CAS CLINIQUE /CASE REPORT
À propos d ’ un cas de tumeurs stromales gastriques chez l ’ enfant
Pediatric Gastrointestinal Stromal Tumor: a Case Report
N. Bennani Guebessi · M. Karkouri
© Lavoisier SAS 2017
Résumé Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif. Des progrès considérables ont été récemment réalisés dans leur définition et leur classification et dans la compréhension de leurs mécanismes moléculaires. Elles se développent généralement chez les adultes âgés de plus de 40 ans, sans prédilection de sexe. Les GIST pédiatriques, définies depuis 2004 par la CTOS (Connective Tissue Onco- logy Society), sont rares et se présentent soit de façon spo- radique, soit dans un contexte familial et/ou de syndrome de prédisposition génétique (triade de Carney, syndrome de Carney-Stratakis).
Nous rapportons l ’ observation d ’ une fillette de 13 ans chez qui deux tumeurs gastriques avaient été détectées puis réséquées, ces tumeurs correspondaient sur le plan anatomo- pathologique à une GIST. Une étude par biologie molécu- laire était réalisée et montrait l ’ absence de mutation des gènes Kit et de PDGFRA (platelet derived growth factor receptor alpha).
À travers ce cas et avec une revue de littérature, nous soulignerons les différences cliniques, anatomopatholo- giques et moléculaires qui font distinguer les GIST pédiatri- ques de celles de l ’ adulte.
Mots clés GIST · Adultes · Pédiatriques · Biologie moléculaire
Abstract Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are the most common mesenchymal tumors of the digestive tract.
Recently, considerable progress has been made in their defi- nition, classification, and understanding of their molecular mechanisms. It usually develops in adults older than 40 years without sex predilection. Pediatric GIST, defined since 2004 by the Connective Tissue Oncology Society (CTOS), are
rare and occur either sporadically or in a familial context and/or genetic predisposition syndrome (Carney triad, Car- ney – Stratakis syndrome). We report a case of 13-year old girl who underwent resection of two gastric tumors that cor- responded pathologically to a GIST. A molecular study has been performed and it showed no mutations in Kit gene or PDGFRA gene (platelet-derived growth factor receptor alpha). We emphasize through this case and a literature review, clinical, pathological, and molecular features that differentiates pediatric GIST from those of adults.
Keywords GIST · Adults · Pediatrics · Molecular biology
Introduction
Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tractus gastro-intestinal chez l ’ adulte [1] et qui dérivent des cellules interstitielles de Cajal ou de leurs précurseurs avec lesquels elles partagent l ’ expression du récepteur tyrosine-kinase Kit.
Les GIST pédiatriques sont rares et doivent être intégrées dans le diagnostic différentiel des tumeurs mésenchymateu- ses gastro-intestinales.
Les GIST pédiatriques présentent des différences et des divergences importantes avec les GIST de l ’ adulte. Cette affection touche plus souvent les filles que les garçons et apparaît le plus souvent dans l ’ estomac sous forme multino- dulaire et multifocale [2]. En outre, elles ne présentent pas les mutations génétiques décrites chez les adultes [2 – 7].
Observation
Nous rapportons l ’ observation d ’ une fillette âgée de 13 ans, qui présentait depuis trois ans des douleurs abdominales associées à deux épisodes d ’ hématémèse. Le bilan échogra- phique mettait en évidence une masse tissulaire au niveau de la petite courbure gastrique. La fibroscopie haute montrait une tumeur nodulaire ulcérée, dont les biopsies étaient non
N. Bennani Guebessi (*) · M. Karkouri Service d’anatomie pathologique, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc e-mail : nis.bennani@gmail.com J. Afr. Hépatol. Gastroentérol.
DOI 10.1007/s12157-017-0740-6
contributives. Deux nodules tumoraux étaient réséqués au cours du geste chirurgical, l ’ un était de siège antral et mesu- rait 5,5 cm et le second était situé sur la petite courbure et mesurait 1 cm. Il s ’ agissait d ’ une prolifération tumorale mixte, associant une composante à cellules fusiformes et à cellules épithélioïdes, d ’ architecture multinodulaire, ulcérant le revêtement de surface. L ’ index mitotique était estimé à 6 mitoses/50 champs au fort grossissement. Il n ’ existait pas de remaniement nécrotique. L ’ étude immunohistochimique montrait l ’ expression du c-Kit ou CD117, du CD34, alors que la PS100, l ’ actine musculaire lisse et la desmine étaient négatives. Une étude par biologie moléculaire ne mettait pas en évidence de mutation de c-Kit et PDGFRA.
L ’ évolution postopératoire était marquée par l ’ absence de récidive et de métastase.
Discussion
Les GIST sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fré- quentes du tractus gastro-intestinal [8]. Elles surviennent classiquement chez les adultes âgés de plus de 40 ans [1,8].
Les GIST pédiatriques sont rares et se présentent soit de façon sporadique, soit dans un contexte familial et/ou de syndrome de prédisposition génétique : triade de Carney (association de GIST gastrique, de chondrome pulmonaire et de paragangliome) ou syndrome de Carney-Stratakis (association de GIST gastrique et de paragangliome) [1,9].
Les GIST pédiatriques se distinguent de celles survenant chez l ’ adulte par des particularités anatomopathologiques et moléculaires.
Elles sont observées à la deuxième décade, avec une moyenne d ’ âge de 13 ans [8], et se caractérisent par une forte prédominance féminine, ce qui concorde avec notre observation.
Les circonstances de découverte clinique ne sont pas spé- cifiques et comprennent des douleurs abdominales, des hémorragies digestives, des ballonnements et des signes de compression [10].
Le diagnostic positif est anatomopathologique, et la parti- cularité pédiatrique réside dans la localisation gastrique (75 %), le caractère multifocal qui est responsable des récidi- ves postopératoires, l ’ aspect multinodulaire et la fréquence du contingent à cellules épithélioïdes ou mixtes, c ’ est-à-dire associant des cellules épithélioïdes et fusiformes. Ces aspects morphologiques étaient retrouvés chez notre patiente. Dans les GIST de l ’ adulte, l ’ aspect multifocal et multinodulaire est rarement retrouvé [8,11], et la morphologie cellulaire fusi- forme est la plus fréquente [8,12].
L ’ étude immunohistochimique est indispensable pour confirmer le diagnostic. Ainsi, le CD117 ou le c-Kit est exprimé dans environ 95 % des GIST du tube digestif [10].
Ces tumeurs expriment dans 60 à 70 % des cas le CD34 [10].
Le troisième anticorps exprimé par ordre de fréquence est l ’ actine musculaire lisse qui est exprimée dans 30 à 40 % des cas [10]. Le quatrième anticorps marqué, mais rarement, par ces tumeurs est la PS100 (5 % des cas) [10]. Enfin, la desmine est exprimée dans 2 % des cas [10]. Dans le cas rapporté, on a noté l ’ expression du CD117 et du CD34, sans expression des autres anticorps : l ’ actine musculaire lisse, la desmine et la PS100.
Dans la situation où le CD117 est négatif, d ’ autres anti- corps sont testés : l ’ anti-DOG1 (discovered on GIST-1) qui est très sensible et spécifique et qui est positif dans 98 % des cas et la PKC thêta qui est plus spécifique, mais moins sen- sible, que le CD117 [10].
Les critères de risque applicables dans les GIST de l ’ adulte ne sont pas fiables dans les GIST pédiatriques, d ’ où la néces- sité d ’ une surveillance prolongée des patients [13].
Un grand nombre de GIST surviennent à partir d ’ une mutation génétique au niveau du gène c-Kit et sont rarement dues à des mutations du gène PDGFRA. Ces deux gènes appartiennent à une grande famille de protéines : les récep- teurs de tyrosine-kinase. Le gène c-Kit et le gène PDGFRA contiennent les informations nécessaires à la formation des récepteurs c-Kit et PDGFRA respectivement. Les gènes des cellules des GIST mutés incitent à fabriquer des récepteurs c- Kit et PDGFRA défectueux qui vont déclencher une crois- sance cellulaire incontrôlée, une inhibition de la mort cellu- laire et une migration cellulaire.
Mais les GIST de l ’ enfant ne sont liées à aucune de ces deux mutations génétiques (c ’ est-à-dire de type sauvage), mais se caractérisent par une hyperexpression du récepteur ILGR (insulin-like growth factor) [4,8], sachant que l ’ IGF (insulin growth factor) joue un rôle clé dans la tumoroge- nèse, la croissance tumorale et les métastases, ce qui ouvre la voie à l ’ utilisation des inhibiteurs de l ’ IGF1R pour les traitements de ce type de GIST. L ’ autre particularité molé- culaire des GIST pédiatriques est la présence de mutation des gènes du système mitochondrial, en particulier des gènes des sous-unités de la succinate déshydrogénase (SDH).
Les métastases ganglionnaires sont détectées plus souvent chez les enfants que chez les adultes, en association avec des métastases hépatiques et abdominales. Mais l ’ histoire natu- relle de ces tumeurs pédiatriques a montré leur caractère indolent en dépit de la présence de métastases [14].
Enfin, les GIST survenant chez les adultes sont traitées par de l ’ imatinib qui est un inhibiteur de l ’ activité tyrosine- kinase. Mais en raison de l ’ absence des mutations Kit et PDGFRA, les GIST pédiatriques ne répondent pas à l ’ imati- nib, mais à d ’ autres thérapies ciblées comme les inhibiteurs des récepteurs des facteurs de croissance endothéliale vascu- laire (VEGFR) [4].
2 J. Afr. Hépatol. Gastroentérol.
Conclusion
Les GIST pédiatriques constituent une entité à part qui doit être distinguée des GIST survenant chez les adultes du fait des particularités épidémiologiques, cliniques, anatomopa- thologiques, moléculaires et thérapeutiques.
Références
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J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. 3
