AVIGNON LOISIRS JEUNESSE

VILLE AVIGNON - Pôle Vivre Ensemble – Département Jeunesse -

74 Boulevard Jules Ferry 84000 Avignon - Tel. 04 90 16 32 23 - E-Mail : ALJavignon@mairie-avignon.com

ID Famille

AVIGNON LOISIRS JEUNESSE

DOSSIER FAMILLE

CENTRES DE LOISIRS / SEJOURS / APRES-MIDI DU PERISCOLAIRE

LE DOSSIER FAMILLE EST A COMPLETER ET SIGNER PUIS A DEPOSER AU BUREAU DU SERVICE AVIGNON LOISIRS JEUNESSE POUR PREVALOIR AUX INSCRIPTIONS DES VACANCES SCOLAIRES ET APRES-MIDIS DU PERISCOLAIRE.

LA PHOTOCOPIE DES DOCUMENTS CI-DESSOUS EST OBLIGATOIRE

 LES AVIS DE SITUATION DECLARATIVE A L’IMPOT SUR LE REVENU DU FOYER (impôt sur le revenu de l’année n-1)

 NUMERO D’ALLOCATAIRE

 LIVRET(S) DE FAMILLE (les pages parents + la page de chaque enfant inscrit)

 JUSTIFICATIF DE LA GARDE DES ENFANTS (en cas de divorce ou de séparation),

 JUSTIFICATIF DE DOMICILE (dernière facture ou quittance de moins de 3 mois, eau, électricité, téléphone, loyer), ou ATTESTATION D’HEBERGEMENT (formulaire à demander à l’accueil)

 PAGES DES VACCINATIONS « DTP » DUCARNET DE SANTE de chaque enfant inscrit

 EN CAS D’ALLERGIE LE P.A.I. (protocole d’accompagnement individuel)

 CERTIFICAT MEDICAL uniquement s’il y a une contre-indication signalée pour des activités sportives particulières,

 ASSURANCE EXTRA-SCOLAIRE OU RESPONSABILITE CIVILE DU CHEF DE FAMILLE

POUR LES SEJOURS D’ETE AJOUTER LES PIECES SUIVANTES :

 LA CARTE VITALE

 ATTESTATION DE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (C.M.U.) (s’il y a lieu)

 ATTESTATION DE QUOTIENT FAMILIAL CAF ou MSA

A COMPLETER ET SIGNER

 LE DOSSIER FAMILLE

 REGLEMENT, coupondûment complété et signé,

2 PHOTOS de chaque enfant inscrit (avec nom et prénom mentionnés au verso),

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

MSA CAF

W2 PAI Q VEUILLEZ PRENDRE UN RDV AU 04 90 16 32 23

AFIN D’INSTRUIRE VOTRE DOSSIER ET PROCEDER AUX INSCRIPTIONS TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE

M T N H P E M T N H P E M T N H P E M T N H P E M T N H P E 20/21

21/22 22/23 23/24 24/25

ENFANT 5

ENFANT 1 ENFANT 2 ENFANT 3 ENFANT 4

ALJ

Nom Famille

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE

RESPONSABLE 1 : Père  Mère  Autre  _________________________________________________________

Marié  Pacsé  Divorcé  Séparé  Veuf  Concubin  Célibataire

Nom : _________________________________________________________ Prénom : ___________________________________

Adresse exacte : N° ____________ Rue : _______________________________________________________________

Code Postal : __/__/__/__/__/ Ville : ________________________________________________________________________

Téléphones : Domicile : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Professionnel : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Portable : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ E-mail : ____________________________________________________

Profession : _______________________________________________________________________________________

N° Allocataire CAF : __________________________________Département : __/__/

N° Allocataire MSA : _________________________________ Département : __/__/

VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV

RESPONSABLE 2 : Père  Mère  Autre  _________________________________________________________

Nom : _________________________________________________________ Prénom : ___________________________________

Adresse exacte : N° ____________ Rue : _______________________________________________________________

Code Postal : __/__/__/__/__/ Ville : ________________________________________________________________________

Téléphones : Domicile : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Professionnel : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Portable : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ E-mail : ____________________________________________________

Profession ________________________________________________________________________________________

VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV

PERSONNE 1 A PREVENIR EN CAS D’URGENCE : PERSONNE 2 A PREVENIR EN CAS D’URGENCE :

Prénom : ______________________________________ Prénom : ____________________________________________

Lien avec l’enfant : _________________________________ Lien avec l’enfant : _______________________________

Téléphone : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Téléphone : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV

MEDECIN TRAITANT :

NOM : ___________________________________________________________________________________________

Téléphone : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

VILLE AVIGNON - Pôle Vivre Ensemble – Département Jeunesse -

74 Boulevard Jules Ferry 84000 Avignon - Tel. 04 90 16 32 23 - E-Mail : ALJavignon@mairie-avignon.com

ID Famille ATTENTION PARTICULIERE LIEE A LA SANTE DE L’UN DE VOS ENFANTS A COMMUNIQUER AU

RESPONSABLE DU CENTRE DE LOISIRS :

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

ENFANT 1 ENFANT 2 ENFANT 3 ENFANT 4 ENFANT 5 IDENTITE

NOM PRENOM SEXE NE(E) LE POIDS

ECOLE FREQUENTEE

SANTE

DATE VACCIN DTP CERTIFICAT MEDICAL A

JOUR DU VACCIN CERTIFICAT MEDICAL CONTRE-INDICATION

AUTRES VACCINS OBLILGATOIRES

ALLERGIES

ASTHMES MEDICAMENTS ALIMENTAIRES AUTRES

ACCEPTEZ-VOUS QUE VOTRE ENFANT

PRENNE DU PARACETAMOL SI FIEVRE A 38°5 CONSOMME DE LA

VIANDE DE PORC SOIT PHOTOGRAPHIE

OU FILME RENTRE SEUL A LA DESCENTE DU BUS

LE DOSSIER FAMILLE EST VALABLE JUSQU’AU 14 ANS DU DERNIER ENFANT DE LA FAMILLE.

IL EST POSSIBLE DE DEMANDER UNE REVISION DU TARIF EN CAS DE CHANGEMENT DE SITUATION (SUR JUSTIFICATIF).

TOUTE FRAUDE CONSTATEE SERA SANCTIONNEE PAR L’APPLICATION DU TARIF LE PLUS ELEVE.

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e) __________________________________________________________________________

Responsable légal du ou des enfants portés sur ce dossier, certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements portés sur ce document.

Je n’ignore pas que toute insuffisance ou inexactitude volontaire entraînera sans aucune formalité le rejet de la présente demande et j’ai connaissance des sanctions pénales encourues par l’auteur d’une fausse attestation.

J’autorise le responsable du séjour à prendre le cas échéant, toutes les mesures rendues nécessaires par l’état de mon ou de mes enfants.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

DATE DE CREATION DU DOSSIER FAMILLE :

_________________________________

SIGNATURE :

IL EST RECOMMANDE DE REMPLIR VOTRE DEMANDE AVEC LE PLUS GRAND SOIN.

JOINDRE OBLIGATOIREMENT TOUTES LES PIECES DEMANDEES.

Le présent dossier fait l’objet d’un traitement informatisé, conformément aux dispositions de la loi 78.17 du 06/01/78 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Les personnes concernées par les informations nominatives portées sur le formulaire peuvent en demander la communication ainsi que la rectification le cas échéant.

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

2 - VACCINATION

(se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant)

certificat médical de contre-indication délivré par le médecin

3 - SANTE

L’enfant suivra t-il un traitement médical ?

L’enfant a t-il une notification de la MDPH ? OUI NON

4 - DIVERS

Autorisation de donner du paracétamol si fièvre à 38°5 L’enfant consomme de la viande de porc

L’enfant pourra être photographié ou filmé L’enfant rentre seul à la descente du bus

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

5 - RESPONSABLE LEGAL

NOM et PRENOM :_________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________

Tél domicile : _____________________________ Tél portable : ____________________________

VACCINS

OBLIGATOIRES OUI NON

DATES DERNIERS

RAPPELS DT Polio

1 - ENFANT

NOM : ___________________________________

PRENOM : ___________________________________

NE(E) LE : ______________

GARÇON FILLE

IDENTIFIANT FAMILLE Date du dépôt : ______________

OUI NON

ALLERGIES : RESPIRATOIRE MEDICAMENTEUSES

ALIMENTAIRE AUTRES ____________________________________________________

Conduite à tenir : ______________________________________________________________________________

Attention particulière liée à la santé à porter à la connaissance du responsable du centre de loisirs :

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Nom et téléphone du médecin traitant : ___________________________________________________________

SIGNATURE DU RESPONSABLE :

6 – PERSONNE AUTORISEE A RECUPERER MON ENFANT

NOM et PRENOM :_________________________________________________________________

Tél domicile : _____________________________ Tél portable : ____________________________

MUNIE D’UNE PIECE D’IDENTITE

CENTRES DE LOISIRS 2020-2021

OU