019
Par : Elise CALLAC
Titre : Application de la réforme 100 % santé sur un portefeuille assureur et étude de l’impact sur sa sinistralité, son résultat technique et sa solvabilité
Confidentialité : Oui - (Durée: 2 ans)
Les signataires s’engagent à respecter la confidentialité indiquée ci-dessus
Membres présents du jury de l’EURIA : Brice Franke
Signature :
Entreprise : Périclès Actuarial Signature :
Membres présents du jury de l’Institut des Actuaires :
Marine Habart Elie Sani Yann Quéré Signatures :
Directeurs de mémoire en entre- prise :
Estelle Coffard et Guerric Bras Signature :
Invité :
Denis Bourgeois Signature :
Autorisation de publication et de mise en ligne sur un site de diffusion de documents actuariels
(après expiration de l’éventuel délai de confidentialité) Signature du responsable entreprise : Signature du candidat :
Secrétariat : Bibliothèque :
EURIA 6, avenue le Gorgeu T +33 (0)2 98 01 66 55
Remerciements
Je tiens tout d’abord à remercier Denis Bourgeois, directeur associé de Périclès Actuarial pour m’avoir permis de réaliser mon mémoire au sein de son équipe, ainsi que pour son accueil chaleureux et sa bienveillance tout au long de mon stage.
Mes remerciements s’adressent plus particulièrement à Estelle Coffard et Guerric Bras, pour leur soutien et leur investissement tout au long de mon mémoire, eux qui ont toujours su me répondre et me faire part de toute leur expertise.
Également, je remercie toute l’équipe de Périclès Actuarial pour leur disponibilité et leur solidarité, source de motivation pour la rédaction de ce mémoire.
Enfin, je tiens à remercier ma famille qui m’a toujours soutenue, et mes colocataires pour m’avoir accompagnée durant la rédaction de ce mémoire.
Résumé
Améliorer l’accès à des soins de qualité pour tous était un des engage- ments évoqué lors de la campagne présidentielle de 2017, la réforme du 100 % santé, votée en 2018, en est la concrétisation. Elle sera progressivement mise en place de 2019 à 2021, avec pour objectif d’offrir un panier de prestations sans aucun reste à charge pour les assurés.
La réforme proposera trois paniers, parmi lesquels un panier qui imposera des prestations sans reste à charge. Plusieurs mesures seront mises en place pour permettre ce reste à charge nul pour l’assuré, en essayant de limiter l’impact pour les organismes assureurs. En particulier, les bases de rembour- sement seront modifiées et des prix limites de vente déterminés selon les paniers. Ainsi, ce mémoire ambitionne de quantifier l’impact de cette réforme sur la sinistralité de l’assureur. Les impacts sur le résultat technique et sur la solvabilité de l’assureur seront également étudiés. Le premier objectif de ce mémoire a ainsi été de déterminer la répartition des prestations dans les paniers, car celle-ci a des conséquences sur l’évolution de la sinistralité. Pour ce faire, la consommation des assurés est étudiée. Dans un second temps, l’étude nécessitera d’évaluer le taux d’appel, c’est-à-dire quantifier l’impact de la nouvelle consommation pour ceux qui cesseront de renoncer aux soins.
Cela sera réalisé à l’aide de modèles de fréquence.
Certains organismes assureurs ne modifieront pas leurs cotisations, mal- gré l’évolution de la sinistralité. L’étude des résultats techniques et de la solvabilité permettra en outre de juger de la pertinence de cette stratégie, et d’évaluer l’impact engendré par une hausse de la sinistralité impliquée par la réforme.
Mots clefs: Réforme 100 % santé, frais de santé, tarification, résultat, sol- vabilité, GLM, modèle à inflation de zéros
Abstract
Improving access to quality healthcare for all was one of the commitments mentioned during the 2017 French presidential campaign, the "100 % santé"
reform, voted in 2018, is the concrete implementation. It will be gradually implemented from 2019 to 2021, with the aim of setting up a healthcare pa- ckage that will be 100 % covered.
The reform will propose three packages, one of those will grant benefits without any additional charges for the policyholders. Several measures will be implemented to achieve that goal of zero out-of-pocket payments for po- licyholders, while trying to limit the financial impact on insurance company.
The basis for social security refunds will be modified and maximum retail prices will be determined according to the packages. The first objective of this thesis is to determine the distribution of benefits within the packages, as this has consequences on the evolution of the insurance claims. The poli- cyholder’s consumption is studied to do this. Also, the study will require an assessment of the call rate, i.e., quantifying the impact of new consumption habits on those who gave up on expensive healthcare for financial reasons.
This will be done using frequency models.
Some insurers will not change their prices, despite the evolution of in insurance claims. The study of the technical results and solvency will make it possible to judge the relevance of this strategy, and to evaluate the impact that this will have in case of a rise in claims brought by the reform.
Keywords: reform"100 % santé", health costs, zero inflated model, tech- nical results, solvency, price scale
Note de synthèse
Le présent mémoire s’attache à mesurer l’incidence de la réforme du 100 % santé tant du point de vue de la tarification que du résultat technique ou encore du ratio de solvabilité. Cette étude s’appuie sur les données mises à disposition par un organisme assureur spécialisé et significatif dans le domaine de la santé. La démarche retenue pour conduire cette étude peut être synthétisée selon le schéma suivant :
Présentation de la réforme
La réforme du 100 % santé a été mise en place afin de faciliter l’accès à des soins de qualité. Elle a été élaborée à partir d’une observation : le renoncement aux soins est élevé pour les prothèses dentaires, les équipements optiques et les audioprothèses. La première raison évoquée à ce renoncement est d’ordre financière. En effet, ces actes sont relativement chers, avec beaucoup de disparités en fonction des régions, et avec des rem- boursements conduisant à des restes à charge élevés pour les assurés. L’objectif de cette réforme est donc de réguler les frais réels des actes, et de proposer aux assurés un panier de soins sans aucun reste à charge. Les critères propres à chaque panier sont schématisés pour les différents actes dans le schéma suivant.
et la mise en place de prix limites de vente. Les paniers 100 % santé en optique et pour une partie des prothèses dentaires seront en place dès 2020.
Les données
L’étude a été effectuée sur des données provenant d’un organisme assureur ayant pour seule activité la santé. Les contrats étudiés sont collectifs. Des traitements ont été réalisés sur les données, qui concernent les années de 2012 à 2016. Les principaux traitements, spécifiques à l’étude, ont été le passage en contrat responsable et les constructions des garanties. En effet, l’étude a été réalisée en considérant tous les contrats comme res- ponsables, or en 2016, beaucoup de contrats n’avaient pas encore été mis en conformité.
Les remboursements ont donc été modifiés pour correspondre aux contraintes du contrat responsable. Également, la base de données ne disposait pas des garanties. Il a donc fallu reconstituer le montant des garanties, pour ensuite classer les contrats en trois niveaux de gammes.
Les données ont une spécificité : la couverture est relativement forte en moyenne. En effet, les gammes ont des garanties élevées en comparaison avec le marché.
Répartition des prestations dans les paniers
Une fois tous les traitements effectués, la réforme du 100 % santé a été appliquée aux données pour calculer l’impact sur la sinistralité. Celle-ci a été réalisée indépendemment pour chaque poste concerné par la réforme. Afin de pouvoir appliquer les prix limites de vente, il faut connaître les paniers des produits. La répartition des prestations dans les paniers a nécessité une étude comportementale des assurés, en fonction de leurs cou- verture et de ce que l’assuré avait précédemment consommé. Une méthodologie a été construite en cinq étapes, elle est décrite dans le schéma suivant.
Cette méthode a été utilisée pour répartir les prothèses dentaires, les verres et les prothèses auditives dans les différents paniers. A partir de cela, l’application des nou- velles bases de remboursement, des prix limites de vente et surtout des restes à charge zéro pour les prestations des paniers 100 % santé a été effectuée. Le raisonnement a été différent pour les montures car elles sont considérées comme un achat plaisir.
Des difficultés du fait d’un manque d’information dans la base de données ont été traitées spécifiquement pour chaque acte. Pour pallier à cela, des statistiques de la Sécu- rité sociale ou encore d’un réseau de soins ont été utilisées.
La répartition des prestations dans les paniers a donc été réalisée, et ainsi les impacts sur la tarification calculée. Pour chaque acte, les paniers 100 % santé étaient majoritai- rement choisis par les assurés possédant une couverture entrée de gamme, tandis que les assurés mieux couverts se dirigent essentiellement vers les paniers libres. La conclusion est une tarification à la baisse pour les trois années, avant prise en compte du taux d’appel.
L’objectif de la réforme est de faire baisser le taux de renoncement. La modélisation de ce taux d’appel sera basée sur une observation : les assurés avec une meilleure couver- ture ont une fréquence de consommation plus élevée que ceux qui ont une couverture plus basse. Cela peut s’expliquer par le fait que les assurés avec une couverture haut de gamme consomment plus car ils ont accès à des prestations avec peu ou pas de reste à charge grâce à leur couverture. Cette même possibilité sera dorénavant accessible à tous les as- surés grâce au panier 100 % santé. Le taux d’appel sera donc modélisé en considérant que les assurés couverts avec une couverture basse et moyenne gamme consommeront avec la même fréquence que les assurés possédant une couverture haut de gamme. Naturel- lement, les assurés concernés par le taux d’appel se dirigeront vers les paniers 100 % santé.
La modélisation de la fréquence de consommation a été réalisée avec des modèles GLM et des modèles à inflation de zéro. En effet, la particularité des actes du 100 % santé est qu’il y a un surplus de zéro consommation, en partie dû au fort taux de renoncement. Les modèles de comptage habituellement utilisés en assurance, Poisson et binomial négatif, ne sont donc dans la plupart des cas pas adaptés. Les modèles utilisés combinent un modèle logit qui permet de prendre en compte le grand nombre de zéro et un modèle de comptage qui peut être Poisson ou binomial négatif.
Cette modélisation a permis de quantifier le taux d’appel. Cela aura pour conséquence d’augmenter la tarification totale de 4 %.
L’impact final sur la sinistralité
La répartition des prestations dans les paniers et la modélisation du taux d’appel permet d’obtenir l’impact total de la réforme sur la sinistralité. L’impact tarifaire final dépendra du poids de chaque acte dans le portefeuille. Ici, l’ensemble des actes concernés par le 100 % santé représente 31 % des remboursements de l’assurance complémentaire.
L’impact tarifaire sur le poste dentaire aura le plus d’influence sur l’ensemble du por- tefeuille. En 2019, la tarification est à la baisse, grâce à la baisse des remboursements pour les inlay-core. Ensuite, la tarification augmente, avec la mise en place des paniers sans reste à charge en 2020 pour les couronnes dentaires et les inlay-core, et en 2021 pour les inlays onlays. Les taux d’appel, relativement élevés font fortement augmenter la tarification, notamment pour les couronnes dentaires.
2019 2020 2021
Impact sans taux d’appel -5,4 % 1,9 % 3,4 % Impact total prothèses dentaires -5,4 % 21 % 26 % Impact total portefeuille -0,6 % 2,7 % 3,1 %
Figure 1 – L’impact de la réforme sur la sinistralité pour les prothèses dentaires Sur le poste optique, la réforme aura un faible impact tarifaire. En effet, la baisse du plafond de remboursement sur les montures avec le contrat responsable permet de contre-balancer en grande partie le taux d’appel. L’influence sur le portefeuille total sera donc minime.
2019 2020 2021
Impact sans taux d’appel 0 % -6,25 % -6,25 % Impact total sur l’optique 0 % +0,22 % +0,22 % Impact total sur le portefeuille 0 % +0,05 % +0,05 %
Figure 2 – L’impact de la réforme sur la sinistralité pour les équipements optiques
plus grand pour les contrats exprimées en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale que pour ceux exprimés en fonction du PMSS. L’impact pour les audio- prothèses sera élevé, notamment à cause d’un fort taux d’appel. Mais ce poste représente un faible poids par rapport aux prestations du portefeuille, cela a donc peu d’incidence sur l’impact tarifaire total.
Impact 2019 : changement BR +14,4 % Impact 2020 : changement BR +19,6 %
Impacts 2021 :
Changement BR +23,3 %
Avec contrat responsable +19,6 % Avec 100 % santé +29,2 %
Taux d’appel +41 %
Total sur les audioprothèses +85 % Total sur le portefeuille +0,64 %
Sur l’ensemble du portefeuille, l’impact sera finalement à la hausse en 2020 et 2021, en conséquence des taux d’appel importants. Les résultats ont également été calculés pour chaque niveau de gamme. L’impact tarifaire sur les contrats entrée de gamme et milieu de gamme sera à la hausse de 20 %, et 4 %. Au contraire, pour les haut de gamme, il baissera de 2 %.
2019 2020 2021
Impact sur les actes concernés Sans taux d’appel -1,6 % -2,3 % -2 %
Total -1,6 % +9,2 % +11,4 %
Impact total sur le portefeuille Sans taux d’appel -0,11 % -0,27 % -0,15 % Total -0,11 % +3,4 % +4,3 % Table1 – Impact tarifaire sur l’ensemble du portefeuille
Impact de la réforme sur le résultat technique
L’impact sur le résultat technique a été calculé pour les trois années. Les primes sont calculées à partir des modèles réalisés en utilisant un modèle classique « coût×fré- quence ». Les sinistres sont ceux observés, après mise en conformité de la réforme 100 % santé. Un choc a été appliqué aux frais en 2019 en considérant que ceux-ci pourraient être amenés à augmenter avec la mise en conformité des contrats et les études liées à la réforme.
A chaque fois, deux cas ont été réalisés. Le cas où l’organisme assureur n’a pas effectué d’étude sur la dérive de la sinistralité, et donc n’a pas revalorisé le coût de ses cotisations ; et le cas contraire. Cela a permis de mettre en avant l’importance de faire impacter les cotisations à partir de 2020. En effet, sans cela, le résultat technique passera de bénéficiaire à déficitaire en baissant fortement. En 2019, la sinistralité étant prévue à la baisse, le gain réalisé en gardant les cotisations constantes permettra de couvrir une partie des pertes en cas de hausse des frais.
2019 2020 2021
Avant réforme + 92 879 e + 94 273e + 95 687 e Sans impact sur cotisations + 160 295 e - 1 922 119e - 2 450 587e Avec impact sur cotisations -3 373e + 1 399e - 53 762e
Table2 – Impact de la réforme sur la résultat technique
Impact de la réforme sur la solvabilité
L’organisme assureur étudié a une activité uniquement en frais de santé. Sa solvabi- lité sera donc sensible à la mise en place de la réforme. Les risques considérés pour le calcul de son capital de solvabilité requis (SCR) concernent donc le risque de marché, le risque de contrepartie, le risque opérationnel et le risque frais de santé. Ces deux derniers seront les seuls impactés par la réforme du 100 % santé, le risque marché étant considéré constant. Avec la mise en place de la réforme, le SCR pourra évoluer en fonction du risque primes et réserves en santé assimilés à la non-vie. Les mêmes scénarios que pour le calcul du résultat technique ont été effectués. Ils seront comparés grâce au ratio de solvabilité. L’actif étant considéré constant pour l’étude, les fonds propres S2 dépendront uniquement des provisions (Best estimate et marge pour risque).
Le ratio de solvabilité sera à la baisse pour les trois années de projection. La mise en place de la réforme engendre une hausse des provisions, qui sera limitée dans le cas où les cotisations sont impactées de la hausse de la sinistralité. Finalement, la conséquence est que le ratio de solvabilité baissera avec la mise en place de la réforme, car les provisions évoluent plus fortement que les SCR.
Les études réalisés au sein de ce mémoire ont permis de répondre à nos objectifs ini- tiaux et ainsi de quantifier l’impact de la réforme sur la tarification, le résultat technique et la solvabilité. Ces impacts sont en phase avec les premières observations sur le marché.
La méthodologie appliquée se veut volontairement généraliste mais reste cependant dé- pendante du portefeuille étudiée et les résultats qui en découlent également. En effet, ces résultat sont spécifiques à l’entité et dépendent du profil du portefeuille et des différentes hypothèses de méthodologie appliquée.
Mots clés: réforme 100 % santé, frais de santé, choix de panier, modèles inflation de zéro, résultat technique, solvabilité
Synthesis
The graduation thesis was written to measure the impact of the health reform “100 % santé”
on price scales, technical results and solvency of an insurance company. The following diagramm presents the various stages of this study.
Figure 4 – Process used Presentation of the reform
The reform is settled to ensure broad access for everyone to quality care. It was developed from an observation : a lot of people gives up on their health care for financial reasons, especially for dental care, optical equipment and hearing aid. Those acts are expensive, with inequality depending on the region, and refunds are low. Therefore, people have a lot to pay to be treated.
The reform’s aim is to regulate the real costs of acts concerned and to provide health products for which policyholders won’t have to pay. For that, the refund of the French social security system will be increased. Each medical acts will be classify in benefit packages, and one of these will provide products which policyholders won’t have to pay. The different criteria for each package is given in the following plan.
The reform will be totally effective on January 2021. Before this date, it will be progressively settled in with modifications for the refund basis and establishment of price limit for sale. For optical equipment and some dental equipment, it will be effective on January 2020. Impact of tariffs will be calculated for each year.
Data
The Study was based on data from an insurance company which only sells health contracts.
The contracts that are used in this study are collective ones. The data used for the processing concerns refunds from 2012 to 2016. Data processing has been transforming a certain number of contracts into “responsible” contracts, which must respect some specific criteria. Also, we had to study refunds that were made by the company, because they did not provide a guarantee grid that explained the different refunds. So, we then created three different levels of health insurance cover.
The specificity of this portfolio is a high insurance cover, compared to other offers on the market.
Allocation of the medical acts in the different baskets
Once the data was processed, the reform was applied to our data to determine the financial impact on health insurance claims. To apply a price limit for sales, we need to know which package it concerns. To determine which medical act should be put in which package, we had to conduct a behavioural study of the taxpayers, depending on what they had chosen before. A methodology was then created with five different steps, and it is described in the following plan.
Figure 6 – Methodology for allocating acts to packages
This method has been used for tooth crowns, optical lenses and hearing aids. We set a new base for the refund, set a price limit and new packages which come in as free for the taxpayers, and applied all this to our data. We considered the frames as a "aesthetic product", therefore the refund base is different.
Difficulties occurred because of the lack of information on the data. It has been managed specifically for each act. Data available from the social security and health care system were used.
Once the allocation of medical acts was made, impact on tariffs was calculated. Policyholders with low insurance cover will mostly chose products from the "100 % santé" package whereas policyholders with a high cover will opt for other packages. To conclude this part, those modifi- cations will make the price scale increasing.
Modelling of the "call rate"
The reform’s aim is to reduce the number of people who give up on their health care for financial reasons, because more medical products will be made free for the policyholders. The proportion of taxpayers who will benefit from the reform will be represented by the “call rate”.
We will base our study on an observation : people who have a better insurance cover buy more health care products. This is because they don’t have to spend any money, or at least not much, to get their medical equipment. And this is made possible for everyone thanks to the “100 % santé” reform. The call rate will be calculated by considering that everyone has the same high insurance cover, therefore will buy as many health products. Naturally, we will only consider in
One feature of acts concerned by the reform is that there is a peak of zero consumption, partly explained by the fact that policyholders will give up on care. For this reason, usual models for counting don’t fit our data, so we used zero inflated models. It combines a logit model and a model of counting as Poisson or negative binomial.
The "call rate" was modelling and calculated. It makes the price scales increasing by 4 %.
Total impact on health insurance claims
Now that we have allocated the medical acts in the different packages, and that our call rate model is done, we can measure the impact of the reform on health insurance claims. The impact on tariffs will depend on the weight of each act in the portfolio. In this case, the acts concerned by the reform represent 31 % of the refunds of the insurer.
The impact due to dental care will have the greatest impact on the entire portfolio. In 2019, prices fell slightly, thanks to lower reimbursements for inlay-core. Then, the price increases, with the implementation of "100 % santé" package in 2020 for dental crown and inlay-core, and in 2021 for inlays onlays. call rate result in a significant increase in pricing, especially for dental crowns.
2019 2020 2021
Impact without rate call -5,4 % 1,9 % 3,4 % Total impact for denture -5,4 % 21 % 26 % Total impact for portfolio -0,6 % 2,7 % 3,1 %
0 10 20
BR BR BR 100 % santé 100 % santé 100 % santé Rate of call Rate of call Rate of call
Impact on tariffs, in percent Tooth crown
Inlay−core Inlays onlays Total impact on tariffs for dentures
Figure 7 – Final impact on tariffs for dentures
For optical equipment, the reform will have a low tariff impact. Indeed, the reduction in the reimbursement ceiling on frames, provoked by a modification of a the responsible contract, counterbalances the call rate.
2019 2020 2021
Impact without rate call 0 % -6,25 % -6,25 % Total impact for optical equipment 0 % +0,22 % +0,22 %
Total impact on portfolio 0 % +0,05 % +0,05 %
Figure 8 – Final impact on tariffs for optical equipment
Concerning hearing aids, the study highlighted that the impact would depend on the guaran- tee with which the contracts are expressed. Indeed, the price impact will be greater for contracts expressed according to the Social Security reimbursement base than for those expressed accor- ding to the PMSS. The impact on hearing aids will be high, particularly because of a high appeal rate. However, this item represents a small weight compared to the portfolio’s services, so it has little impact on the total tariff impact.
Impact 2019 : modification BR +14,4 % Impact 2020 : modification BR +19,6 %
Impacts 2021 :
Modification BR +23,3 %
With responsible contract +19,6 % With 100 % santé package +29,2 %
Rate call +41 %
Total on hearing aid +85 % Total on portfolio +0,64 %
14
−0.7 42
19.6
−1.2 58
19.6
−5.7 66
29
7 0
20 40 60
2019 2020 2021 without packages 2021 with packages
Impact (en %) on tariffs
BR PMSS Total
On the portfolio as a whole, the impact will finally increase in 2020 and 2021, as a result of high call rates. The results were also calculated for each range level. The price impact on entry- level and mid-range contracts will increase by 20 % and 4 %. On the contrary, for the high-end segment, it will fall by 2 %. Finally, the call rate increase the reimbursement of the additional health-care cover.
2019 2020 2021
Impact for "100 % santé" acts Without rate call -1,6 % -2,3 % -2 %
Total -1,6 % +9,2 % +11,4 %
Total impact on portfolio Without rate call -0,11 % -0,27 % -0,15 % Total -0,11 % +3,4 % +4,3 % Table 3 – Total impact on portfolio
Impact of the reform on technical result
Technical results have been calculated over three years. Insurance claims were calculated fol- lowing the usual “cost x frequency” model, using our previously modelled frequency. The claims are the ones observed in our data, updated to fit the reform. A scenario in which insurance fees will increase in 2019, to cover the compliance upgrade that could cause additional costs for insurance companies, is made.
Two different cases were made for each year. One where the insurance company doesn’t increase his price, and another that does. It will show the importance of affecting the insurance prices in the evolution of tariff in 2020. If not, there will be financial difficulties for the company.
The potential profit in 2019 could then cover the extra cost of the fees.
Impact of the reform on solvency
The activity of the observed insurer organisation concerns only health. Risks considered for the calculation of solvency capital required (SCR) is risk market, default risk, operational risk and health risks. These two last will be affected by the reform and the evolution of claims, market
2019 2020 2021 Before reform + 92 879e + 94 273 e + 95 687e Without contribution modification + 160 295 e - 1 922 119e - 2 450 587 e
With contribution modification -3 373 e + 1 399 e - 53 762 e Table4 – Impact of the reform on technical result
risk being considered as constant. With the setting up of the reform, SCR will change, especially the risk premium and reserve in health non similar to life. Same scenarios as for technical results had been made. They will be compared with the solvency ratio. Assets being considered constant for the study, eligible own funds only depend on provisions (Best estimate and risk margin).
The solvency ratio will be lower for the three years of the projection. The implementation of the reform results in an increase in provisions, which will be limited in the case that contributions are impacted by the increase in claims experience. Finally, the consequence is that the solvency ratio will decrease with the implementation of the reform, as provisions evolve more strongly than SCR.
Figure 9 – Solvency evolution
The objective of this thesis was achieved through this study, which was to quantify the im- pact of the reform on pricing, technical results and solvency. These impacts seem to be consistent with the first results observed in the market. Of course, these results are specific to insurer and depend on the portfolio profile and the different methodological assumptions applied.
Keywords : reform "100 % santé", health costs, zero inflated model, technical results, solvency, price scale
Table des matières
Introduction 1
1 La santé en France 3
1.1 La protection sociale française . . . . 3 1.2 La Sécurité sociale . . . . 3 1.2.1 Organisation de la Sécurité sociale . . . . 3 1.2.2 Mécanismes de remboursement de la Sécurité sociale . . . . 4 1.3 Le régime complémentaire . . . . 5 1.4 Les évolutions de la réglementation en assurance santé jusqu’en 2018 . . . . 6 1.4.1 La loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 . . . . 6 1.4.2 Le contrat responsable, modifié par décret le 18 novembre 2014 . . . . 6 1.4.3 La loi Evin du 31 décembre 1989 . . . . 8 1.5 Nouvelle réglementation en 2019 : la réforme 100 % santé . . . . 8 1.5.1 Contexte et présentation de la réforme . . . . 8 1.5.2 Zoom sur le 100 % santé en dentaire . . . . 11 1.5.3 Zoom sur le 100 % santé en optique . . . . 12 1.5.4 Zoom sur le 100 % santé pour les audioprothèses . . . . 13 1.6 Enjeux de l’étude . . . . 14 1.6.1 Les objectifs . . . . 14 1.6.2 La démarche mise en place . . . . 14 2 Le portefeuille étudié et les travaux de mise en conformité 17 2.1 Présentation du portefeuille . . . . 17 2.2 Traitements des données . . . . 18 2.2.1 Les traitements classiques . . . . 18 2.2.2 Les traitements spécifiques à l’étude . . . . 19 2.3 Analyses descriptives . . . . 24 2.3.1 Caractéristiques du portefeuille étudié . . . . 25 2.3.2 Étude de la sinistralité en frais de santé . . . . 26
3 Étude de l’impact sur la tarification 33
3.1 Impact de la réforme sur les comportements de consommation . . . . 33 3.1.1 En dentaire . . . . 34 3.1.2 En optique . . . . 43 3.1.3 En audiologie . . . . 51 3.2 Impact de la réforme sur le taux d’appel . . . . 57 3.2.1 Théorie des modèles de fréquence . . . . 57 3.2.2 Application des modèles . . . . 62
3.3.2 L’application d’un choc sur les taux d’appel . . . . 74 3.3.3 L’impact tarifaire par niveau de gamme . . . . 75 3.3.4 Prise en compte de l’impact par contrat . . . . 76
4 Impact sur le résultat et sur la solvabilité 79
4.1 Compte de résultat . . . . 79 4.2 L’impact sur la solvabilité . . . . 83 4.2.1 Présentation de Solvabilité 2 . . . . 83 4.2.2 Calcul de la solvabilité du portefeuille . . . . 90
Conclusion 97
Annexe 99
A L’ancienne nomenclature des verres 101
B Construction des niveaux de garantie 103
C Saisonnalité de la sinistralité 105
D Les verres avec la réforme 100 % santé 107
E Résultats des modèles de fréquence 109
F La directive Solvabilité 2 113
Bibliographie 115
Liste des abrévations 117
Liste des tableaux
1 Impact tarifaire sur l’ensemble du portefeuille . . . . xii 2 Impact de la réforme sur la résultat technique . . . . xiii 3 Total impact on portfolio . . . . xx 4 Impact of the reform on technical result . . . . xxi 2.1 Suppression de lignes suite au traitement . . . . 19 2.2 Le nombre de prestations . . . . 19 2.3 Détermination des niveaux de gamme pour chaque contrat . . . . 24 3.1 L’impact du changement de la BRSS sur le remboursement de la complémentaire
pour les couronnes . . . . 35 3.2 Répartition des prothèses dentaires en fonction des classes de dents (Sécurité so-
ciale) . . . . 35 3.3 Répartition des couronnes dans les paniers en fonction des classes de dents . . . . 39 3.4 La répartition des actes dentaires dans les paniers (Sécurité sociale) . . . . 39 3.5 Répartition des couronnes dans les paniers en fonction du niveau de gamme . . . 40 3.6 L’impact tarifaire pour les couronnes en fonction du niveau de gamme . . . . 40 3.7 L’impact tarifaire pour les inlay-core en fonction du niveau de gamme . . . . 42 3.8 L’impact tarifaire pour les inlays onlays, en 2019 et en 2020 . . . . 43 3.9 Répartition des verres dans les paniers en fonction du niveau de gamme . . . . . 48 3.10 L’impact de la réforme sur la tarification des verres, en fonction de la couverture 49 3.11 L’impact de la réforme sur la tarification, selon le type de verre . . . . 49 3.12 Impact de la réforme sur la tarification, pour les montures . . . . 51 3.13 Évolution de la mise en place du 100 % santé pour les audioprothèses . . . . 52 3.14 Nombre d’audioprothèses en fonction du type de garantie . . . . 52 3.15 Répartition dans les paniers en fonction du niveau de couverture . . . . 53 3.16 L’impact tarifaire pour les audioprothèses . . . . 53 3.17 Un impact qui dépend du panier pour les garanties exprimées en PMSS . . . . . 54 3.18 Montant remboursé par la complémentaire pour les couronnes du panier 100 %
santé . . . . 66 3.19 Récapitulatif des taux d’appel . . . . 69 3.20 L’impact tarifaire sur l’ensemble des prothèses dentaires . . . . 71 3.21 L’impact tarifaire sur l’ensemble des équipements optiques . . . . 71 3.22 L’impact tarifaire pour les audioprothèses . . . . 72 3.23 L’impact tarifaire sur l’ensemble du portefeuille . . . . 73 3.24 L’impact tarifaire selon les niveaux de gamme . . . . 76
Table des figures
1 L’impact de la réforme sur la sinistralité pour les prothèses dentaires . . . . xi 2 L’impact de la réforme sur la sinistralité pour les équipements optiques . . . . . xi 3 L’évolution du SCR et des provisions S2 . . . . xiv 4 Process used . . . . xv 5 Main element of the reform . . . . xvi 6 Methodology for allocating acts to packages . . . xvii 7 Final impact on tariffs for dentures . . . xviii 8 Final impact on tariffs for optical equipment . . . . xix 9 Solvency evolution . . . . xxi 1.1 Mécanisme de remboursement de la Sécurité sociale . . . . 4 1.2 Le contrat responsable en optique, avant la réforme 100 % santé . . . . 8 1.3 Des restes à charge importants en dentaire, optique et audiologie . . . . 9 1.4 Chronologie du 100 % santé . . . . 9 1.5 Répartition des prothèses dentaires dans les paniers . . . . 11 1.6 Des paniers qui dépendent de la position de la dent . . . . 12 1.7 La démarche employée . . . . 15 2.1 Recherche des garanties . . . . 21 2.2 Schéma récapitulatif du choix des garanties . . . . 22 2.3 Détermination des niveaux de couverture . . . . 23 2.4 Répartition du portefeuille selon l’âge et le sexe . . . . 25 2.5 Localisation des entreprises . . . . 26 2.6 Saisonnalité de la consommation des prestations . . . . 27 2.7 Poids des actes concernés par la réforme du 100 % santé . . . . 27 2.8 L’influence de l’âge sur la consommation en couronnes dentaires . . . . 28 2.9 L’influence de la couverture sur la consommation en prothèses dentaires . . . . . 29 2.10 Une consommation en verres qui évolue avec l’âge . . . . 29 2.11 Une consommation en verres qui dépend de la garantie . . . . 30 2.12 La consommation en audioprothèses dépend de l’âge . . . . 31 2.13 La consommation en audioprothèses dépend de la garantie . . . . 31 3.1 Les principaux points de la réforme . . . . 34 3.2 Évolution des restes à charge pour les couronnes, suite à l’augmentation de la BRSS 36 3.3 Choix du seuil pour le panier libre . . . . 37 3.4 Test de sensibilité sur le seuil de la fonction gain, pour les couronnes . . . . 40 3.5 Sensibilité au seuil « achat plaisir », pour les couronnes . . . . 41 3.6 Correspondance des BRSS de l’ancienne et de la nouvelle nomenclature des verres 44
3.9 Sensibilité au seuil pour la fonction gain, pour les verres . . . . 47 3.10 Sensibilité au seuil « achat plaisir » pour les verres . . . . 48 3.11 Les montures : un achat plaisir . . . . 50 3.12 L’impact tarifaire des audioprothèses, en fonction du type de garanties . . . . 54 3.13 Sensibilité au seuil pour la fonction gain, pour les audioprothèses . . . . 55 3.14 Sensibilité au seuil pour les « achats plaisirs », pour les audioprothèses . . . . 55 3.15 Comparaison de la fréquence observée et estimée . . . . 58 3.16 Sélection de variables . . . . 63 3.17 Fréquence de consommation des couronnes . . . . 64 3.18 Répartition des prothèses dentaires, en termes de remboursement . . . . 70 3.19 Impact total en dentaire, en 2021 . . . . 70 3.20 Répartition des remboursements en optique . . . . 71 3.21 L’impact tarifaire total pour les équipements optiques . . . . 72 3.22 Poids des postes concernés par la réforme . . . . 73 3.23 Une sensibilité au taux d’appel différente selon les actes, pour 2021 . . . . 74 3.24 L’impact de la réforme selon la taille des contrats . . . . 77 3.25 Impact de la réforme, calculée par contrat . . . . 78 4.1 Le solde technique en 2019, sans impact sur la tarification . . . . 81 4.2 Le solde technique en 2020 et 2021, sans impact sur la tarification . . . . 82 4.3 Le solde technique en 2019, avec impact sur la tarification . . . . 82 4.4 Le solde technique en 2020 et 2021, avec impact sur la tarification . . . . 83 4.5 Les piliers de Solvabilité 2 . . . . 84 4.6 La Formule Standard . . . . 85 4.7 Le bilan prudentiel avec Solvabilité 2 . . . . 90 4.8 La solvabilité sans modification des cotisations . . . . 91 4.9 La solvabilité avec modification des cotisations . . . . 93 4.10 L’évolution du SCR et des provisions sur les trois années de projection . . . . 94 4.11 L’évolution du ratio de solvabilité sur les trois années de projection . . . . 95 A.1 La nomenclature des verres avant la réforme . . . . 101 B.1 Segmentation des niveaux de gamme en optique, avec les verres simples . . . . . 103 B.2 Segmentation des niveaux de gamme avec les audioprothèses . . . . 104 C.1 Saisonnalité de la sinistralité pour les prothèses dentaires . . . . 105 C.2 Saisonnalité de la sinistralité pour les verres et les audioprothèses . . . . 106 D.1 La répartition des verres en fonction de la nouvelle nomenclature, statistiques
Carte Blanche . . . . 107 D.2 Les valeurs des PLV pour les verres de la nouvelle nomenclature . . . . 108 E.1 Les coefficients du modèle ZINB pour les couronnes dentaires . . . . 109 E.2 Les coefficients du modèle ZINB pour les inlay-core et les inlays onlays . . . . 110 E.3 Les coefficients du modèle ZIP pour les simples et les verres complexes . . . . 111 E.4 Les coefficients du modèle binomial pour les montures . . . . 112 E.5 Les coefficients du modèle ZIP pour les audioprothèses . . . . 112
F.1 La matrice de corrélation des risques souscription santé . . . . 113
Introduction
La réforme du 100 % santé a fait son apparition dans les discussions lors de la cam- pagne présidentielle de 2017. Son objectif est clair : renforcer l’accès aux soins et réduire le renoncement. Elle concerne trois postes où les taux de renoncement aux soins sont éle- vés : le dentaire, l’optique et l’audiologie. La raison la plus souvent évoquée est d’ordre financière. La France est un pays où les dépenses de santé sont les mieux couvertes, mais il y a des disparités en fonction des postes de santé. Les postes dentaire, optique et audiologie sont quelque peu laissés de côté. Ce sont des domaines où les actes ont des prix élevés, avec beaucoup de disparités, et les remboursements sont moindres, ayant pour conséquence des forts restes à charge pour les assurés. C’est dans ce contexte que la réforme 100 % santé a vu le jour. L’objectif de cette réforme est de proposer à toute personne qui détient une complémentaire santé le choix d’un panier pour lequel il n’aura aucun reste à charge.
Cette réforme va transformer les domaines concernés. Tous les acteurs en seront im- pactés et un effort sera demandé à chacun. La réforme a donc été élaborée avec la coopéra- tion de tous. Des prix limites de vente seront mis en place. Cela contraindra les dentistes, opticiens et audioprothésistes dans l’établissement de leur prix. Cela a également pour objectif de limiter les disparités de prix entre les régions, actuellement observées. Les bases de remboursement évolueront, le plus souvent à la hausse, impliquant davantage la Sécurité sociale pour le remboursement de ces actes. La réforme organisera les trois postes concernés en différents paniers de soins, dont un garantissant le reste à charge zéro pour l’assuré. Les assurances complémentaires devront donc rembourser la diffé- rence entre les montants des actes, plafonnés par la réforme, et les remboursements de la Sécurité sociale. Pour limiter l’impact sur la tarification de l’assureur complémentaire, des prix limites de remboursement seront mis en place ou abaissés avec le contrat responsable.
La vocation de ce mémoire est de quantifier l’impact qu’engendrera la mise en place de cette réforme sur l’organisme assureur, sur sa tarification, son résultat, ainsi que sur sa solvabilité. Agnès Buzyn, la ministre en charge de la santé qui porte cette réforme, a demandé aux organismes assureurs de ne pas augmenter leurs tarifs suite à la réforme. Ce mémoire permettra d’éclairer ce point pour voir si cela est économiquement viable ou non.
La première partie présentera le système de santé en France, en rappelant son fonc-
tionnement et le rôle de ses acteurs. Elle reprend également les principales réformes qui ont fait évoluer le domaine de la santé. Cela permettra de comprendre le contexte dans lequel se place la santé de nos jours, et dans lequel se place la réforme du 100 % santé, nouvelle réforme qui sera également détaillée dans cette partie.
Dans un second temps, l’organisme assureur considéré dans l’étude sera présenté et ses spécificités mises en avant. Des traitements de mise en adéquation de la base de don- nées vis-à-vis de la réforme, spécifiques à l’étude, seront nécessaires pour obtenir toutes les informations importantes pour la tarification.
La troisième partie de ce mémoire s’attachera à calculer l’impact de la réforme sur la tarification de l’organisme assureur. Cela nécessitera tout d’abord d’implémenter les changements de la réforme aux remboursements de la complémentaire et de connaître la répartition des prestations dans les paniers. Ce dernier point demandera de mettre en place un processus à partir d’une étude comportementale des assurés, en fonction de leurs niveaux de couverture et de leurs habitudes de consommation. Le calcul de l’impact de la réforme sur la tarification nécessitera également de quantifier la baisse du taux de renoncement. L’augmentation de la consommation induite par cette baisse sera modélisée à l’aide de modèles GLM et de modèles à inflation de zéro.
Enfin, une fois l’impact sur la tarification calculé, différentes stratégies seront étudiées sur la manière de considérer cet impact. L’effet de la réforme sur le résultat technique sera analysé en fonction des différents scénarios. Également, et toujours selon les différentes stratégies considérées, l’impact de la réforme sur la solvabilité de l’entité sera étudié.
L’étude de ces différents impacts permettra finalement de conclure sur la stratégie de pilotage optimale future pour l’organisme considéré.
Chapitre 1
Présentation de la couverture santé en France
Ce mémoire traitera d’une nouvelle réforme de la branche santé : le 100 % santé.
L’étude nécessite une introduction sur le fonctionnement de l’assurance santé en France, avec l’accent mis notamment sur le mécanisme de remboursement des frais de santé et les montants pris en charge par l’assureur. Une mise en contexte sera également réalisée, elle traitera des différentes réformes qui façonnent le domaine de la santé de nos jours.
Surtout, cette partie permettra de présenter la nouvelle réforme du 100 % santé.
1.1 La protection sociale française
La protection sociale couvre tous les risques liés à la personne : la maladie et les accidents privés ou professionnels avec leurs conséquences (incapacité, invalidité, dépen- dance, hospitalisation, frais de santé) et également la maternité et le décès. La protection sociale en France est organisée par niveaux :
— Un régime de base obligatoire fourni par la Sécurité sociale,
— Un régime complémentaire, fourni par les organismes assureurs (mutuelles, compa- gnies d’assurances ou institutions de prévoyance). Le régime complémentaire peut être obligatoire ou facultatif, collectif ou individuel.
1.2 La Sécurité sociale
1.2.1 Organisation de la Sécurité sociale
La Sécurité sociale est le premier acteur de la protection sociale. Elle a été créée en 1945 pour étendre la protection à tous les français. En 2017, elle finançait 77,8 % de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) des français.
Plusieurs régimes forment cette branche :
— le régime général, assurant plus de 80 % de la population. Ce régime concerne tous les salariés du privé, ainsi que les salariés indépendants depuis le 1er janvier 2018, et leurs ayants-droit ;
— le régime agricole, qui couvre les exploitants et salariés agricoles ;
— d’autres régimes spéciaux, comme celui des marins, des mines, de la RATP, d’EDF- GDF, de l’Assemblée nationale, du Sénat, des clercs et employés de notaires, etc.
L’étude se concentrera sur le régime général de la Sécurité sociale, qui est composé de cinq branches : la branche maladie, qui recouvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès, la branche accidents du travail/maladies professionnelles, la branche famille, la branche retraite, la branche cotisations/recouvrement. Celle concernée par notre étude est la branche maladie.
1.2.2 Mécanismes de remboursement de la Sécurité sociale
Les prestations prises en charge par la Sécurité sociale sont répertoriées dans la classi- fication commune des actes médicaux (CCAM). Si une prestation n’y est pas référencée, elle n’est pas couverte par le régime obligatoire. Le mécanisme de remboursement est structuré de la façon suivante :
Figure 1.1 – Mécanisme de remboursement de la Sécurité sociale
Pour chaque prestation couverte par la Sécurité sociale, une base de rembourse- ment (BR) est fixée, c’est le tarif de convention. Il peut y avoir une différence entre
1.3. LE RÉGIME COMPLÉMENTAIRE 5 la base de remboursement et les frais réels engagés par l’assuré, c’est un dépassement d’honoraire. Sur la base de remboursement, un montant est pris en charge par la Sé- curité sociale. Il est déterminé à partir d’un taux de remboursement préalablement fixé (70 % pour une grande partie des actes, 60 % en optique et en audiologie). La diffé- rence entre la base de remboursement et ce qui est effectivement remboursé se compose d’une éventuelle franchise (participation forfaitaire), et du ticket modérateur. Ce ticket modérateur et le dépassement pourront être pris en charge par une complémentaire santé.
Il faut noter que les bases de remboursement de la Sécurité sociale peuvent être modifiées : par exemple pour les médecins généralistes conventionnés secteur 1, la base de remboursement est passée de 23 eà 25 een 2017.
1.3 Le régime complémentaire
L’objectif des régimes complémentaires est de compléter la protection apportée par le régime obligatoire, en remboursant tout ou une partie des dépenses de l’assuré, non prises en charge par la Sécurité sociale. Trois types d’organismes d’assurance mettent en place ces contrats de complémentaire : les mutuelles, les compagnies d’assurance et les institutions de prévoyance. Ce sont les mutuelles qui occupent la plus grande part du marché des complémentaires santé.
Il existe deux types de contrats :
— Les contrats collectifs, qui sont le plus souvent souscrits par un employeur pour la couverture de ses salariés. Ce sont des contrats collectifs obligatoires. Ces contrats couvrent les salariés et peuvent également couvrir leurs ayants droit selon les mo- dalités du contrat. Il existe également des contrats collectifs à adhésion facultative, permettant aux salariés de compléter les prestations offertes par le contrat collectif obligatoire. Ils sont appelés « contrats surcomplémentaires ».
— Les contrats individuels, qui sont des contrats à adhésion facultative. Ils permettent aux individus qui ne sont pas concernés par les complémentaires d’entreprise, mais également à ceux qui souhaitent avoir une protection supérieure à celle-ci, d’avoir une couverture plus importante.
Les garanties peuvent être exprimées avec différentes assiettes de remboursement :
— en pourcentage du ticket modérateur (TM),
— en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS),
— en pourcentage du remboursement de la Sécurité sociale (RSS),
— en pourcentage des Frais Réels (FR),
— en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS).
Le total des remboursements (Sécurité sociale et complémentaires) ne peut pas dépasser les frais réels engagés par l’assuré.
1.4 Les évolutions de la réglementation en assurance santé jusqu’en 2018
Afin de comprendre le contexte dans lequel la réforme du 100 % santé a été mise en place, cette partie traite des principales réformes qui ont vu le jour ces dernières décennies.
1.4.1 La loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013
Élaborée par l’Accord National Interprofessionnel (ANI), elle a été mise en place en janvier 2016. Cette réforme force les employeurs du secteur privé à proposer et à financer en partie (au moins 50 %) une complémentaire santé à leurs employés. Les salariés doivent y adhérer (sauf exceptions). La complémentaire doit comporter un panier de soins minimums, également défini par la loi de sécurisation de l’emploi. Ce panier de soins prévoit les garanties minimales suivantes :
— Prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par la Sécurité sociale ;
— Remboursement du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée, ce qui correspond aux frais d’hébergement d’un séjour ;
— Prise en charge à hauteur d’au moins 125 % des tarifs de la Sécurité sociale pour les frais de soins dentaires prothétiques et de soins d’orthodontie ;
— Prise en charge forfaitaire pour une période de deux ans pour les lunettes :
• 100 euros minimum pour des verres simples et la monture ;
• 150 euros minimum pour la combinaison d’un verre simple, un verre complexe et la monture ;
• 200 euros minimum pour les verres complexes et très complexes, et la monture.
La période est réduite à un an pour les mineurs, ou en cas de changement d’équipe- ment justifié par une évolution de la vue de la personne couverte.
La loi prévoit également la portabilité des couvertures complémentaires des salariés.
C’est-à-dire que les anciens salariés d’une entreprise peuvent conserver leur couverture santé dont ils bénéficiaient avant la rupture de leur contrat de travail, s’ils ont droit aux allocations d’assurance chômage. La durée de maintien des droits est égale à l’ancienneté du salarié dans l’entreprise, dans la limite d’un an maximum.
1.4.2 Le contrat responsable, modifié par décret le 18 novembre 2014 Des caractéristiques du contrat sont imposées afin de mieux encadrer les dépenses des français, cela dans le but de limiter le déficit de la Sécurité sociale. Les principales caractéristiques sont :
— Remboursement de l’intégralité du ticket modérateur, pour chaque prestation prise en charge par la Sécurité sociale ;
1.4. LES ÉVOLUTIONS DE LA RÉGLEMENTATION EN ASSURANCE SANTÉ
JUSQU’EN 2018 7
— Garanties plafonnées lorsqu’il y a dépassement d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (DPTAM) ;
— Suivi du parcours de soins encouragé, si celui-ci n’est pas suivi, les dépassements et majorations ne peuvent pas être remboursés ;
— Participation forfaitaire de 1 e sur certains actes, ne pouvant pas être prise en charge par la complémentaire ;
— Prise en charge de deux prestations de prévention au minimum ;
— Existence de plafonds pour les remboursements en optique.
Ces critères ont pour objectif de responsabiliser les assurés sur leurs consommations.
Pour encourager leur mise en place, l’État a instauré des avantages fiscaux pour les contrats respectant le panier minimal de l’ANI et le contrat responsable :
— Exonération de charges sociales sur la part employeur,
— Déduction du revenu imposable de la part salariale,
— Taxation sur les contrats réduite à 13,27 % au lieu de 20,27 % pour les organismes assureurs.
La prise d’effet de ces nouvelles mesures pouvait s’échelonner d’avril 2015 jusqu’au 1erjanvier 2018. Après cette date, les entreprises qui n’ont pas adapté leur contrat de com- plémentaire aux exigences des contrats responsables perdent ces avantages. Les contrats responsables représentent aujourd’hui 95 % du marché.
Focus sur les conséquences du contrat responsable en dentaire, optique et audiologie : En dentaire, comme pour les autres actes, le remboursement de la complémentaire doit être d’au moins 100 % du ticket modérateur pour les prestations prises en charge par la Sécurité sociale. Pour les prothèses dentaires (y compris inlays onlays), le rem- boursement doit être d’au moins 100 % du ticket modérateur + 25 % de la base de remboursement (c’est-à-dire 125 % de la base de remboursement, y compris rembourse- ment Sécurité sociale), de même pour l’orthodontie.
En optique, des montants minimaux et maximaux de remboursement sont fixés, par équipements de verres et monture, avec des montants différents selon la complexité des verres. Ceux-ci apparaissent dans le tableau 1.2. Ces montants par forfait devront couvrir les montures pour 150eau plus. Cette prise en charge est limitée à une paire de lunettes tous les deux ans, sauf cas exceptionnels. Pour ce qui concerne les lentilles, celles qui sont remboursées par la Sécurité sociale devront à minima être couvertes à 100 % du ticket modérateur par les complémentaires.
En audiologie, pour tous les équipements remboursés par la Sécurité sociale, le rem- boursement de la complémentaire devra être d’au moins 100 % du ticket modérateur. La prise en charge est limitée à deux équipements tous les deux ans.
Figure 1.2 – Le contrat responsable en optique, avant la réforme 100 % santé 1.4.3 La loi Evin du 31 décembre 1989
La loi Evin permet aux salariés partant en retraite, ou bénéficiaires d’une rente inca- pacité ou invalidité, de conserver leurs couvertures santé souscrites auprès de leurs entre- prises dans le cadre de la complémentaire obligatoire collective. Cette loi a été modifiée par décret le 21 mars 2017. Elle modifie la tarification en organisant un plafonnement progressif des tarifs, sur trois ans.
1.5 Nouvelle réglementation en 2019 : la réforme 100 % santé
La réforme 100 % santé fut l’un des engagements pris par Emmanuel Macron pendant sa campagne. Elle a pour but d’améliorer l’accès aux soins pour tous les français dans les domaines du dentaire, de l’optique et en audiologie.
1.5.1 Contexte et présentation de la réforme
La France est l’un des pays où le reste à charge en santé est le plus faible en moyenne, mais ce n’est pas le cas sur tous les postes. Comme le montre le graphique 1.3, prove- nant de nos données, les restes à charge en dentaire, en optique ou en audiologie sont beaucoup plus élevés que pour d’autres postes. La conséquence de cela est un fort taux de renoncement à ces soins, 10 % en optique, 17 % en dentaire, d’après une étude de Irdes (EHIS-ESPS) [11] de 2014 et en audiologie, 67 % des malentendants ne sont pas équipés. Ce taux de renoncement est principalement justifié par des raisons financières, à cause d’un reste à charge trop élevé, d’après une étude menée en 2014 [3] mais égale- ment à cause de l’avance à réaliser. L’objectif est donc de créer un panier de garanties permettant des soins de qualité pour tous, qui seraient pris en charge complètement par la Sécurité sociale et par les complémentaires. Il n’y aurait donc aucun reste à charge pour les patients choisissant ce panier.
1.5. NOUVELLE RÉGLEMENTATION EN 2019 : LA RÉFORME 100 % SANTÉ 9
Figure1.3 – Des restes à charge importants en dentaire, optique et audiologie
Le projet est en discussion depuis 2018, et des actions concrètes ont été mises en place dès 2019. Le remboursement total dans les trois domaines, sans reste à charge, est prévu en 2020 pour l’optique et une partie des prothèses dentaires et en 2021 pour le reste des actes dentaires et les audioprothèses. Le graphe suivant retrace la chronologie du 100 % santé jusqu’à sa mise en place totale.
Figure 1.4 – Chronologie du 100 % santé
Dans les trois domaines, un panier minimal de soin est défini : le panier 100 % santé (appelé panier « classe A » en optique). Chaque individu aura tout de même la possibilité de choisir des produits qui ne sont pas dans ce panier. Dans ce cas-là, en optique, les remboursements seront moins importants : les bases de remboursement de la Sécurité sociale seront réduites et les remboursements des complémentaires santé, dans le cadre des contrats responsables, seront plafonnés plus bas qu’actuellement.
En plus du panier minimum défini, des démarches de prévention seront mises en place.
Le plan priorité prévention prévoit notamment d’étendre les examens obligatoires jusqu’à 16 ans.
Aussi, la réforme prévoit de faciliter l’accès aux soins, qui est également un obstacle pour se soigner dans les trois domaines. En effet, après les raisons financières, le temps de délai trop long pour prendre un rendez-vous est une raison qui est souvent reportée pour expliquer le renoncement aux soins. Dans certaines régions, les délais pour avoir un rendez-vous chez un ophtalmologue peuvent atteindre plus de sept mois. Pour contrer cela, les assistants dentaires pourront réaliser certains actes habituellement réservés aux dentistes, et les opticiens auront une meilleure formation pour réaliser des examens pour le renouvellement d’une ordonnance. Ces examens seront maintenant facturés 10e, rem- boursés à hauteur de 6 e par la Sécurité sociale et 4 e par les complémentaires si un équipement 100 % santé est choisi par la suite.
Un accord visant à rendre les contrats de complémentaire santé plus compréhensibles au grand public rentre également dans le cadre de la réforme, suite à une demande de la ministre des Solidarités et de la Santé pour plus de transparence. Les grilles de ga- ranties seront plus formalisées, avec 19 postes de dépenses répartis dans les 5 rubriques suivantes : soins courants, hospitalisation, dentaire, optique et audiologie. Ces tableaux devront informer des garanties en euro et devront contenir des exemples de rembourse- ment.
Toutes les parties prenantes du domaine de la santé seront impactées par la réforme :
— Les fabricants des dispositifs devront proposer des produits et des prix en accord avec la réforme,
— Les opticiens, dentistes et audioprothésistes auront l’obligation de proposer des prestations du panier 100 % santé sur le devis,
— La Sécurité sociale va augmenter ses remboursements en rehaussant la BRSS,
— Les organismes assureurs devront assumer de plus lourds remboursements pour permettre le reste à charge zéro.
Aussi, le contrat responsable sera modifié pour correspondre à la réforme et pour ajouter des éléments, cela rentrera en vigueur le 1er janvier 2020.
