Donnes comparatives de trois techniques d'enrichissement en coproparasitologie

INTRODUCTION

Les parasitoses intestinales touchent surtout l’enfant et exposent ce dernier à une morbidité et une mortalité très élevées. Le diagnostic de ces parasitoses exige donc un examen parasitologique des selles bien codifié aussi bien sur le plan technique que sur le choix de la méthodologie appliquée.

Selon la nomenclature des actes de biologie médicale, un examen parasitologique des selles doit comprendre un examen direct plus deux techniques d’enrichissement, une standard concentrant toutes les formes parasitaires (forme végétative ; kyste ; œuf et larve) et l’autre spécifique pour la concentration des œufs. Le recours à d’autres techniques de concentrations comme celles utilisées en cas des ankylostomose ne sera justifié que par la présence des signes cliniques et épidémiologiques évoquant ce type de parasitose.

Le but de ce travail, est de réaliser une étude prospective dans le domaine du diagnostic des parasites intestinaux chez l’enfant hospitalisé à l’hôpital d’enfants de Rabat et de comparer les différentes techniques d’enrichissement ayant servi pour ce type de diagnostic afin de tirer des conclusions qu’en au choix de la technique la plus rentable et la plus efficace.

HISTORIQUE [1]

La véritable révolution de la coprologie parasitaire est sans doute liée à la construction du premier microscope par le naturaliste hollandais LEUWENHOEK. Ainsi, et parallèlement aux progrès acquis dans le domaine de la microbiologie, la coprologie se développa par la découverte successive des différents œufs et kystes de parasites.

C’est sous l’impulsion de grands cliniciens, comme à Paris, LETULLE et à Lyon, GARIN, que l’examen des selles devient enfin une pratique courante. Seul l’examen direct était alors pratiqué. Les possibilités très limitées de ce procédé firent rapidement recherche des techniques de meilleure efficacité.

Le but était de rassembler sous la lamelle, le plus grand nombre de parasites possible tout en la débarrassant des résidus alimentaires non digérés. L’idée de l’enrichissement était alors née.

La première technique qui apparut a été mise en œuvre en Amérique par STILLES, elle ne constituait en fait qu’une application particulière des techniques de concentration jusqu’alors utilisées en micrographie générale.

La multiplicité des techniques apparues dans les années suivantes et sans doute liée aux programmes de lutte contre l’Ankylostomiase entrepris à ce moment au sud de l’Union sous l’égide de la fondation Rockefeller.

En Europe, la première publication revient à TELEMANN en 1908. Sa méthode consistait à triturer la selle avec un mélange à volumes égaux d’acide chlorhydrique et d’éther puis à centrifuger l’emulsion.Originale par son mécanisme, cette méthode a néanmoins été l’objet de nombreuses critiques.

Les nombreuses techniques apparues dans les années suivantes se sont données pour objectif de pallier aux nombreux inconvénients de l’acide chlorhydrique :

-MIYAGAWA en 1913 : usage de Hcl à 50%. -LANGERON en 1925 : usage de Hcl à 50%. -ROBIN en 1925 : Hcl à 25%.

-LOUGHLIN et STOLL en 1916 : Hcl à 25%.

-CARLES et BARTHELEMY en 1916 : acide citrique à 12%. -RODENHUIS en 1921 : acide acétique à 6,6%.

-DERIVAS en 1928 : acide acétique à 5%.

-THEBAULT en 1930 : acide trichloracétique à 1%.

Les années suivantes ont vu la naissance de nombreuses autres techniques qui sont, pour la plupart, dérivées de la fameuse méthode de TELEMANN.

Ces dernières décennies, on a assisté à une tendance nouvelle avec les travaux de MANSOER et LARMANN (1959), de RITCHIE et collaborateurs (1960), qui essayent de dégager l’influence d’un certain nombre de facteurs sur la concentration parasitaire.

En 1962, BAILENGER émet la théorie diphasique. Il énonce : le principe responsable de la concentration parasitaire réalisée par la méthode de TELEMANN et par celles qui en dérivent, réside dans la mise en présence de deux phases non miscibles, l’une aqueuse, l’autre éthérée qui permettent la réalisation d’un coefficient de partage dont la valeur est conditionnée pour chaque élément fécal par sa balance hydrophile-lipophile.

PREMIERE PARTIE :

RAPPEL DE LA PHYSIOLOGIE DE LA

DIGESTION

INTRODUCTION :

Pour bien interpréter un examen macro ou microscopique des selles, il faut comprendre les mécanismes complexes de la digestion qui permettent l’équilibre du milieu intestinal.

Il est aussi nécessaire de bien intégrer la notion que l’intérieur du tube digestif est en continuité avec le milieu extérieur et que, par conséquent,la muqueuse digestive est en continuité avec la peau et sert,comme la peau,de lieu d’échanges entre l’organisme et le monde qui nous entoure.

Ainsi donc un parasito-coprologiste devra exercer son métier en ayant suffisamment de notions médico-physiologiques pour réorienter éventuellement le malade qui lui aura été confié vers d’autres explorations cliniques.

I- DIGESTION ET ABSORPTION DES GLUCIDES [2]

:

Les glucides représentent environ 50 % de la ration calorique quotidienne de l’adulte (200 à 300 g/j), essentiellement sous forme d’amidon (55 à 65 %) et de saccharose (20 à 30 %), auxquels s’ajoutent d’autres disaccharides (lactose, maltose) et des quantités faibles de monosaccharides (fructose, glucose). L’amidon et les disaccharides peuvent être hydrolysés dans l’intestin grêle et absorbés ensuite par l’entérocyte sous forme de monosaccharides. D’autres structures glucidiques, présentes dans les produits végétaux, telles que la cellulose (polymère de glucose avec liaisons b1-4), les hémicelluloses (arabinose, xylose, mannose), les matières pectiques (polymère d’acide galacturonique), ne peuvent pas être hydrolysées dans l’intestin grêle et sont

L’hydrolyse de l’amidon débute dans l’estomac sous l’effet de l’amylase salivaire qui devient inactive en pH acide. Elle se poursuit au niveau du duodénum et du jéjunum proximal grâce à l’amylase pancréatique.

II-DIGESTION ET ABSORPTION DES PROTIDES[2] :

Comme pour les glucides, l’assimilation des protides nécessite une digestion préalable des protéines dans la lumière intestinale, aboutissant à des produits de petite taille absorbables par l’entérocyte. La ration quotidienne de protéines alimentaires varie de 70 à 100 g chez l’adulte. Les protéines endogènes correspondent aux enzymes et aux glycoprotéines des sécrétions salivaires, gastriques, pancréatiques, intestinales et biliaires (35 g/j), ou proviennent de la desquamation cellulaire intestinale (30 g/j). Cette source endogène représente 30 à 60 % de la masse protéique qui entre dans la lumière intestinale. La perte protéique fécale étant de 9 à 12 g/j de protéines, on peut considérer que 85 à 90 % des protéines intraluminales sont absorbées dans l’intestin grêle.

III-DIGESTION ET ABSORPTION DES LIPIDES [2] :

Les lipides correspondent à environ 50 % de la ration calorique (160 g/j) et les triglycérides représentent 90 % des calories lipidiques.

Les phospholipides, composés essentiellement de phosphatidylcholine, sont surtout d’origine biliaire (10 à 20 g/j entrant dans l’intestin grêle) ou proviennent de l’alimentation (1 à 2 g/j). Le cholestérol provient de la bile (1 à 2 g/j) ou est d’origine alimentaire (0,5 à 1 g/j). Le reste des lipides intraluminaux, d’origine

endogène, correspond aux sels biliaires (30 g/j), aux cellules desquamées et aux bactéries détruites (12 à 16 g/j de lipides membranaires).

Le caractère hydrophobe des molécules lipidiques nécessite leur transformation physicochimique en plusieurs étapes avant qu’elles soient soumises à l’action des enzymes hydrophiles dans la lumière intestinale et dans la bordure en brosse.

DEUXIEME PARATIE : LES PARASITES

INTESTINAUX

I-les protozoaires intestinaux :

L'intestin de l'Homme peut héberger diverses espèces d'amibes. Certaines sont de simples commensales, non pathogènes. D'autres, comme Dientamoeba

fragilis ont été parfois rendues responsables de troubles intestinaux mineurs.

Une seule espèce : Entamoeba histolytica, possède, du fait de son action nécrosante sur les cellules, un pouvoir pathogène certain et est seule responsable de l'affection connue sous le nom d'amibiase (OMS 1968)

1-Amibe pathogène : Entamoeba histolytica [3, 4, 5, 6, 7]

L’amibiase est une protozoose due à Entamoeba histolytica. Primitivement intestinale, elle migre secondairement dans divers organes, notamment le foie. Elle regroupe des formes asymptomatiques : Amibiase infestation qui est la plus fréquente et des formes symptomatiques intestinales ou extra-intestinales : Amibiase maladie.

1-1.Epidémiologie :

L’amibiase est une maladie cosmopolite et l’OMS estime à 10 la population mondiale infectée, avec une prédilection pour les zones tropicales. Maladie liée au péril fécal et donc en relation stricte avec une mauvaise hygiène fécale. Elle est le plus souvent bénigne mais peut être grave voire mortelle.

 Parasite :

C’est un protozoaire rhizopode. On distingue trois formes morphologiques : deux formes végétatives mobiles et une forme kystique immobile :

-Formes végétatives : la forme histolytica mesure 12 à 40 μm qui est hématophage et la forme minuta est plus petite mesurant 10 à 20 μm de diamètre qui n’est jamais hématophage. Le noyau, bien visible après coloration, possède un caryosome central et une chromatine périphériquefine et régulièrement disposée. Le cytoplasme, hyalin en périphérie, finement granuleux au centre, contient des vacuoles digestives. Dans la forme histolytica, ces vacuoles peuvent contenir des hématies.

-Forme kystique : le kyste est arrondi mesurant 12 à 16 μm de diamètre entouré d’une double coque et peut contenir un ou plusieurs corps chromatoïde ou sidérophiles. Les kystes jeunes contiennent un, deux ou trois noyaux alors que les kystes matures contiennent quatre noyaux.

 Cycle évolutif : figure 1

Seul l’Homme est réservoire de parasites. L’infestation est due aux formes de résistance du parasite : les kystes, éliminés dans les matières fécales.

a- Cycle non pathogène :

Ingéré avec l'eau ou la nourriture souillée, le kyste infestant à quatre noyaux perd, au niveau de l'intestin grêle, la coque qui le protégeait et qui est lysée par les enzymes digestives. Une division nucléaire donne naissance à huit amibes, ou amoebules, qui se transforment au niveau du côlon en formes végétatives, ou trophozoïtes, non pathogènes, appelées formes minuta. Leur

commensaux pour l'Homme chez lequel elles vivent en association avec les bactéries du tractus digestif dont le rôle apparaît comme capital pour la persistance de l'infestation.

Ce cycle, au cours duquel à aucun moment il n'y a attaque de la muqueuse intestinale, est celui qui se déroule chez les malades en période de rémission et chez les porteurs sains dont le rôle est capital dans la dissémination du parasite.

b- Acquisition du pouvoir pathogène :

Sous l’influence de facteurs divers tenant à l’hôte et au parasite, la forme végétative minuta grossit et se transforme en forme histolytica hématophage qui pénètre dans la sous muqueuse colique, y exerce son action nécrotique entraînant des ulcérations de la paroi colique qui se surinfectent rapidement. De là elles peuvent même essaimer par voie sanguine dans d’autres organes foie notamment et y continuer à exercer leur action destructrice. Très vivaces, ces formes histolytica se multiplient activement mais sont incapables de s’enkyster. Pour se faire elles doivent revenir à la forme minuta.

Il existe des souches non pathogènes de Entamoeba histolytica qui seraient en fait l’espèce Entamoeba dispar Brumpt (1925). Ces deux espèces d’amibes sont morphologiquement identiques mais présentant des différences génétiques et des particularités biologiques.

1-2.Symptomatologie clinique :

 Amibiase intestinale :

a-Amibiase intestinale aigue ou dysenterie amibienne :

Cette forme rare, en zone tempérée, où elle ne s'observe guère que chez les voyageurs, sévit avec une fréquence variable dans les pays tropicaux d'endémie.

Elle est liée à la présence dans la paroi colique des formes histolytica qui y creusent des ulcérations plus étendues en profondeur qu'en surface, réalisant le classique aspect d'abcès « en bouton de chemise ». D'apparition souvent brutale le syndrome dysentérique typique associe :

-des selles nombreuses (10 à 15 par jour), qui deviennent rapidement afécales, faites uniquement de glaires et de sang : c'est le « crachat rectal » ;

-des épreintes, douleurs coliques traçantes, suivant le cadre colique du caecum au sigmoïde, se terminant par une impérieuse envie d'aller à la selle ;

-du ténesme, contracture douloureuse du sphincter anal.

b- Amoebome :

Très rare, l'amoebome est une tumeur inflammatoire du côlon, se développant parfois longtemps après une amibiase aiguë, mais aussi de façon inaugurale.

c- Colite chronique post-amibienne :

C'est l'ensemble des manifestations séquellaires consécutives à des crises répétées d'amibiase aiguë qui apparaît à la longue et persiste alors que bien souvent les amibes ont disparu, ce qui explique la difficulté d'attribuer à la parasitose la responsabilité des troubles.

 Amibiase extra-intestinale :

Elle apparaît comme une complication de l'amibiase intestinale avec essaimage des formes histolytica en divers points de l'organisme.

1-3.Diagnostic :

 Diagnostic d’une amibiase intestinale :

a-Examen parasitologique des selles (EPS) :

On prélève la partie glairo-sanglante des selles si elle existe ou un petit caillot de sang en cas de dysenterie amibienne. Cet examen se fait sur des selles fraîchement émises qui permet de visualiser des formes végétatives mobiles et ou des kystes. La présence d’hématies dans une forme végétative signe pratiquement le diagnostic de la dysenterie amibienne.

Il existe plusieurs méthodes de coloration permettant l’identification d’Entamoeba histolytica tel que le lugol à 2%.

Des techniques de concentration sont parfois utiles pour la mise en évidence des kystes du parasite. Les plus employées sont celles de Bailenger et de Ritchie modifiée.

b-Détection des antigènes amibiens :

Les selles des malades renferment les substances résultant de la lyse des amibes. Les protéines libérées peuvent être détectées par des techniques immunologiques, notamment par ELISA.

Des disques de matériel poreux ou des plaques à microtitration sont imprégnés d'IgG anti-Entamoeba histolytica monoclonal ou polyclonal, obtenu à partir de sérums de lapin hyperimmun. Au contact de selles de malade, ils fixent

les antigènes correspondant et le complexe Ag-Ac est révélé par une réaction colorée.

c-Culture des selles :

Elle se fait sur des milieux spéciaux : milieu diphasique de Dobell. Après une incubation de trois jours à 37C des matières fécales fraîches, on trouve dans le fond du tube des trophozoïtes en grand nombre.

 Diagnostic d’une amibiase extra-intestinale :

Le diagnostic, en particulier hépatique est essentiellement sérologique. La recherche de l’amibe dans le liquide de ponction des abcès est presque toujours négative.

Dans les formes tissulaires, l’examen parasitologique des selles n’est pas un élément déterminant, sa négativité n’élimine pas le diagnostic et sa positivité n’en étant pas garante.

2-Les amibes non pathogènes [8, 9] :

a.Entamoeba coli :

Elle est cosmopolite et l’une des amibes les plus fréquement observées dans les fèces.

 Trophozoïte : mesure 20 à 30 μm. Ectoplasme et endoplasme sont différenciés et dans ce dernier, il existe des granulations grossières et de

grosses vacuoles bourrées d’inclusions. Le noyau à chromatine périphérique épaisse et irrégulière présente un caryosome assez gros et souvent excentré.

 Kyste : mesure 18 à 20 μm, il est arrondi ou ovalaire. Le nombre de noyaux varie selon le degré de maturation du kyste allant de un à huit noyaux.

b.Entamoeba hartmanni :

 Trophozoïte : de petite taille mesurant 3 à 8 μm, le cytoplasme renferme de nombreuses vacuoles alimentaires. Le noyau invisible à l’état frais mais visible après colorarion et il apparaît petit avec une structure comparable à celle d’Entamoeba coli.

 Kyste : mesure 3 à 10 μm de diamètre, sphériques ou ovalaire, réfringents, contenant un à quatre noyaux.

c.Pseudolimax butschlii :

Cette petite amibe peut être hébergée par le singe et l’homme. L’hôte habituel reste le porc.

 Trophozoïte : mesure environ 10 μm et le noyau est formé d’un grand caryosome irrégulier invisible à l’état frais.

 Kyste : mesure 8 à 15 μm contenant un seul noyau, le cytoplasme contient une vacuole iodophile qui se colore en brun au lugol.

d.Endolimax nana :

 Trophozoïte : mesure 5 à 8 μm et le noyau invisible à l’état frais montre après coloration un gros caryosome central ou excentré. Le cytoplasme contient de nombreuses petites vacuoles.

 Kyste : mesure 3 à 7 μm de forme arrondie ou ovalaire. Le kyste mur contient quatre noyaux regroupés par deux aux extrémités.

e.Dientamoeba fragilis :

Elle n’est plus considérée comme une amibe, malgré son nom, mais comme un flagellé.

 Trophozoïte : de petite taille mesurant 10 à 12 μm, elle présente un ou deux noyaux reliés entre eux par un filament chromatique. Le noyau est petit avec un caryosome central et irrégulier.

 Kyste : pratiquement inconnu.

B- Les flagellés :

L’homme héberge de nombreux flagellés intestinaux mais seul Giardia

intestinalis est pathogène, d’autres qui sont Trichomonas intestinalis, Chilomastix mesnili, Enteromonas homonis et Enbadomonas intestinalis sont

habituellement peu ou pas pathogènes. Ces derniers se développent dans le colon, alors que Giardia se développe au niveau de l’intestin grêle.

Le diagnostic différentielle entre les flagellés intestinaux se fait sur plusieurs critères : mobilité des trophozoïtes, nombre de flagelles, taille, aspect et contenu des formes végétatives et ou kystiques.

1. Giardia intestinalis [8, 9, 10, 11,12, 13, 14] :

Bien que les hommes aient souffert de giardiose à Giardia duodenalis depuis des millénaires, il a fallu attendre l’invention du microscope pour que ce parasite soit observé pour la première fois par Anton Van Leeuwenhoek et encore environ deux siècles pour qu’il soit décrit de façon précise par Lambl en 1859.

1-1.Epidémiologie :

La giardiose est la protozoose intestinale la plus répandue dans le monde.

G. duodenalis est un parasite ubiquitaire, des régions tempérées et tropicales,

dont la prévalence varie en fonction de l’âge et du niveau socio-économique des populations. Ainsi, la prévalence chez l’adulte varie de 2 à 7,5 % dans les pays industrialisés à 12 à 30 % dans les pays en voie de développement.

Au Maroc, la fréquence de ce parasite chez les enfants en milieu scolaire peut atteindre 10%.

 Parasite :

Giardia existe sous deux formes : végétative et kystique.

-Forme végétative : le trophozoïte est piriforme, de face, il ressemble à un cerf-volant de 10 à 20 μm de long sur 6 à 10 μm de large. Il est facile de distinguer deux noyaux à l’état frais. De profil, le trophozoite présente un aspect

en cuillère du à la dépression de la face ventrale, prolongée par une extrémité effilée et les flagelles. Quatre paires de flagelles sont responsables des mouvements caractéristiques dits en chute de feuille.

-Forme kystique : les kystes sont ovoïdes ou elliptique, mesurant 10 à 13 μm de long sur 8 à 9 μm de large. Ils possèdent deux ou quatre noyaux et renferment des flagelles groupés en un faisceau réfringent dans l’axe longitudinal du kyste, leur donnant un aspect caractéristique de pseudocloison en microscope optique.

 Cycle évolutif : figure 2

Le cycle de Giardia comporte deux stades : le trophozoïte et le kyste. L’infection d’un nouvel hôte débute par l’ingestion de kystes viables, suivie de leur dékystement sous l’effet du pH gastrique puis d’une remontée du pH en présence de protéases (trypsine ou chymotrypsine). Ceci correspond à des réponses coordonnées au niveau structural et moléculaire. Ainsi, des variations au niveau de la nature et de la quantité des transcrits sont mises en évidence durant les deux étapes correspondant aux conditions gastriques et intestinales. Au niveau biochimique, de nombreuses enzymes sont mises en jeu lors du dékystement, en particulier les phosphatases acides, la calmoduline ou la protéine kinase A. La paroi du kyste est lysée, libérant un excyzoïte (élément

comportant quatre noyaux tétraploïdes (4×4N) dans le duodénum. L’excyzoïte subit alors deux divisions binaires séparées par une division

La forme végétative ou trophozoïte vit dans la partie supérieure de l’intestin grêle (duodénum et début du jéjunum). Elle n’est éliminée dans les selles de l’hôte contaminé qu’au cours d’épisodes de diarrhée profuse.

1-2-Symptomatologie clinique

Les manifestations cliniques de la giardiose humaine sont polymorphes. Le portage asymptomatique est la forme la plus commune de l’infestation aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. Les symptômes d’une giardiose aigue apparaissent entre 3 et 20 jours après la contamination et durent souvent 2 à 4 semaines.

Il s’agit d’une diarrhée qui peut être aqueuse mais se présente plus souvent sous la forme de selles pâteuses et grisseuses avec stéatorrhée. Nausées et douleurs abdominales accompagnant fréquemment les épisodes diarrhéiques. Lorsqu’elle évolue sur un mode chronique, la giardiose est souvent responsable d’un syndrome de malabsorption qui peut s’avérer sévère, particulièrement chez l’enfant, avec cassure de la courbe du poids. Elle occasionne alors une perte de poids qui peut atteindre 10 à 20 du poids corporel habituel ou idéal.

1-3-Diagnostic :

 L’examen parasitologique des selles :

L’examen parasitologique des selles permet une identification facile du parasite le plus souvent sous sa forme kystique, à l’examen direct ou après concentration par les techniques biphasiques classiques (MIF, Ritchie, Bailenger...). Du fait de l’existence de périodes muettes sans émission de kystes, il est indispensable de pratiquer l’examen à trois reprises et à plusieurs jours d’intervalle si une technique d’amplification génique n’est pas utilisée.

 Tubage duodénal et entérotest :

En cas de négativité répétée des examens parasitologiques des selles, on peut pratiquer un tubage duodénal, ou mieux un entérotest qui consiste à une ingestion d’une capsule contenant un fils, dont on fixe une extrémité sur la joue, et que l’on retire au bout de deux heures. Le contenu de la capsule est ensuite mis entre lame et lamelle pour mettre en évidence les formes végétatives.

 Biopsie duodénale :

Elle permet de mettre en évidence les parasites accolés à la surface de l’épithélium intestinal, présentant une atrophie villositaire dans les formes sévères.

2- Autres flagellés intestinaux [8, 9, 13, 14] :

Ce sont des parasites du colon dont la pathogénicité de certains est toujours discutée.

a-Trichomonas intestinal :

Ce flagellé est parasite du coecum et du côlon.

 Trophozoïte : très mobile, en forme d’amande, mesure 10 à 15 μm de long sur 7 à 10 μm de large. Il possède trois à cinque flagelles libres, en position antérieure, et un flagelle accolé au corps cellulaire. Le noyau et le cytoplasme qui sert à la capture des proies sont situés à l’extrémité antérieure du corps.

b-Chilomastix mesnilii :

C’est un parasite cosmopolite observé le plus souvent dans les selles des enfants.

 Trophozoïte : mesure 14 à 20 μm de long sur 5 à 6 μm de large et n’est observé que dans les selles liquide. Il est également piriforme, très mobile, avec des mouvements en tire-bouchon ou en culbute. L’extrémité antérieure qui contient un noyau volumineux est arrondie, alors que l’extrémité postérieure est plus effilée et légèrement arquée.

 Kyste : mesure 8 μm de long sur 5 à 7 μm de large, piriforme, prolongé dans sa partie la plus rétrécie par un petit mamelon caractéristique, qui permet d’établir facilement le diagnostic.

c-Embadomonas intestinalis :

 Trophozoïte : très petit flagellé mobile n’excédent pas 10 μm. Il possède deux flagelles antérieurs libres. Le corps cellulaire ne présente pas de sillon de torsion.

 Kyste : piriforme et réfringent, mesure moins de 6 μm. d-Enteromonas hominis :

 Trophozoïte : très petit flagellé mobile de forme arrondie et qui mesure 5 à 8 μm de long sur 6 à 7 μm de large.

 Kyste : plus ou moins ovalaire, réfringent, ressemble à celui de Giardia, mais il mesure moins de 8 μm et ne contient pas de débris flagellaires internes.

C-Les coccidies [15, 16, 17, 18, 19, 20] :

Les coccidies sont des protozoaires à développement intracellulaire obligatoire. Cryptosporidium spp. Cyclospora spp. et Isospora belli sont les trois coccidioses responsables d’infections digestives à type le plus souvent de diarrhée aiguë bénigne chez l’immunocompétent, et de diarrhées chroniques pouvant menacer le pronostic vital chez l’immunodéprimé.

1-Cryptosporidiose :

Cryptosporidium est un protozoaire connu depuis le début du siècle et

responsable de diarrhées chez le veau. Mesurant 3 μm, il est situé dans la bordure en brosse des entérocytes. La contamination s’effectue par voie orale. Il a été mis en évidence chez le sujet immunodéprimé présentant des diarrhées.

Chez le sujet immunocompétent, cette affection provoque une gastroentérite avec des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales.

Le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant un sujet immunodéprimé et présentant une diarrhée importante, sans étiologie retrouvée, évoluant vers une malnutrition. Il est alors nécessaire de pratiquer un frottis de selles, coloré au Ziehl-Neelsen modifié, pour mettre en évidence les cryptosporidies. Par biopsie duodénojéjunale, on retrouve ces parasites accolés à la bordure en brosse des entérocytes.

2-Isosporose :

Parasitose intestinale due à Isospora belli, elle est largement répandue en zone tropicale. L’homme se contamine en ingérant des oocystes sporulés transmis par l’intermédiaire d’aliments ou d’eau contaminés par des matières fécales. L’oocyste libère des sporozoïtes qui se multiplient dans les cellules épithéliales de l’intestin pour donner de nouveaux oocystes éliminés avec les selles. Une maturation de 2 à 3 jours dans le milieu extérieur est nécessaire pour aboutir aux oocystes sporulés infectants. Le principal motif de consultation chez l’immunocompétent est la présence d’une diarrhée aiguë (liquide, parfois muqueuse) associée à des douleurs abdominales pouvant s’accompagner de fièvre, de nausée et de vomissements. Chez l’immunodéprimé et en particulier pour les patients infectés par le VIH, le tableau clinique peut être extrêmement sévère, avec une diarrhée chronique entraînant une déshydratation importante et un syndrome de malabsorption.

3-Microsporidiose :

Les microsporidies, petits parasites de 1 à 2 μm, ont été retrouvés principalement chez les sujets atteints de sida, mais aussi chez les voyageurs en zone tropicale. Le mode d’infestation demeure encore inconnu.

Les patients infestés présentent une diarrhée avec des épigastralgies et des douleurs abdominales. Le diagnostic est basé sur la recherche des parasites dans les selles, les urines, le lavage bronchioloalvéolaire, avec la coloration de Weber au trichrome, et par fluorescence (Uvitex).

D-Blastocystis homonis [8, 21, 22, 23] :

Blastocystis hominis est un protozoaire cosmopolite qui vit au niveau du

colon. Considéré au départ comme un champignon, actuellement il est classé parmi les protozoaires.

1-Epidémiologie :

En général, les études réalisées dans les pays indutrialisés signalent une prévalence globale approximative de 1,5% à 10% de Blastocystis hominis. La distribution géographique de ce parasite semble universelle, les infections étant plus répandues dans les régions tropicales et subtropicales ainsi que dans les pays en voie de développement. Il est plus fréquent chez le sujet entre 25 à 45 ans et rarement retrouvé chez l’enfant de moins de 5 ans.

 Parasite :

Le parasite est un petit protozoaire se multiplie très probablement par division binaire et se présente au cours de son cycle sous plusieurs formes :

-La forme vacuolée : est la plus fréquemment observée en culture polyxénique. Elle mesure 8 à 10 μm de diamètre, la vacuole est unique, le cytoplasme et les noyaux souvent multiples sont refoulés à la périphérie.

-La forme granuleuse : de taille variable est sphérique et remplie de granules situés dans le cytoplasme.

-La forme amiboïde : présente un noyau à chromatine condensée, une vacuole centrale et de grandes mitochondries. Sa surface est hérissée de longs filaments. Elle est peut mobile et se divise activement.

-La forme kystique : est arrondie, mesure 3 à 10 μm avec un cytoplasme condensé et plusieurs vacuoles.

 Cycle évolutif :

Le cycle épidémiologique n’est pas encore élucidé. Cependant, certaines hypothèses et constatations ont été rapportées :

-La forme vacuolée se transformerait en forme granuleuse lorsque les conditions deviennent défavorables.

-La forme amiboïde serait la forme de multiplication. -Les kystes à paroi fine seraient la forme de multiplication.

-Les kystes à paroi épaisse seraient les agents de transmission du parasite, laquelle transmission se ferait par voie oro-fécale par l’intermédiare d’une eau de boisson contaminée.

2-Pouvoir pathogène et symptomatologie clinique :

Blastocystis hominis est un protozoaire parasite dont l’importance en tant

que cause de maladies gastro-intestinales est controversée.

Certains auteurs l’incriminent autant qu’agent causal de diarrhée et de douleurs abdominales, d’autres pensent qu’il causait rarement des symptômes cliniques, le troisième groupe pense qu’il s’agit d’un agent pathogène se type opportuniste.

Actuellement, ce parasite doit être considéré comme non pathogène, cependant seule une persistance de troubles digestifs associée à la présence du

parasite en l’absence de tout autre agent potentiellement pathogène peut faire incriminer ce parasite.

3-Diagnostic :

Il repose sur la mise en évidence du parasite dans les selles fraîchement émise, les techniques d’enrichissement entraînant souvent sa lyse et la technique recommandée est celle de Ritchie. La coloration au lugol permet de confirmer le caractère non iodophile de la vacuole.

La culture de ce parasite s’effectue dans un milieu à protozoaire, en anaérobiose à 37C à pH neutre, en présence de germes fécaux. Le temps de pousse est de 24 à 48 heures.

II- Helminthes intestinaux :

A-Nématodes :

1-Enterobius vermicularis [8,24,25,26] :

L’oxyurose est due à un parasite connu depuis l’Antiquité, appartenant à la famille des némathelminthes, Enterobius vermicularis. C’est une maladie cosmopolite extrêmement fréquente, favorisée par la vie en collectivité, qui atteint surtout les enfants, mais tous les âges peuvent être concernés. Du fait de leur cycle strictement intraluminal intestinal, les oxyures entraînent essentiellement des symptômes digestifs, dont le principal est le prurit anal.

1-1.Epidémiologie :

L’oxyurose est une maladie très largement répandue sur toute la planète. Elle représente l’helminthiase la plus fréquente en Europe et aux États-Unis.

On estime à plus d’un milliard le nombre de personnes infectées dans le monde, toutes classes sociales confondues.

Sa fréquence chez les enfants en milieu scolaire marocain est de 25%.

 Parasite :

-Adulte : Vers ronds et blancs de petite taille, ils possèdent à leur extrémité antérieure un renflement cuticulaire vésiculeux strié, une bouche entourée de trois lèvres capables de se rétracter dans le corps assurant une fixation solide à la muqueuse intestinale, et deux crêtes longitudinales latérales permettant une identification facile de ces parasites sur les coupes anatomopathologiques.

Le male mesure 0,9 à 3,8 μm de long, son extrémité postérieure est recourbée et porte un spicule copulateur.

La femelle, ovipare, mesure 9 à 13 μm de long, son extrémité postérieure est effilée et translucide, la vulve est ventrale et débouche au tiers antérieur.

-œuf :

Les oeufs sont lisses, à parois épaisses, oblongues, asymétriques, avec une face plus convexe que l’autre en coupe transversale et un pôle plus aigu d’où sortira la larve. Ils mesurent 50 à 60 μm de long et 30 à 32 μm de large.

 Cycle évolutif : figure 3

Après ingestion, les oeufs éclosent dans l’estomac et le duodénum et donnent naissance à une larve rhabditoïde. En deux mues dans l’intestin grêle, les larves deviennent adultes.

Après l’accouplement dans la région iléocæcale, les mâles restent sur place, ou meurent et sont expulsés dans les selles, tandis que les femelles vont migrer le long du côlon. Elles progressent de 12 à 14 cm par heure. Lorsque l’utérus est rempli d’oeufs, les femelles gravides traversent l’anus, essentiellement la nuit, et viennent pondre au niveau de la marge anale entre 4 000 et 17 000 oeufs (10 000 en moyenne), en une vingtaine de minutes. Après la ponte, les femelles meurent et sont éliminées.

Au moment de la ponte, les oeufs renferment des embryons gyriniformes, immatures et non infectants. La durée moyenne du cycle est de 3 semaines.

Ŕ la transmission directe de l’anus à la bouche par l’intermédiaire des ongles des doigts, favorisée par le prurit. Cette auto-infestation, fréquente chez l’enfant, explique les atteintes massives et répétées ;

Ŕ la transmission indirecte par l’intermédiaire des objets ou aliments contaminés par des oeufs viables qui y ont été déposés par des doigts souillés ;

Ŕ l’inhalation, puis l’ingestion d’oeufs embryonnés en suspension dans les poussières. Ce mode de transmission est favorisé par la présence des oeufs dans la literie, les vêtements, et sur les objets domestiques usuels souillés ;

Ŕ la rétro-infection, au cours de laquelle, après éclosion au niveau de la marge anale, la larve rejoint par voie rétrograde le rectum puis le cæcum où elle devient adulte. Ce dernier mode de transmission reste cependant très controversé. Un cas de transmission périnatale a été décrit dans la littérature.

1-2.Symptomatologie clinique :

Le symptôme principal et le plus constant est le prurit anal. Il est présent chez environ 30 % des patients, maximal le soir et la nuit, la chaleur du lit provoquant une grande activité des oxyures. Les autres troubles intestinaux sont moins caractéristiques : des douleurs abdominales non systématisées et de diarrhée.

Les oxyures peuvent aussi être responsables de manifestations nerveuses : insomnies, irritabilité et cauchemars.

Les oxyures peuvent aussi être responsables de complications : appendicite et vulvite chez la fillette.

1-3.Diagnostic :

-Diagnostic de présomption : il est souvent clinique basé sur le prurit anal. -Diagnostic parasitologique direct :

Examen de référence, il permet la mise en évidence de vers adultes ou d’oeufs d’oxyures caractéristiques.

La recherche des oeufs d’oxyures reste cependant le meilleur examen diagnostique. Ces oeufs doivent être recherchés au niveau de la marge anale, de préférence le matin au réveil et avant toute toilette locale, par la méthode du scotch-test de Graham.

L’examen parasitologique des selles est peu rentable (5 à 10 %) même chez les personnes hébergeant un grand nombre d’adultes dans leur tube digestif, les

femelles ne pondant leurs oeufs qu’au niveau de la marge anale où ils s’accumulent entre les plis.

2-Ascaris lumbricoides [27, 28, 29, 30, 31] :

L’ascaridiose est une parasitose due à la présence et au développement chez l’homme d’un ver rond, l’ascaris. Dans le monde, un individu sur quatre héberge ce parasite.

2-1.Epidémiologie :

L’ascaridiose est une affection cosmopolite qui sévit essentiellement sur le mode endémique dans toutes les régions du tiers-monde. Elle touche environ un quart de la population mondiale. Sa prévalence reste élevée au niveau de toutes les tranches d’âge, de l’enfant à l’adulte, dans les zones pauvres suburbaines et les régions rurales tropicales, atteignant parfois jusqu’à 70 à 80% de la population. Cette prévalence est de 85 % dans certaines régions du Bangladesh.

 Parasite :

-Adulte : C’est un ver rond de grande taille. Les mâles mesurent de 12 à 30 cm de long sur 2 à 4 mm de diamètre, leur extrémité postérieure recourbée en crosse est munie de deux spicules copulateurs. Les femelles atteignent 20 à 35 cm de long sur 3 à 6 mm de diamètre. Le ver vivant est de couleur rosée, le ver mort de couleur blanc opaque.

Les vers adultes vivent approximativement de 6 à 18 mois. Leur habitat naturel est l’intestin grêle, et plus précisément le jéjunum dans ses parties moyenne et proximale. Les ascaris ne possèdent pas d’appareil de fixation sur la

muqueuse intestinale. Ils vivent en anaérobie dans la lumière intestinale et ingèrent les particules alimentaires.

-Œuf : l’œuf typique d’Ascaris est ovoïde mesurant 70 μm de long sur 50 μm de large et possédant deux enveloppes, l’une externe, brune et mamelonnée et l’autre interne et lisse. Cet œuf est fécondé mais non embryonné à l’émission. Les œufs non fécondés sont difficiles à identifier et posent un problème au niveau du diagnostic.

 Cycle évolutif : figure 4

Le cycle évolutif d’Ascaris lumbricoides est un cycle direct sans hôte intermédiaire, il est dit monoxène. Les femelles fécondées pondent des oeufs qui sont éliminés dans le milieu extérieur avec les selles du sujet parasité. Les oeufs sont résistants au froid, à la dessiccation et à divers agents. Ils effectuent leur maturation dans un environnement humide avec des températures comprises entre 28 ° et 32 °C. Cette maturation aboutit à la formation d’une larve : œuf « embryonné » en 2 à 3 semaines.

Ces oeufs embryonnés peuvent rester dans cet état pendant 2 à 6 ans. Quand ils sont ingérés par l’hôte définitif avec de l’eau de boisson, des légumes ou des aliments souillés, la coque de l’oeuf est dissoute par les sucs digestifs. La larve libérée traverse la paroi intestinale grâce à des enzymes protéolytiques, gagne le foie par la veine porte, puis le coeur droit, l’artère et les capillaires pulmonaires en 3 à 4 jours. Une semaine plus tard, elle franchit la paroi alvéolocapillaire et passe dans l’arbre trachéobronchique en remontant les bronchioles, les bronches et la trachée. Durant les 15 jours de son étape pulmonaire, elle a mué en larve de troisième ou de quatrième stade puis

parvenue au carrefour aérodigestif, une toux réflexe la fait déglutir dans le tube digestif. La larve arrive au niveau de l’intestin grêle en passant par l’œsophage et l’estomac et en résistant à l’action des sucs digestifs, où elle subit une dernière mue qui la transforme en ver adulte. Six à 8 semaines plus tard, les vers sont sexuellement matures et les femelles commencent à pondre. Ce cycle dure entre 60 et 90 jours.

Figure 4 : Cycle évolutif d’Ascaris lumbricoides. [28]

1. Adultes dans le grêle ;

2. Œufs disséminés dans la nature avec les selles ; 3. Œufs embryonnés dans le milieu extérieur ; 4. Œufs avalés avec les aliments ;

5. Larves : paroi intestinale, foie par le système porte, poumon, carrefour aérodigestif ;

2-2.Symptomatologie clinique :

L’ascaridiose asymptomatique est la forme la plus fréquente qui correspond à une infestation modérée. Son diagnostic est posé lors de la découverte fortuite d’oeufs dans les selles, ou lors du rejet spontané de vers adultes par l’anus. L’ascaridiose maladie ces symptômes cliniques, quand ils sont présents, correspondent à deux phases successives : la phase d’invasion qui exprime le stade de migration larvaire et la phase d’état contemporaine du stade adulte. - phase d’invasion :

Les réactions inflammatoires de type immunoallergique déclenchées au niveau du foie et des poumons dominent le tableau, mais leur expression clinique est inconstante. Le passage pulmonaire des larves est susceptible d’entraîner une réaction infiltrative responsable d’un syndrome de Loeffler. Il apparaît 3 à 16 jours après l’ingestion d’oeufs d’ascaris et se manifeste par des accès de toux sèche, une légère dyspnée et de rares expectorations muqueuses dans lesquelles on retrouve des polynucléaires éosinophiles et des cristaux de Charcot-Leyden.

-phase d’état :

Les symptômes sont directement liés à la présence des vers adultes dans l’intestin. Les troubles gastro-intestinaux constituent les manifestations les plus fréquentes et les plus évocatrices. Il est peut-être noté chez les enfants avec un retentissement nutritionnel d’importance variable un syndrome de malabsorption. Il y’a aussi des signes généraux et neurologiques ou également des signes allergiques.

-les complications : - Occlusion intestinale. -Péritonite ascaridienne. -Ascaridiose appendiculaire.

-Ascaridiose hépatobiliaire et pancréatique. 2-3.Diagnostic :

 Diagnostic de présomption :

-Hémogramme : il montre une hyperleucocytose, variant entre 10 000 et 20 000 leucocytes/mm3, avec hyperéosinophilie (10 à 60 % des leucocytes) au stade de migration larvaire s’amplifiant jusqu’à la troisième semaine.

-Examen parasitologique des selles : il est négatif à la phase d’invasion

-Réactions immunologiques : l’immunofluorescence indirecte, double diffusion en gélose, l’hémagglutination passive et western blot.

-Examens parasitologiques des selles :

Si l’infestation est massive l’examen direct des selles fraîches entre lame et lamelle suffit pour poser le diagnostic d’ascaridiose. En cas de faible infestation, le recours aux techniques de concentration est souvent utile : c’est la méthode de flottation de Willis, les méthodes diphasiques de Ritchie, la méthode de Bailenger ou methionate iode formol (MIF) concentration, la méthode combinée de Junod et la technique d’éclaircissement de Kato.

La mise en évidence des oeufs permet un diagnostic de certitude, mais il faut savoir répéter les examens de selles à quelques jours d’intervalle pour couvrir les périodes d’élimination négatives. Donc un examen de selles négatif n’élimine pas le diagnostic d’ascaridiose.

3-Trichuris trichiura [32, 33, 34] :

3-1.Epidémiologie :

La trichocéphalose est une parasitose cosmopolite, affectant approximativement 1049 millions d’individus à travers le monde avec une prévalence pouvant atteindre 95 % chez les enfants dans certaines régions où les accès aux structures de soins et d’éducation sont très limités ; elle s’y associe généralement avec de la malnutrition et des anémies sévères.

 Parasite :

-Adulte : Vers ronds et de couleur blanche, mesurant 30 à 45 mm de long pour le mâle et 35 à 50 mm de long pour la femelle, les trichocéphales sont constitués de deux parties très distinctes. L’extrémité antérieure, filiforme, mesure 20 à 30 mm de long et 100 à 180 μm de diamètre ; elle contient l’oesophage, entouré du stichosome (constitué d’une rangée de cellules glandulaires régulièrement alignées s’ouvrant dans l’oesophage, les stichocytes), et en position ventrale, une bande bacillaire large, composée de grandes cellules en colonne à fonction probablement excrétoire, s’ouvrant à travers la cuticule. Leur cavité buccale ressemble à une fente étroite (5 à 6 μm) et contient un petit stylet. Leur partie postérieure, plus large, mesure 10 à 15 mm de long et 400 à 700 μm de diamètre, elle contient l’intestin et les organes reproducteurs.

-Œufs : ont une forme tout à fait caractéristique, de couleur jaune-orangé, ils sont ovoïdes, mesurant 50 à 65 fois 23 à 30 μm,possèdent une coque épaisse brune et un bouchon nuqueux à chaque extrémité, leur donnant un aspect en citron. Ils ne sont pas embryonnés dans les matières fécales fraîchement émises.

 Cycle évolutif : Il est direct, monoxène (sans hôte intermédiaire).

Les oeufs, éliminés avec les selles du sujet parasité, ne sont pas infestants, car non embryonnés à la ponte. Dans le milieu extérieur, selon les conditions d’humidité et de température, le développement embryonnaire jusqu’au stade larvaire infestant L2 intraovulaire, nécessite de 2 à 6 semaines, voire plus, il est inhibé par le rayonnement solaire et la dessication. Les oeufs résistent au gel ; ils restent viables et infestants durant 1 à 5 ans.

L’infestation se fait exclusivement par ingestion des œufs embryonnés : consommation de fruits et de légumes mal lavés ou d’eau contaminés par des matières fécales.

L’action successive des liquides gastrique et pancréatique est nécessaire à l’éclosion des oeufs. Si les premiers stades du développement larvaire n’ont pas été décrits chez l’être humain, on sait en revanche qu’il n’y a pas de migration viscérale.

Quant à l’existence éventuelle d’une phase de pénétration transitoire des premiers stades larvaires dans la muqueuse de l’intestin grêle, elle est controversée. Après la troisième mue, les nématodes deviennent adultes au niveau du cæcum, leur partie antérieure enfouie dans l’épithélium et creusent un canal sinueux qui soulève la surface de la muqueuse. La durée exacte du développement, depuis la contamination orale jusqu’à la première ponte est estimée de 40 à 60 jours.

3-2.Symtomatologie clinique : -Formes classique :

Quand les vers sont devenus adultes, bien implantés dans la muqueuse cæcale, la sévérité de la maladie et les perturbations nutritionnelles sont directement proportionnelles avec le nombre de parasites hébergés par le patient. Dans les pauci-infestations, estimées à moins de 100 vers, les patients sont habituellement asymptomatiques ou présentent de très discrets troubles du transit ainsi que de vagues douleurs abdominales diffuses ou localisées au niveau de la fosse iliaque droite.

Quand le parasitisme est plus fort, entre 100 et 200 vers en moyenne, chez 6 à 10 % des enfants, la diarrhée chronique, le retard de croissance, de même que la géophagie, sont manifestes.

Quand les vers sont en grand nombre, plus de 200, l’infestation est dite massive et ressemble à un véritable syndrome dysentérique avec diarrhées glairosanguinolentes, coliques abdominales bien localisées ou au contraire assez diffuses avec ténesme et ballonnements ; s’y associent souvent un prolapsus rectal, de la géophagie et une anémie clinique et biologique ; un retard de croissance, un retard mental, un hippocratisme digital ne sont pas rares et les associations avec d’autres helminthoses, une amoebose voire même une shigellose sont tout à fait courantes. Dans ces cas de fortes infestations, l’absentéisme scolaire est fréquent.

-Formes cliniques :

-forme gastrique : Un cas d’inflammation éosinophilique du tractus intestinal avec ascite associée à une trichocéphalose gastrique a été rapportée.

-formes intestinales : Un syndrome pseudoappendiculaire a été décrit, de même qu’une invagination iléocolique, une obstruction cœcale, un cas de rectorragies, et une obstruction colique avec perforation.

-formes cutanées : Les cas de trichocéphaloses avec éruptions érythématopapuleuses prurigineuses généralisées, crises urticariennes et lésions eczématiformes sont rares.

3-3.Diagnostic :

 Diagnostic parasitologique :

-Mise en évidence des œufs : l’abondance de la ponte des vers femelles et l’excellente efficacité des techniques de concentration standards utilisées en routine (méthodes de flottation comme celle de Willis ou méthodes diphasiques comme celles de Bailenger ou de Ritchie) font que les oeufs sont aisément détectés en période d’état de la maladie par la pratique de l’examen parasitologique des selles.

-Mise en évidence des vers adultes : après un traitement antihelminthique, il est possible de mettre en évidence dans les selles les vers adultes éliminés ; ceux-ci sont, en effet, expulsés du 2e au 6e jour suivant la première prise médicamenteuse, avec un maximum au 4e jour. Ceci constitue la meilleure façon de mesurer la charge parasitaire.

 Diagnostic sérologique :

L’efficacité du diagnostic parasitologique des oeufs dans les selles fait que le diagnostic immunologique de la trichocéphalose n’a aucun intérêt. De plus, à ce jour, aucun antigène spécifique n’a été commercialisé et aucune technique

sérologique n’est particulièrement recommandée pour effectuer le diagnostic indirect de cette parasitose.

4-Ankylostome [8, 35, 36] :

L’ankylostomiase est une helminthiase digestive cosmopolite, due à deux nématodes, Ancylostoma duodenale et Necator americanus. Survenant dans tous les pays chauds et humides, elle affecte près du quart de la population mondiale. 4-1.Epidémiologie :

L’ankylostomiase est une parasitose cosmopolite dont les aspects épidémiologiques varient selon le niveau socioéconomique et sanitaire des pays.

Les infections avec Necator americanus s’observent de façon prédominante entre les tropiques du Cancer et du Capricorne

La distribution géographique de Ancylostoma duodenale (« ankylostome de l’Ancien Monde ») qui recouvre les aires africaine, indienne et chinoise de

Necator americanus, s’observe également de façon largement prédominante, et

parfois même exclusive, en Europe méridionale, dans les régions nord de l’Inde, de la Chine et de l’Afrique du Nord.

Au Maroc, on retrouve les ankylostomes essentiellement dans les plantation de jasmin : Tifelte, Khemissat, Tiddes et dans les mines de khouribga et de Jrada.

 Parasite :

-Adulte : les vers cylindriques, de couleur blanc nacré ou rosé (après un repas sanguin), sont parfois difficiles à distinguer macroscopiquement entre eux, les vers de N. americanus étant à peine plus minces et plus courts que ceux d’A.

duodenale. La longueur des vers mâles est d’environ 7 à 9mm, celle des vers femelles entre 9 et 11 mm.

-Œufs : non embryonnés, ellipsoïdes, ont une longueur moyenne de 70 μm et une largeur de 40 μm. À largeur égale, ils sont donc sensiblement plus longs que ceux d’A. duodenale qui mesurent, dans les mêmes conditions d’examen, 60 μm sur 40 μm.

-Larves : à température ambiante, l’embryon se forme en 24 heures, puis perce la coque de l’œuf libérant une larve rhabditoide L1, à double renflement oesophagien. Subit une première mue, devenant une larve strongyloide L2 avec un seul renflement oesophagien terminal. Ce n’est cependant qu’au stade suivant L3 que la larve grandit et devient infestante.

 Cycle évolutif : figure 5

Dès l’émission des œufs dans le milieu extérieur, et lorsque les conditions Physico-chimiques sont favorables, les oeufs non embryonnés se segmentent en blastomères.

À température ambiante, l’embryon se forme en 24 heures, puis perce la coque de l’oeuf libérant une larve rhabditoïde (L1), elle se transforme en larve strongyloїde L2, puis en larve strongyloїdes enkystées L3.ces larves possèdent un géotropisme négatif,un histotropisme et un thermotropisme positif. Elle pénètre activement à travers la peau, passe dans la circulation sanguine et arrive au niveau des poumons. Elle mue au stade L4 puis passe dans l’arbre trachéo-bronchique vers la trachée et le carrefour aéro-digestif. Le parasite est dégluti et passe dans l’œsophage puis le duodénum.

Figure 5 : Cycle parasitaire de Necator americanus et Ancylostoma duodenale.[35]

4-2.Symptomatologie clinique :

Les signes cliniques varient avec les phases du développement du parasite et la densité de l’infection.

 Phase d’infestation :

La pénétration transcutanée des larves infestantes (L3) va entraîner, en 24 heures, l’apparition d’un érythème maculoprurigineux, disparaissant en quelques jours.

 Phase d’invasion pulmonaire, pharyngée et laryngotrachéale :

Ce transit des larves peut s’accompagner d’une irritation des voies aériennes supérieures (« catarrhe des gourmes ») telle que toux quinteuse, dysphagie avec sialorrhée, voix rauque, prurit nasal, crachats hémoptoïques, dyspnée asthmatiforme…, sans que l’on puisse parler réellement de syndrome de Löffler.

 Phase d’état intestinale :

Les manifestations digestives et anémiques observées au cours de cette phase sont liées, d’une part à l’atteinte de la muqueuse duodénojéjunale par les vers adultes, d’autre part aux conséquences de la spoliation sanguine engendrée par l’érosion des muqueuses.

4-3.Diagnostic :

 Examens biologiques d’orientation :

-Numération-formule sanguine : l’anémie est toujours présente mais parfois discrète et longtemps normocytaire, normochrome, normosidérémique et peu régénérative dans les infestations débutantes ou modérées.

 Une hyperleucocytose est fréquente, débutant progressivement 1 à 2 semaines après l’infestation. Cette leucocytose est modérée (10 à 20 G/L), parfois plus importante pouvant atteindre jusqu’à 40 G/L.

 Diagnostic indirect immunologique : des anticorps sériques des différentes classes (IgG, IgM, IgA, IgE) apparaissent au cours de l’infection, et peuvent être détectés par immunofluorescence indirecte, enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) ou immunoblot.

Le diagnostic de certitude de l’ankylostomiase repose sur la mise en évidence de l’agent pathogène sous l’une de ses formes évolutives.

-Mise en évidence des œufs : l’examen parasitologique des selles permet de retrouver et d’identifier facilement les oeufs dès le faible grossissement microscopique.

Les selles examinées doivent être fraîchement émises (délai de 3 heures maximum) sinon la segmentation des blastomères se poursuit tant que la selle n’est pas fixée.

Un résultat négatif n’écarte pas le diagnostic, notamment au cours de la phase d’invasion ou bien au cours des phases d’hypobiose d’Ancylostoma

duodenale : il doit faire répéter l’analyse parasitologique des selles.

-Concentration parasitare : en cas d’infestation modérée, différentes méthodes de concentration sont parfois nécessaires : méthode par sédimentation (Faust, Jahnes…), par flottaison (Willis, Janeckso-Urbanyl…), méthode diphasique (Bailanger, Ritchie…) ou méthode d’éclaircissement (Kato), cette dernière étant la méthode de choix pour les enquêtes de terrain.

-Numération des œufs : elle permet de préciser le nombre de vers adultes hébergés par le malade, d’évaluer la charge parasitaire et de la corréler avec l’intensité de l’anémie.

-Coproculture parasitaire : étude des larves : le diagnostic d’espèce avec certitude. Différentes techniques ont été rapportées : culture sur milieu gélosé (technique de Mollet et Derr), culture sur buvard en boîte de Pétri ou en tube, culture de Brumpt modifiée par Sang.

-Recherche des vers adultes : le diagnostic d’espèce est réalisé d’après les caractères morphologiques des vers adultes récoltés dans les selles émises 48 heures après un traitement antihelminthique à action paralysante.

5-Strongyloides stercoralis [37,38] :

L’anguillulose ou strongyloïdose est une parasitose intestinale due à un petit nématode remarquable par sa biologie, Strongyloides stercoralis, et parfois

Strongyloides fuelleborni.

5-1.Epidémiologie :

L’anguillulose est un mal cosmopolite. Elle est extrêmement fréquente en Afrique Noire, aux Antilles françaises, en Amérique Centrale et du Sud, en Asie du SUD-EST où nombre de vétérans américains de la guerre d’Indochine furent contaminés.

 Parasite :

Il existe trois formes de développement de S. stercoralis : adulte, larve rhabditoïde et larve strongyloïde infestante. La femelle parthénogénétique adulte de S. stercoralis est filariforme, mesure 2 à 3 mm de long sur 50 μm de diamètre. Elle vit dans la muqueuse du duodénum et du jéjunum chez l’homme, mais aussi chez d’autres primates (le chien, le chat et le renard). La forme de S.

stercoralis qui parasite le chien et le chat est morphologiquement et

physiologiquement semblable à celle qui parasite l’homme. Les larves sont incapables de survivre en dessous de 8 °C et au-delà de 40 °C.

 Cycle évolutif : figure 6

Le cycle évolutif est unique et complexe, se déroulant chez l’homme et dans le milieu extérieur. Après avoir franchi les téguments, la larve strongyloïde infestante (L3), présente dans le milieu extérieur, décrit le même cycle biologique interne que l’ascaris et l’ankylostome avec successivement migration sanguine dans le cœur droit puis vers le poumon (capillaires pulmonaires puis alvéoles) où elle change de direction et remonte jusqu’au carrefour aérodigestif par les bronches et la trachée. Elle est alors déglutie.

Après avoir franchi le pylore, et au terme de deux autres mues, elle devient une femelle parthénogénétique (autoreproduction de l’espèce en l’absence de mâle à partir d’un oeuf non fécondé : on ne retrouve pas de mâle dans le cycle) qui va s’enfouir dans la muqueuse duodénale et commencer à pondre 1 mois après l’infestation une cinquantaine d’oeufs par jour. De cet oeuf éclot, in situ, une larve rhabditoïde de première génération (LR1). La clé du cycle réside dans cette larve non infestante qui migre dans la lumière intestinale selon trois possibilités.

Figure 6 : Cycle évolutif de l’anguillulose. [38]

FP : femelle parthénogénétique ; L1-L2 : larves rhabditoïdes ; L3 : larve strongyloïde.

5-2.Symptomatologie clinique :

La pénétration transcutanée peut provoquer un prurit. Plus tard, un sillon cutané érythémateux, prurigineux et mobile de plusieurs millimètres par heure est assez caractéristique. La phase pulmonaire est fugace : toux, hémoptysie. Les troubles digestifs, les plus fréquents, ne sont significatif : nausée, vomissent et diarrhée.

5-3.Diagnostic :

Classiquement, l’hémogramme montre une hyperéosinophilie oscillante. Le diagnostic est affirmé par l’examen parasitologique des selles, avec technique spéciale de recherche des anguillules : méthode d’extraction de Baermann, mettant en évidence les larves de 300 μm de long. Le sérodiagnostic n’est pas une technique de routine.

B- Plathelminthes :

1-Cestodes :

Les cestodes correspondent à des vers plats segmentés (de kestos en grec signifiant ruban), appartenant à la famille des Plathelminthes, parasites de nombreuses espèces animales dont l’homme, et sont responsables de manifestations pathologiques multiples.

a.Taenia saginata[39, 40, 41, 42] :

Le taeniasis est une maladie due à la présence dans le tube digestif de l’homme du taeniasis saginata qui est un cestode de grande taille et dont la spécificité humaine est marquée.

a-1.Epidémiologie :

L’incidence et la prévalence de ce parasite sont en relation avec les conditions locales d’habitat et la consommation de viande de boeuf mal cuite ou crue. C’est un parasite cosmopolite, avec des régions de haute endémicité comme l’Amérique latine, l’Afrique, le Moyen- Orient et l’Asie centrale ; dans certains échantillons de population d’Afrique de l’Est, la prévalence dépasse 50 %.

 Parasite : le Tænia saginata est un ver plat, segmenté, de 4 à 12 m de long, de couleur blanche. À son extrémité antérieure se situe le scolex mesurant 1 à 2 mm de diamètre, avec quatre ventouses sans rostre ni crochets lui permettant la fixation à la muqueuse de l’intestin grêle. Ce scolex se prolonge par un cou de courte taille (de 3 à 7 mm) à partir duquel les segments croissent et se différencient. On retrouve par la suite un long strobile, composé d’une chaîne de 1 000 à 2 000 segments ou proglottis, allant de 1 mm à 1 à 2 cm pour les plus mûrs, en cours de maturité sexuelle, matures ou gravides.

-Œufs : ces oeufs sont sphériques, de 30 à 40 μm, entourés d’une paroi à double coque : la coque externe, hyaline, et la coque interne, marron, épaisse et striée, renfermant l’embryon d’où son nom d’embryophore. Entre les deux se trouve un espace rempli de granulations réfringentes.

Wood. Sa composition est faite d’un tissu interne fibromusculaire avec des corpuscules calcaires entouré d’une enveloppe externe fibrocollagène. Elle contient un scolex avec quatre ventouses.

 Cycle évolutif : figure 7

Les oeufs matures émis dans le milieu extérieur sont ingurgités par l’animal (bovidés). L’embryon, débarrassé de sa coque dans le tube digestif, pénètre la muqueuse intestinale et gagne les muscles striés (parfois le foie, le poumon ou l’encéphale) où il s’enkyste et donne une larve cysticerque infestante en 2 à 3 mois.

L’homme se contamine en consommant de la viande de bœuf insuffisamment cuite ou crue. La larve devient active, le scolex s’évagine après digestion de son enveloppe et s’attache à la muqueuse jéjunale à environ 40 à 50 cm en dessous de l’angle duodéno jéjunal. Elle devient alors un parasite adulte en 10 à 12 semaines.

Figure 7 : Cycle biologique de Tænia saginata. [39]

a-2.Symptomatologie clinique :

La plupart des patients parasités sont asymptomatiques, avec parfois la découverte de proglottis dans les sous-vêtements. Cependant, on peut retrouver de nombreuses plaintes aspécifiques comme une sensation de plénitude rectale et de reptation autour de l’anus lors de l’émission de proglottis, des nausées, de vagues douleurs épigastriques ou périombilicales. Certains autres symptômes sont attribués à la présence du parasite comme une anorexie (ou au contraire une

augmentation de l’appétit), une perte de poids, des céphalées, des convulsions (surtout chez l’enfant) et des manifestations allergiques diverses (prurit, urticaire, autres atteintes cutanées, voire oedème de Quincke), mais ils peuvent être dus à la présence concomitante d’un autre parasite ou à une autre pathologie.

a-3.Diagnostic :

 Diagnostic de présomption : on peut noter une hyperéosinophilie modérée (de 5 à 15 % en valeur absolue) chez 5 à 45 % des patients et de façon plus rare des taux plus importants, jusqu’à 5 000 éosinophiles/mm3.

 Diagnostic direct :

-Identification des anneaux qui sont le plus souvent apportés par le patient. -Recherche des œufs par scotch-test.

-Identification des œufs dans les selles est exceptionnelle mais nénmoins possible.

b-Hymenolepis nana[39,43] :

L’hymenolepiose est une parasitose due à un cestode du genre

Hymenolepis qui comporte deux espèces : Hymenolepis nana et

Hymenolepis diminuta, seule Hymenolepis nana est considérée pathogène pour

l’homme.

b-1.Epidémiologie :

Il s’agit du plus commun des cestodes après le Tænia saginata. Il a une distribution cosmopolite, mais sa prévalence est importante dans les pays chauds et arides.